Inkstų metastazės: simptomai ir nustatymo metodai

Inkstų metastazės yra antriniai inkstų parenchimos pažeidimai, kuriuos sukelia naviko ląstelės iš kito organo. Klinikinėje praktikoje jos retos, tačiau autopsijos serijoje inkstų pažeidimo dažnis išplitusiuose navikuose siekia maždaug 2,36–12,6 %. Tokie pažeidimai aptinkami žymiai rečiau atliekant intravitalinį vaizdinimą, dažnai atsitiktinai, nustatant pirminio vėžio stadiją. Dažniausios metastazių vietos yra plaučiai, pieno liaukos, virškinimo traktas ir melanoma. [1]

Klinikinis vaizdas dažnai būna neryškus: simptomai ilgą laiką nebūna, o pažeidimui augant atsiranda makro- arba mikrohematurija, bukas skausmas juosmens srityje ir, rečiau, karščiavimas. KT tyrimu metastazės dažnai būna mažiau egzofitinės, daugybinės, abipusės ir hipovaskuliarinės nei pirminio inkstų vėžio, o tai padeda diferencijuoti diagnozę, tačiau neatmeta klaidos galimybės – tiksli diagnozė paprastai patvirtinama biopsija. [2]

Gydymo taktika pirmiausia priklauso nuo pirminio naviko ir jo išplitimo. Vieno (oligometastazinio) inksto pažeidimo atveju svarstomas vietinis gydymas (organą išsauganti rezekcija, nefrektomija, abliacija arba stereotaksinė radioterapija) kartu su sistemine terapija, pritaikyta pirminiam navikui. Esant keliems pažeidimams, dėmesys perkeliamas į sisteminius metodus, o atsiradus kraujavimo simptomams arba esant funkcijos praradimo grėsmei, galima pridėti vietinę kontrolę [3].

Strategijos pasirinkimas reikalauja daugiadisciplininės diskusijos (onkologijos, urologijos, radiologijos, patologijos, spindulinės onkologijos). Pacientų atranka aktyviam vietiniam gydymui grindžiama metastazių skaičiumi ir dydžiu, pirminio pažeidimo kontrole, ekstrarenalinių metastazių nebuvimu ir funkcine būkle. Tokie metodai gali pailginti išgyvenamumą kruopščiai atrinktais atvejais. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK-10 antriniai piktybiniai inkstų ir dubens navikai koduojami bloke C79.0, nurodant pusę: C79.01 (dešinė), C79.02 (kairė), C79.00 (nenurodyta). Jei reikia, papildomai koduojama pirminė lokalizacija (pvz., plaučių vėžys, krūties vėžys ir kt.) ir susijusios komplikacijos (kraujavimas, obstrukcija). Teisinga kodų seka atspindi dabartinę klinikinę užduotį (metastazių arba pirminio naviko gydymas). [5]

TLK-11 turi atskirą skyrių metastazėms: „Piktybinių navikų metastazės“. Inkstams ir inkstų dubeniui naudojamas kodas 2E00 „Piktybinių navikų metastazės inkstuose arba inkstų dubenyje“, nurodant anatominę koordinaciją (kairė/dešinė/abipusė) ir, jei reikia, nurodant pirminį naviką. Svarbu atskirti antrinį naviką (2E00) nuo pirminio inkstų vėžio (pvz., 2C90.0 inkstų ląstelių karcinomai). [6]

1 lentelė. Inkstų metastazių kodavimo pavyzdžiai

Sistema	Kodas	Vardas	Komentaras
TLK-10	C79.0	Antrinis piktybinis inkstų ir dubens navikas	Bazinės klasės kodas C79
TLK-10	C79.01 / C79.02 / C79.00	Dešiniojo / kairiojo / nenurodyto inksto metastazės	Šalies paaiškinimas
TLK-11	2E00	Piktybinio naviko metastazės inkstuose arba inkstų dubenyje	Pridėti plėtikliai: šoną, topografiją
TLK-11	2C90.0	Inkstų ląstelių karcinoma (pirminė)	Nepainioti su 2E00 (metastazės)
TLK-11	X… (plėtinys)	Anatomijos / šoninių paviršių plėtikliai	Postkoordinacija pagal TLK-11 [7]

