Inkstų metastazės

Terminas „metastazės“ turi graikiškas šaknis – meta stateo, reiškiantį „skirtingai išsidėstę“. Tai tiksliai apibūdina piktybinio onkologinio proceso antrinius darinius, nes beveik 90 % vėžinių navikų lydi židiniai, lokalizuoti ne tik regioniniuose limfmazgiuose, bet ir organuose, esančiuose toli nuo navikų, dažniausiai plaučiuose, kepenyse, stubure ir smegenyse. Metastazės inkstuose yra retesnės, daugiausia onkologiniuose procesuose, kurie gali sukelti plačiai paplitusius antrinius židinius. Tokiems navikams priskiriamos melanomos, limfomos ir bronchogeninis vėžys (bronchogeninė karcinoma). Metastazės inkstuose taip pat pasitaiko sergant ryklės, gerklų, antinksčių navikais, kepenų, skrandžio ir krūties vėžiu. 10–12 % atvejų antrinis patologinis židinys inkstuose susidaro sergant kontralateralinio (priešingo) inksto vėžiu. Onkologinis procesas įvairiais būdais pažeidžia inkstų parenchimą ir dubenį – tiesiogiai per netipinių ląstelių patekimą iš netoliese esančio organo, bet dažniausiai hematogeniniu, limfogeniniu, veniniu ar aortos keliu. Inkstų ląstelių, urotelinis vėžys, nefroblastoma (Vilmso auglys) kaip savarankiški procesai taip pat gali metastazuoti į plaučius, stuburą, kaulus, smegenis ir kepenis. Onkologinėje praktikoje RCC (inkstų ląstelių vėžys) klasifikuojamas pagal visuotinai priimtą TNM sistemą, kur raidė M (metastazės, Mts) žymi tolimųjų metastazių nebuvimą arba buvimą.

[ 1 ]

Inkstų vėžys ir plaučių metastazės

Plaučiai „pirmauja“ metastazių dažnyje bet kurioje onkopatologijoje, tai lemia kraujo tiekimo sistema, organo kapiliarinis tinklas, taip pat tai, kad būtent plaučiai pirmieji praeina pro save beveik visą veninį kraujo tekėjimą, užpildytą dideliais limfiniais indais, esančiais skirtingose kūno vietose.

Sergant inkstų vėžiu, metastazės vystosi pagal kaskados principą. Šiame procese plaučiai veikia kaip pagrindinis barjeras, su kuriuo susiduria piktybinės netipinės ląstelės.

Inkstų vėžys ir metastazės plaučiuose yra tipiškiausi šios patologijos reiškiniai; remiantis statistika, metastazės bronchopulmoninėje sistemoje sudaro apie 60–70 % visų antrinių navikų, sergančių inkstų ląstelių karcinoma (RCC). Toks grėsmingas „pirmenybė“ atsiranda dėl to, kad plaučiai yra savotiškas inkstų filtras, kurio veninis kraujas patenka į viršutinės ir apatinės tuščiosios venos kraują, skirtingai nei virškinamojo trakto organai, kuriuos saugo kepenys.

Metastazės plaučiuose laikomos tolimais antriniais židiniais; pacientai, kuriems pasireiškia tokios apraiškos, skirstomi į 2 kategorijas:

1. Inkstų vėžys ir metastazės plaučiuose diagnozuojami per pirmąjį apsilankymą pas gydytoją (kas nutinka itin retai).
2. Metastazės bronchopulmoninėje sistemoje atsiranda pavėluotai, praėjus keleriems metams po pirminio naviko pašalinimo inkstuose.

Efektyviausi pavienių metastazių plaučiuose gydymo metodai yra chirurginis gydymas ir ilgalaikė kombinuota terapija. Šiuo metu antriniai židiniai šiame organe sėkmingai gydomi taikant TT – taikinių terapiją. Tai moderni metastazių gydymo technologija, kurioje naudojami tikslinio poveikio priešnavikiniai vaistai (monokloniniai antikūnai). Skirtingai nuo citostatinės terapijos, TT specifiškai neutralizuoja agresyviai besidauginančias vėžio ląsteles plaučiuose. Taigi, pacientai, sergantys inkstų ląstelių karcinoma, metastazuojančia į plaučius, gauna ne tik viltį prailginti savo gyvenimą, bet ir realią galimybę palaipsniui pasveikti. Atsižvelgiant į tai, kad pavieniai antriniai židiniai plaučiuose linkę regresuoti, ši tikimybė didėja.

Inkstų vėžys ir kaulų metastazės

Inkstų vėžio kaulų metastazės užima antrąją vietą antrinių židinių išsivystymo sąraše. Inkstų vėžys ir kaulų metastazės diagnozuojamos 30–35 % pacientų, tipiškiausia lokalizacija yra dubens kaulai, daug rečiau netipinės ląstelės prasiskverbia į šonkaulių, klubų, stuburo kaulinį audinį, tik 3 % yra metastazės kaukolės skliauto kauluose.

