Miego sutrikimas - gydymas

Nemigos gydymas

Nemiga yra miego sutrikimo simptomas, kuris gali būti įvairių ligų pasireiškimas. Todėl pirmas žingsnis gydant nemigą turėtų būti nuolatinė miego sutrikimo priežasties paieška. Tik nustačius nemigos priežastį, galima sukurti veiksmingą jos gydymo strategiją. Kadangi priežastys yra skirtingos, gydymas gali labai skirtis. Kai kuriais atvejais pacientams pirmiausia reikia pagalbos susidoroti su stresu – tam gali prireikti psichoterapeuto ar psichologo konsultacijos. Tais atvejais, kai miego sutrikimus sukelia blogi įpročiai ar neteisingi pacientų veiksmai, svarbu įtikinti juos laikytis miego higienos taisyklių. Jei miego sutrikimai susiję su somatine ar neurologine liga, piktnaudžiavimu psichoaktyviomis medžiagomis, narkotikų vartojimu, šių būklių korekcija yra veiksmingiausias būdas normalizuoti miegą.

Nemiga dažnai išsivysto esant psichikos sutrikimams, pirmiausia depresijai. Jei pacientui diagnozuojama didžioji depresija, jis visada atidžiai tiriamas dėl nemigos. Pavyzdžiui, Hamiltono depresijos vertinimo skalėje, kuri dažnai naudojama depresijos sunkumui įvertinti, 3 iš 21 punktų skirti miego sutrikimams. Jie įvertina sunkumus užmigti, pabudimą nakties viduryje ir ankstyvą rytinį pabudimą. Kita vertus, pacientui, sergančiam nemiga, depresija visada turėtų būti atmesta. Plačiai manoma, kad miegas taip pat pagerėja mažėjant depresijai. Nors šį modelį patvirtina klinikinė patirtis, yra labai mažai specialių tyrimų, kurie įvertintų miego pokyčius mažėjant depresijai. Neseniai atliktas tyrimas, kuriame pacientai, sergantys depresija, buvo gydomi tarpasmenine psichoterapija (nevartojant vaistų), parodė, kad depresijos sunkumo sumažėjimą lydėjo kai kurių miego rodiklių pablogėjimas – pavyzdžiui, jos fragmentacijos laipsnis ir delta aktyvumas lėto miego fazėje. Be to, nustatyta, kad mažas delta aktyvumas lėto miego fazėje pacientams, pasiekusiems remisiją, buvo susijęs su didesne atkryčio rizika. Šie duomenys rodo, kad vertinant pacientų būklę reikėtų atsižvelgti į miego fiziologijos ir depresijos ryšį.

Pastaraisiais metais atsirado gana daug naujų antidepresantų. Nors jų veiksmingumas yra panašus, jie labai skiriasi daugeliu farmakologinių savybių. Jų veikimo mechanizmas susijęs su poveikiu įvairioms centrinės nervų sistemos neurotransmiterių sistemoms, pirmiausia noradrenerginėms, serotonerginėms ir dopaminerginėms. Dauguma antidepresantų keičia vienos ar kelių šių sistemų aktyvumą, blokuodami mediatoriaus pakartotinį įsisavinimą presinapsinėse galūnėse.

Viena iš savybių, kuria antidepresantai labai skiriasi vienas nuo kito, yra selektyvumas. Kai kurie antidepresantai (pavyzdžiui, tricikliai) pasižymi plačiu farmakologiniu profiliu, blokuodami įvairių tipų smegenų receptorius – histamino (H1), muskarininius cholinerginius receptorius, alfa adrenerginius receptorius. Triciklinių antidepresantų šalutinis poveikis dažnai aiškinamas neselektyviu poveikiu daugelio tipų receptoriams. Pavyzdžiui, tokie vaistai kaip amitriptilinas ir doksepinas turi ryškų raminamąjį poveikį, kurį bent iš dalies paaiškina jų gebėjimas blokuoti histamino H1 receptorius. Tricikliniai antidepresantai, turintys raminamąjį poveikį, dažnai rekomenduojami pacientams, kenčiantiems nuo depresijos ir nemigos. Kai kurie tyrimai parodė, kad šie vaistai sutrumpina latentinį miego periodą ir sumažina jo fragmentacijos laipsnį.

Kiti antidepresantai yra selektyvesni, daugiausia veikiantys tik vieną neuromediatorių sistemą. Pavyzdys yra selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), tokie kaip fluoksetinas. Nemiga yra vienas dažniausių SSRI šalutinių poveikių, pasireiškiantis 20–25 % atvejų. Keli tyrimai, kuriuose dalyvavo PSG, parodė neigiamą SSRI poveikį miegui: jų vartojimo metu buvo pastebėtas miego efektyvumo sumažėjimas ir visiškų ar dalinių pabudimų skaičiaus padidėjimas. Manoma, kad SSRI poveikį miegui lemia padidėjusi serotonino 5-HT2 receptorių stimuliacija. Šį požiūrį patvirtina tai, kad du antidepresantai, nefazodonas ir mirtazapinas, kurie, remiantis ikiklinikiniais tyrimais, gerina miegą, veiksmingai blokuoja 5-HT2 receptorius. Apie mirtazapino poveikį miegui žinoma gana mažai. Tačiau nefazodono poveikis miegui buvo pakankamai išsamiai ištirtas – tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, sergantiems depresija. Vieno tyrimo metu buvo atliktas lyginamasis nefazodono ir fluoksetino poveikio tyrimas pacientams, sergantiems depresija ir miego sutrikimais. Vaistų poveikis miegui buvo įvertintas naudojant PSG. Abu vaistai reikšmingai ir panašiai sumažino depresijos simptomus, tačiau jų poveikis miegui buvo skirtingas. Pacientams, vartojusiems fluoksetiną, miego efektyvumas buvo mažesnis, o pabudimų skaičius didesnis nei pacientams, vartojusiems nefazodoną.

