Vaikų miokardito diagnostika

Visiems pacientams, kuriems įtariamas miokarditas, turėtų būti atliekami šie tyrimai:

• gyvenimo istorijos, šeimos istorijos ir ligų istorijos rinkimas;
• fizinė apžiūra;
• laboratoriniai tyrimai;
• instrumentiniai tyrimai.

Diagnostinė paieška būtinai apima išsamią ligos anamnezės analizę, ypatingą dėmesį skiriant širdies simptomų ryšiui su ankstesniais virusinių, bakterinių infekcijų epizodais ir neaiškiu karščiavimu, visų rūšių alerginėmis reakcijomis, vakcinacija. Tačiau vaikų praktikoje dažnai pasitaiko miokardito atvejų, kai nėra konkretaus ryšio tarp širdies ligos ir konkrečių etiologinių priežasčių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaikų miokardito klinikinė diagnostika

Apžiūros metu dažniausiai nustatoma tam tikros lokalizacijos cianozė (akrocianozė, gleivinių cianozė); ji dažnai būna trumpalaikė, kuo skiriasi nuo plaučių ligų. Nustatomas susilpnėjęs ir šiek tiek į kairę pasislinkęs viršūninis impulsas, išsiplėtusios arba normalios širdies bukumo ribos. Virš abiejų plaučių apatinių dalių galimi drėgni smulkių burbuliukų karkalai. Širdies tonai dažnai duslūs, gali būti „galopo ritmas“ ir kiti ritminės veiklos sutrikimai. Tachikardija neatitinka vaiko kūno temperatūros ir emocinio susijaudinimo, yra atspari vaistų terapijai ir išlieka miego metu. Atsiranda silpnas pučiantis sistolinis ūžesys širdies viršūnėje arba susilpnėja anksčiau buvusio ūžesio intensyvumas. Esant dešiniojo skilvelio arba visiškam nepakankamumui, padidėja kepenys, o mažiems vaikams ir blužnis, periferinė edema ir ascitas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vaikų miokardito laboratorinė diagnostika

Miokardito diagnozavimo procese laboratorinė diagnostika atliekama šiose srityse:

• kardioselektyviųjų fermentų aktyvumo plazmoje nustatymas, atspindintis kardiomiocitų pažeidimą;
• biocheminių uždegimo žymenų nustatymas;
• imuninio uždegimo sunkumo įvertinimas; etiologinių veiksnių nustatymas;
• Lėtinės infekcijos židinių diagnostika.

Yra žinoma, kad pažeidus bet kokios etiologijos (hipoksinės, uždegiminės ar toksinės) kardiomiocitus, padidėja kardioselektyvių fermentų ir baltymų (CPK, CPK-MB, LDH, troponino T) aktyvumas. Tačiau reikia nepamiršti, kad šie biocheminiai žymenys atspindi kardiomiocitų pažeidimą skirtingu specifiškumo laipsniu.

LDH (daugiausia LDH I frakcijos) koncentracija kraujyje atspindi anaerobinės glikolizės intensyvumą ir pieno rūgšties acidozės buvimą miokarde.

Kardiomiocitų pažeidimas arba audinių kvėpavimo susilpnėjimas lydimas anaerobinės glikolizės lygio padidėjimo, dėl kurio atsiranda pieno rūgšties acidozė ir padidėja LDH aktyvumas, todėl jo koncentracijos padidėjimas yra įmanomas nesunaikinant kardiomiocitų.

Padidėjęs KFK aktyvumas gali pasireikšti pažeidus bet kuriuos miocitus, įskaitant strijuotuosius raumenis. Šiuo atveju jo širdies izofermento KFK-MB koncentracijos padidėjimas kraujyje yra tik kardiomiocitų irimo pasekmė.

Kardioselektyvūs baltymai troponinas T ir troponinas I taip pat atsiranda plazmoje tik tada, kai dėl daugelio priežasčių pažeidžiami kardiomiocitai.