Epidemiologija

Remiantis retrospektyvinėmis serijomis ir apžvalgomis, inkstų metastazės gyvenime aptinkamos retai, tačiau autopsijos tyrimuose jų dažnis yra maždaug 2,36–12,6 % pacientams, mirusiems nuo išpliusių solidinių navikų. Kliniškai diagnozuoti atvejai yra tik „ledkalnio viršūnė“, nes daugelis židinių yra maži ir besimptomiai. [8]

Didelis JAV centras per maždaug 30 stebėjimo metų išanalizavo 151 pacientą, kuriam buvo diagnozuotos metastazės inkstuose, ir pabrėžė šios diagnozės retumą net specializuotose įstaigose. Vidutinis pacientų amžius svyravo nuo 50 iki 60 metų, o nemaža dalis jų turėjo daugybinius pažeidimus. Šie duomenys palyginami su vėlesnėmis mažesnėmis serijomis. [9]

Dažniausi pirminiai šaltiniai yra plaučių vėžys (iki 40–60 % atvejų), kolorektalinis vėžys, stemplės ir skrandžio navikai, krūties vėžys ir melanoma; daug rečiau pasitaiko skydliaukės, kiaušidžių ir limfomų navikai. Vienos modernios serijos duomenimis, pirminių plaučių navikų dalis sudarė 60 % [10].

Dauguma pacientų neturi jokių specifinių nusiskundimų, o inkstų pažeidimai aptinkami nustatant pirminio vėžio stadiją arba gydant jį. Todėl reikia būti atsargiems interpretuojant „naują“ inkstų masę vėžiu sergančiam pacientui – pirminis inkstų vėžys yra dažnesnis, tačiau negalima atmesti metastazių [11].

2 lentelė. Dažni inkstų metastazių šaltiniai (pagal klinikinę seriją)

Pirminis navikas	Apskaičiuota inkstų metastazių dalis
Plaučių vėžys	~40–60 %
Storosios ir tiesiosios žarnos vėžys	~5–10 %
Stemplė/skrandis	~5–10 %
Krūties vėžys	~5–10 %
Melanoma	~5–10 %
Kiti (skydliaukė, kiaušidės, limfomos ir kt.)	<10 % kiekvienoje grupėje

Priežastys

Pagrindinis naviko ląstelių patekimo į inkstus kelias yra hematogeninė embolija, kuri yra logiška, atsižvelgiant į didelę organo perfuziją ir metastazių ląstelių arterinį „antplūdį“. Inkstai filtruoja didelį kraujo kiekį ir turi tankų kapiliarų tinklą, sudarydami sąlygas cirkuliuojančioms naviko ląstelėms nusėsti. [12]

Pirminių navikų biologinės savybės (invazyvumas, angiogenezė, molekuliniai veiksniai) lemia jų gebėjimą metastazuoti ir organotropizmą. Pavyzdžiui, melanoma ir plaučių vėžys yra linkę į daugybines hematogenines metastazes, o tai padidina antrinių pažeidimų inkstuose riziką vėlyvose stadijose. [13]

Inkstų mikroaplinka (turtinga kraujagyslių sistema, specifiniai augimo faktoriai) gali sukurti „derlingą dirvą“ atskirų klonų prigijimui – tai paaiškina retą „naviko navike“ reiškinį, kai metastazė kolonizuoja pirminės inkstų ląstelių karcinomos audinį. Nors tai yra kazuistinė teorija, ji pabrėžia metastazių proceso sudėtingumą. [14]

Individualiu lygmeniu antrinio inkstų pažeidimo tikimybė didėja kartu su pirminio vėžio trukme ir progresavimu, taip pat esant hematogeninėms metastazėms į kitus organus. Svarbios yra pirminio naviko molekulinės savybės ir sisteminio gydymo veiksmingumas [15].