Kaip kaulų metastazės pasireiškia sergant inkstų vėžiu?

• Skausmas judant (einant), skausmas, kuris neslūgsta ramybės būsenoje, procesui progresuojant.
• Dubens kaulų deformacija, eisenos sutrikimas, klubų asimetrija.
• Raumenų silpnumas.
• Kaulinio audinio patologinis trapumas, lūžiai (onkoosteoporozė).
• Hiperkalcemija.

Metastazuojant į kaulinį audinį, išsivysto dviejų tipų patologija:

• Osteolitiniai židiniai – kaulo išplovimas, demineralizacija.
• Antriniai osteoblastiniai židiniai – kaulinio audinio sutankinimas, hiperkalcemija.

Deja, inkstų vėžio kaulų metastazės aptinkamos vėlyvose proceso stadijose, pirminė raida dažniausiai yra besimptomė. Pagrindiniai diagnostiniai metodai, patvirtinantys metastazes į kaulinį audinį, yra paprastoji rentgenografija ir scintigrafija. Osteolitinės metastazės geriau matomos rentgeno nuotraukose, nes jas lydi ryški hiperkalcemija. Osteoplastiniai židiniai tiksliau nustatomi scintigrafijos būdu, o rentgeno nuotraukos gali būti papildoma informacija, atskleidžianti kaulų sutankinimus ir osteosklerozines zonas.

Dažniausiai kaulų metastazes išprovokuoja išplitę navikai, kuriuose antriniai židiniai plinta labai greitai. Tokio proceso gydymas yra itin sudėtingas, skirtingai nei pavienės metastazės, kurios pašalinamos radikaliai ir taikoma spindulinė terapija. Keliems židiniams taikoma tik paliatyvioji terapija, kuri gali sumažinti simptomų sunkumą ir bent šiek tiek pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Spindulinė terapija taip pat gali atlikti savotiško analgezinio vaisto vaidmenį, nors jai reikalinga pakartotinių seansų sistema, kuri dažnai yra kontraindikuotina pacientams, sergantiems inkstų ląstelių karcinoma.

Inkstų vėžys ir metastazės stubure

Metastazės stubure išsivysto dėl netipinių ląstelių prasiskverbimo į stuburą hematogeniniu būdu. Kaulų pažeidimai prasideda epidurinio veninio rezginio zonoje, tai yra zonoje, per kurią patenka piktybinės ląstelės. Inkstų vėžys ir metastazės stubure yra III arba IV ligos stadijos, kurios simptomai jau pasireiškė visu pajėgumu, požymiai ir suteikia išsamios informacijos tikslesnei diagnozei nustatyti.

Pagrindinis stuburo metastazių simptomas laikomas stiprus skausmas, jis pastebimas 90% pacientų. Intensyvus skausmas lokalizuojasi vėžio pažeistoje srityje, dažnai panašus į tipišką radikulinį skausmą, tačiau jį viršija stiprumu ir dažnumu. Be to, esant pažengusioms inkstų ląstelių karcinomos (RCC) stadijoms, 5% pacientų diagnozuojamas matomas stuburo suspaudimas su būdingais dubens sutrikimais, su tetraplegija (visų galūnių paralyžiumi) arba paraplegija (šiuo atveju apatinių galūnių paralyžiumi). Tetraparezę lydi sisteminis raumenų spazmiškumas, daugiausia apatinėse galūnėse (kojose), tada prie proceso gali prisijungti ir rankų raumenys. Paraplegija pasireiškia tais pačiais simptomais, bet vystosi greičiau, dažniausiai su patologiniu slankstelių lūžiu, būdingu generalizuotoms metastazėms. Tipiškiausia metastazių lokalizacija stubure sergant inkstų vėžiu yra juosmens-kryžkaulio sritis, kai yra osteoplastinis L2, L3, L4, L5, S1 zonų pažeidimas. Zoninis metastazių stubure dažnis pasiskirsto taip:

• Juosmens sritis – 45 %.
• Krūtinės ląstos stuburas – 25 %.
• Kryžkaulis – 30 %.

Metastazės gimdos kaklelio srityje ir kaukolės skliaute sergant inkstų vėžiu yra itin retos; šie pavieniai atvejai negali būti statistinio apdorojimo pagrindas; veikiau jie yra itin išplitusio generalizuoto onkologinio proceso įrodymas.

Kaip ir metastazių kauliniame audinyje atveju, antriniai židiniai stubure skirstomi į osteolizinius ir osteoblastinius. Jų simptomus vienija vienas požymis – skausmas, tačiau hiperkalcemija gali pasireikšti ir simptomais, kurie yra labai svarbūs ankstyvam inkstų vėžio nustatymui:

• Nuolatinis raumenų silpnumas.
• Neurotiniai sutrikimai, depresija.
• Svorio kritimas, apetito praradimas.
• Pykinimas, retai vėmimas.
• Nuolatinė hipotenzija.
• Normalaus širdies ritmo pokytis.
• Suspaudimo skausmas.
• Patologiniai slankstelių lūžiai.

