Mioklonusas

Mioklonusas yra staigus, trumpas, trūkčiojantis raumenų trūkčiojimas, atsirandantis dėl aktyvaus raumenų susitraukimo (teigiamas mioklonusas) arba (retai) dėl laikysenos raumenų tonuso sumažėjimo (neigiamas mioklonusas).

Prieš nozologinę diagnostiką turėtų būti pateiktas tinkamas mioklonijos sindrominis aprašymas. Pastaroji turi keletą sudėtingų klinikinių požymių. Visų pirma, klinikinėje mioklonijos analizėje būtinai reikia atsižvelgti į tokias jos savybes kaip apibendrinimo laipsnis ir pasiskirstymo (lokalizacijos) pobūdis, sunkumas, sinchroniškumas/asinchroniškumas, ritmiškumas/aritmija, pastovumas/epizodiškumas, priklausomybė nuo provokuojančių dirgiklių, „budrumo-miego“ ciklo dinamika.

Remiantis aukščiau išvardytomis savybėmis, miokloniniai sindromai kiekvienam pacientui gali labai skirtis. Taigi, mioklonusas kartais apsiriboja vieno raumens pažeidimu, tačiau dažniau jis pažeidžia kelias ar net daugelį raumenų grupių iki visiško generalizavimo. Miokloniniai trūkčiojimai gali būti griežtai sinchroniniai skirtinguose raumenyse arba asinchroniniai, jie dažniausiai yra aritminiai ir gali būti lydimi sąnario judesio arba ne. Jų sunkumas gali būti įvairus – nuo vos pastebimo susitraukimo iki staigaus bendro trūkčiojimo, dėl kurio pacientas gali pargriūti. Mioklonusas gali būti vienkartinis arba pasikartojantis, labai nuolatinis arba svyruojantis, arba griežtai paroksizminis (pavyzdžiui, epilepsinis mioklonusas). Osciliaciniam mioklonui būdingi staigūs („sprogstantys“) judesiai, trunkantys kelias sekundes, juos dažniausiai sukelia netikėti dirgikliai arba aktyvūs judesiai. Yra spontaninis mioklonusas (arba ramybės mioklonusas) ir refleksinis mioklonusas, kurį išprovokuoja skirtingų modalumų (regos, klausos ar somatosensoriniai) sensoriniai dirgikliai. Yra mioklonusas, kurį sukelia valingi judesiai (veiksmo, tyčinis ir posturalinis mioklonusas). Galiausiai, yra mioklonusai, priklausantys nuo „pabudimo-miego“ ciklo ir nepriklausomi nuo jo (dingstantys ir neišnykstantys miego metu, atsirandantys tik miego metu).

Pagal pasiskirstymą išskiriamas židininis, segmentinis, daugiažidininis ir generalizuotas mioklonusas (panašiai kaip sindrominė distonijos klasifikacija).

Pirmiau minėtas mioklonijos klinikines charakteristikas (arba, kitaip tariant, sindrominę analizę) paprastai papildo patofiziologinė ir etiologinė klasifikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptominis mioklonusas

Simptominis (antrinis) mioklonusas išsivysto įvairių neurologinių ligų kontekste.

Kaupimo ligos – tai ligų serija, kuriai būdingas sindromų rinkinys, pasireiškiantis epilepsijos priepuoliais, demencija, mioklonija ir kai kuriais neurologiniais bei kitais simptomais. Daugelis šių ligų prasideda kūdikystėje ar vaikystėje.

• Laforos liga yra retas autosominiu recesyviniu būdu paveldimas sutrikimas. Liga debiutuoja 6–19 metų amžiaus. Būdingi generalizuoti toniniai-kloniniai epilepsijos priepuoliai, kurie dažnai derinami su daliniais pakaušio paroksizmais, pasireiškiančiais paprastomis regos haliucinacijomis, skotomų atsiradimu ar sudėtingesniais regos sutrikimais. Regos paroksizmai yra būdingas Laforos ligos požymis, 50 % pacientų jie pasireiškia jau ankstyvosiose ligos stadijose. Netrukus išsivysto sunkus miokloninis sindromas, kuris dažnai užmaskuoja lydinčią ataksiją. Aprašytas trumpalaikis kortikalinis aklumas. Galutinėje stadijoje išsivysto sunki demencija, pacientai prikaustomi prie lovos. EEG rodo epilepsinį aktyvumą „spyglio-lėtos bangos“ ir „polispyglio-lėtos bangos“ kompleksų pavidalu, ypač pakaušio srityse. Diagnostikoje didelė reikšmė teikiama Laforos kūnelių aptikimui odos biopsijoje dilbio srityje (naudojant šviesos mikroskopiją). Mirtina baigtis įvyksta praėjus keleriems metams nuo ligos pradžios.
• GM ₂ – gangliozidozė (Tay-Sachs liga) paveldima autosominiu recesyviniu būdu ir debiutuoja pirmaisiais gyvenimo metais su protiniu atsilikimu; neurologinė būklė atskleidžia progresuojančią generalizuotą hipotoniją, aklumą ir visų valingų judesių praradimą. Hipotoniją pakeičia spazmiškumas ir opistotonusas; išsivysto epilepsiniai generalizuoti ir daliniai miokloniniai traukuliai bei helolepsija. Apžiūrint akies dugną, išryškėja „vyšnios kauliuko“ simptomas. Pacientai miršta antraisiais arba trečiaisiais gyvenimo metais.
• Ceroidinei lipofuscinozei būdingas lipopigmentų nusėdimas centrinėje nervų sistemoje, hepatocituose, širdies raumenyse ir tinklainėje. Yra keli ceroidinės lipofuscinozės tipai: kūdikių, vėlyvųjų kūdikių, ankstyvųjų jaunatvinių (arba tarpinių), jaunatvinių ir suaugusiųjų. Visų variantų atveju centrinis simptomas yra progresuojanti miokloninė epilepsija. Odos ir limfocitų elektroninė mikroskopija atskleidžia būdingus „pirštų atspaudų“ profilius.