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai yra agresyvūs pirminiai navikai, pasižymintys dideliu metastazavimu (pvz., nesmulkialąstelinis ir smulkialąstelinis plaučių vėžys, melanoma), taip pat vėlyvos stadijos su esamomis tolimomis metastazėmis. Tokiomis sąlygomis inkstų pažeidimų aptikimo tikimybė yra didesnė. [16]

Ilgas laikotarpis nuo pirminės diagnozės iki naujų pažeidimų atsiradimo (mėnesiai ar metai) neatmeta metastazių inkstuose: kai kuriose serijose užfiksuoti laikotarpiai, viršijantys 100 mėnesių. Todėl „naujo“ darinio atsiradimas inkstuose pacientui, sirgusiam vėžiu, visada reikalauja onkologinių apsvarstymų. [17]

Daugybiniai pažeidimai skirtinguose organuose, didelis metastazių tūris ir prasta funkcinė būklė padidina nepalankios baigties riziką ir turi įtakos paliatyvios taktikos pasirinkimui. Priešingai, pirminio naviko ir vieno inksto pažeidimo kontrolė padidina vietinės intervencijos tikimybę. [18]

Jatrogeniniai veiksniai (pvz., uždelsta stadijos nustatymas, nesavalaikis vaizdinis tyrimas atsiradus naujiems simptomams) gali lemti vėlyvą metastazių nustatymą ir vietinės kontrolės galimybės praradimą. Reguliarus stebėjimas pagal ligai būdingus standartus sumažina šią riziką. [19]

Patogenezė

Metastazių kaskadą sudaro ląstelių atsiskyrimas nuo pirminio naviko, intravazacija, išgyvenimas kraujyje, embolizacija į inkstų mikrokraujagysles, ekstravazacija ir parenchimos kolonizacija. Kiekviename etape aktyvūs molekuliniai adhezijos, imuninio slopinimo ir stromos remodeliavimo mechanizmai [20].

Inkstuose metastazės dažniausiai lokalizuojasi žievėje ir yra daugybinės bei dvišalės. Ribotas vaskuliarizavimas, palyginti su inkstų ląstelių karcinoma, paaiškina silpnesnį kontrasto sustiprėjimą kompiuterinės tomografijos / magnetinio rezonanso tomografijos tyrimuose. [21]

Augimo greitis ir polinkis į nekrozę priklauso nuo pirminio vėžio biologijos ir taikomo gydymo. Imunoterapija ir tikslinė terapija gali sulėtinti progresavimą arba sukelti dalinę regresiją, tačiau atspariais atvejais inkstų pažeidimai dažnai išlieka kaip bendros ligos dalis. [22]

Retas „naviko naviko viduje“ (metastazės į esamą inkstų vėžio audinį) reiškinys pabrėžia šeimininko naviko mikroaplinkos ir cirkuliuojančių ląstelių „nišos“ vaidmenį. Kliniškai tai apsunkina vaizdų interpretavimą ir padidina histologinio patvirtinimo poreikį. [23]

Simptomai

Ilgą laiką nusiskundimų gali nebūti; pažeidimas aptinkamas „atsitiktinai“ atliekant stadijos KT/PET-KT tyrimus. Didėjant pažeidimo dydžiui, gali pasireikšti mikrohematurija/makrohematurija, bukas skausmas apatinėje nugaros dalyje ir, retais atvejais, subfebrilinė temperatūra. Simptomai yra nespecifiniai ir reikalauja vaizdinio tyrimo. [24]

Kai kuriems pacientams metastazės pasireiškia staigia makrohematurija arba skausmu, susijusiu su nekroze / kraujavimu toje vietoje. Tokiais atvejais būtina greita vietinė kontrolė (embolizacija, SLT / abliacija, chirurgija) kartu su sisteminiu gydymu. [25]

