Miokardito diagnozė vaikams

Visi pacientai, turintys įtariamo miokardo, turėtų atlikti šiuos tyrimus:

• gyvenimo anamnezės rinkimas, šeimos istorija, ligos istorija;
• fizinė apžiūra;
• laboratoriniai tyrimai;
• instrumentinis tyrimas.

Diagnostikos paieška nebūtinai apima išsamią analizę istoriją apie ligą, sutelkiant dėmesį į širdies simptomų dėl ankstesnių epizodų virusinių, bakterinių infekcijų ir neaiškios karščiavimas, visų alergijos rūšių, skiepus. Tačiau pediatrijos praktikoje nėra neįprasta susidurti su miokardito atvejais, kai nėra specifinio širdies ligos įpareigojimo dėl tam tikrų etiologinių priežasčių.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinikinė miokardito diagnozė vaikams

Nagrinėjant paprastai atskleidžia cianozė tikrą lokalę (akrozianoz, cianozė gleivinę), kartais tai yra laikina, todėl skiriasi nuo ligų plaučius. Nustatykite susilpnėjusią ir šiek tiek paslinktą kairįjį apykaltos impulsą, išplėstines arba įprastas širdies nešvarumų ribas. Virš apatinių abiejų plaučių sekcijų yra galimos drėgnos, smulkias burbuliukai. Širdies tonai dažniau apsimuši, galbūt "ritmo ritmas" ir kiti ritminio aktyvumo sutrikimai. Tachikardija neatitinka kūno temperatūros ir vaiko emocinio nerimo, yra atsparus vaistų terapijai, jis išlieka miego metu. Pasirodo ir neintensyvus pūtimo sistolinis murmurs širdies viršuje arba triukšmo intensyvumas, kuris silpnėja. Išsiplėtusios kepenys ir maži vaikai bei blužnis, periferinė edema ir ascitas nustatomi su dešiniojo skilvelio ar viso nepakankamumo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratorinė miokardito diagnozė vaikams

Moksardo patikrinimo procese laboratorinė diagnostika atliekama šiomis kryptimis:

• kardioselektyvių fermentų aktyvumo plazmoje nustatymas, atspindintis kardiomiocitų pažeidimą;
• nustatyti biocheminius uždegimo žymenis;
• Imuninio uždegimo išraiška; apie etiologinių veiksnių nustatymą;
• lėtinės infekcijos židinių diagnozė.

Yra žinoma, kad tuo atveju, žalos bet etiologijos kardiomiocitų (kraujagyslių, hipoksinių, uždegiminė ar toksiška) dėmesį kardioneselektyvių didesnį aktyvumą fermentų ir baltymų (KFK, KFK-MB, laktatdehidrogenazės, troponino T). Tačiau reikėtų nepamiršti, kad šie biocheminiai žymenys atspindi žalą kardiomiukai, kurių įvairaus laipsnio specifiškumas.

LDH (daugiausia LDH I frakcijos) koncentracija kraujyje rodo anaerobinės glikolizės intensyvumą ir pieno rūgšties acidozę miokardo liga.

Žala kardiomiocitų ar silpnėjimo audinių kvėpavimą kartu padidėjusio anaerobinio glikolizės, vedančių į pieno rūgšties acidozės ir padidinti LDH aktyvumo, todėl padidėjo jų koncentracija gali padidėti be sunaikinimo kardiomiocitų.

KK aktyvumas gali padidėti, kai yra pažeista bet kuri miocitų dalis, įskaitant raiščius. Šiuo atveju jo širdies izofermento KFK-MB koncentracijos kraujyje padidėjimas yra tik kardiomiuko sunaikinimo pasekmė.

Kardioselektyviniai baltymai troponinas T ir troponinas I taip pat pasirodo plazmoje tik tada, kai kardiomiukai yra pažeisti dėl daugelio priežasčių.

Daugeliu atvejų kardiomiukai dažniausiai kenčia nuo miokardito, o kardioselektyvių fermentų koncentracija padidėja tik 1,5-2 kartus.

Uždegiminis procesas sukelia keičia bet lokalizacijos kraujo baltymo kompozicijos proporcijos (alfa-, beta-, gama-globulino, turinio sialo rūgštys, fibrinogeno, C-reaktyvaus baltymo, ir tt). Bet įprastinių biocheminius uždegimas ir leukocitozė duomenų pokytis, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis turi specifiką miokardo uždegimas, todėl kaip tinkami kriterijai miokarditas neskaičiuojami.