Klinikinis stuburo metastazių vaizdas pasižymi sunkiais neurologiniais sutrikimais. Galūnių jautrumo ir judesių kontrolės praradimas atsiranda praėjus keliems mėnesiams po pirmojo pažeidimo atsiradimo, kai nugaros smegenys patiria spaudimą ir suspaudžiamos, o po to lūžta slankstelis. Tokie vėlyvieji suspaudimo simptomai atsiranda dėl antrinių navikų lokalizacijos kaulinėje medžiagoje, o ne kanale. Pažeidimai endofitiškai plinta į kaulinį audinį, po to atsiranda įtrūkimų, lūžių ir šaknų suspaudimo.

Inkstų vėžys ir metastazės stubure nustatomos šiais metodais:

• Anamnezės rinkimas.
• Apžiūra.
• Fiziniai tyrimai.
• Šarminės fosfatazės (ALP) lygio analizė.
• Analizė kalcio kiekiui kauliniame audinyje nustatyti.
• Stuburo rentgeno nuotrauka.
• Radioizotopinis tyrimas – scintigrafija.
• Kompiuterinė tomografija (auksinis diagnostikos standartas kaulų metastazėms aptikti).
• NMRI – branduolinio magnetinio rezonanso tomografija.

Dažniausiai metastazės stubure gydomos paliatyviais metodais; daugelis onkologų chirurginę intervenciją laiko neperspektyvia veiksmingumo požiūriu. Vienintelė alternatyva gali būti radiochirurgija ir „CyberKnife“ aparatas, tačiau ne kiekvienas onkologijos centras turi tokią įrangą. Todėl metastazės stubure paprastai gydomos tradiciniais metodais – spindulinės terapijos, kortikosteroidų, bisfosfonatų vartojimo, imunoterapijos, chemoembolizacijos. Skausmo simptomas stuburo lūžio atveju dažnai numalšinamas nugaros smegenų stimuliacija – SKS arba epidurine stimuliacija elektrodais. Šis metodas leidžia valdyti skausmo sindromą stuburo dubens srityje ir kontroliuoti raumenų sistemos standumo laipsnį, spazmiškumą.

Stuburo metastazės laikomos nepalankiu prognostiniu kriterijumi.

Pastarųjų 15 metų statistika rodo šiuos duomenis:

• Kai kuriems pacientams, kuriems diagnozuotas inkstų vėžys ir metastazės stubure, galima judėti savarankiškai. Ribotas judrumas ir motorinė veikla paprastai išlieka 90 % atvejų po ilgalaikio kombinuoto gydymo, o po nefrektomijos – 75 % atvejų. Gyvenimo trukmė yra nuo 1 iki 1,5 metų.
• Jei pirminis navikas yra tinkamas radioterapijai, stuburo metastazių vystymąsi galima sustabdyti 30% pacientų, o tai žymiai padidina išgyvenamumo pailgėjimo tikimybę.
• Po spindulinės terapijos 50 % pacientų, sergančių lengvu kojų paralyžiumi (paraparezė), išlaiko gebėjimą judėti.
• 10–15 % pacientų, sergančių paraplegija, galės judėti po spindulinės terapijos seansų, kuriais siekiama sustabdyti metastazes stubure.
• Visiškai imobilizuoti pacientai turi prastą išgyvenamumo prognozę, tik 10% jų gyvena kiek ilgiau nei 1 metus.
• 99% atvejų dubens disfunkcija tampa negrįžtama praėjus 3–6 mėnesiams po pirmosios metastazės atsiradimo stubure.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Inkstų vėžys ir metastazės smegenyse

Metastazės smegenyse diagnozuojamos 1,5 karto dažniau nei pirminė smegenų onkopatologija. Antriniai židiniai smegenyse gali sukelti beveik visus piktybinius darinius, tačiau dažniausiai tai pastebima sergant plaučių ir krūties vėžiu. Inkstų vėžys ir metastazės smegenyse diagnozuojamos 15–20 % visų onkologinių ligų, remiantis kitų šaltinių informacija, jų dažnis siekia 35 %.

Klinikinis smegenų metastazių vaizdas gali būti skirtingas, nes prieš paveikiant centrinę nervų sistemą, antriniai židiniai pirmiausia užfiksuoja bronchų ir plaučių sistemą, regioninius limfmazgius, kepenis, antinksčius, kaulus ir priešingą inkstą. Metastazių plitimo procesą neišvengiamai lydi specifiniai simptomai, prieš kuriuos iš pradžių prarandami smegenų metastazių požymiai. Lėtą, bet nuolatinę progresiją gali nutraukti staigūs galvos skausmo priepuoliai – savaiminio elektrinio aktyvumo padidėjimo epizodai. Klinikiniais požymiais beveik neįmanoma atskirti metastazių nuo pirminio smegenų auglio, nes visos jos būdingos tiek nepriklausomai onkopatologijai, tiek antriniam židininiam smegenų pažeidimui.