Šie rezultatai rodo, kad skirtingi antidepresantai skirtingai veikia miego fiziologiją, nepaisant to, kad jų antidepresinis poveikis yra maždaug vienodas. Renkantis vaistą pacientui, sergančiam depresija ir nemiga, gydyti, reikėtų atsižvelgti į jo poveikį miego architektūrai. Daugelis gydytojų pacientams, sergantiems depresija ir nemiga, renkasi derinti antidepresantą su aktyvinančiu poveikiu (pvz., fluoksetiną) su migdomuoju vaistu. Nors ši praktika yra plačiai paplitusi ir ją palaiko daugelis ekspertų, jos veiksmingumas ir saugumas nebuvo tirti kontroliuojamuose tyrimuose, naudojant objektyvius vertinimo metodus, tokius kaip PSG. Praktiškai dažnai vartojamas trazodono, antidepresanto, turinčio ryškų raminamąjį poveikį (dažniausiai labai mažomis dozėmis), derinys su aktyvinančiu vaistu, tokiu kaip fluoksetinas. Nepaisant šio derinio populiarumo ir daugelio gydytojų tikėjimo jo veiksmingumu, nėra duomenų, įrodančių tokios strategijos veiksmingumą.

Vaistais nuo nemigos gydomas nemiga

Daugeliui pacientų, sergančių nemiga, vaistai yra būtina, jei ne privaloma, gydymo dalis. Per pastaruosius dešimtmečius nemigai gydyti buvo vartojami įvairūs vaistai. Anksčiau nemigai gydyti ypač plačiai buvo naudojami barbitūratai (pvz., sekobarbitalis) arba į barbitūratus panašūs migdomieji vaistai, tokie kaip chloralio hidratas. Dabar jie vartojami retai dėl dažno šalutinio poveikio, didelės priklausomybės nuo narkotikų rizikos ir nutraukimo simptomų, atsirandančių vartojant ilgai.

Šiuo metu nemigai gydyti dažnai vartojami raminamieji antidepresantai, tokie kaip amitriptilinas ir trazodonas. Šių vaistų veiksmingumas gydant depresijos ir nemigos derinį nekelia abejonių. Tačiau daugelis gydytojų skiria raminamuosius antidepresantus santykinai mažomis dozėmis pacientams, sergantiems nemiga, kurie neserga depresija. Ši praktika bent iš dalies paaiškinama noru išvengti ilgalaikio migdomųjų vaistų vartojimo, kuris yra susijęs su priklausomybės ir abstinencijos sindromo rizika. Kaip rodo klinikinė patirtis, mažos antidepresantų dozės daugeliui pacientų, sergančių lėtine nemiga, sukelia simptomų pagerėjimą. Šio gydymo metodo veiksmingumas ir saugumas klinikiniais tyrimais nebuvo įrodyti. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad ši vaistų klasė gali sukelti rimtų šalutinių poveikių, nors jie pasireiškia rečiau vartojant mažas dozes.

Benzodiazepinai

Šiuo metu plačiausiai nemigai gydyti vartojami vaistai yra benzodiazepinai, įskaitant triazolamą, temazepamą, kvazepamą, estazolamą, flurazepamą ir imidazopiridino darinį zolpidemą.

Benzodiazepinų migdomieji vaistai pirmiausia skiriasi veikimo greičiu (poveikio pradžios greičiu), pusinės eliminacijos periodu ir aktyvių metabolitų skaičiumi. Tarp benzodiazepinų migdomųjų triazolamas, estazolamas ir flurazepamas veikia greičiau. Temazepamas veikia lėtai; kvazepamas užima tarpinę poziciją. Kai kuriais atvejais šios vaistų savybės žinomos renkantis gydymą. Pavyzdžiui, jei pacientui sunku užmigti, greito veikimo vaistas bus veiksmingesnis. Pacientą reikia informuoti apie vaisto veikimo greitį. Greito veikimo vaistą pacientas turėtų išgerti prieš pat eidamas miegoti; jei jis jį išgers per anksti, rizikuoja nukristi ar patirti kitų nelaimingų atsitikimų.

Vaisto veikimo trukmė priklauso nuo pusinės eliminacijos periodo trukmės ir aktyvių metabolitų buvimo. Nuo šių rodiklių priklauso vaistų gebėjimas palaikyti miegą ir kai kurių šalutinių poveikių tikimybė. Benzodiazepinai paprastai skirstomi į trumpo veikimo vaistus (T1/2 ne daugiau kaip 5 val.), vidutinio veikimo vaistus (T1/2 nuo 6 iki 24 val.) ir ilgo veikimo vaistus (T1/2 daugiau nei 24 val.). Pagal šią klasifikaciją triazolamas priskiriamas trumpo veikimo vaistams, estazolamas ir temazepamas – vidutinės trukmės vaistams, flurazepamas ir kvazepamas – ilgo veikimo vaistams. Tačiau veikimo trukmė taip pat priklauso nuo aktyvių metabolitų. Pavyzdžiui, kvazepamas ir flurazepamas priskiriami ilgo veikimo vaistams, atsižvelgiant į pagrindinių medžiagų pusinės eliminacijos periodą, o jų aktyvių metabolitų pusinės eliminacijos periodas yra dar ilgesnis. Dėl šios priežasties abu vaistai, vartojami pakartotinai, gali kauptis organizme.

Trumpai ir ilgai veikiantys benzodiazepinai pasižymi daugybe savybių, į kurias reikėtų atsižvelgti gydant nemigą. Taigi, trumpai veikiantiems benzodiazepinams nebūdingas šalutinis poveikis, kuris gali pasireikšti dienos mieguistumu, psichomotorinių reakcijų sulėtėjimu, atminties sutrikimu ir kitomis kognityvinėmis funkcijomis. Be to, vartojant pakartotinai, jie praktiškai neturi polinkio kauptis. Trumpai veikiančių vaistų trūkumai yra mažas efektyvumas gydant miego sutrikimus (dažni pabudimai naktį, priešlaikinis pabudimas ryte), taip pat tolerancijos ir atsitraukimo nemigos išsivystymo galimybė. Ilgai veikiantys vaistai yra veiksmingi gydant miego sutrikimus, turi anksiolitinį poveikį dienos metu. Juos vartojant, yra mažesnė tolerancijos ir atsitraukimo nemigos išsivystymo rizika. Ilgai veikiančių vaistų trūkumai, visų pirma, yra dienos mieguistumo, atminties sutrikimų, kitų kognityvinių ir psichomotorinių funkcijų išsivystymo galimybė, taip pat kumuliacijos rizika vartojant pakartotinai.