• Sialidozė.
  • Vyšnių kauliukų mioklonusas yra I tipo sialidozė. Ligos priežastis yra neuroaminidazės trūkumas (paveldėjimo tipas yra autosominis recesyvinis). Liga prasideda nuo 8 iki 15 metų amžiaus. Pagrindiniai simptomai yra: regėjimo sutrikimas, mioklonusas ir generalizuoti epilepsijos priepuoliai. Mioklonusas stebimas ramybės būsenoje, sustiprėja atliekant valingus judesius ir liečiant. Sensorinė stimuliacija išprovokuoja masyvaus abipusio mioklonuso išsivystymą. Būdingiausias simptomas yra veido raumenų mioklonusas: savaiminis, nereguliarus, vyraujantis lokalizacija aplink burną. Veido mioklonusas išlieka ir miego metu. Būdinga ataksija. Ant dugno – „vyšnių kauliukų“ simptomas, kartais – stiklakūnio drumstumas. Eiga progresuojanti. EEG – „smaigalio-lėtosios bangos“ kompleksai, sutampantys su generalizuota mioklonusu.
  • Kita reta sialidozės forma yra galaktosialidozė. Ji pasireiškia galaktozidazės trūkumu (nustatoma limfocituose ir fibroblastuose), kuris pasireiškia protiniu atsilikimu, angiokeratoma, chondrodistrofija ir mažu ūgiu, epilepsijos priepuoliais ir mioklonine hiperkineze.
• Gošė liga yra žinoma 3 formomis: infantiline (I tipas), jaunatvine (II tipas) ir lėtine (III tipas). Būtent III tipas kartais gali pasireikšti progresuojančia mioklonine epilepsija, taip pat splenomegalija, sumažėjusiu intelektu, smegenėlių ataksija ir piramidiniu sindromu. EEG rodo epilepsinį aktyvumą „polispiko-lėtos bangos“ kompleksų forma, o kai kuriais atvejais padidėja SSEP amplitudė. Gliukocerebrozido sankaupos aptinkamos įvairių organų, limfocitų ir kaulų čiulpų biopsijose.

Paveldimos degeneracinės smegenėlių, smegenų kamieno ir nugaros smegenų ligos (spinocerebelarinės degeneracijos).

• Unverricht-Lundborgo liga yra geriausiai žinoma vadinamosios progresuojančios miokloninės epilepsijos forma. Išsamiai tirtos dvi šia liga sergančių pacientų populiacijos: Suomijoje (šis mioklonijos variantas neseniai pavadintas Baltijos mioklonija) ir Marselio grupėje (Ramsay Hunt sindromas, dar vadinamas Viduržemio jūros mioklonija). Abu variantai turi panašų klinikinį vaizdą, ligos pradžios amžių ir paveldėjimo tipą (autosominis recesyvinis). Maždaug 85 % atvejų liga prasideda 1–2 gyvenimo dešimtmetyje (6–15 metų). Pagrindiniai sindromai yra mioklonija ir epilepsija. Epilepsijos priepuoliai dažniausiai būna kloniniai-toniniai-kloniniai. Veiksmo mioklonija palaipsniui progresuoja ir tampa pagrindiniu maladaptacijos veiksniu. Mioklonija gali virsti priepuoliu. Taip pat galima lengva ataksija ir lėtai progresuojantis intelekto sutrikimas. Kiti neurologiniai simptomai nėra būdingi.
• Friedreicho ataksija, be kitų simptomų, gali pasireikšti ir miokloniniu sindromu. Liga prasideda iki brendimo pabaigos (vidutiniškai 13 metų), būdinga lėtai progresuojanti ataksija (sensorinė, smegenėlių ar mišri), piramidinis sindromas, disbazija, dizartrija, nistagmas ir somatiniai sutrikimai (kardiomiopatija, cukrinis diabetas, skeleto deformacijos, įskaitant Friedreicho pėdą).

Paveldimos degeneracinės ligos, kurioms vyrauja bazinių ganglijų pažeidimas.

• Vilsono-Konovalovo liga dažnai išsivysto jauname amžiuje, esant kepenų funkcijos sutrikimo simptomams, ir pasireiškia polimorfiniais neurologiniais (įvairių tipų tremoras, chorėja, distonija, akinetinis-rigidiškas sindromas, mioklonusas), psichikos ir somatiniais (hemoraginis sindromas) sutrikimais. Vario ir baltymų metabolizmo tyrimas ir Kayserio-Fleischerio žiedo nustatymas leidžia mums teisingai diagnozuoti.
• Torsioninė distonija gana dažnai derinama su mioklonija (taip pat ir su tremoru), tačiau šis derinys ypač būdingas simptominei miokloninei distonijai (Vilsono-Konovalovo ligai, poencefalitiniam parkinsonizmui, lizosominėms kaupimo ligoms, uždelstai postanoksinei distonijai ir kt.) ir paveldimai distonijos-mioklonijos sindromui.
• Hallervorden-Spatz liga yra retas šeiminis sutrikimas, prasidedantis vaikystėje (iki 10 metų amžiaus) ir kuriam būdinga progresuojanti disbazija (pėdos deformacija ir lėtai didėjantis galūnių sustingimas), dizartrija ir demencija. 50 % pacientų nustatoma hiperkinezės forma (chorėja, distonija, mioklonusas). Kai kuriais atvejais aprašytas spazmiškumas, epilepsijos priepuoliai, pigmentinis retinitas ir regos nervo atrofija. KT arba MRT tyrimai rodo globus pallidus pažeidimą dėl geležies kaupimosi („tigro akies“).
• Kortikobazinė degeneracija yra liga, kurios mioklonusas laikomas gana tipišku simptomu. Progresuojantis akinetinis-rigidiškas sindromas subrendusiam pacientui, lydimas nevalingų judesių (mioklonuso, distonijos, tremoro) ir lateralinės žievės disfunkcijos (galūnių apraksijos, svetimos rankos sindromo, kompleksinių jautrumo sutrikimų), rodo kortikobazinę degeneraciją. Ligos pagrindas yra asimetrinė frontoparietalinė atrofija, kartais aptinkama KT arba MRT tyrimuose.