Simptomai, kurie gali rodyti inkstų vėžį ir metastazes smegenyse:

• Padidėja IKS, kraujospūdis gali padidėti „šuoliais“, kurių negalima gydyti antihipertenziniais vaistais.
• Galvos skausmo priepuoliai.
• Parestezija.
• Epileptoidiniai traukuliai, konvulsijos.
• Didėjanti smegenėlių ataksija (judesių koordinacijos sutrikimas).
• Periodinės karščiavimo būsenos.
• Psichikos nestabilumas, hiperamplitudė.
• Sutrikusi kognityvinė funkcija.
• Mnemoninių funkcijų (atminties) sutrikimai.
• Pastebimai pastebimi asmenybės bruožų pokyčiai.
• Asimetrija arba skirtingi vyzdžių dydžiai.
• Kalbos sutrikimai.
• Regėjimo sutrikimai.
• Pykinimas, vėmimas.
• Bendras silpnumas.

Auksinis standartas diagnozuojant smegenų metastazes yra neurovaizdinis tyrimas, tai yra KT – kompiuterinė tomografija, kuri gali būti atliekama įvairiomis modifikacijomis – MRT, MRT su kontrastu, NMRI. Antrinių židinių smegenyse gydymas daugiausia atliekamas paliatyviais metodais, nes tokių sudėtingų navikų prognozė yra nepalanki. Net ir taikant sudėtingą intensyvią terapiją, pacientų, kuriems diagnozuotos Mts – smegenų metastazės, gyvenimo trukmė neviršija 7–8 mėnesių. Apibendrintas gydymo algoritmas, kai inkstų vėžys ir smegenų metastazės patvirtinamos neurovaizdiniais metodais:

Klinika	Terapijos metodo pasirinkimas
Nežinomos etiologijos židinio pažeidimas	Stereotaksinė biopsija histologiniam tyrimui ir naviko drenažui
Išplitusios smegenų metastazės, Karnofsky funkcinė būklė < 70, akivaizdi neigiama funkcinė būklė	Visų smegenų arterijų spindulinė terapija, WBI – viso smegenų apšvitinimas; Bet kokio gydymo metodo atsisakymas dėl jo netinkamumo.
Pavienės metastazės	Chirurginiai metodai – pašalinimas su privaloma spinduline terapija RT – spindulinė terapija ir intensyvi stereotaksinė radiochirurgija (SRS)
Plačiai išplitusios, daugybinės metastazės, iš kurių viena didžiausia, „pirmaujanti“.	Chirurginis pašalinimas, radioterapija (OBM)
Keli pažeidimai, kurių negalima pašalinti	WBI – viso smegenų spinduliavimas OVM ir SRH

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad bet kokio išsivystymo ir masto smegenų metastazės gydomos spinduline terapija. Pavienių pažeidimų atveju spindulinė terapija padeda sustabdyti procesą; nepašalinamos, daugybinės metastazės apšvitinamos, siekiant sumažinti skausmo simptomus. Tokios lokalizacijos antriniams pažeidimams taikinių terapija netaikoma dėl visiško neveiksmingumo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Inkstų vėžys ir kepenų metastazės

Piktybiniai navikai geba išplisti savo netipines ląsteles į regionines zonas, taip pat ir į tolimus organus. Dažniausiai tai vyksta prieinamiausiu būdu – hematogeniniu būdu, metastazės galimos per limfagysles, rečiau piktybinės ląstelės gali išaugti tiesiai iš pažeisto organo į kaimyninį. Inkstų vėžys ir metastazės kepenyse diagnozuojamos itin retai, įvairių šaltinių duomenimis, tai pasitaiko 2–7 % pacientų. Kepenys pažeidžiamos dėl savo kraujotakos sistemos ypatumų. Yra žinoma, kad pagrindinis kepenų vaidmuo organizme yra detoksikacija, kuriai reikalingas padidėjęs kraujotakos aktyvumas. Kraujas į organą patenka per pagrindines arterijas, padedant portalų sistemai (portalų venai). Per 1 minutę kepenys sugeba apdoroti iki 1,5 litro įeinančio kraujo, apie du trečdalius kraujo tėkmės į kepenis patenka iš žarnyno. Toks aktyvus darbas su krauju sukuria palankų foną piktybinėms struktūroms prasiskverbti į kepenis. Reikėtų pažymėti, kad hematogeniniai židiniai kepenyse susidaro nepriklausomai nuo pirminio naviko ryšio su portalų sistema. Akivaizdu, kad tai lemia pagrindinė organo detoksikacijos funkcija, kuri sugeria viską, kas yra kraujyje.