Pastaraisiais metais, iš uždegiminių pakitimų miokardo atspindys apsvarstyti galimybę padidinti CD4 skaičių ir pakeisti CD4 / CD8 santykis, didinant CD22, IgM, IgG, IgA ir CEC skaičių. Vienas iš labiausiai jautrių laboratorinių tyrimų yra limfocitų migracijos į širdies antigeną slopinimas. Miokarditu taip pat yra jautrus bazofilų degranuliacijos testas, kuris atspindi degranuliuotų periferinio kraujo formų procentą. Jautrus imunologinio nustatymas bandymo yra širdies, smegenų specifinis antigenas ir cirkuliuojančio imuninės kompleksų, kurių sudėtyje yra kardialnyi antigeną, gali susidaryti antikūnų kardiomiocitams į širdies laidžiosios sistemos, kuri tarnauja kaip autoimuninės uždegimas rodiklis širdies raumenį.

Šie įvairūs tyrimai rodo pagerinti prouždegiminių citokinų IL-1beta (, 6, 8, 10, ir naviko nekrozės faktoriaus [TNF-a]), kurie palaiko imuninės uždegimas procesą pacientams su miokardito išsidėstymą.

Nustatyti miokarditas (ypač virusinės) yra svarbi priežastis, tačiau skirti sukėlėjas lėtinio atvejais uždegimine širdies liga retai pavyksta. Paieška priežastis ūmių ir lėtinių infekcinių patogenų kraujo, nosiaryklės, Aspirēts iš trachėjos (virusų, bakterijų, spirochetų, pirmuonių, ir tt), arba antikūnai prieš jų yra vykdomas kultūros metodų, PGR, ELISA ir kt Apsvarstykite diagnostiniu gerokai padidinti titras viruso neutralizavimo antikūnai plazmoje yra 4 kartus arba daugiau, tačiau klinikinė reikšmė šiuo metodu dar nėra įrodyta.

Kartu su paieškos miokardito patogeno vaikams reikia atpažinti ir reabilitacijos centrai lėtinė infekcijos (lėtinis tonzilitas, lėtinis sinusitas, dantų periapical granuliomos, Pulpitas, lėtinis cholecistitas, tulžies ir tt). Analizė literatūroje rodo, kad, viena vertus, lėtinis židinio infekcija gali būti infekcijos šaltinis, pasinėręs į miokarde, kita vertus - gali būti nepalankus fonas už nepakankamo imuninio atsako į įvežimo į kitos infekcijos sukėlėjo miokardo formavimas. Reikėtų nepamiršti, kad nuolatinis kūno apsinuodijimas ir sensibilizacija yra nepalankus miokardito vystymosi fonas.

Vaikų miokardito instrumentinė diagnozė

Esminis miokardito diagnozės nustatymas yra EKG ir EchoCG. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į Holterio (kasdien) EKG duomenų stebėjimą, kuris leidžia aptikti ritmo ir laidumo sutrikimus, kurie nebuvo aptikti įprastu EKG.

Elektrocardiografijos ir Holterio stebėjimo duomenys

EKG pokyčių pobūdis labai skiriasi, dažniausiai šie:

• sinusinė tachikardija;
• dantų įtampos sumažinimas;
• širdies ritmo sutrikimai (dažniau ekstrasistolė) ir laidumas (I-II laipsnio AV blokada), dažniau aptikti per EKG duomenų stebėjimą;
• nespecifiniai segmento ST ir danties T pokyčiai.

EKG duomenų pokyčiai ūmaus laikotarpio metu būdingi greitiems patologinių ypatybių pokyčiams, dažnai juos derinant, visiškas parametrų normalizavimas vyksta išieškant.

[12], [13], [14], [15], [16]

Echokardiografijos duomenys

Kai echokardiografiniai tyrimai dažnai yra tokie:

• kairiojo skilvelio sistolinės ir (arba) diastolinės funkcijos sutrikimas;
• širdies ertmės išsiplėtimas, daugiausia kairiojo skilvelio;
• mitralinio regurgitacijos simptomai dėl mitralinio vožtuvo santykinio nepakankamumo;
• eksuduoja perikardo ertmėje.

Su fokaliniu miokarditu gali būti įprasti rodikliai. Echokardiogramos reikšmė kardiomegalijoje daugiausia yra pašalinama iš kitų galimų vaiko būklės pablogėjimo priežasčių (įgimta širdies liga ir kt.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Krūtinės ląstos organų radiacija

Svarbus vaidmuo kardiomegalijos identifikavimo vaikų vaidina rentgeno tyrimo metodą, nes jis leidžia gauti tikslesnį vaizdą apie plėtros širdies laipsnio, nei mušamųjų, taip pat įvertinti plaučių apyvartą narė (spūsčių plaučiuose).

Miokardo scintigrafija

Nekroziniai ir uždegiminiai miokardo pokyčiai aptinkami scintigrafijos būdu, naudojant ⁶⁷ Ga ir anti-myosino antikūnus, pažymėtus ¹¹¹ In. Tačiau šio klinikinės praktikos vaikams metodo vertė nėra įrodyta.