Kai kurios ligos, pasireiškiančios demencija, pavyzdžiui, Alzheimerio liga ir ypač Creutzfeldto-Jakobo liga, gali būti lydimos mioklonijos. Pirmuoju atveju klinikiniame vaizde išryškėja nekraujagyslinė demencija, o antruoju atveju demencija ir mioklonijos atsiranda kitų progresuojančių neurologinių sindromų (piramidinio, smegenėlių, epilepsinio ir kt.) ir būdingų EEG pokyčių (trijų ir kelių fazių ūminės formos aktyvumas, kurio amplitudė siekia iki 200 μV, pasireiškiantis 1,5–2 Hz dažniu) fone.

Virusiniai encefalitai, ypač herpes simplex viruso sukeltas encefalitas, poūmis sklerozuojantis encefalitas, Economo encefalitas ir arbovirusinis encefalitas, dažnai lydimi (kartu su kitomis neurologinėmis apraiškomis) mioklonijos, kuri yra gana būdingas jų klinikinio vaizdo elementas.

Metabolinės encefalopatijos, pasireiškiančios kepenų, kasos, inkstų, plaučių ligomis, be sąmonės sutrikimų, dažnai pasireiškia tokiais simptomais kaip tremoras, mioklonusas, epilepsijos priepuoliai. Neigiamas mioklonusas (asteriksis) yra labai būdingas metabolinei encefalopatijai (žr. toliau), šiais atvejais jis dažniausiai būna abipusis ir kartais pasireiškia visose galūnėse (ir net apatiniame žandikaulyje). Asteriksis gali turėti tiek kortikalinę, tiek poodinę kilmę.

Ypatingą metabolinių encefalopatijų grupę sudaro kai kurios mitochondrijų ligos, lydimos mioklonijos – MERRF ir MELAS sindromai.

• Miokloninė epilepsija, suplėšytos raudonosios skaidulos (MERRF) yra paveldima mitochondrinio tipo. Ligos pradžios amžius svyruoja nuo 3 iki 65 metų. Būdingiausi pasireiškimai yra progresuojantis miokloninis epilepsijos sindromas, kurį lydi smegenėlių ataksija ir demencija. Kitais atvejais klinikiniam vaizdui būdingas polimorfizmas: sensorineurinis kurtumas, miopatiniai simptomai, regos nervo atrofija, spazmiškumas, periferinė neuropatija, jutimo sutrikimai. Eigos sunkumas taip pat labai įvairus. EEG rodo nenormalų bazinį aktyvumą (80 %), smailių-lėtųjų bangų kompleksus, polismailių-lėtųjų bangų kompleksus, difuzines lėtąsias bangas, jautrumą šviesai. Aptinkami milžiniški SSEP. KT arba MRT atskleidžia difuzinę žievės atrofiją, įvairaus sunkumo baltosios medžiagos pokyčius, pamatinių ganglijų kalcifikacijas ir mažo tankio židininius žievės pažeidimus. Skeleto raumenų biopsija atskleidžia būdingą patomorfologinį požymį – „suplėšytas“ raudonąsias skaidulas. Biocheminė analizė rodo padidėjusį laktato kiekį.
• Mitochondrijų encefalomiopatija su pieno rūgšties acidoze ir insulto tipo epizodais (MELAS sindromas) atsiranda dėl specifinių mitochondrijų DNR mutacijų. Pirmieji ligos požymiai paprastai pasireiškia 6–10 metų amžiaus. Vienas iš svarbiausių simptomų yra fizinio krūvio netoleravimas (po kurio paciento savijauta pablogėja, atsiranda raumenų silpnumas, kartais mialgija). Būdingi migrenos tipo galvos skausmai su pykinimu ir vėmimu. Kitas neįprastas ir būdingas simptomas yra insulto tipo epizodai su galvos skausmu, židininiais neurologiniais simptomais (galūnių ir raumenų, kuriuos inervuoja galvinis nervas, parezė ir paralyžius, koma), juos išprovokuoja karščiavimas, interkurentinės infekcijos ir jie linkę atsinaujinti. Juos sukelia ūminis energijos išteklių trūkumas ląstelėse ir dėl to didelis jautrumas galimam toksiniam poveikiui („metaboliniai insultai“). Būdingi požymiai yra epilepsijos priepuoliai (daliniai ir generalizuoti konvulsiniai), mioklonusas, ataksija. Ligai progresuojant, išsivysto demencija. Apskritai vaizdas yra labai polimorfinis ir kintamas atskiriems pacientams. Miopatinis sindromas taip pat yra kintamas ir paprastai silpnai išreikštas. Biocheminiai kraujo tyrimai atskleidžia pieno rūgšties acidozę, o skeleto raumenų biopsijos morfologinis tyrimas atskleidžia „suplėšytų“ raudonųjų skaidulų simptomą.

Toksinė encefalopatija, kuri, be kitų simptomų, pasireiškia mioklonija, gali išsivystyti dėl apsinuodijimo (bismutu, DDT) arba tam tikrų vaistų (antidepresantų, anestetikų, ličio, prieštraukulinių vaistų, levodopos, MAO inhibitorių, neuroleptikų) vartojimo / perdozavimo.

Fizinių veiksnių sukeltos encefalopatijos taip pat gali pasireikšti kaip tipiškas miokloninis sindromas.

• Posthipoksinė encefalopatija (Lanz-Adams sindromas) pasižymi tyčiniu ir veiksmo mioklonu, kartais derinamu su dizartrija, tremoru ir ataksija. Sunkiais atvejais pacientas išsivaduoja iš mioklonu tik visiškai atsipalaidavus gulint, bet kokie bandymai pajudėti sukelia generalizuoto mioklonu „sprogimą“, atimdami bet kokią galimybę savarankiškai judėti ir rūpintis savimi. Pasirinktas vaistas yra klonazepamas, o geras šio vaisto poveikis laikomas vienu iš diagnozės patvirtinimų.
• Mioklonusas esant sunkiam trauminiam smegenų sužalojimui gali būti vienintelė jo pasekmė arba derinamas su kitais neurologiniais ir psichopatologiniais sutrikimais.

Įvairių etiologijų (insulto, stereotaksinės intervencijos, naviko) židininiai centrinės nervų sistemos pažeidimai (įskaitant dantų ir alyvuogių pažeidimus, sukeliančius gomurio mioklonusą), be mioklonuso, lydimi aiškių gretutinių neurologinių simptomų ir atitinkamų anamnezės duomenų, kurie palengvina diagnozę.