Benzodiazepinų, patvirtintų vartoti nemigai gydyti, veiksmingumas ir saugumas buvo išsamiai tirti perspektyviniuose kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose, naudojant PSG. Klinikiniai tyrimai parodė, kad benzodiazepinai pagerina miego kokybę, tai pasireiškia latentinio miego periodo sutrumpėjimu, pabudimų skaičiaus sumažėjimu naktį. Dėl to pacientas jaučiasi labiau pailsėjęs ir žvalus. Šalutinis poveikis daugiausia apima mieguistumą dieną, atminties sutrikimus, kitas kognityvines ir psichomotorines funkcijas, galvos svaigimą ir nemigos atsitraukimą. Šalutinio poveikio tikimybė priklausė nuo vaisto farmakologinių savybių, pirmiausia nuo pusinės eliminacijos periodo ir gebėjimo sudaryti aktyvius metabolitus.

Remiantis PSG duomenimis, benzodiazepinai sutrumpino užmigimo latenciją, sumažino miego fragmentacijos laipsnį, sumažindami visiškų ar dalinių pabudimų skaičių ir budrumo trukmę po užmigimo, bei padidino miego efektyvumą. Gydymo benzodiazepinais fone pastebėta keletas miego fiziologijos ir architektūros pokyčių. Pavyzdžiui, II stadijoje EEG parodė reikšmingą miego verpsčių vaizdavimo padidėjimą, tačiau šio poveikio klinikinė reikšmė nežinoma. Ilgai vartojant benzodiazepinus, pastebėtas lėtųjų bangų miego ir REM miego slopinimas, tačiau nežinoma, ar tai turi kokį nors neigiamą poveikį.

Atsitraukimo nemiga pasireiškia skirtingu dažniu, staiga nutraukus lėtinį benzodiazepinų vartojimą. Šis reiškinys buvo gerai ištirtas naudojant PSG. Atsitraukimo nemiga pasireiškia daug dažniau nutraukus trumpo veikimo benzodiazepinų vartojimą nei ilgai veikiančių vaistų. Ši komplikacija turi svarbių klinikinių pasekmių. Taigi, pacientas, kenčiantis nuo sunkios nemigos, greičiausiai pastebės pagerėjimą vartodamas benzodiazepiną. Ilgalaikio vartojimo metu laikui bėgant išsivystys tam tikra tolerancija vaistui, tačiau bendra miego kokybė vis tiek bus geresnė nei prieš gydymą. Jei pacientas staiga nutraukia vaisto vartojimą arba nesąmoningai praleidžia dozę, atsiranda atsitraukimo nemiga (ypač jei pacientas vartojo trumpo veikimo benzodiazepiną). Nors tai yra farmakologiškai sukelta reakcija, pacientas mano, kad tai yra pačios ligos paūmėjimas dėl gydymo stokos. Kai benzodiazepinas vėl pradedamas vartoti, pacientas beveik iš karto pastebi pagerėjimą. Taigi, nors nemigos atsiradimas buvo tik reakcija į vaisto vartojimo nutraukimą, pacientas prieina prie išvados, kad jis turi nuolat vartoti vaistą, kad išlaikytų gerą miegą. Tokia įvykių raida sustiprina paciento įsitikinimą, kad ilgalaikis migdomųjų vaistų vartojimas yra būtinas. Šiuo atžvilgiu pacientus reikėtų įspėti apie galimą nemigos atoveiksmį praleidus dozę ir patarti palaipsniui nutraukti vaisto vartojimą per 3–4 savaites, taip pat taikyti tam tikrus psichologinius metodus diskomfortui sumažinti, jei atsiranda nemiga atoveiksmio atveju.

Pacientus taip pat reikėtų įspėti apie benzodiazepinų vartojimo kartu su alkoholiu pavojų, nes tai gali sukelti sunkų kvėpavimo slopinimą ir netgi mirtį. Benzodiazepinų reikėtų vengti arba vartoti juos itin atsargiai pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja, nes šie vaistai slopina kvėpavimo centrą ir padidina raumenų atoniją miego metu, taip padidindami kvėpavimo takų obstrukcijos laipsnį. Benzodiazepinus taip pat reikėtų atsargiai vartoti vyresnio amžiaus žmonėms, kurių miegas naktį dažnai pertraukiamas. Jei jie vartoja benzodiazepiną prieš miegą, jie gali nukristi nakties viduryje, kai pabunda eiti į tualetą, nes vaistas sukelia sumišimą, dezorientaciją ir galvos svaigimą. Be to, vyresnio amžiaus žmonės dažnai vartoja kelis vaistus, todėl galima benzodiazepinų sąveika su kitais vaistais. Visų pirma, reikėtų atsižvelgti į benzodiazepinų sąveikos su histamino H1 ir H2 receptorių blokatoriais bei kitais psichotropiniais vaistais galimybę. Pavyzdžiui, antidepresantas nefazodonas, kurį metabolizuoja kepenų mikrosominis fermentas CYPII D-4, gali sąveikauti su triazolobenzodiazepinais (įskaitant triazolamą, kurį metabolizuoja tas pats fermentas).