Dvišaliai daugybiniai pažeidimai kartais sumažina glomerulų filtraciją, o tai riboja kontrastinių medžiagų ir daugelio vaistų naudojimą – gydymo planas pritaikomas prie nefrologinės būklės. [26]

Reikėtų nepamiršti, kad vėžiu sergančiam pacientui bet koks „naujas“ darinys inkste gali būti metastazė arba pirminis inkstų vėžys; kliniškai jų atskirti neįmanoma, todėl lemiami yra vaizdiniai tyrimai ir (dažnai) biopsija [27].

Klasifikacija, formos ir etapai

Praktiškai skiriamos šios ligos: 1) pavienės metastazės inkstuose; 2) daugybinės/dvišalės; 3) metastazės, kombinuotos su kitais tolimais židiniais; 4) reti „koliziniai“ atvejai (metastazės pirminio inkstų vėžio fone). Vietinio gydymo tikslai ir apimtis priklauso nuo šios gradacijos. [28]

Kalbant apie pirminio naviko šaltinį, vyrauja plaučiai, po to seka kolorektalinis vėžys, stemplė/skrandis, pieno liaukos ir melanoma; limfomų atveju dažni parenchiminiai-intersticiniai pažeidimai, kuriems reikalinga skirtinga diagnostika ir terapija [29].

Remiantis vizualizacija, įprastai skiriami hipovaskuliniai (būdingesni metastazėms) ir hipervaskuliniai židiniai (dažniau pasitaikantys inkstų ląstelių karcinomai), tačiau ši taisyklė yra nepilna – galutinis sprendimas priimamas remiantis histologija. [30]

Remiantis klinikine eiga: besimptomiai atsitiktiniai radiniai, simptominiai pažeidimai be grėsmės funkcijai, simptominiai pažeidimai su kraujavimo / obstrukcijos rizika ir antrinis inkstų nepakankamumas. Šis įvertinimas padeda nustatyti prioritetus – nuo stebėjimo iki skubios vietinės kontrolės. [31]

3 lentelė. Praktinė taktikos pasirinkimo klasifikacija

Ženklas	Parinktys	Poveikis taktikai
Židinių skaičius	Vienišas / daugybinis / dvišalis	Nuo vietinio prie sisteminio gydymo didėjant tūriui
Pirminė naviko kontrolė	Kontroliuojama / progresuojanti	Metastazektomijos atranka įmanoma su kontrole
Simptomai	Nėra / yra skausmas / hematurija	Vietinė simptomų kontrolė
Inkstų funkcijos ištekliai	Palaikomas / Sumažintas	Kontrastinės medžiagos, vaistų ir chirurginės apimties pasirinkimas

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės komplikacijos yra kraujavimas (makrohematurija), pohemoraginė anemija, skausmo sindromas, šlaplės ir dubens jungties obstrukcija su hidronefroze ir sumažėjusi inkstų funkcija. Šie reiškiniai pablogina sisteminio gydymo toleravimą ir gyvenimo kokybę. [32]

Esant dvišaliams daugybiniams pažeidimams arba po didelės nefrektomijos, galimas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas, dėl kurio ribojamas kontrastinių medžiagų ir kai kurių tikslinių vaistų naudojimas; todėl organų išsaugojimo metodai ir nefroprotekcija yra labai vertingi [33].

Negydomos inkstų metastazės paprastai atspindi bendrą ligos agresyvumą ir yra susijusios su prasta prognoze, ypač kai jos derinamos su ekstrarenaliniais pažeidimais. Tačiau oligometastazių grupėje lokalizuotas gydymas gali pagerinti kontrolę ir simptomų valdymą. [34]

Retos intervencijų komplikacijos yra kraujavimas po biopsijos ar abliacijos, surinkimo sistemos pažeidimas, spindulinis nefritas po stereotaksinės radioterapijos – šių komplikacijų riziką sumažina laikantis šiuolaikinių protokolų [35].