Stuburo mioklonijai būdingas vietinis pasiskirstymas, apraiškų stabilumas, nepriklausomumas nuo egzogeninių ir endogeninių poveikių, ji vystosi esant įvairiems nugaros smegenų pažeidimams.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mioklonijos patofiziologinė klasifikacija

Mioklonuso patofiziologinė klasifikacija nurodo jo susidarymo šaltinį nervų sistemoje:

• žievinė (somatosensorinė žievė);
• subkortikalinis (tarp žievės ir nugaros smegenų);
• stiebas (retikulinis);
• stuburo;
• periferinis (pažeidžiant stuburo šaknis, rezginius ir nervus).

Kai kurie autoriai subkortikalinę ir smegenų kamieno miokloniją sujungia į vieną grupę.

• Prieš kortikalinį mioklonusą stebimi EEG pokyčiai smaigalių, smaigalių-lėtųjų bangų kompleksų arba lėtųjų bangų pavidalu. Latentinis periodas tarp EEG ir EMG iškrovų atitinka sužadinimo laidumo laiką išilgai piramidinio trakto. Žievinis mioklonusas gali būti savaiminis, išprovokuotas judesio (žievės veiksmo mioklonusas) arba išorinių dirgiklių (žievės refleksinis mioklonusas). Jis gali būti židininis, daugiažidininis arba generalizuotas. Žievinis mioklonusas dažniausiai būna distalinis ir pasireiškia lenkiamuosiuose raumenyse; dažnai derinamas su Koževnikovo epilepsija, Džeksono ir antriniu būdu generalizuotų toninių-kloninių priepuolių priepuoliais. Pastebimas patologinis SSEP amplitudės padidėjimas (iki milžiniškų SSEP susidarymo). Be to, esant kortikaliniam mioklonui, žymiai sustiprėja polisinapsiniai ilgosios kilpos refleksai.
• Esant subkortikiniam mioklonui, nėra laiko ryšio tarp EEG ir EMG. EEG iškrovos gali atsirasti po mioklonijos arba jų visai nebūti. Subkortikalinį miokloniją gali sukelti talamas ir ji pasireiškia generalizuota, dažnai abipuse mioklonija.
• Retikulinis mioklonusas atsiranda smegenų kamiene dėl padidėjusio uodeginio tinklinio darinio, daugiausia gigantocelulinio branduolio, jaudrumo, iš kur impulsai perduodami uodeginiu būdu (į stuburo motorinius neuronus) ir rostraliu būdu (į žievę). Retikuliniam mioklonui dažnai būdingas generalizuotas ašinis trūkčiojimas, kai proksimaliniai raumenys yra labiau pažeisti nei distaliniai. Kai kuriems pacientams jis gali būti židininis. Retikulinis mioklonusas gali būti savaiminis, veiksmo arba refleksinis. Skirtingai nuo kortikalinio mioklonuso, tinkliniam mioklonusui nėra ryšio tarp EEG ir EMG pokyčių bei milžiniškų SSEP. Polisinapsiniai refleksai yra sustiprėję, tačiau žievės sukelta reakcija nėra. Retikulinis mioklonusas gali būti panašus į sustiprėjusį išgąsčio refleksą (pirminė hiperekpleksija).
• Stuburo mioklonusas gali pasireikšti infarktų, uždegiminių ir degeneracinių ligų, navikų, nugaros smegenų traumų, spinalinės anestezijos ir kt. atvejais. Įprastais atvejais jis yra židininis arba segmentinis, savaiminis, ritmiškas, nejautrus išoriniams dirgikliams ir, skirtingai nei smegenų kilmės mioklonus, neišnyksta miego metu. Esant stuburo mioklonusui, EMG aktyvumas lydi kiekvieną raumenų susitraukimą, o EEG koreliacijų nėra.

Jei bandysime „susieti“ patofiziologinę klasifikaciją su konkrečiomis ligomis, tai atrodys taip.

• Žievinė mioklonija: navikai, angiomos, encefalitas, metabolinė encefalopatija. Tarp degeneracinių ligų šiai grupei priklauso progresuojančios mokloninės epilepsijos (MERRF sindromas, MELAS sindromas, lipidozės, Laforos liga, ceroidinė lipofuscinozė, šeiminis kortikalinis miokloninis tremoras, Unverricht-Lundborg liga su Baltijos ir Viduržemio jūros mioklonijos variantais, celiakija, Angelman sindromas, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofija), jaunatvinė miokloninė epilepsija, postanoksinė Lance-Adams mioklonija, Alzheimerio liga, Creutzfeldt-Jakob liga, Huntingtono chorėja, olivopontocerebelinė degeneracija, kortikobazalinė degeneracija. Koževnikovskio epilepsija, be erkinio encefalito, gali būti susijusi su Rasmusseno encefalitu, insultu, navikais ir retais atvejais – išsėtine skleroze.
• Subkortikalinė mioklonija: Parkinsono liga, daugybinė sisteminė atrofija, kortikobazalinė degeneracija. Šiai grupei turėtų priklausyti velopalatininė mioklonija (idiopatinė, su insultu, navikais, išsėtine skleroze, traumine smegenų trauma, neurodegeneracinėmis ligomis).
• Stuburo mioklonija: uždegiminė mielopatija, navikai, traumos, išeminė mielopatija ir kt.
• Periferinis mioklonusas: periferinių nervų, rezginių ir šaknų pažeidimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mioklonijos etiologinė klasifikacija

Reikėtų pažymėti, kad kai kurių miokloninių sindromų patofiziologinis mechanizmas vis dar menkai žinomas, todėl gydytojui tikriausiai patogiau atsižvelgti į etiologinę klasifikaciją, kuri mioklonus skirsto į 4 grupes: fiziologinius, esminius, epilepsinius, simptominius (antrinius).