Benzodiazepinai veikia daugelį vietų, vadinamų benzodiazepinų receptoriais. Benzodiazepinų receptorius yra GABA receptoriaus komponentas. GABA yra makromolekulinis receptorių kompleksas, turintis vietas, kurios jungiasi su kitomis neuroaktyviomis medžiagomis, įskaitant etanolį, barbitūratus ir traukulius sukeliantį pikrotoksiną. GABA receptoriaus stimuliavimas padidina chlorido jonų patekimą į ląstelę, todėl sukelia ląstelės membranos hiperpoliarizaciją – šis mechanizmas tarpininkauja slopinančiam GABA poveikiui. Benzodiazepinų prisijungimo vietos stimuliavimas padidina atsaką į GABA, todėl esant fiksuotam GABA kiekiui, padidėja hiperpoliarizacija. Nesant GABA arba inaktyvavus GABA receptorių, benzodiazepinų receptoriaus stimuliavimas nesukels fiziologinio atsako.

GABA-A receptorius susideda iš penkių atskirų subvienetų. Jie gali būti derinami įvairiais būdais, o tai lemia GABA-A receptorių populiacijos ir atitinkamai benzodiazepinų receptorių kintamumą. Farmakologiniu požiūriu yra keletas benzodiazepinų receptorių tipų. Taigi, pirmojo tipo benzodiazepinų receptoriai daugiausia lokalizuojasi smegenyse ir, matyt, tarpininkauja benzodiazepinų anksiolitiniam ir migdomajam poveikiui. Antrojo tipo benzodiazepinų receptoriai yra sutelkti nugaros smegenyse ir suteikia raumenis atpalaiduojantį poveikį. Trečiojo tipo (periferinio tipo) benzodiazepinų receptoriai randami tiek smegenyse, tiek periferiniuose audiniuose; ar jie atlieka kokį nors benzodiazepinų psichotropinio poveikio aspektą, lieka neaišku.

Benzodiazepinai gali sukelti įvairų elgesio poveikį įvairių biologinių rūšių atstovams, įskaitant nuo dozės priklausomą raminamąjį poveikį, kuris leido juos vartoti kaip migdomuosius. Daugelį metų benzodiazepinai taip pat buvo vartojami kaip anksiolitikai – šis poveikis buvo numatytas laboratoriniame streso modelyje, kuris parodė šių vaistų antikonvulsinį poveikį. Be to, benzodiazepinai pasižymi prieštraukuliniu ir raumenis atpalaiduojančiu poveikiu, kuris taip pat naudojamas klinikinėje praktikoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nebenzodiazepinų migdomieji vaistai

Nors kai kurie nauji migdomieji vaistai struktūriškai skiriasi nuo benzodiazepinų, jie taip pat veikia per benzodiazepinų receptorius. Tuo pačiu metu yra tam tikrų benzodiazepinų ir nebenzodiazepinų migdomųjų vaistų veikimo mechanizmo skirtumų. Nors benzodiazepinai jungiasi prie praktiškai visų tipų benzodiazepinų receptorių smegenyse, nebenzodiazepinų migdomieji vaistai selektyviai sąveikauja tik su 1 tipo receptoriais. Tai turi svarbią fiziologinę ir klinikinę reikšmę. Nors benzodiazepinai sukelia panašų raminamąjį ir raumenis atpalaiduojantį poveikį, minimaliai atpalaiduodami raumenis, nebenzodiazepinų receptoriai (pvz., zolpidemas) pasižymi raminamuoju poveikiu, kuris žymiai viršija raumenis atpalaiduojantį poveikį. Be to, nebenzodiazepinų receptoriai sukelia mažiau šalutinių poveikių nei benzodiazepinai. Tačiau zolpidemo veikimo selektyvumas, kaip rodo eksperimentiniai tyrimai, pasireiškia tik vartojant mažas dozes ir išnyksta, kai vartojamos didelės dozės.

Klinikiniai zolpidemo, zaleplono ir zopiklono tyrimai parodė, kad jie sutrumpina latentinį miego periodą ir, mažesniu mastu, sumažina jo fragmentacijos laipsnį. Jiems būdinga greita veikimo pradžia, santykinai trumpas pusinės eliminacijos laikas (zolpidemo atveju – maždaug 2,5 valandos) ir aktyvių metabolitų nebuvimas. Skirtingai nuo benzodiazepinų, zolpidemas ir zaleplonas minimaliai slopina lėtųjų bangų ir REM miegą, nors duomenys šiuo klausimu yra šiek tiek prieštaringi.

Nutraukus zolpidemo ir zaleplono vartojimą, nemigos atsitraukimo rizika yra labai maža. Vieno tyrimo metu pacientai, kuriems pasireiškė nemiga, 4 savaites buvo gydomi triazolamu arba zolpidemu, o vėliau pereiti prie placebo. Pacientams, vartojusiems triazolamą, perėjus prie placebo, nemigos atsitraukimo atvejų buvo daugiau nei pacientams, vartojusiems zolpidemą. Reikia atlikti daugiau kontroliuojamų tyrimų, siekiant įvertinti nebenzodiazepinų grupės migdomųjų gebėjimą sumažinti nemigos atsitraukimą.

Nors nebenzodiazepinų migdomieji vaistai reikšmingai pagerina užmigimą, jie yra mažiau veiksmingi nei benzodiazepinai palaikant miegą ir skatinant ankstyvą rytinį pabudimą. Jie mažiau linkę sukelti šalutinių poveikių nei benzodiazepinai, iš dalies dėl trumpesnio pusinės eliminacijos periodo. Jie mažiau sąveikauja su alkoholiu ir slopina kvėpavimą pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja. Tačiau norint patvirtinti šiuos daug žadančius preliminarius rezultatus, reikia atlikti papildomus tyrimus.

Žinant įvairių migdomųjų vaistų farmakologines savybes, galima pasirinkti veiksmingiausią ir saugiausią vaistą.

