Tremoras: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Tremoras yra nevalingas bet kurios kūno dalies virpėjimas, kurį sukelia pakaitiniai arba sinchroniniai abipusiai inervuotų raumenų susitraukimai.

Tremoro pagrindinės ligos diagnozė dažnai yra labai sudėtinga užduotis, kurios sprendimui pirmiausia reikia teisingo tremoro sindrominio aprašymo. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, didelė reikšmė teikiama tremoro klinikinio aprašymo principams.

• Svarbiausias principas yra aiškus trijų tremoro tipų atskyrimas: ramybės tremoras, posturalinis tremoras ir intencinis tremoras. Jei tas pats pacientas turi ne tik ramybės tremorą, bet ir posturalinį arba intencinį tremorą, tai visi tremoro tipai aprašomi ir registruojami kaip atskiri nepriklausomi tipai, būtinai pabrėžiant kiekvieno iš jų santykinį sunkumą. Pavyzdžiui, pacientas gali turėti stiprų ramybės tremorą, silpnesnį posturalinį tremorą ir dar silpnesnį intencinį tremorą. Toks vaizdas būdingas sunkioms parkinsonizmo tremoro formoms. Tie patys tremoro komponentai, nesusiję su parkinsonizmu, paprastai turi skirtingus ryšius: vyrauja arba posturalinis tremoras (kas būdinga stipriam esenciniam tremorui), arba intencinis tremoras (esant smegenėlių pažeidimams).
• Kiti svarbūs drebulio apibūdinimo principai yra šie:
  • Lokalizacija (rankos, galva, veido raumenys, apatinis žandikaulis, liežuvis, lūpos, skruostai, balso stygos, kojos, liemuo), pasiskirstymo ypatybės (pagal hemitipą, generalizuotas ir kt.), taip pat kiti topografiniai požymiai (pavyzdžiui, tik nykščio ar pilvo sienos raumenų tremoras, akių obuolių tremoras arba ortostatinis tremoras, distalinis arba proksimalinis tremoro akcentavimas, simetrija/asimetrija).
  • Motorinis tremoro modelis (lenkimas-tiesimas; pronacija-supinacija; „riedančios tabletės“, „taip-taip“, „ne-ne“; plasnojimas).
  • Amplitudės ir dažnio charakteristikos, drebulių sunkumas, jų eigos ypatybės (debiuto variantai ir vėlesnė dinamika).
  • Tremoro sindrominė aplinka, tai yra tų neurologinių simptomų, kuriems pasireiškia tremoras, aprašymas.

Atitiktis aukščiau pateiktiems tremoro sindromo aprašymo principams yra būtina sėkmingos diferencinės ir nozologinės tremoro diagnostikos sąlyga.

Kas sukelia drebulį?

• Ramybės tremoras (3,5–6 Hz).
  • Parkinsono liga.
  • Antrinis (simptominis) parkinsonizmas.
  • „Parkinsonizmo plius“ sindromai ir kitos paveldimos degeneracinės ligos, lydimos parkinsonizmo sindromo (Vilsono-Konovalovo liga, Hallervordeno-Spatzo liga ir kt.).
• Posturalinis tremoras (6–12 Hz).
  • Fiziologinis tremoras.
  • Padidėjęs (akcentuotas) fiziologinis tremoras (streso, endokrininių ligų, intoksikacijos metu).
  • Gerybinis esencialinis tremoras (4–12 Hz): autosominis dominantinis, sporadinis, derinamas su kai kuriomis centrinės nervų sistemos (Parkinsono liga, distonija) ir periferinės nervų sistemos ligomis (polineuropatija, refleksinė simpatinė distrofija).
  • Esant organinei smegenų patologijai (toksiniai, navikiniai ir kiti smegenėlių pažeidimai, Wilsono-Konovalovo liga, neurosifilis).
• Intencinį tremorą (3–6 Hz) sukelia smegenų kamieno, smegenėlių ir jų jungčių pažeidimas (išsėtinė sklerozė, smegenų kamieno ir smegenėlių degeneracija ir atrofija, Wilsono-Konovalovo liga, kraujagyslių ligos, navikai, intoksikacija, galvos smegenų trauma ir kt.).
• Rubralinis drebulys.
• Psichogeninis tremoras.

Neurocheminiai tremoro pokyčiai

Ištyrus mirusių pacientų, sergančių esenciniu tremoru, smegenis, jokių specifinių patologinių pokyčių ar specifinio neurocheminio defekto nenustatyta. Nors smegenėlių eferentinių ar aferentinių skaidulų pažeidimai gali sukelti tremorą, lieka neaišku, ar jį lėmė koks nors konkretus neurocheminis defektas. Neurovaizdiniai tyrimai padeda nustatyti nervines grandines, dalyvaujančias tremoro patogenezėje.