Kada kreiptis į gydytoją

Onkologiniai pacientai turėtų nedelsdami pranešti savo gydytojui, jei atsiranda makrohematurija, stiprėjantis bukas skausmas apatinėje nugaros dalyje/šonuose arba be aiškios priežasties sumažėja hemoglobino kiekis. Dėl šių simptomų reikia atlikti šlapimo takų vaizdinį tyrimą. [36]

Įprasto onkologinio stebėjimo metu „naujas“ inkstų darinys KT/MRT tyrimuose yra priežastis atlikti išsamią diagnostiką, net jei inkstai anksčiau buvo „švarūs“: gali išsivystyti pirminis inkstų vėžys arba metastazės. [37]

Jei vartojate nefrotoksinius vaistus arba atliekate kontrastinius tyrimus, svarbu pranešti apie dehidratacijos, sumažėjusio šlapimo išsiskyrimo ir edemos simptomus – tai padeda pritaikyti gydymą ir apsaugoti inkstus. [38]

Kontroliuojamo pirminio naviko ir pavienio pažeidimo inkste atveju svarbu laiku aptarti vietines galimybes – metastazių pašalinimo, abliacijos ar SLT atlikimo galimybes riboja ekstrarenalinių pažeidimų progresavimas [39].

Diagnostika

1 veiksmas. Klinika ir laboratorija. Nusiskundimų (hematurija, skausmas) rinkimas, šlapimo tyrimas (eritrocitai), pilnas kraujo tyrimas (anemija), kreatinino nustatymas ir SCF apskaičiavimas. Šie duomenys lemia skubumą ir kontrastinės medžiagos / vaizdinimo metodo pasirinkimą. [40]

2 veiksmas. Vaizdavimas. Pirmasis tyrimas – kontrastu sustiprinta pilvo ertmės kompiuterinė tomografija, atliekama naudojant daugiafazį protokolą; metastazės paprastai kontrastą sustiprina mažiau reikšmingai ir gali būti daugybinės, dvišalės, kortikalinės ir endofitinės. MRT yra naudingas tais atvejais, kai yra kontraindikacijų jodo turinčiam kontrastui, ir norint išsiaiškinti hipovaskulinių pažeidimų pobūdį. PET-KT padeda nustatyti sisteminę stadiją ir kartais aptinka pažeidimus, kurių KT nematyti. [41]

3 veiksmas. Biopsija. Perkutaninė adatinė biopsija ultragarso/KT navigacijos metu yra pagrindinis žingsnis atskiriant metastazes nuo pirminio inkstų vėžio ir pasirenkant sisteminį gydymą; diagnostinis tikslumas yra didelis, komplikacijos retos. Ji ypač indikuotina netipinio simptomo atvejais arba kai nusprendžiama dėl sisteminio gydymo be operacijos. [42]

4 veiksmas. Stadijos nustatymas ir konsultacija. Ekstrarenalinių pažeidimų, funkcinės būklės ir komplikacijų (kraujavimo, obstrukcijos) rizikos įvertinimas. Daugiadisciplininės konsultacijos metu parenkama individuali strategija – nuo sisteminio gydymo stebint pažeidimus iki vietinės intervencijos. [43]

4 lentelė. Metastazių ir pirminio inkstų vėžio požymiai

Ženklas	Inkstų metastazės	Pirminis inkstų vėžys
Skaičius ir pasiskirstymas	Dažnai daugybiniai, dvišaliai, žieviniai	Dažniausiai vienišas, vienpusis, egzofitinis
Kontrastas	Paprastai silpnesnis nei parenchima (hipovaskulinis)	Dažnai hipervaskulinė (ypač skaidriųjų ląstelių)
Augimo forma	Endofitinis, mažiau ryškus egzofitinis	Egzofitinis augimas yra dažnas
Diagnostinė taktika	Patvirtinimui reikalinga biopsija.	Biopsija nurodoma selektyviai

Diferencinė diagnozė

Metastazes pirmiausia reikia diferencijuoti nuo pirminės inkstų ląstelių karcinomos (PRCC). PRCC dažnai yra pavienė, lengviau sustiprina kontrastą ir auga egzofitine forma; tačiau vaizdinimo „taisyklės“ nėra absoliučios, ir kilus abejonių, biopsija išlieka standartiniu metodu [44].