Barbitūratai

Kai kurie barbitūratai, ypač vidutinės ir ilgos trukmės (pvz., sekobarbitalis ir amobarbitalis), vis dar vartojami nemigai gydyti. Dėl raminamojo poveikio jie sutrumpina miego latentinį periodą ir sumažina jo fragmentaciją. Tačiau dauguma somnologų rekomenduoja juos skirti itin retais atvejais dėl didelės šalutinio poveikio rizikos. Reikšmingi barbitūratų trūkumai: didelė tolerancijos ir fizinės priklausomybės išsivystymo tikimybė, sunkus abstinencijos sindromas staiga nutraukus vaisto vartojimą, gilaus kvėpavimo centro slopinimo galimybė vartojant kartu su alkoholiu ir mirtis perdozavus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistamininiai vaistai

Difenhidraminas ir kiti antihistamininiai vaistai yra plačiai vartojami nemigai gydyti. Daugelio nereceptinių migdomųjų tablečių pagrindinė veiklioji medžiaga yra antihistamininis vaistas. Raminamieji antihistamininiai vaistai iš tiesų gali būti naudingi gydant nemigą, tačiau tik keli klinikiniai tyrimai parodė, kad jie yra vidutiniškai veiksmingi šiai būklei gydyti. Tačiau dažnai išsivysto tolerancija antihistamininių vaistų migdomajam poveikiui, kartais per kelias dienas. Be to, jie gali sukelti rimtų šalutinių poveikių, įskaitant paradoksinį susijaudinimą ir anticholinerginį poveikį. Tai ypač aktuali problema vyresnio amžiaus pacientams, kurie dažnai vartoja kitus anticholinerginius vaistus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptikai

Nemažai neuroleptikų (pavyzdžiui, chlorpromazinas) pasižymi ryškiu raminamuoju poveikiu. Raminamąjį poveikį turintys neuroleptikai daugiausia skirti miego sutrikimams gydyti pacientams, sergantiems aktyvia psichoze ir sunkiu sujaudinimu. Tačiau atsižvelgiant į sunkaus šalutinio poveikio, įskaitant vėlyvąją diskineziją, riziką, jų vartojimas kasdienėje praktikoje nemigai gydyti nerekomenduojamas.

Triptofanas

Triptofanas yra nepakeičiama aminorūgštis, serotonino pirmtakas. Kadangi serotoninas dalyvauja miego reguliavime, įskaitant užmigimo stadiją, buvo teigiama, kad triptofanas gali būti naudingas kaip migdomasis vaistas. Susidomėjimas triptofanu ypač išaugo po to, kai eksperimentiniai tyrimai parodė, kad vartojant dideles triptofano dozes padidėja serotonino koncentracija smegenyse. Taigi, triptofano vartojimas gali padidinti serotonerginių sistemų aktyvumą smegenyse ir sukelti migdomąjį poveikį. Keletas klinikinių tyrimų patvirtino vidutinį migdomąjį triptofano poveikį, daugiausia pasireiškiantį miego latencijos sutrumpėjimu. Tačiau prieš kelerius metus tyrimai Jungtinėse Valstijose buvo nutraukti po pranešimų apie kai kuriuos sunkius šalutinius poveikius, atsiradusius vartojant triptofaną, įskaitant eozinofiliją ir mialgiją, taip pat buvo atvejų, kai tai baigėsi mirtimi. Vėliau nustatyta, kad šiuos šalutinius poveikius sukėlė vaisto priemaiša, o ne pati aminorūgštis. Tačiau po šios istorijos triptofanas Jungtinėse Valstijose praktiškai nenaudojamas, nors kai kuriose Europos šalyse jis vis dar naudojamas ribotu mastu nemigai gydyti.

Melatoninas

Dėl žiniasklaidos reklamos melatoninas išpopuliarėjo kaip naujas ir veiksmingas nemigos gydymo būdas. Tačiau iki šiol atlikta tik nedaug tyrimų, kuriuose įvertintas jo veiksmingumas ir saugumas. Turbūt įspūdingiausi rezultatai gauti gydant melatoniną vyresnio amžiaus žmonių nemigą. Kadangi melatoninas yra maisto papildas, jį dažnai vartoja pacientai, kurie nebuvo tinkamai ištirti. Melatonino veiksmingumas ir saugumas dar neįrodyti patikimesniuose klinikiniuose tyrimuose. Reikėtų pažymėti, kad kadangi vaistas yra be recepto, kai kurie pacientai gali vartoti didesnes dozes nei tos, kurios buvo tirtos kontroliuojamuose tyrimuose.

Lėtinės nemigos gydymas

Nors ekspertai paprastai rekomenduoja migdomuosius vaistus vartoti ribotą laiką, dažniausiai ne ilgiau kaip 3–4 savaites, nemiga dažnai būna lėtinė. Todėl nutraukus migdomųjų vaistų vartojimą, daugeliui pacientų nemigos simptomai neišvengiamai atsinaujina, net jei papildomai taikomas nemedikamentinis gydymas.

Jei pacientas ir toliau vartoja migdomuosius vaistus, laikui bėgant vaisto veiksmingumas mažėja, pasireiškia jo poveikis fiziologiniams miego mechanizmams, dėl kurio pablogėja miego kokybė. Toks susirūpinimas kilo dėl benzodiazepinų tyrimo rezultatų: kai kuriems pacientams išsivystė tolerancija arba fizinė priklausomybė nuo šių vaistų, atsikosėjimo nemiga ir kitos abstinencijos sindromo apraiškos.

Žinoma, ilgalaikis migdomųjų vaistų vartojimas yra susijęs su tam tikra rizika. Tačiau gydytojas susiduria su realia problema: kaip padėti pacientui, sergančiam lėtine nemiga, kuris dėl miego sutrikimų patiria sunkius emocinius sutrikimus, sumažėja darbingumas ir kt. Be to, lėtinius miego sutrikimus lydi padidėjęs mirtingumas. Šiuo atžvilgiu būtina pasverti konkretaus gydymo metodo privalumus ir trūkumus kiekvienam pacientui, kad būtų galima parengti optimaliausią gydymo planą. Būtina išsamiai informuoti pacientą apie pavojus, susijusius su migdomųjų vaistų vartojimu, ir kaip jų išvengti. Visų pirma, būtina įspėti, kad negalima staiga nutraukti ar praleisti vaisto vartojimo. Reikėtų kuo daugiau taikyti nemedikamentinius gydymo metodus.

Duomenų apie migdomųjų tablečių saugumą ir veiksmingumą vartojant ilgą laiką yra nedaug, tačiau kai kurie duomenys yra daug žadantys.