Tremoro tipai

Ramybės drebulys

Ramybės būsenos tremoro dažnis paprastai yra 3,5–6 Hz. Žemo dažnio (dažniausiai 4–5 Hz) ramybės būsenos tremoras yra tipiškas Parkinsono ligos, kaip ir daugelio kitų nervų sistemos ligų, lydimų parkinsonizmo sindromo, pasireiškimas, todėl jis dažnai vadinamas parkinsoniniu tremoru. Antrinis (simptominis) parkinsonizmas (kraujagyslinis, poencefalitinis, vaistų sukeltas, toksinis, potrauminis ir kt.) taip pat dažniausiai pasireiškia tremoru (nors jis mažiau būdingas kraujagyslinėms parkinsonizmo formoms), kuris turi tokias pačias savybes kaip ir Parkinsono liga (žemo dažnio ramybės būsenos tremoras, pasižymintis būdingu pasiskirstymu, eiga ir polinkiu į generalizaciją).

Posturalinis tremoras

Posturalinis tremoras atsiranda galūnėje, kai ji laikoma tam tikroje padėtyje. Šio tremoro dažnis yra 6–12 Hz. Posturaliniam tremorui priskiriamas fiziologinis tremoras (besimptomis tremoras), padidėjęs (akcentuotas) fiziologinis tremoras, atsirandantis emocinio streso ar kitų „hiperadrenerginių“ būklių metu (tireotoksikozė, feochromocitoma, vartojant kofeiną, norepinefriną ir kitus vaistus), esencialinis tremoras, taip pat tremoras sergant kai kuriomis organinėmis smegenų ligomis (sunkūs smegenėlių pažeidimai, Wilsono-Konovalovo liga, neurosifilis).

Ketinimo drebulys

Ketinimo tremoras turi būdingą motorinį modelį, jo dažnis yra 3-5 Hz. Ketinimo tremoras būdingas esant smegenų kamieno, smegenėlių ir jų jungčių pažeidimams (išsėtinė sklerozė, smegenėlių ir smegenų kamieno degeneracija ir atrofija, Wilsono-Konovalovo liga, taip pat šios smegenų srities kraujagysliniai, navikiniai ir toksiniai pažeidimai). Jų diagnozė atliekama pagal būdingus lydinčius neurologinius simptomus, rodančius pilkosios ir baltosios medžiagos pažeidimą smegenų kamiene ir smegenėlėse, dažnai su tipišku vaizdu KT ar MRT tyrimuose.

Reikėtų prisiminti, kad smegenėlių tremoro variantams priskiriamas ne tik tyčinis tremoras, bet ir tokie reiškiniai kaip titubacija, pasireiškianti ritmiškais galvos, o kartais ir liemens virpesiais (ypač pastebima pacientui stovint), bei proksimalinių galūnių dalių (šlaunų ar šlaunų) posturalinis tremoras.

Rubralinis tremoras

Rubralinis tremoras (teisingiau vadinamas vidurinių smegenų tremoru) pasižymi ramybės būsenos tremoro (3–5 Hz), dar ryškesnio laikysenos tremoro ir maksimaliai ryškaus intencijos tremoro (intencijos tremoras → laikysenos tremoras → ramybės būsenos tremoras) deriniu. Jis pasireiškia pažeidus vidurines smegenis dėl insulto, kaukolės ir smegenų traumos arba, rečiau, esant navikui ar demielinizuojančiam (išsėtinei sklerozei) procesui smegenų kojose. Šis tremoras pasireiškia galūnėse, esančiose priešingoje vidurinių smegenų pažeidimo pusėje.

Psichogeninis tremoras

Psichogeninis tremoras yra vienas iš psichogeninių judėjimo sutrikimų variantų. Klinikiniai psichogeninio tremoro kriterijai yra staigi (dažniausiai emocinė) pradžia, statinė arba banguojanti (bet ne progresuojanti) eiga, savaiminių remisijų arba su psichoterapija susijusių remisijų buvimas, „sudėtingas“ tremoro pobūdis (visi pagrindiniai tremoro tipai gali būti vienodai reprezentuojami), klinikinių disociacijų buvimas (selektyvus kai kurių galūnės funkcijų išsaugojimas esant dideliam tremorui), placebo veiksmingumas, taip pat kai kurie papildomi požymiai (įskaitant skundus, anamnezę ir neurologinio tyrimo rezultatus), patvirtinantys psichogeninį sutrikimo pobūdį.