• Fiziologinis mioklonusas.
  • Miego mioklonusas (užmigimas ir pabudimas).
  • Išgąsčio mioklonus.
  • Mioklonusas, kurį sukelia intensyvus fizinis krūvis.
  • Žagsėjimas (kai kurie jo variantai).
  • Gerybinis kūdikių mioklonusas maitinimo metu.
• Esencinis mioklonusas.
  • Paveldimas mioklonijos-distonijos sindromas (Friedreicho daugybinis paramioklonusas arba miokloninė distonija).
  • Naktinis mioklonusas (periodiniai galūnių judesiai, neramių kojų sindromas).
• Epilepsinė mioklonija.
  • Koževnikovskio epilepsija.
  • Miokloniniai absansai.
  • Kūdikių spazmai.
  • Lennox-Gastaut sindromas.
  • Jaunatvinė Janso miokloninė epilepsija.
  • Progresuojanti miokloninė epilepsija ir kai kurios kitos kūdikių epilepsijos.
• Simptominis mioklonusas.
  • Sandėliavimo ligos: Laforos kūnelių liga, GM gangliozidozė (Tei-Sakso liga), ceroidinė lipofuscinozė, sialidozė, Gošė liga.
  • Paveldimos degeneracinės smegenėlių, smegenų kamieno ir nugaros smegenų ligos (spinocerebelarinės degeneracijos): Baltijos mioklonusas (Unverrichto-Lundborgo liga), Viduržemio jūros mioklonusas (Ramsay-Hunto sindromas), Friedreicho ataksija, ataksija-telangiektazija.
  • Degeneracinės ligos, kurioms vyrauja bazinių ganglijų pažeidimas: Wilsono-Konovalovo liga, torsinė distonija, Hallervordeno-Spatzo liga, kortikobazalinė degeneracija, progresuojantis supranuklearinis paralyžius, Huntingtono chorėja, daugybinė sisteminė atrofija ir kt.
  • Degeneracinės demencijos: Alzheimerio liga, Creutzfeldto-Jakobo liga.
  • Virusinis encefalitas (herpesinis encefalitas, poūmis sklerozuojantis panencefalitas, Economo encefalitas, arbovirusinis encefalitas ir kt.).
  • Metabolinės encefalopatijos (įskaitant mitochondrijų, taip pat kepenų ar inkstų nepakankamumą, dializės sindromą, hiponatremiją, hipoglikemiją ir kt.).
  • Toksinė encefalopatija (intoksikacija bismutu, antidepresantais, anestetikais, ličiu, prieštraukuliniais vaistais, levodopa, MAO inhibitoriais, neuroleptikais).
  • Encefalopatijos, kurias sukelia fizinių veiksnių poveikis (posthipoksinis Lanzo-Adamso sindromas, potrauminis mioklonusas, šilumos smūgis, elektros šokas, dekompresija).
  • Židininis CNS pažeidimas (insultas, neurochirurgija, navikai, galvos smegenų trauma).
  • Nugaros smegenų traumos.
• Psichogeninė mioklonija.

[ 13 ], [ 14 ]

Fiziologinis mioklonusas

Sveikam žmogui tam tikromis aplinkybėmis gali pasireikšti fiziologinis mioklonusas. Šiai grupei priklauso miego mioklonusas (užmiegant ir pabudus); išgąsčio mioklonusas; mioklonusas, kurį sukelia intensyvus fizinis krūvis; žagsėjimas (kai kurie jo variantai) ir gerybinė kūdikių mioklonusas maitinantis.

• Kartais natūralus fiziologinis drebulys užmiegant ir pabudus nerimastingiems asmenims gali tapti baimės ir neurozinių išgyvenimų priežastimi, tačiau racionali psichoterapija juos lengvai pašalina.
• Išgąsčio mioklonusas gali būti ne tik fiziologinis, bet ir patologinis (išgąsčio sindromas, žr. toliau).
• Intensyvus fizinis aktyvumas gali sukelti pavienius trumpalaikius gerybinio pobūdžio miokloninius susitraukimus.
• Žagsėjimas yra dažnas reiškinys. Šis simptomas pagrįstas diafragmos ir kvėpavimo raumenų miokloniniu susitraukimu. Mioklonusas gali būti fiziologinis (pavyzdžiui, po persivalgymo) ir patologinis (sergant virškinimo trakto ar rečiau krūtinės ląstos organų ligomis), įskaitant nervų sistemos ligas (diafragmos nervo dirginimą, smegenų kamieno pažeidimą arba viršutinių kaklo nugaros smegenų segmentų pažeidimą). Žagsėjimą gali sukelti toksinis poveikis. Galiausiai, jis gali būti ir grynai psichogeninis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Esminis mioklonusas

Esencialinis mioklonusas yra gana reta paveldima liga. Yra tiek šeiminė (autosominiu dominantiniu būdu paveldima), tiek sporadinė forma. Liga prasideda pirmąjį ar antrąjį gyvenimo dešimtmetį ir nėra lydima kitų neurologinių bei psichikos sutrikimų, EEG pokyčių nėra. Klinikiniai požymiai yra nereguliarus, aritminis ir asinchroninis trūkčiojimas ir virpėjimas su daugiažidininiu arba generalizuotu mioklonuso pasiskirstymu. Pastaruosius sunkina valingi judesiai. SSEP nepadidėja net miokloninių judesių metu, o tai rodo jo subkortikalinę kilmę. Iki šiol ši liga buvo vadinama daugybiniu Friedreicho paramioklonusu. Kadangi ji gali sukelti distoninius simptomus (vadinamąjį distoninį mioklonusą), o pats sindromas yra jautrus alkoholiui, daugybinis paramioklonusas ir miokloninė distonija dabar laikomi ta pačia liga ir vadinami paveldimu mioklonuso-distonijos sindromu.