Vieno tyrimo metu pacientams, sergantiems nemiga, 360 dienų buvo skiriamas zolpidemas. Tyrimo metu vaisto veiksmingumas nesumažėjo, o šalutinis poveikis, jei toks buvo, paprastai buvo lengvas. Norint parengti optimalias miego vaistų vartojimo pacientams, sergantiems lėtine nemiga, reikia atlikti daugiau tyrimų apie ilgalaikio gydymo veiksmingumą ir saugumą.

Kitų miego sutrikimų gydymas

Per didelio mieguistumo dienos metu gydymas

Per didelis mieguistumas dieną gali būti obstrukcinės miego apnėjos, narkolepsijos, idiopatinės hipersomnijos pasireiškimas arba sutrikdyto naktinio miego ar miego trūkumo pasekmė (nepriklausomai nuo priežasties).

Obstrukcinė miego apnėja

Obstrukcinė miego apnėja yra svarbi visuomenės sveikatos problema, tačiau farmakologinis gydymas turėjo mažai įtakos. Įvairiu metu obstrukcinei miego apnėjai gydyti buvo siūlomi acetazolamidas, nikotinas, strychninas, medroksiprogesteronas ir kai kurie antidepresantai, ypač protriptilinas. Manoma, kad medroksiprogesteronas yra naudingas dėl stimuliuojančio poveikio kvėpavimo centrui. Antidepresantai (pvz., protriptilinas) gali būti naudingi dėl slopinamojo poveikio REM miegui, kurio metu pasireiškia dauguma apnėjos epizodų.

Deja, šių vaistų klinikinių tyrimų obstrukcinės miego apnėjos atveju rezultatai nuvylė. Šiandien dažniausiai šiai būklei gydyti naudojami metodai yra pozicinė terapija (pacientas mokomas, kaip miegodamas vengti gulėti ant nugaros), burnos ertmės prietaisai (įskaitant tuos, kurie neleidžia liežuviui atkristi atgal), chirurginės procedūros (pvz., tonzilektomija, adenoidektomija, tracheostomija, uveopalatofaringoplastika) ir prietaisai, skirti nuolatiniam teigiamam slėgiui viršutiniuose kvėpavimo takuose sukurti. Pastarasis metodas yra ypač plačiai naudojamas ir dažnai laikomas pasirinkimo metodu obstrukcinei miego apnėjai gydyti.

Fundamentiniai miego sutrikimų patofiziologijos tyrimai daugiausia buvo skirti įvairių neuromediatorių sistemų vaidmeniui reguliuojant viršutinių kvėpavimo takų raumenų aktyvumą. Nustatyta, kad serotonerginiai neuronai uodeginiame rapės branduolyje projektuojasi į motorinius neuronus, kurie kontroliuoja viršutinių kvėpavimo takų raumenų aktyvumą. Farmakologiniai vaistai, veikiantys šiuos serotonerginius kelius, galėtų pagerinti miego apnėjos gydymo veiksmingumą.

Narkolepsija

Narkolepsija yra liga, kuriai būdingas padidėjęs mieguistumas dieną, lydimas katapleksijos ir kitų būdingų simptomų. Jos gydymas daugiausia grindžiamas psichostimuliatorių vartojimu kartu su vaistais, kurie pagerina naktinį miegą, kuris dažnai sutrinka sergant narkolepsija. Kai kuriais atvejais pacientams rekomenduojama daryti trumpas miego pertraukėles dienos metu. Svarbu aptarti su pacientais klausimus, susijusius su gebėjimu vairuoti automobilį, taip pat problemas, kylančias dėl ligos darbe ar mokykloje.

Narkolepsijos atveju ypač dažnai vartojami psichostimuliantai dekstroamfetaminas, metilfenidatas, pemolinas arba aktyvuojančio poveikio antidepresantai, tokie kaip protriptilinas ir fluoksetinas. Psichostimuliantai daugiausia koreguoja dienos mieguistumą ir miego priepuolius, tačiau mažai veikia katapleksiją. Antidepresantai mažina katapleksijos apraiškas, tačiau yra daug mažiau veiksmingi dienos mieguistumo atžvilgiu.

Nors psichostimuliantai turi reikšmingą terapinį poveikį narkolepsijai, daugeliu atvejų palengvindami pacientų gyvenimą ir gerindami jų gyvenimo kokybę, šių vaistų vartojimas susiduria su nemažai reikšmingų apribojimų. Jie gali neigiamai paveikti širdies ir kraujagyslių sistemą, prisidėti prie širdies ritmo pagreitėjimo ir kraujospūdžio padidėjimo, taip pat gali sukelti nemigą, nerimą, sujaudinimą, neramumą ir, rečiau, kitus psichikos sutrikimus. Be to, ilgai vartojant juos, kyla tolerancijos ir priklausomybės išsivystymo rizika, o staiga nutraukus jų vartojimą, galimas ryškus abstinencijos sindromas. Siekiant išvengti tolerancijos išsivystymo, rekomenduojama reguliariai (pavyzdžiui, kas 2–3 mėnesius) mažinti psichostimulianto dozę arba visiškai jį nutraukti, sudarant vaistų vartojimo atostogas.

Problemos, susijusios su ilgalaikiu psichostimuliantų vartojimu, verčia ieškoti naujų narkolepsijos gydymo būdų. Pastaraisiais metais modafinilas vis dažniau vartojamas narkolepsijai gydyti. Kontroliuojami tyrimai parodė, kad modafinilas veiksmingai mažina mieguistumą dieną, tačiau neturi reikšmingo poveikio katapleksijai. Todėl modafinilas gali būti pasirinktas vaistas pacientams, kuriems pasireiškia sunkus mieguistumas dieną, bet santykinai lengva katapleksija. Tais atvejais, kai pacientams taip pat pasireiškia sunkios katapleksijos apraiškos, perspektyvus atrodo modafinilo ir protriptilino derinys, kuris veiksmingas katapleksijos atveju. Tačiau norint įvertinti tokio derinio veiksmingumą ir saugumą, reikia atlikti klinikinius tyrimus.