Fiziologinis tremoras

Fiziologinis tremoras paprastai būna, tačiau pasireiškia tokiais mažais judesiais, kad tampa pastebimas tik tam tikromis sąlygomis. Paprastai tai posturalinis ir intencinis tremoras, mažos amplitudės ir greitas (8–13 per 1 sekundę), pasireiškiantis tiesiant rankas. Fiziologinio tremoro amplitudė didėja esant nerimui, stresui, nuovargiui, medžiagų apykaitos sutrikimams (pavyzdžiui, hiperadrenerginėms būsenoms nutraukus alkoholio ar vaistų vartojimą arba tirotoksikozei), reaguojant į tam tikrų vaistų vartojimą (pavyzdžiui, kofeino, kitų fosfodiesterazės inhibitorių, beta adrenerginių agonistų, gliukokortikoidų). Alkoholis ir kiti raminamieji vaistai paprastai slopina tremorą.

Jei nėra rimtų nusiskundimų, gydymo nereikia. Fiziologinis tremoras, kuris sustiprėja nutraukus alkoholio vartojimą arba išsivysčius tirotoksikozei, reaguoja į šių būklių gydymą. Benzodiazepinai, vartojami per burną 3–4 kartus per dieną (pvz., diazepamas 2–10 mg, lorazepamas 1–2 mg, oksazepamas 10–30 mg), yra naudingi esant tremorui, susijusiam su lėtiniu nerimu, tačiau reikėtų vengti jų ilgalaikio vartojimo. Propranololis 20–80 mg, vartojamas per burną 4 kartus per dieną (taip pat ir kiti beta adrenoblokatoriai), dažnai yra veiksmingas esant tremorui, susijusiam su vaistais arba ūminiu nerimu (pvz., scenos baime). Jei beta adrenoblokatoriai neveiksmingi arba netoleruojami, galima išbandyti primidoną 50–250 mg per burną 3 kartus per dieną. Kartais veiksmingos ir mažos alkoholio dozės.

Kitų tipų drebulys

Literatūroje kaip savarankiški reiškiniai minimas vadinamasis distoninis tremoras (drebantis spazminis tortikolis, drebantis rašytojo mėšlungis), „triušio“ sindromas (apatinio žandikaulio ir lūpų neuroleptinis tremoras). Fenomenologiškai tokie ritminiai reiškiniai kaip asteriksis (plasnojimas, neigiamas mioklonusas), mioritmija, segmentinis mioklonusas primena tremorą, tačiau pagal susidarymo mechanizmą jie tremorui nepriklauso.

Ypatingos tremoro formos (ortostatinis tremoras, „šypsenos tremoras“, balso tremoras, smakro tremoras – geniospazmas) laikomos esencinio tremoro variantais.

Dažniausias posturalinio ir kinetinio tremoro tipas yra sustiprėjęs fiziologinis tremoras, kuris paprastai būna mažos amplitudės ir aukšto dažnio (12 ciklų/s). Fiziologinis tremoras sustiprėja po fizinio krūvio, sergant tireotoksikoze ir vartojant įvairius vaistus, tokius kaip kofeinas, adrenerginiai vaistai, litis ir valproinė rūgštis.

Esencinis tremoras

Kitas dažnas tremoro tipas yra vadinamasis esencialinis arba šeimyninis tremoras, kuris paprastai yra lėtesnis nei sustiprėjęs fiziologinis tremoras. Esmeninis tremoras gali apimti galūnes, taip pat galvą, liežuvį, lūpas ir balso stygas. Tremoras sustiprėja esant stresui ir sunkiais atvejais gali sukelti paciento negalią. Pacientai, sergantys šio tipo tremoru, dažnai turi artimų giminaičių, sergančių ta pačia liga. Tačiau tremoro lokalizacija ir sunkumas toje pačioje šeimoje labai skiriasi. Galūnės gali būti pažeistos asimetriškai, tačiau griežtai vienpusis tremoras paprastai rodo kitą ligą. Tremoras dažnai sumažėja išgėrus alkoholio, tačiau sustiprėja dėl kofeino, streso ar kartu esančios tireotoksikozės (kaip ir sustiprėjęs fiziologinis tremoras). Tremoras gali būti asinchroninis skirtingose galūnėse – priešingai nei sinchroninis ramybės tremoras sergant Parkinsono liga. Šiuo atžvilgiu pacientas, kuris dėl tremoro negali laikyti puodelio su skysčiu viena ranka jo neišpildamas, su šia užduotimi susidoroja daug geriau laikydamas puodelį abiem rankomis – asinchroniniai rankų judesiai iš dalies slopina vienas kito vibracijas.