Kardiomiocitų pažeidimo ir sunaikinimo laipsnis miokardito atveju daugeliu atvejų nėra didelis, todėl kardioselektyvių fermentų koncentracija padidėja tik 1,5–2 kartus.

Bet kokios lokalizacijos uždegiminis procesas sukelia kraujo baltymų sudėties pokyčius (alfa, beta, γ-globulinų proporcijas, sialo rūgščių, fibrinogeno, C reaktyviojo baltymo ir kt. kiekį). Tačiau šių visuotinai pripažintų biocheminių uždegimo žymenų pokyčiai, taip pat leukocitozė, ESR padidėjimas nėra specifiniai miokardo uždegimui, todėl į juos neatsižvelgiama kaip į paties miokardito kriterijus.

Pastaraisiais metais padidėjęs CD4 skaičius ir pakitęs CD4/CD8 santykis, padidėjęs CD22, IgM, IgG, IgA ir CIC skaičius laikomi uždegiminio miokardo pažeidimo atspindžiu. Vienas jautriausių laboratorinių tyrimų yra limfocitų migracijos slopinimo reakcija su širdies antigenu. Sergant miokarditu, jautrus yra ir bazofilų degranuliacijos testas, atspindintis degranuliuotų formų procentą periferiniame kraujyje. Jautrus imunologinis tyrimas yra širdies antigeno ir specifinių cirkuliuojančių imuninių kompleksų, kuriuose yra širdies antigenas, antikūnai prieš kardiomiocitus, širdies laidumo sistemai, nustatymas, kuris yra savotiškas autoimuninio uždegimo širdies raumenyje indikatorius.

Įvairių tyrimų duomenys rodo padidėjusį uždegimą skatinančių citokinų (IL-1beta, 6, 8, 10, naviko nekrozės faktoriaus a [TNF-a]) susidarymą, kurie palaiko imuninio uždegimo procesą pacientams, sergantiems miokarditu.

Svarbu nustatyti miokardito (ypač virusinio) priežastį, tačiau itin retai pavyksta išskirti sukėlėją sergant lėtine uždegimine širdies liga. Ūminių ir lėtinių infekcinių patogenų sukėlėjo paieška kraujyje, nosiaryklėje, trachėjos aspirate (virusai, bakterijos, spirochetos, pirmuonys ir kt.) ir antikūnų prieš juos paieška atliekama naudojant kultūrinius metodus, PGR, ELISA ir kt. Diagnostiškai reikšmingu laikomas virusą neutralizuojančių antikūnų titro padidėjimas plazmoje 4 kartus ar daugiau, tačiau šio metodo klinikinė reikšmė dar neįrodyta.

Kartu su miokardito sukėlėjo paieškomis vaikams, būtina nustatyti ir dezinfekuoti lėtinės infekcijos židinius (lėtinį tonzilitą, lėtinį sinusitą, periapikines dantų granulomas, pulpitą, lėtinį cholecistitą ir kt.). Literatūros šaltinių analizė rodo, kad, viena vertus, lėtinė židininė infekcija gali būti infekcijos, prasiskverbiančios į miokardą, vystymosi šaltinis, kita vertus, ji gali tapti nepalankiu fonu nepakankamo imuninio atsako susidarymui į kito infekcinio agento prasiskverbimą į miokardą. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad nuolatinė intoksikacija ir organizmo jautrinimas yra nepalankus fonas miokardito vystymuisi.

Instrumentinė miokardito diagnostika vaikams

EKG ir ehokardiografija yra labai svarbios diagnozuojant miokarditą. Ypač svarbu atkreipti dėmesį į Holterio (kasdienio) EKG duomenų stebėjimo poreikį, kuris leidžia nustatyti ritmo ir laidumo sutrikimus, kurių neaptinka įprasta EKG.