Modafinilas turi akivaizdžių pranašumų, palyginti su kitais psichostimuliatoriais, dėl palankesnio šalutinio poveikio profilio. Jį vartojant dažniausiai pastebimas galvos skausmas ir pykinimas; tuo pačiu metu širdies ir kraujagyslių sistemos šalutinis poveikis bei sujaudinimas yra daug retesni; be to, tolerancijos, priklausomybės ir abstinencijos sindromo išsivystymo rizika yra mažesnė.

Manoma, kad psichostimuliatorių (tokių kaip amfetaminas ir metilfenidatas) poveikis paaiškinamas padidėjusiu norepinefrino ir dopamino išsiskyrimu tose smegenų srityse, kurios yra atsakingos už budrumo palaikymą, vadinamuosiuose „pabudimo centruose“. Priklausomybės nuo narkotikų išsivystymo rizika gali būti susijusi su padidėjusiu dopaminerginiu aktyvumu. Ikiklinikinių tyrimų metu nustatyta, kad modafinilas aktyvuoja „pabudimo centrus“, reikšmingai nepaveikdamas katecholaminerginių neuromediatorių sistemų. Tai gali paaiškinti mažą priklausomybės nuo narkotikų išsivystymo riziką. Pagrindinis modafinilo veikimo mechanizmas lieka nežinomas.

Periodiniai galūnių judesiai miego metu. Periodinių galūnių judesių miego metu paplitimas žymiai didėja su amžiumi ir yra didžiausias vyresnio amžiaus žmonėms. Ši būklė dažnai siejama su neramių kojų sindromu.

Periodiniai galūnių judesiai gali sukelti miego fragmentaciją, kuri dažniausiai pasireiškia pacientų skundais dėl nemigos, neramaus miego ir mieguistumo dieną.

Miego metu periodiniams galūnių judesiams mažinti buvo naudojami keli vaistai, kurių sėkmė buvo skirtinga. Dažniausiai vartojamas vaistas yra ilgai veikiantis benzodiazepinas, pavyzdžiui, klonazepamas. Klinikiniai benzodiazepinų veiksmingumo periodiniams galūnių judesiams miego metu tyrimai davė prieštaringų rezultatų. Tačiau įrodyta, kad klonazepamas sumažina pabudimų skaičių, pagerina miego kokybę (remiantis subjektyviais pojūčiais) ir sumažina mieguistumą dieną. Kadangi patys benzodiazepinai gali sukelti mieguistumą dieną, svarbu įsitikinti, kad šalutinis poveikis nenusveria galimos gydymo naudos.

Kita periodinių galūnių judesių farmakologinio gydymo kryptis yra dopaminerginių vaistų, tokių kaip L-DOPA arba dopamino receptorių agonistai (bromokriptinas, pramipeksolis, ropinirolis), vartojimas. Nemažai tyrimų parodė, kad šie vaistai mažina periodinius galūnių judesius miego metu ir palengvina neramių kojų sindromo apraiškas. Tačiau juos vartojant, kitą dieną po vaisto vartojimo gali pasireikšti atsinaujinimo simptomai nerimo, sujaudinimo ir nemigos pavidalu. Retai pacientams vartojant L-DOPA pasireiškia psichoziniai simptomai.

Opioidai taip pat vartojami periodiniams galūnių judesiams miego metu gydyti. Pranešama, kad opioidai mažina periodinius galūnių judesius miego metu ir neramių kojų sindromą. Tačiau, kadangi jie kelia piktnaudžiavimo ir priklausomybės riziką, juos reikia vartoti atsargiai ir tik tada, kai benzodiazepinai, L-DOPA ar dopamino receptorių agonistai neveiksmingi.

Miego elgesio sutrikimai

Miego metu gali pasireikšti arba epizodiškai sustiprėti daugybė autonominių ar elgesio pokyčių. Terminas „parasomnijos“ vartojamas apibūdinti psichomotorinius reiškinius, konkrečiai susijusius su skirtingomis miego fazėmis. Parasomnijos, pasireiškiančios lėtosios bangos miego fazės metu, apima lunatizmą (somnambulizmą) ir naktinius siaubus. REM miego elgesio sutrikimas, kaip rodo pavadinimas, apima tam tikrus veiksmus, kartais smurtinius ir agresyvius, kurie vyksta REM miego metu ir dažnai atspindi sapnų turinį. Šias būkles reikia diferencijuoti nuo naktinių epilepsijos priepuolių. Diferencinė diagnozė dažnai neįmanoma be PSG, kuris gali atskleisti epilepsinį aktyvumą pacientams, kuriems pasireiškia priepuoliai.

Kaip ir kitų miego sutrikimų atveju, miego elgesio sutrikimų gydymas yra veiksmingesnis, jei žinoma jų priežastis. Pacientams, sergantiems naktiniais epilepsijos priepuoliais, reikia pasirinkti gydymo režimą, kuris būtų veiksmingiausias nustatytai epilepsijos formai gydyti. Klonazepamas veiksmingas gydant REM miego elgesio sutrikimą. Šiems pacientams reikia atlikti papildomus tyrimus, kad būtų atmesti židininiai vidurinių smegenų ar kitų smegenų kamieno dalių pažeidimai. Jei priežastis nustatoma, reikia gydyti pagrindinį sutrikimą. Parasomnijų atveju vaistų terapijos veiksmingumas yra ribotas. Šiais atvejais veiksmingiausios yra psichologinės konsultacijos ir elgesio modifikavimo metodai.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cirkadinio ritmo miego sutrikimai

Šiai miego sutrikimų grupei priklauso endogeniniai cirkadinio ritmo sutrikimai, tokie kaip pažengusios miego fazės sindromas, uždelstos miego fazės sindromas, nereguliarūs miego ir pabudimo ciklai (kurių trukmė skiriasi nuo 24 valandų) ir miego sutrikimai, kuriuos sukelia pamaininis darbas arba laiko juostų skirtumo sukeltos emocijos.