Klinikinis kepenų metastazių vaizdas pasižymi besimptome proceso eiga pradinėse stadijose. Netipinės ląstelės lėtai, bet sistemingai pakeičia kepenų audinį, sukeldamos jo disfunkciją. Atsitiktinių biocheminių tyrimų metu analizėse pastebimas padidėjęs fermentacijos (AST, ALT) lygis; aktyvaus židinių vystymosi stadijoje, dažniausiai III ir IV stadijose, gali būti pastebėti masinės intoksikacijos ir geltos simptomai. Išsivysčiusių metastazių klinikiniai požymiai yra šie:

• Nuolatinis nuovargio jausmas.
• Nuolatinis svorio kritimas.
• Sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje, viršutinėje pilvo dalyje.
• Nuobodaus skausmo priepuoliai pilve, panašūs į tulžies latakų obstrukcijos požymius.
• Padidėjęs prakaitavimas.
• Subfebrilinė temperatūra.
• Niežtinti oda.
• Periodiniai tachikardijos priepuoliai.
• Padidėjęs pilvas – ascitas – rodo pilvaplėvės įsitraukimą į metastazes, taip pat portalinės sistemos trombozę.
• Jei metastazės formuojasi kaip tankūs mazgai, galimos savotiškos įdubos pilvo paviršiuje (bambos įdubimai).
• Dėl to, kad dėl antrinių židinių išsivystymo kraujotaka labai sulėtėja, perkusijos metu nėra arterinių triukšmų.
• Splenomegalija rodo, kad patologinis procesas yra pažengęs.
• Odos ir akių baltymų pageltimas gali būti netipiškos ląstelių invazijos į tulžies latakus požymis. Šis simptomas yra itin retas.

Antrinių židininių kepenų pažeidimų diagnostikoje pirmaujančią poziciją vis dar užima neurovaizdiniai metodai – KT, MRT. Ultragarsinis skenavimas šiuo atveju yra neinformatyvus, o kompiuterinė tomografija gali parodyti kepenų audinio būklę, daugiamačius naviko rodiklius ir jo metastazes.

Inkstų vėžys ir kepenų metastazės laikomos sunkia onkologine liga, kurios prognozė nepalanki. Sisteminės terapinės priemonės gali duoti rezultatų tik pirmuosiuose dviejuose proceso etapuose, chemoterapijos ir hormonų terapijos derinys šiek tiek sulėtina antrinių židinių vystymąsi. Chirurginis gydymas skiriamas tik esant pavienėms metastazėms, tai leidžia pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir pailginti jo gyvenimą. Operacijos galimybes nustato onkologas, atsižvelgdamas į pirminio naviko dydį, lokalizaciją ir jo antrinius darinius. Chirurginiai metodai dažnai yra kontraindikuotini, nes jie kelia anestezijos riziką, ypač sergant III ir IV inkstų vėžio stadijomis. Išplitusį onkologinį procesą galima išgydyti tik nefrektomija, jei pacientas yra santykinai normalios būklės. Citostatikų vartojimas veiksmingas tik pradinėje naviko formavimosi ir metastazių stadijoje, intensyvi chemoterapija kartu su spinduline terapija (RT) siekiama sumažinti židinių dydį ir užkirsti kelią naujų židinių atsiradimui netoliese esančiose vietose. Gerą poveikį duoda sisteminė terapija, kuri apima citostatikus, tikslinės terapijos vaistus ir kraujagyslių, maitinančių diagnozuotas metastazes, embolizaciją. Chemoterapija netaikoma gydant daugybines kepenų metastazes, o interferono terapija arba interferonų ir interleukinų derinys po operacijos padeda sumažinti skausmo simptomus ir pailginti paciento gyvenimo trukmę.

Inkstų metastazių simptomai

Metastazių specifiškumas sergant inkstų ląstelių karcinoma (RCC) yra tas, kad klinikinės apraiškos dažniausiai rodo III arba IV proceso stadiją. Pradinis antrinių židinių atsiradimas, kad ir kur jie būtų lokalizuoti, pasižymi besimptomiškumu, o tai labai apsunkina gydymą ir pablogina ligos prognozę. Daugiau nei ketvirtadalis pacientų, kuriems pirmą kartą diagnozuojamas inkstų vėžys, jau turi metastazių regioniniuose limfmazgiuose ar tolimuose organuose.