Elektrokardiografijos ir Holterio monitoravimo duomenys

EKG pokyčių pobūdis labai skiriasi, dažniausiai pastebimi šie:

• sinusinė tachikardija;
• dantų įtampos mažinimas;
• širdies ritmo sutrikimai (dažniausiai ekstrasistolės) ir laidumo sutrikimai (I-II laipsnio AV blokada), dažniausiai nustatomi atliekant Holterio EKG duomenų monitoravimą;
• nespecifiniai ST segmento ir T bangos pokyčiai.

EKG duomenų pokyčiams ūminiu laikotarpiu būdingas greitas patologinių požymių pokytis, dažnai jų derinys; pasveikus, parametrai visiškai normalizuojasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Echokardiografijos duomenys

Echokardiografinis tyrimas dažnai atskleidžia šiuos pokyčius:

• kairiojo skilvelio sistolinės ir (arba) diastolinės funkcijos pažeidimas;
• širdies ertmių, pirmiausia kairiojo skilvelio, išsiplėtimas;
• mitralinio regurgitacijos simptomai dėl santykinio mitralinio vožtuvo nepakankamumo;
• eksudatas perikardo ertmėje.

Židininio miokardito atveju taip pat gali būti normalių verčių. Echokardiografijos vertė kardiomegalijos atveju daugiausia yra ta, kad ji padeda atmesti kitas galimas vaiko būklės pablogėjimo priežastis (įgimtą širdies ligą ir kt.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka

Svarbų vaidmenį nustatant kardiomegaliją vaikams atlieka rentgeno tyrimo metodas, nes jis leidžia tiksliau suprasti širdies padidėjimo laipsnį nei perkusija, taip pat įvertinti plaučių kraujotakos būklę (plaučių užgulimą).

Miokardo scintigrafija

Nekroziniai ir uždegiminiai miokardo pokyčiai nustatomi naudojant scintigrafiją su ^67Ga ir antimiozino antikūnais, žymėtais ^111In. Tačiau šio metodo vertė klinikinėje praktikoje vaikams nebuvo įrodyta.

Širdies kateterizacija ir transveninė endomiokardinė biopsija

Širdies kateterizacija leidžia atlikti histologinį ir imunologinį miokardo tyrimą, siekiant nustatyti uždegimo požymius. Tačiau, nepaisant didelės informacijos apimties, miokardo biopsija, ypač vaikams, naudojama retai dėl daugelio priežasčių: yra daug sunkumų interpretuojant rezultatus (galimybė gauti klaidingai teigiamus ir klaidingai neigiamus rezultatus), metodas yra techniškai sudėtingas ir reikalauja specialiai apmokyto personalo, kaina yra didelė, yra sunkių komplikacijų rizika.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vaikų miokardito diagnostiniai kriterijai

Vaikų miokardito diagnozė nustatoma remiantis patologinių EKG ir echoskopijos duomenų pokyčių dinamika, kardiomegalijos buvimu, ūminiu ir progresuojančiu staziniu širdies nepakankamumu bei padidėjusiu širdies specifinių fermentų aktyvumu. Šie pokyčiai nustatomi praėjus 2–3 savaitėms po infekcinio proceso ir yra lydimi tipiškų subjektyvių požymių.

Klinikinis lėtinio miokardito vaizdas susideda iš nuoseklių paūmėjimų serijų, pasireiškiančių neribotais intervalais. Kiekvienas paūmėjimas iš pradžių imamas dėl ARI, ir tik vėlesni širdies funkcinės būklės sutrikimai leidžia nustatyti tikrąją būklės pablogėjimo priežastį.

Nėra visuotinai pripažintų miokardito diagnozės kriterijų. Geriausiai žinomi yra NYHA kriterijai (1964–1973 m.), kurie laikui bėgant buvo papildyti ir patobulinti.