Hipovaskuliniai infekciniai ir uždegiminiai židiniai (pvz., abscesai) gali imituoti metastazes; klinikinis vaizdas, laboratorinis uždegimo aktyvumas ir atsakas į antibiotikus padeda juos atskirti. Prireikus atliekama tikslinė biopsija. [45]

Limfoproliferaciniai procesai (limfoma) dažnai sukelia difuzinius infiltratus be ryškios nekrozės; svarbiausia yra pirminės ligos kontekstas ir morfologija. PET-KT gali būti naudinga prieštaringai vertinamais atvejais. [46]

Atsitiktiniai gerybiniai radiniai (mažo riebalų kiekio angiomiolipoma, sudėtingos cistos) taip pat patenka į „kaukių“ spektrą ir reikalauja kruopštaus interpretavimo naudojant šiuolaikinius KT/MRT protokolus ir, jei reikia, patvirtinimo [47].

5 lentelė. Onkologinio paciento inkstuose atsiradusio „naujo“ darinio diferencinė diagnozė

Galima diagnozė	„Užuominos“ ženklai	Kas padeda patvirtinti
Metastazės	Daugybinis, hipovaskulinis, dvišalis	Biopsija, ryšys su pirminiu vėžiu
PPKR	Vienišas, hipervaskulinis, egzofitinis	Biopsija / tipinis KT vaizdas
Limfoma	Difuziniai infiltratai	PET-KT, biopsija
Infekcija / abscesas	Karščiavimas, leukocitozė, ABT dinamika	Klinika + MRT/KT, punkcija

Gydymas

Pagrindinis principas: gydyti sisteminę ligą remiantis pirminio naviko profiliu ir, jei reikia, apsvarstyti inkstų pažeidimą(-us) vietinei kontrolei. Esant daugybinėms ir besimptomėms metastazėms, pirmenybė teikiama sisteminiam gydymui; pavienių pažeidimų ir kontroliuojamo pirminio naviko atveju aptariame vietinius metodus, kurie gali pagerinti rezultatus. [48]

Nefrektomija/dalinė nefrektomija yra galimybė esant pakankamo dydžio pavieniams periferiniams pažeidimams pacientams, kurių funkcinė būklė gera ir pirminis pažeidimas kontroliuojamas. 35 atvejų serijoje operacija pagerino pacientų, neturinčių kitų metastazių, išgyvenamumą (37, palyginti su 18 mėnesių). Rizika apima kraujavimą ir parenchimos netekimą; nauda apima simptomų kontrolę ir histologinį patvirtinimą. [49]

Radikali nefrektomija svarstoma esant centriniams/dideliems pažeidimams, sekinančiai hematurijai arba nepavykus išsaugoti organo. Tačiau veiksmingo sisteminio gydymo eroje inkstų funkcijos našta ir pavėluota vaistų terapijos pradžia riboja indikacijas – sprendimas priimamas griežtai individualiai. [50]

Perkutaninės abliacijos (radijo dažnio, krioabliacijos, mikrobangų spinduliuotės) yra minimaliai invazinis metodas, skirtas lokaliai kontroliuoti mažus pavienius pažeidimus arba kaip paliatyvioji simptomų priemonė. Privalumai yra parenchimos tausojimas ir trumpas atsigavimo laikotarpis; apribojimai yra pažeidimo dydis / vieta ir jo artumas prie inkstų dubens. [51]