Apskritai, inkstų metastazių simptomai būdingi paveiktai sričiai (organui) ir gali būti tokie:

• Plaučių metastazės:
  • Nuolatinis dusulys.
  • Dažnas kosulys, blogesnis naktį.
  • Sunkumo ir spaudimo jausmas krūtinėje.
  • Kraujo buvimas gleivėse kosint, hemoptizė.
• Inkstų vėžys ir metastazės kauluose:
  • Lokalizuotas skausmas kaule, stuburo srityje.
  • Laipsniškas letargo ir nuovargio padidėjimas.
  • Nuolatinis fizinio aktyvumo apribojimas.
  • Patologiniai lūžiai.
  • Apatinių galūnių tirpimas.
  • Suspaudimo skausmas.
  • Apatinė paraplegija (kojų paralyžius).
  • Visiškas imobilizavimas.
  • Galimi šlapimo pūslės sutrikimai.
  • Hiperkalcemija – pykinimas, svorio kritimas, hipotenzija, depresija, dehidratacija.
• Smegenų metastazės:
  • Ataksija.
  • Galvos svaigimas.
  • Galvos skausmas (migrenos tipo priepuoliai).
  • Kognityvinių funkcijų – atminties, kalbos, mąstymo – susilpnėjimas.
  • Depresija.
  • Asmenybės bruožų pokyčiai, psichikos sutrikimai.
  • Veido asimetrija.
  • Skirtingi akių ir vyzdžių dydžiai.
  • Pykinimas, vėmimas.
  • Nuovargis, nuolatinis mieguistumas.

Bendrieji metastazių simptomai pasižymi hemoglobino kiekio sumažėjimu (anemija), ESR padidėjimu, subfebriline temperatūra, kraujospūdžio padidėjimu arba sumažėjimu, kūno svorio sumažėjimu (blastomatozinis procesas), stipriu skausmu tiek metastazių vietoje, tiek toli nuo jų esančiose vietose.

Inkstų vėžio metastazės

Onkologinio proceso metastazės inkstuose sudaro daugiau nei pusę klinikinių vėžio požymių ir diagnozuojamos 45–60 % pacientų. Deja, metastazių buvimas rodo pažengusią vėžio stadiją, kai antriniai židiniai laikomi sunkesne patologija nei pirminis navikas. Metastazės pažeidžia daugelį organų, antrinių židinių lokalizacija pagal dažnį statistiškai nustatoma taip:

• plaučiai,
• limfmazgiai,
• dubens kaulai,
• stuburas,
• šostoklavikinė erdvė,
• kaukolės skliauto kaulai,
• kepenys,
• antinksčiai,
• kontralateralinis inkstas,
• smegenys.

Plaučių metastazės sudaro apie 45 % visų antrinių inkstų vėžio židinių, dėl organų anatominės padėties ir jų veninių jungčių. Inkstų veninė sistema ir pagrindinės krūtinės ląstos kraujagyslės glaudžiai sąveikauja, todėl netipinių piktybinių ląstelių plitimas beveik neišvengiamas, pirmiausia bronchopulmoninėje sistemoje.

Arčiausiai inkstų esančios vėžio metastazės yra lokalizuotos limfmazgiuose – paraaortiniuose, esančiuose palei aortą, ir retroperitoniniuose, parakavaliniuose mazguose. Kaklo, tarpuplaučio, kirkšnies limfmazgiai pažeidžiami daug rečiau, vietinės metastazės gali būti aptinkamos tarpvietės audinio sluoksnyje arba pooperaciniuose randuose, tokie atvejai diagnozuojami 25 % pacientų, kuriems atlikta nefrektomija.

Metastazės kaip procesas vyksta daugiausia hematogeniniu būdu – į tolimus organus; limfogeninis kelias laikomas nepalankiausiu, kai smarkiai pažeidžiami regioniniai limfmazgiai.

Reikėtų pažymėti, kad inkstų ląstelių karcinomos (RCC) metastazių ypatumas yra uždelstas antrinių židinių klinikinių požymių pasireiškimas. Kartais metastazės gali būti aptiktos praėjus 10 metų po pirminio darinio pašalinimo I stadijoje. Tokiu atveju antriniai židiniai vystosi mažiau agresyviai ir yra sėkmingiau gydomi. Be to, yra dar vienas būdingas bruožas: pavienės metastazės plaučiuose gali regresuoti pačios, ypač po laiku atliktos nefrektomijos pradinėje onkologinio proceso stadijoje. Šiuo atžvilgiu svarbų vaidmenį atlieka tiksli inkstų vėžio diagnozė, nes ankstyva jo diagnostika gali žymiai padidinti paciento gyvenimo trukmę.