Kita esencialinio mioklonuso forma laikoma naktiniu mioklonusu, vadinamu „periodiniais galūnių judesiais“ (terminas, siūlomas tarptautinėje miego sutrikimų klasifikacijoje). Šis sutrikimas nėra tikrasis mioklonusas, nors jis įtrauktas į šiuolaikines miokloninių sindromų klasifikacijas. Ligai būdingi pasikartojantys, stereotipiniai kojų judesiai klubo, kelio ir čiurnos sąnarių tiesimo ir lenkimo forma, kurie atsiranda paviršinėse (I-II) miego stadijose ir dažnai lydimi disomnijos. Judesių nelydi EEG pokyčiai ar pabudimas. Periodiniai judesiai miego metu gali būti derinami su neramių kojų sindromu. Pastarajam būdinga staigi ir sparčiai stiprėjanti kojų parestezija, paprastai pasireiškianti prieš užmigimą ir sukelianti nenugalimą poreikį judinti kojas. Trumpas kojų judesys akimirksniu pašalina diskomforto jausmą. Abiem sindromams paprastai veiksmingi levodopos ir benzodiazepinų grupės vaistai (dažniausiai klonazepamas) bei opiatai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epilepsinė mioklonija

Sergant epilepsine mioklonija, klinikiniame vaizde dominuoja miokloniniai traukuliai, tačiau bent jau pradinėse stadijose nėra encefalopatijos požymių. Epilepsinė mioklonija gali pasireikšti izoliuotais epileptiniais miokloniniais trūkčiojimais sergant epilepsia partialis continua (Koževnikovskio epilepsija), jautria šviesai epilepsija, idiopatiniu „dirgikliui jautriu“ miokloniju, miokloniniais absansais. Šiai grupei taip pat priklauso grupė vaikų miokloninių epilepsijų, pasižyminčių platesnėmis apraiškomis: kūdikių spazmais, Lennox-Gastaut sindromu, jaunatvine Janz mioklonine epilepsija, progresuojančia mioklonine epilepsija, ankstyva mioklonine encefalopatija, gerybine kūdikių mioklonine epilepsija.

Koževnikovskio epilepsija (epilepsia partialis continud) iš pradžių buvo aprašyta kaip vienas iš lėtinės erkinio pavasario-vasaros encefalito formos variantų, pasireiškiantis nuolatiniais židininiais mažos amplitudės ritminiais kloniniais raumenų susitraukimais (kortikaliniu mioklonu), apimančiais vieną kūno dalį. Dažniausiai pažeidžiami veido ir distalinių galūnių raumenys. Traukimas yra nuolatinis, jie paprastai tęsiasi daugelį dienų ir net metų, kartais stebima antrinė generalizacija į toninį-kloninį priepuolį. Panašus sindromas, bet progresuojančios eigos, aprašomas ir esant difuziniam pusrutulio pažeidimui (lėtiniam Rasmusseno encefalitui), jo nozologinis nepriklausomumas tebėra ginčytinas. Koževnikovskio epilepsijos sindromas taip pat aprašytas esant tokioms ligoms kaip abscesas, granuloma, insultas, subdurinė hematoma, navikas, galvos smegenų trauma, neketozinė hiperglikeminė būsena (ypač esant hiponatremijai), kepenų encefalopatija, išsėtinė sklerozė, MELAS sindromas. Taip pat aprašytos jatrogeninės formos (penicilinas ir kt.).

Miokloninės absansės. Vidutinis epilepsijos su miokloninėmis absansėmis (Tassinari sindromu) pradžios amžius yra 7 metai (nuo 2 iki 12,5 metų). Staigų absanso atsiradimą lydi dvišaliai ritmiški miokloniniai trūkčiojimai, kurie stebimi pečių juostos, rankų ir kojų raumenyse, veido raumenys dalyvauja mažiau. Judesiai gali suintensyvėti ir įgyti toninį pobūdį. Trumpi trūkčiojimai ir toniniai susitraukimai gali būti simetriški arba vyrauti vienoje pusėje, sukeldami galvos ir liemens pasukimą. Priepuolio metu taip pat galimas kvėpavimo sustojimas ir nevalingas šlapinimasis. Sąmonės praradimas absanso metu gali būti visiškas arba dalinis. Kiekvienas miokloninės absanso epizodas gali trukti nuo 10 iki 60 sekundžių. Traukuliai gali pasireikšti daug kartų per dieną, jie padažnėja ryto valandomis (per 1–3 valandas po pabudimo). Retais atvejais stebimi miokloninės absanso būsenos epizodai. Daugeliu atvejų absansai derinami su generalizuotais konvulsiniais priepuoliais, kuriems paprastai būdingas mažas dažnis (maždaug kartą per mėnesį ar rečiau). Dažnai stebimas intelekto sumažėjimas. Gana tipiškas atsparumas antikonvulsantams. Etiologija nežinoma, kartais pastebimas genetinis polinkis.

Kūdikių spazmai (Vest sindromas) priskiriami nuo amžiaus priklausomoms epilepsijoms. Pirmieji ligos požymiai pasireiškia 4–6 mėnesių amžiaus. Sindromui būdingi tipiški traukuliai, protinis atsilikimas ir hipsaritmija EEG (nereguliarus aukštos įtampos lėtas smaigalių bangų aktyvumas), kurie sudarė Vakarų triados pagrindą. Kūdikių spazmams paprastai būdingi simetriški, dvišaliai, staigūs ir trumpi tipiškų raumenų grupių (lenkiamųjų, tiesiamųjų ir mišrių spazmų) susitraukimai. Dažniausiai stebimi lenkiamųjų raumenų spazmai, kurie pasireiškia trumpu nusilenkimu (jei pažeisti pilvo raumenys), rankomis atliekant pritraukimo arba atitraukimo judesį. Liemens lenkimo ir rankų pritraukimo priepuoliai primena rytietišką pasisveikinimą ir vadinami „salaamo priepuoliais“. Priepuolių dažnis labai įvairus (sunkiais atvejais jie kartojasi kelis šimtus kartų per dieną). Dauguma priepuolių yra sugrupuoti į grupes, jie dažnai pasireiškia ryte pabudus arba užmiegant. Priepuolio metu kartais stebimi akių nukrypimai ir nistagmoidiniai judesiai. Kūdikių spazmai gali būti antriniai (simptominiai), idiopatiniai ir kriptogeniniai. Antrinės formos aprašomos esant perinataliniams pažeidimams, infekcijoms, smegenų malformacijoms, tuberozinei sklerozei, traumoms, įgimtiems medžiagų apykaitos sutrikimams, degeneracinėms ligoms. Kūdikių spazmus reikia diferencijuoti nuo gerybinių neepilepsinių kūdikių spazmų (gerybinių kūdikių mioklonijų), pastarųjų nelydi epilepsiniai iškrovos signalai EEG ir jie praeina savarankiškai per ateinančius metus (iki 3 metų). Ateityje 55–60 % vaikų, sergančių kūdikių spazmais, gali išsivystyti kitokio tipo traukuliai (Lennox-Gastaut sindromas).