Stereotaksinė spindulinė terapija (SBRT) yra moderni, neinvazinė chirurgijos / abliacijos alternatyva atrinktiems pacientams. Dabartinės serijos rodo aukštą vietinę kontrolę ir priimtiną toksiškumą, įskaitant derinį su imunoterapija (aptariamas sinerginis / abscopalinis poveikis). Dozė ir frakcionavimas parenkami atsižvelgiant į kritinių struktūrų artumą ir pradinį SCF. [52]

Inkstų arterijos embolizacija yra greitas metodas, skirtas palengvinti didelę hematuriją arba pasiruošti operacijai didelės rizikos pacientams. Ji gali būti naudojama kaip savarankiška paliatyvioji priemonė, kai operacija / SLT neįmanoma. Sprendimas priimamas pasikonsultavus su endovaskuliniu radiologu. [53]

Sisteminė terapija parenkama remiantis pirminiu naviko nozologija (kontrolės taškų inhibitoriai, tikslinė terapija, chemoterapija, hormonų terapija ir jų deriniai). Tikslas – kontroliuoti bendrą ligą ir sumažinti metastazių kiekį bei simptomus. Jei sisteminis atsakas yra veiksmingas, patartina iš naujo aptarti vietines likusių pažeidimų gydymo galimybes. [54]

Biopsijos vaidmenį, palyginti su vietiniais metodais, sunku pervertinti: rezultatai lemia sisteminio gydymo pasirinkimą ir padeda išvengti nereikalingos nefrektomijos metastazių atvejais. Dabartiniai duomenys patvirtina didelį perkutaninės biopsijos tikslumą ir saugumą bei mažą komplikacijų dažnį. [55]

Aktyvi stebėsena galima pacientams, kuriems yra nedidelis, besimptomis pažeidimas, didelė chirurginė rizika ir kuriems pirmenybė teikiama sisteminiam gydymui; atliekamas reguliarus KT/MRT įvertinimas pažeidimo dydžiui ir kraujagyslių sistemai, taip pat stebima inkstų funkcija. Jei atsiranda augimas/simptomai, strategija peržiūrima. [56]

Standartinis yra daugiadisciplininis gydymas: urologas, onkologas, radiologas, spindulinės terapijos onkologas ir patologas kartu nustato sisteminių ir vietinių veiksmų seką. Toks metodas sumažina sisteminės terapijos vėlavimą, išsaugo inkstų funkciją ir pagerina simptomų kontrolę. [57]

6 lentelė. Vietinių židinių inkstų stebėjimo metodų palyginimas

Metodas	Privalumai	Apribojimai	Tipinis pacientas
Dalinė nefrektomija	Radikali kontrolė, histologija, parenchimos konservavimas	Invazyvumas, kraujavimas	Pavienis periferinis pažeidimas, gera būklė
Nefrektomija	Greitas didelių/centrinių pažeidimų, hematurijos valdymas	Funkcijos praradimas, sisteminio gydymo atidėjimas	Didelis simptominis pažeidimas, netinkamas organų konservavimui.
Abliacija (RFA/kriogeninė/MVA)	Minimali invazija, greitas atsigavimo laikotarpis	Dydis/vieta, inkstų geldelės pažeidimo rizika	Mažas pavienis pažeidimas, didelė chirurginė rizika
SLT (SBRT)	Neinvazinis, aukštas vietinis kontrolės lygis	Dozės planavimas, radiacinio nefrito rizika	Pažeidimai, netinkami chirurginiam, paliatyviam gydymui
Embolizacija	Greita hemostazė	Poembolizacijos sindromo rizika	Didelė hematurija / pasiruošimas operacijai

Prevencija

Specifinės pirminės inkstų metastazių prevencijos nėra – prevencija apsiriboja ankstyvu pirminio naviko nustatymu ir gydymu pagal dabartinius standartus (plaučių vėžio patikra rizikos grupėse, mamografija, kolorektalinė patikra ir kt.). Tai sumažina metastazių stadijos tikimybę. [58]