Inkstų metastazių diagnozė

Nėra standartizuotos, universalios antrinių metastazių navikų nustatymo schemos inkstų karcinomoje (RCC), nes inkstų vėžys pagal tarptautinę klasifikaciją skirstomas į tipus, stadijas, ir kiekvienam jo variantui reikalingas individualus požiūris į diagnostinių metodų pasirinkimą. Inkstų metastazių diagnozė iš principo yra sudėtinga dėl vėlyvų klinikinių simptomų pasireiškimo, kai kartais neįmanoma atskirti pirminio naviko požymių nuo antrinių židinių apraiškų. Lengviausiai nustatomos regioninės metastazės, lokalizuotos limfmazgiuose. Nuotoliai organai, kuriuos hematogeniškai paveikė netipinės ląstelės, ne visada aiškiai rodo metastazių židinius, ypač pradiniame proceso etape. Nepaisant to, manome, kad galima pateikti šiuos diagnostinių veiksmų metodus ieškant tolimų židinių RCC:

Rentgeno nuotraukos, radiografija	Kraujo serumo tyrimai	Ultragarsinis tyrimas	Neurovaizdavimas
Plaučių rentgeno nuotrauka	Šarminės fosfatazės, ALT, AST lygio nustatymas	Inkstų ultragarsas	KT – kompiuterinė tomografija (smegenys, skeleto sistema, kepenys)
Krūtinės ląstos rentgenograma, tarpuplaučio	Kepenų funkcijos tyrimai	Pilvo organų ultragarsas	MRT - magnetinio rezonanso tomografija (smegenys, kepenys, skeletas)
Pilvo ertmės rentgeno nuotrauka	Kalcio ir LDH (laktatdehidrogenazės) lygių nustatymas	Širdies ultragarsas (kaip nurodyta pažengusiuose proceso etapuose)
Radioizotopinė renografija (inkstų rentgeno nuotrauka)	Auglio žymekliai	Regioninių limfmazgių ultragarsas

Taip pat informatyvios yra scintigrafija, rodanti menkiausius struktūrinius skeleto sistemos pokyčius, ir angiografija, kuri nustato kraujagyslių sistemos, maitinančios antrinius židinius, būklę.

Inkstų metastazių diagnostika praktinėje onkologijoje dažniausiai atliekama pagal „auksinį“ standartą – naudojant kompiuterinę tomografiją, kuri leidžia aiškiai matyti pilvo organų, dubens organų, krūtinės ląstos, plaučių, skeleto sistemos ir smegenų būklę. Daugybė vaizdinių variantų leidžia gydančiam gydytojui susidaryti objektyvų klinikinį ligos vaizdą ir pasirinkti tinkamą gydymo kryptį, nuspręsti dėl chirurginės intervencijos apimties ir efektyvumo. KT atliekama kontrastiniu ir įprastiniais metodais, kontrastas suteikia informatyvesnius vaizdus, kontrasto tinkamumą KT nustato onkologas-diagnostikas. MRT dažniau naudojamas įtarus metastazes smegenyse, kaip ir KT, šis metodas pateikia objektyvų vizualinį paciento neurologinės būklės „aprašymą“.

Antrinių židinių diagnostikoje gali būti naudojami citologiniai šlapimo tyrimo metodai, biopsija (įskaitant plonos adatos biopsiją), uretroskopija, koagulograma. Vienu iš naujausių analitinių pasiekimų praktinėje onkologijoje laikomas imunodifuzinio tyrimo metodas, kuris nustato gilius medžiagų apykaitos sutrikimus, serumo baltymų, albumino, feritino, transferino kiekio pokyčius. Imunologinis diagnostikos metodas atliekamas įvairiais būdais:

• Radialinė imunodifuzijos reakcija.
• Imunoelektroforezė.
• Dviguba imunodifuzija.
• Kontraimunoforezė.

Šiuo metu imunologinė analizė yra viena efektyviausių ankstyvoje tiek pirminių inkstų navikų, tiek jų antrinių židinių diagnostikoje, leidžianti vėžį aptikti pačioje vystymosi pradžioje ir žymiai pagerinanti prognozę gyvenimo trukmės ir remisijos laikotarpio po kompleksinio gydymo atžvilgiu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inkstų metastazių gydymas

Inkstų vėžio su metastazėmis gydymo priemonės visada yra didelė problema, nes chemoterapija prastai kontroliuoja šią proceso stadiją, o spindulinė terapija iš principo laikoma neefektyvia. Inkstų ląstelių karcinoma (RCC) yra labai atspari citostatikams dėl naviko ląstelių glikoproteino (P-170) agresyvumo, kuris greitai pašalina citotoksines medžiagas ir jų metabolitus, užkirsdamas kelią jų poveikiui. Remiantis ilgalaikiais klinikiniais tyrimais, chemoterapijos veiksmingumas metastazavusiam inkstų vėžiui gydyti yra tik 4–5 %. Tačiau citostatinė terapija vis dar skiriama kaip galimas metodas, juolab kad naujausi farmakologiniai pokyčiai leidžia tikėtis didesnio naujų vaistų veiksmingumo veikiant netipines ląsteles. Šiuo metu inkstų metastazių gydymas gali būti atliekamas naudojant naujos kartos pirimidinus. Vaistas Xeloda (kapecitabinas) padeda sumažinti simptomų sunkumą ir pasiekti vienerių metų remisiją 9 % pacientų. Taip pat patvirtinti vartoti Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib – tikslinė terapija.