• Dideli ženklai:
  • patologiniai EKG duomenų pokyčiai (repolarizacijos sutrikimai, ritmo ir laidumo sutrikimai);
  • padidėjusi kardioselektyvių fermentų ir baltymų (KFK, KFK-MB, LDH, troponino T) koncentracija kraujyje:
  • širdies padidėjimas, nustatytas rentgeno ar echoskopijos metu;
  • stazinis kraujotakos nepakankamumas;
  • kardiogeninis šokas.
• Nedideli požymiai:
  • laboratorinis ankstesnės virusinės ligos patvirtinimas (patogeno išskyrimas, neutralizacijos reakcijos rezultatai, komplemento fiksacijos reakcija, hemagliutinacijos reakcija, padidėjęs ESR, C reaktyviojo baltymo atsiradimas);
  • tachikardija (kartais bradikardija);
  • pirmojo tono susilpnėjimas;
  • „galopo ritmas“.

Miokardito diagnozė nustatoma, kai ankstesnė infekcija yra kartu su vienu pagrindiniu ir dviem šalutiniais požymiais.

NYHA kriterijai yra pradinis nekoronarinių miokardo ligų diagnostikos etapas. Norint nustatyti galutinę diagnozę šiuolaikinėmis sąlygomis, būtina atlikti papildomą tyrimą vizualiai (vieno fotono emisijos KT, magnetinio rezonanso tomografija [MRT]) arba histologiškai patvirtinti klinikinę (preliminarią) diagnozę.

Galutinės miokardito diagnozės kriterijai

Apklausa	Uždegiminis miokardo pažeidimas	Miokarditinė kardiosklerozė
Histologija	Ląstelių infiltracija (daugiau nei 5 ląstelės viename matymo lauke esant 400 kartų didinimui) miokardo morfobiopsijos mėginiuose	„Retikulinės“ fibrozės buvimas miokardo morfobioptatuose
Vieno fotono emisijos KT	Radiofarmacinių preparatų kaupimasis miokarde atliekant vieno fotono emisijos KT su žymėtais leukocitais arba galio citratu	Miokardo perfuzijos sutrikimai atliekant vieno fotono emisijos KT su Tc-tetrafosminu
MRT	Užląstelinio vandens nustatymas širdies MRT su kontrastu	Miokardo perfuzijos sutrikimai atliekant širdies MRT su kontrastu
Laboratoriniai metodai	Viršija bazofilų degranuliacijos testo normą, atskleidžia širdies antigeno ir antikūnų prieš miokardą buvimą, taip pat teigiamą limfocitų migracijos slopinimo reakciją su širdies antigenu

Instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai gali patvirtinti miokardito buvimą, tačiau neigiami rezultatai nelaikomi diagnozės atmetimo kriterijumi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vaikų miokardito diferencinė diagnozė

Dėl miokardito klinikinio vaizdo ir instrumentinių tyrimų duomenų nespecifiškumo, šios ligos atpažinimas kai kuriais atvejais yra tam tikras sudėtingumas ir susijęs su daugybe diagnostinių klaidų. Todėl įtarus miokarditą, diferencinė diagnostika yra labai svarbi.

Kai naujagimiams nustatoma kardiomegalija ir miokardo disfunkcijos požymiai, būtina atmesti posthipoksinį širdies ir kraujagyslių sistemos maladaptacijos sindromą, vaistų sukeltą miokardo morfofunkcinį pažeidimą, diabetinę fetopatiją ir genetiškai nulemtą patologiją.

Mažiems vaikams pirmiausia reikia atskirti miokarditą nuo įgimtų širdies ydų, tokių kaip aortos koarktacija, anomalinė kairiosios vainikinės arterijos kilmė iš plaučių kamieno ir mitralinio vožtuvo nepakankamumas.

Vyresniems vaikams diferencinė diagnozė turi būti atliekama su reumatu, infekciniu endokarditu, aritmogeniniu miokardo disfunkcija ir vazorenaline hipertenzija.

Sunkiausia diferencinė diagnozė yra sunkus miokarditas su išsiplėtusia kardiomiopatija; šiuo atveju dažnai neįmanoma išsiversti be miokardo biopsijos.

[ 30 ], [ 31 ]