Šių sutrikimų gydymas pirmiausia apima psichologinį konsultavimą ir elgesio modelių korekciją, siekiant prisitaikyti prie pakitusio cirkadinio ritmo. Fototerapija taip pat taikoma miego sutrikimams, susijusiems su cirkadinio ritmo sutrikimais, gydyti. Šviesa atliekama tam tikrais 24 valandų ciklo laikotarpiais, siekiant jį pakeisti norima linkme. Pavyzdžiui, šviesos poveikis vakare leidžia endogeniniam ritmui pasislinkti taip, kad užmigtume vėliau, o šviesos poveikis anksti ryte leidžia ritmui pasislinkti taip, kad užmigtume anksčiau. Matyt, šviesos poveikio endogeniniam cirkadiniam ritmui įtaką lemia melatonino sekrecijos pokyčiai.

Farmakologiniu požiūriu melatonino vartojimas yra nauja perspektyvi miego sutrikimų, susijusių su cirkadinio ritmo sutrikimais, gydymo kryptis, tačiau norint įvertinti jo veiksmingumą, reikia atlikti tolesnius tyrimus. Melatonino gebėjimas sukelti miego ir budrumo ciklo fazės poslinkį buvo įrodytas tiek eksperimentiniais, tiek klinikiniais tyrimais. Paskelbta keletas preliminarių ataskaitų apie teigiamą melatonino poveikį miego sutrikimams, kuriuos sukelia pamaininis darbas arba laiko juostų atsilikimas. Įrodyta, kad melatoninas sukelia fazės poslinkį ir turi tiesioginį migdomąjį poveikį. Reikia spręsti klausimą, kaip optimizuoti pusiausvyrą tarp melatonino poveikio cirkadiniam ritmui ir migdomojo poveikio. Šiuo metu tarp cheminių melatonino analogų ieškoma junginio, kuris būtų pranašesnis už melatoniną selektyvumu, veiksmingumu ir saugumu.

Kiti nemigos gydymo būdai

Maždaug pusei pacientų, sergančių nemiga, priežasties nepavyksta nustatyti net ir atidžiai ištyrus. Tokių atvejų, kurie laikomi idiopatine nemiga, gydymas pirmiausia yra simptominis ir skirtas užkirsti kelią naujam miego sutrikimo vystymosi etapui. Dauguma ekspertų mano, kad migdomuosius vaistus daugumai pacientų, sergančių nemiga, reikia vartoti itin atsargiai. Pastaruoju metu pasiūlyta nemažai metodų, kurie gali būti alternatyva arba papildymas medikamentiniam nemigos gydymui. Kai kurie iš jų aprašyti toliau.

1. Miego higienos taisyklės. Aptariant įvairius miego higienos aspektus su pacientu, dažnai galima pakeisti jo elgesio modelius, o tai teigiamai veikia miego kokybę. Siekiant parengti veiksmingiausias priemones, pacientui rekomenduojama kurį laiką vesti išsamų „miego dienoraštį“, analizuojant, kokius svarbius modelius galima nustatyti.
2. Stimulo kontrolė. Tai elgesio modifikavimo technika, kuri gali sumažinti nemigos tikimybę ir padėti pacientui geriau susidoroti su nemigos keliamu stresu. Pavyzdžiui, stimulo kontrolė siūlo pacientui eiti miegoti tik tada, kai jaučiasi labai mieguistas. Jei jis negali užmigti per protingą laiką, jam patariama nelaukti, kol užmigs, o atsikelti ir išeiti į kitą kambarį. Taip pat svarbu nemiegoti dieną.
3. Atsipalaidavimo metodai. Įvairūs atsipalaidavimo metodai, įskaitant biogrįžtamąjį ryšį, meditaciją, gilaus raumenų atsipalaidavimo technikas, leidžia pasiekti vieną dalyką – atsipalaidavimą, kuris ypač svarbus padidėjusios įtampos situacijoje. Svarbu išmokyti pacientą atsipalaidavimo metodų, kurių pagalba jis galės greičiau užmigti.
4. Kognityvinė terapija. Nors iš pradžių ji buvo sukurta depresijai gydyti, ji taip pat gali būti naudinga pacientams, turintiems miego sutrikimų. Daugelis pacientų, turinčių miego sutrikimų, simptomus linkę suvokti katastrofiškai, o tai gali prisidėti prie nemigos lėtėjimo. Neigiamų su liga susijusių minčių nustatymas ir racionalesnio požiūrio į ją ugdymas gali žymiai pagerinti pacientų būklę.
5. Miego ribojimo terapija. Neseniai sukurtas metodas, kurio metu ribojamas laikas, praleidžiamas lovoje naktį (pvz., nuo 1:00 iki 6:00 val.). Atsikėlęs iš lovos 6:00 val., pacientas bet kokia kaina vengia dienos miego, nepaisant to, kiek jam pavyko išmiegoti praėjusią naktį, ir eina miegoti ne anksčiau kaip 1:00 val. Tokiu būdu palaipsniui kaupiasi miego deficitas, dėl kurio laikui bėgant pacientas greičiau užmiega, o jo miegas tampa ramesnis. Pasiekus stabilų pagerėjimą, lovoje praleidžiamas laikas palaipsniui ilginamas. Šis gana griežtas pacientams metodas dažnai duoda gerų rezultatų.
6. Psichoterapija. Daugelis žmonių patiria nemigą dėl rimtų psichosocialinių ar asmeninių problemų. Tokiais atvejais pacientas turėtų būti nukreiptas pas specialistą psichoterapijai. Jei žmogus negali nustatyti ir veiksmingai išspręsti savo psichologinių problemų, jis yra pasmerktas miego sutrikimų atkryčiams.

Gydytojui svarbu suprasti įvairius nemedikamentinius nemigos gydymo būdus. Išleista nemažai populiarių knygų, kuriose aprašomi šie metodai. Kai kuriais atvejais patartina pacientus nukreipti pas psichoterapeutus ar somnologus, kurie gerai išmano nemedikamentinį miego sutrikimų gydymą.