Gydant antrinius inkstų vėžio židinius, svarbų vaidmenį atlieka imunoterapija, kuri skirstoma į šiuos tipus:

1. Nespecifinė interleukino ar interferono terapija, taip pat terapija naudojant kitus MBR – biologinio atsako modifikatorius.
2. Terapija naudojant ALT – autolimfocitus, LAK – limfokinų aktyvuojamus killerius, TIL – naviką filtruojančius limfocitus. Adaptyvi ląstelinė imunoterapija.
3. Imunoterapija naudojant monokloninius antikūnus. Specifinė terapija.
4. Genų imunoterapija.

Inkstų metastazių gydymas apima interferono grupės vaistų, interleukinų, skyrimą:

• Reaferonas.
• Nitron-A.
• Roferonas.
• Velferonas.
• Proleikinas.
• Interleukinas-2.

Citostatikų ir citokinų derinys leidžia pasiekti naviko regresiją 30% pacientų, jei metastazės apibūdinamos kaip pavienės, mažos ir lokalizuotos plaučiuose. Esant metastazėms į kaulų sistemą ir smegenis, gydymas interferonais nėra veiksmingas, nes ši stadija iš principo yra nepalanki prognostine prasme bet kokio tipo terapijai. Imunoterapijos veiksmingumas nepasireiškia iš karto, kartais reikia palaukti 3–4 mėnesius, tačiau gydymas turi būti nuolatinis, sistemingas ir tęstinis, net ir pasiekus poveikį.

Vienas iš naujų metastazavusios inkstų ląstelių karcinomos (RCC) gydymo metodų yra alogeninė embrioninių kamieninių ląstelių transplantacija. Šis gydymo būdas dar tik pradedamas taikyti onkologinėje praktikoje ir jo veiksmingumas dar nėra aiškus, nors kai kurie šaltiniai teigia, kad teigiamas atsakas į transplantaciją siekia apie 50 %.

Spindulinė terapija inkstų ląstelių karcinomai gydyti laikoma neefektyvia, atipinės ląstelės yra atsparios spindulinei terapijai, tačiau ji taikoma kaip paliatyvus metodas skausmo simptomų sunkumui sumažinti ir paciento gyvenimo kokybei pagerinti. Be to, RT (spindulinė terapija) padeda stabilizuoti skeleto sistemos būklę kaulų metastazių atveju ir užkirsti kelią audinių remineralizacijai.

Paprastai inkstų metastazės vis dar gydomos chirurginiu būdu, jei jų vieta netrukdo operacijai. Chirurginė intervencija išlieka veiksmingiausiu metastazavusios inkstų ląstelių karcinomos (RCC) gydymo metodu, siekiant neutralizuoti proceso židinį, ir atliekama šiais būdais: •

• Priklausomai nuo proceso išplitimo masto, rezekcija gali būti atvira arba laparoskopinė.
• Auglio pašalinimas kartu su organu – nefrektomija.
• Piktybinių navikų kriobliacija kontroliuojant ultragarsu.
• Chemoembolizacija.
• Radiochirurgija.

Reikėtų pažymėti, kad tie onkologijos centrai, kuriuose įrengtas robotinis „CyberKnife“ aparatinės įrangos kompleksas, savo pacientams suteikia dvigubai didesnę išgyvenimo tikimybę. Radiochirurgija ypač veiksminga gydant I ir II stadijos inkstų ląstelių vėžį, net ir esant metastazėms. „CyberKnife“ geba neutralizuoti beveik bet kokį sunkiai pasiekiamą naviką; jos veikimo mechanizmas yra galingas jonizuojančiosios spinduliuotės spindulys, kuris sunaikina visas netipines ląsteles. Radiochirurgijai būdingas ne tik didelis tikslumas ir mažai traumuojantis poveikis manipuliacijų metu, bet ir tai, kad neutralizuojant pažeistus audinius, sveikos sritys lieka nepažeistos ir saugios. Jei operacija neįmanoma dėl sunkios paciento būklės ir išplitusios ligos stadijos, nurodomi šie gydymo metodai:

1. Tikslinė terapija kaip vienas iš naujų neoperuotino metastazavusio inkstų vėžio gydymo metodų.
2. Simptominis paliatyvus gydymas – esant išplitusioms metastazėms.

Inkstų metastazės laikomos nepalankiu reiškiniu, o gydymo prognozė tiesiogiai priklauso nuo jų skaičiaus, antrinių židinių lokalizacijos. Remiantis statistika, vidutinė penkerių metų gyvenimo trukmė stebima 40% pacientų po nefrektomijos ir sudėtingo, ilgalaikio gydymo. Daug mažesnė pacientų dalis išgyvena III ir IV proceso stadijose, tačiau medicinos mokslas nestovi vietoje. Kiekvienais metais atsiranda naujų, pažangesnių vaistų ir gydymo metodų, o tai suteikia vilties, kad vėžys nustos būti siaubinga bausme ir bus nugalėtas.