Lennox-Gastaut sindromui būdingi tipiški EEG pokyčiai [lėtos bangos iškrovos mažesniu dažniu (2 Hz) nei tipiškų absansų atveju (3 Hz)], protinis atsilikimas ir specifiniai traukulių tipai, įskaitant miokloninius trūkčiojimus, netipinius absansus ir astatinius traukulius (epilepsijos priepuolius, akinezinius traukulius).

Sindromas paprastai prasideda staigiais kritimais, padažnėja traukuliai, atsiranda epilepsinė status, pablogėja intelektinės funkcijos, galimi asmenybės sutrikimai ir lėtinės psichozės. Maždaug 70 % vaikų, sergančių šiuo sindromu, patiria toninius traukulius. Jie trumpi, trunka kelias sekundes ir pasireiškia galvos ir liemens lenkiamaisiais arba tiesiamaisiais judesiais, taip pat akių nukrypimu nuo krypties arba paciento kritimu. Traukuliai gali būti asimetriški arba daugiausia vienpusiai. Kartais toninę stadiją seka automatinis elgesys. Dauguma toninių traukulių išsivysto miego metu.

Netipiniai absansai stebimi maždaug trečdaliui pacientų, sergančių Lennox-Gastaut sindromu. Jie yra ilgesni nei tipiniai absansai ir lydimi įvairių motorinių reiškinių (linkčiojimas, veido mioklonija, laikysenos reiškiniai ir kt.). Be atoninių ir toninių priepuolių, būdingi miokloniniai ir miokloniniai-atoniniai priepuoliai, kurie taip pat sukelia paciento kritimus (epilepsija su miokloniniais-astatiniais priepuoliais). Galimi ir kitokio tipo priepuoliai (generalizuoti toniniai-kloniniai, kloniniai; daliniai priepuoliai stebimi rečiau). Sąmonė paprastai išlieka šviesi. Etiologiškai 70 % Lennox-Gastaut sindromo atvejų yra susiję su perinataliniais sužalojimais.

Juvenilinė Janzo miokloninė epilepsija („impulsyvioji mažoji“) prasideda antrajame gyvenimo dešimtmetyje (dažniausiai 12–24 metų amžiaus) ir jai būdingi miokloniniai traukuliai, kartais susiję su generalizuotais toniniais-kloniniais traukuliais ir (arba) absansais. Vyrauja miokloniniai traukuliai, kuriems būdingi staigūs trumpi, abipusiai simetriški ir sinchroniniai raumenų susitraukimai. Judesiai daugiausia apima pečius ir rankas, rečiau – liemens ir kojų raumenis. Traukuliai būna pavieniai arba grupuojasi į grupes. Priepuolio metu pacientas gali atsiklaupti. Miokloninių traukulių metu sąmonė išlieka, net jei jie pasireiškia serija arba miokloninės epilepsijos būsenos fone.

Generalizuoti toniniai-kloniniai priepuoliai paprastai pasireiškia po (vidutiniškai 3 metų) miokloninių priepuolių pradžios. Paprastai priepuolis prasideda miokloniniais trūkčiojimais, kurie intensyvėja iki generalizuoto mioklonuso, kuris pereina į generalizuotą toninį-kloninį priepuolį. Šis tipiškas vaizdas vadinamas „miokloniniu grand mal“, „impulsiniu grand mal“, „kloniniu-toniniu-kloniniu priepuoliu“). Priepuoliai beveik išimtinai pasireiškia pabudus ryte.

Absensai paprastai stebimi netipine forma ir pasireiškia 15–30 % pacientų, kurių vidutinis amžius yra 11,5 metų. Intelektas paprastai nepakinta.

Sunki kūdikių miokloninė epilepsija prasideda pirmaisiais gyvenimo metais. Iš pradžių pasireiškia generalizuoti arba vienpusiai kloniniai traukuliai be prodrominių simptomų. Vėliau paprastai atsiranda miokloniniai trūkčiojimai ir daliniai traukuliai. Miokloniniai traukuliai dažnai pasireiškia vienoje rankoje ar galvoje, o vėliau transformuojasi į generalizuotus; jie paprastai kartojasi kelis kartus per dieną. Taip pat gali pasireikšti netipiniai absansai ir sudėtingi daliniai traukuliai su atoniniais ar nepageidaujamais reiškiniais ar automatizmais. Būdingas psichomotorinės raidos atsilikimas ir progresuojančio neurologinio deficito atsiradimas ataksijos ir piramidinio sindromo pavidalu. Paveldima epilepsijos našta nustatoma 15–25 % pacientų. MRT specifinių sutrikimų neatskleidžia.

Ankstyvoji miokloninė encefalopatija prasideda pirmąjį gyvenimo mėnesį. Jai būdingi ankstyvi dalinių miokloninių epilepsinių trūkčiojimų atsiradimai, po kurių seka paprasti daliniai traukuliai (akies deviacija, apnėja ir kt.), vėliau masyvesni arba generalizuoti mioklonija, toniniai spazmai (atsiranda vėliau) ir kitokio tipo traukuliai. Būdinga liemens raumenų hipotonija, abipusiai piramidiniai požymiai ir galimas periferinių nervų pažeidimas. Sutrinka psichomotorinė raida. Vaikas arba miršta per pirmuosius 2 gyvenimo metus, arba patenka į nuolatinę vegetacinę būseną. Etiologija tiksliai nežinoma.

Gerybinė kūdikių miokloninė epilepsija paprastai prasideda miokloniniais trūkčiojimais kitaip normaliam vaikui nuo 4 mėnesių iki 3 metų amžiaus. Dažniau serga berniukai. Miokloniniai trūkčiojimai gali būti nežymūs, bet laikui bėgant tampa akivaizdūs. Priepuoliai palaipsniui generalizuojasi, apima liemenį ir galūnes, dėl to linkčiojama galva, keliamos rankos į šonus ir lenkiamos apatinės galūnės. Gali būti stebimas akių nukrypimas į viršų, taip pat galimi staigūs kritimai. Miokloniniai priepuoliai yra trumpi (1–3 sek.) ir gali kartotis kelis kartus per dieną. Sąmonė paprastai neprarandama. Kitų tipų priepuolių nebūna.