Gerybinis esencialinis tremoras šiuo metu apima ne tik autosominius dominantinius ir sporadinius esencialinio tremoro variantus, bet ir jo derinius su kitomis centrinės ir periferinės nervų sistemos ligomis, įskaitant distoniją, Parkinsono ligą, periferines neuropatijas (LUDP, paveldimą I ir II tipo sensorinę neuropatiją, GBS, ureminę, alkoholinę ir kitas polineuropatijas).

Yra keletas esminio tremoro diagnostinių kriterijų variantų, žemiau pateikiamas vienas iš dažniausiai naudojamų.

Esencinio tremoro diagnostiniai kriterijai (Rautakoppi ir kt., 1984).

1. Dažnas (bent kelis kartus per savaitę) arba nuolatinis galūnių ir (arba) galvos drebulys.
2. Posturinis arba kinetinis tremoro pobūdis (galbūt su tyčiniu komponentu arba be jo).
3. Kitų neurologinių ligų, galinčių sukelti tremorą, nebuvimas.
4. Nėra gydymo jokiais vaistais, galinčiais sukelti tremorą, istorijos.
5. Panašaus drebulio anamnezė kitiems šeimos nariams (patvirtina diagnozę).

Tremoras gali pasireikšti ir sergant kitomis ekstrapiramidinėmis ligomis, tokiomis kaip miokloninė distonija, kuriai būdingas greitas raumenų trūkčiojimas. Kaip atskiri variantai išskiriami ortostatinis tremoras ir izoliuotas posturalinis tremoras. Šiuo metu aktyviai ieškoma genetinio defekto, lemiančio esencialinį tremorą. Iki šiol pavyko nustatyti geno vietą tik atskirais šeimyniniais atvejais, tačiau jo produktas dar nėra identifikuotas. Gali būti, kad liga susijusi su keliais genais. Skirtingos šeimos dažnai skiriasi savo reakcija į alkoholį, gretutinių ekstrapiramidinių sindromų (mioklonijos, distonijos, parkinsonizmo) buvimu. Nustačius genetinį defektą skirtingose šeimose, bus galima nustatyti, kurie klinikiniai niuansai yra genetiškai nulemti, o kurie tiesiog atspindi ligos fenotipinį kintamumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smegenėlių tremoras

Smegenėlių pažeidimuose tremoras paprastai taip pat turi kinetinį ir posturinį pobūdį. Žemo dažnio galūnės virpesiai atsiranda dėl jos proksimalinės dalies nestabilumo. Tuo pačiu metu tremoras praeina, jei galūnė stabilizuojasi. Smegenėlių ir esencinio tremoro tipų diferencijavimas paprastai nesukelia sunkumų. Smegenėlių tremoras sustiprėja galūnei artėjant prie taikinio, o esant esenciniam tremorui, hiperkinezės amplitudė išlieka maždaug tokia pati viso tikslinio judesio metu. Smegenėlių pažeidimuose, be tremoro, taip pat yra ryškus smulkiosios motorikos koordinacijos sutrikimas, o esant esenciniam tremorui, motorinė koordinacija paprastai nepakinta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tremoro gydymas

Esenciniam tremorui gydyti vartojami keli vaistai – beta adrenerginių receptorių antagonistai, benzodiazepinai ir primidonas. Veiksmingiausi yra beta adrenerginiai blokatoriai, kurie sumažina tremoro amplitudę ir dažnai sukelia reikšmingą klinikinį pagerėjimą. Mažos benzodiazepinų dozės (ypač klonazepamas) taip pat gali sumažinti esencinio tremoro sunkumą. Jie vartojami kaip monoterapija arba kartu su beta adrenerginiais blokatoriais. Tačiau kadangi laikui bėgant gali išsivystyti tolerancija šių vaistų veikimui, rekomenduojama jų nevartoti reguliariai, o pagal poreikį – pavyzdžiui, prieš viešą renginį arba ypatingo streso metu. Tremorui sumažinti galima vartoti alkoholį, tačiau alkoholizmo išsivystymo rizika riboja jo vartojimą. Tačiau išgėrus alkoholinio gėrimo prieš valgį, galima ramiau valgyti ir gerti. Galiausiai, norint sumažinti esencinį tremorą, mažos primidono dozės (25–250 mg/d.) vartojamos kaip monoterapija arba kartu su beta adrenerginiais blokatoriais.

Farmakoterapija smegenėlių tremorui gydyti paprastai yra neveiksminga. Tačiau yra pranešimų apie sėkmingą gydymą klonazepamu ir primidonu. Stereotaksinė talamotomija arba talamo mikrostimuliacija gali būti veiksmingas būdas gydyti stiprų smegenėlių tremorą.