Antrinė prevencija apima kokybišką stadijų nustatymą ir reguliarų stebėjimą pagal nozologines gaires (KT/MRT, PET-KT, jei nurodyta). Ankstyvas pavienių pažeidimų nustatymas padidina vietinės kontrolės tikimybę, išsaugant inkstų funkciją. [59]

Nefroprotekcija vėžio gydymo metu (SCF stebėjimas, atsargumas vartojant nefrotoksinius vaistus ir kontrastines medžiagas, hidratacija) sumažina jatrogeninių komplikacijų riziką ir leidžia plačiau taikyti vietinius metodus bei vaistų pasirinkimo galimybes. [60]

Gyvenimo būdas (rūkymo metimas, svorio kontrolė, fizinis aktyvumas) pagerina bendrą vėžiu sergančių pacientų prognozę ir gydymo toleravimą, nors nėra tiesioginių įrodymų, kad sumažėja inkstų metastazių rizika. [61]

Prognozė

Prognozę pirmiausia lemia pirminio naviko biologija ir stadija, taip pat bendras metastazių tūris. Retrospektyvinėse serijose inkstų operacijos nauda pastebima atrinktiems pacientams, neturintiems kitų tolimų pažeidimų, o esant išplitusiai ligai, vietinės intervencijos nauda yra ribota [62].

Daugiamačiai modeliai rodo blogesnius rezultatus pacientams, turintiems daug metastazių, palyginti su pacientais, turinčiais pavienes metastazes, taip pat pacientams, kurių funkcinė būklė prasta. Į šiuos veiksnius atsižvelgiama renkantis gydymo intensyvumą ir tikslus (radikalus ar paliatyvus). [63]

SLT ir šiuolaikinės abliacijos užtikrina aukštą vietinę kontrolę ir priimtiną toksiškumą pacientams, kuriems netinka operacija, išsaugodamos funkciją ir išvengdamos didelės operacijos. Aktyviai tiriami deriniai su imunoterapija [64].

Apskritai, tinkamai parinkus vaistus ir taikant seką „sisteminė terapija → vietinė kontrolė“, galima pailginti laikotarpius be atkryčio ir sumažinti simptomų naštą, išlaikant gyvenimo kokybę. Individualizavimas yra pagrindinis principas. [65]

DUK

Ar inkstų metastazės visada yra mirties nuosprendis?
Ne. Tai sisteminės ligos požymis, tačiau kai kuriems pacientams, turintiems pavienį pažeidimą ir kontroliuojamą pirminį naviką, vietinis gydymas (chirurgija, abliacija, lokalioji metastazės terapija) gerai kontroliuoja simptomus ir palengvina jų atsiradimą. Sprendimas priimamas individualiai. [66]

Kaip atskirti metastazes nuo pirminio inkstų vėžio?
KT/MRT rodo, kad metastazės paprastai būna hipovaskulinės, daugybinės ir dvišalės, tačiau tai nėra taisyklė. Kilus abejonių, „auksinis standartas“ yra perkutaninė biopsija, kuri pasižymi dideliu tikslumu ir maža komplikacijų rizika. [67]

Ar visada būtina chirurginė operacija?
Ne. Esant daugybinėms metastazėms ir aktyviai sisteminei ligai, prioritetas teikiamas gydymui vaistais, o inkstų pažeidimas gydomas lokaliai, jei yra simptomų arba sutrikusi funkcija. Chirurginė operacija tinka pavieniams pažeidimams, esant gerai būklei ir kontroliuojant pirminį vėžį. [68]

Ar taikoma stereotaksinė radioterapija?
Taip. Pasirinktiems pacientams SRT užtikrina aukštą vietinį kontrolę ir gali būti derinama su imunoterapija. Tai yra pasirinkimas tiems, kuriems netinka chirurginė operacija ar abliacija. [69]