[ 24 ], [ 25 ]

Kiti miokloniniai sindromai

Apibendrinant mioklonijos aprašymą, tikslinga paminėti dar keletą itin unikalių sindromų, kurie retai minimi rusų literatūroje.

Gomurio mioklonusas (minkštojo gomurio mioklonusas, velopalatininis mioklonusas, minkštojo gomurio nistagmas, minkštojo gomurio tremoras) yra viena iš mioritmijos apraiškų. Jis gali būti stebimas atskirai kaip ritmiški (2–3 per sekundę) minkštojo gomurio susitraukimai arba kartu su panašiu ritminiu mioklonusu, beveik nesiskiriančiu nuo tremoro, liežuvyje, apatiniame žandikaulyje, gerklose, diafragmoje ir distalinėse rankų dalyse (klasikinė mioritmija). Mioritmija yra ritminis mioklonusas, kuris skiriasi nuo tremoro (parkinsoninio) daugiausia žemu dažniu (1–3 Hz) ir būdingu pasiskirstymu. Kartais kartu su velopalatininiu mioklonusu stebimas ir vertikalus akies mioklonusas („svyravimas“); šis sindromas vadinamas okulopalatininiu mioklonusu. Mioritmija išnyksta miego metu (kartais miego metu pastebimi patologiniai judesiai). Mioritmija be gomurio mioklonuso yra reta. Izoliuota minkštojo gomurio mioklonija gali būti idiopatinė arba simptominė (smegenėlių ir smegenėlių pontino kampo navikai, insultas, encefalomielitas, trauma). Idiopatinė mioklonija dažnai išnyksta miego, anestezijos ir komos metu. Simptominė minkštojo gomurio mioklonija šiose būsenose yra stabilesnė. Dažniausios generalizuotos mioritmijos priežastys yra smegenų kamieno kraujagyslių pažeidimai ir smegenėlių degeneracija, susijusi su alkoholizmu ar malabsorbcijos sindromu.

Opsoklonusas (šokančių akių sindromas) yra miokloninė akių judinamųjų raumenų hiperkinezė, pasireiškianti greitais, trūkčiojančiais, chaotiškais, daugiausia horizontaliais akių obuolių judesiais. Gali būti stebima chaotiška horizontalių, vertikalių, įstrižų, sukamaisiais ir švytuoklinių judesių kaita, kurios dažnis ir amplitudė skiriasi. Remiantis kai kuriais stebėjimais, opsoklonusas išlieka miego metu, sustiprėja pabudus, jis dažnai painiojamas su nistagmu, kuris skiriasi nuo opsoklonuso tuo, kad yra 2 fazės: lėtoji ir greitoji. Opsoklonusas rodo organinį smegenėlių ir kamieno jungčių pažeidimą ir dažnai lydimas generalizuoto mioklonuso, ataksijos, intencijos tremoro, hipotonijos ir kt. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai yra virusinis encefalitas, išsėtinė sklerozė, smegenų kamieno ir smegenėlių navikai, paraneoplastiniai sindromai (ypač vaikams), traumos, metabolinės ir toksinės encefalopatijos (vaistai, toksinai, neketozinė hiperglikemija).

Neigiamas mioklonusas („plazdantis“ tremoras, asteriksis) atrodo kaip tremoras. Tačiau jis nėra pagrįstas aktyviais raumenų susitraukimais, o, priešingai, periodiškais laikysenos raumenų tonuso sumažėjimais su bioelektrine „tyla“ šiais momentais. Asteriksis yra itin būdingas metabolinei encefalopatijai sergant kepenų, inkstų, plaučių ir kt. ligomis. Tokiais atvejais jis dažniausiai būna abipusis. Retai asteriksis gali būti vietinio smegenų pažeidimo (kraujavimas talame, parietalinėje skiltyje ir kt.) požymis, tokiais atvejais pasireiškiantis vienoje pusėje. Asteriksis lengviausiai aptinkamas ištiesus rankas į priekį.

Išgąsčio sindromas vienija ligų grupę, kuriai būdinga padidėjusi išgąsčio reakcija (drebėjimas) reaguojant į netikėtus išorinius dirgiklius (dažniausiai klausos ir lytėjimo).

[ 26 ], [ 27 ]

Psichogeninė mioklonija

Psichogeninei mioklonijai būdinga ūmi pradžia, mioklonijos dažnio, amplitudės ir pasiskirstymo kintamumas. Taip pat yra ir kitų neatitikimų, būdingų tipinei organinei mioklonijai (pavyzdžiui, kritimų ir traumų nebuvimas, nepaisant ryškaus kūno nestabilumo ir siūbavimo ir kt.), savaiminės remisijos, hiperkinezės sumažėjimas, kai dėmesys atitraukiamas, hiperkinezės padidėjimas ir sumažėjimas veikiant įtaigai, psichoterapijai arba reaguojant į placebo įvedimą, kitų psichogeninių motorinių, psichikos sutrikimų buvimas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Mioklonijos diagnozė ir gydymas

Diagnozė klinikinė. Gydymas pradedamas koreguojant pagrindinius medžiagų apykaitos sutrikimus. Dažnai skiriama klonazepamo 0,5–2 mg per burną 3 kartus per dieną. Valproatas 250–500 mg per burną 2 kartus per dieną gali būti veiksmingas; kartais padeda ir kiti prieštraukuliniai vaistai. Daugelis mioklonijos formų reaguoja į serotonino pirmtaką 5-hidroksitriptofaną (pradinė dozė 25 mg per burną 4 kartus per dieną, vėliau didinama iki 150–250 mg per burną 4 kartus per dieną) ir dekarboksilazės inhibitorių karbidopą (geriamą per burną 50 mg ryte ir 25 mg per pietus arba 50 mg vakare ir 25 mg prieš miegą).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]