Širdies kateterizavimas ir transveninė endomiokardo biopsija

Širdies kateterizacija leidžia histologiniu ir imunologiniu miokardo tyrimu nustatyti uždegimo požymius. Tačiau, nepaisant didelio informacijos kiekio, iš miokardo biopsija, ypač vaikams, taikyti apribojimus, dėl kelių priežasčių: į rezultatų aiškinimui, yra daug sunkumų (galimybė klaidingų teigiamų ir lozhnootri - neigiami rezultatai), šis metodas yra techniškai sudėtinga ir reikalauja specialiai apmokytas personalas, didelė kaina, sunkių komplikacijų tikimybė.

[23], [24], [25], [26]

Miokardito diagnozavimo vaikams kriterijai

Diagnozė miokarditas vaikams remiasi patologinių pokyčių EKG, echokardiografijos, kad kardiomegalijos, ūmiai prasidedantis ir palaipsniui stazinio širdies nepakankamumo buvimą, padidėjęs širdies fermentų dinamika. Šie pokyčiai atskleidžiami praėjus 2-3 savaitėms po infekcinio proceso, juos lydi tipiški subjektyvūs požymiai.

Lėtinio miokardito klinikinė įvaizdis susideda iš daugybės paūmėjimų, kurie įvyksta nenustatytais intervalais. Visų paūmėjimų pirmiausia imamasi ARI, o tik tolesni širdies funkcinės būklės pažeidimai gali atskleisti tikrąją prastėjimo priežastį.

Nustatant "miokardito" diagnozę, nėra visuotinai pripažintų kriterijų. Labiausiai žinomi kriterijai yra NYHA (1964-1973), kurie papildyti ir rafinuoti laikui bėgant.

• Puikūs ženklai:
  • EKG duomenų patologiniai pokyčiai (repolarizacijos sutrikimai, ritmo sutrikimai ir laidumas);
  • padidėja kardioselektyvių fermentų ir baltymų (CK, KFK-MB, LDH, troponino T) kraujyje:
  • širdies dydžio padidėjimas pagal rentgenografiją arba EchoCG;
  • sunkus kraujotakos sutrikimas;
  • kardiogeninis šokas.
• Maži ženklai:
  • perduodamos virusinės ligos laboratorinis patvirtinimas (patogeno išskyrimas, neutralizacijos reakcijos rezultatai, komplemento fiksacijos reakcija, hemagliutinacijos reakcija, ESR padidėjimas, C reaktyviojo baltymo atsiradimas);
  • tachikardija (kartais bradikardija);
  • silpnėja pirmasis tonas;
  • "Šokio ritmas".

"Miokardito" diagnozė yra kompetentinga, kai sujungia ankstesnę infekciją su vienu dideliu ir dviem mažais požymiais.

NYHA kriterijai - pradinis miokardo nekoroninių ligų diagnozavimo etapas. Norint nustatyti galutinę diagnozę šiuolaikinėmis sąlygomis, būtina atlikti papildomą vizualinio (vieno fotono emisijos CT, magnetinio rezonanso tomografijos (MRI) tyrimą) arba histologinį klinikinės (preliminarios) diagnozės patvirtinimą.

Galutinės "miokardito" diagnozės kriterijai

Egzaminas	Miokardo uždegimas	Miokarditas cardiosclerosis
Histologija	Smegenų infiltracija (daugiau kaip 5 ląstelės regos lauke, kai padidėja 400) miokardo morfobioptatuose	"Akies" fibrozės buvimas miokardo morfobiocituose
Vienos fotoninės emisijos CT	Radiofarmacinių preparatų kaupimasis miokardo per vieną fotoną išskiriančią CT su žymėtais leukocitais arba gallo citratu	Miokardo perfuzijos sutrikimas vieno fotonų išmetimo CT su Tc-tetrafosminu
MRT	Neutralusis vandens aptikimas su MRT širdies ir kontrasto	Miokardo perfuzijos sutrikimas širdies MR su kontrastingumu
Laboratoriniai metodai	Virš bazofilų testavimo-degranuliavimo normos, atskleidžia širdies antigeno ir antikūnų prieš miokardą buvimą, taip pat teigiamai slopina limfocitų migraciją su širdies antigenu

Instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai leidžia patvirtinti miokardito buvimą, tačiau neigiami rezultatai nelaikomi diagnozės pašalinimo kriterijais.

[27], [28], [29]

Diferencialinė miokardito diagnozė vaikams

Atsižvelgiant į miokardito klinikinio vaizdo netikslumą ir instrumentinių tyrimų duomenis, kai kuriais atvejais šios ligos pripažinimas yra tam tikra sudėtinga ir apima daugybę diagnostinių klaidų. Todėl, kai įtariamas miokarditas, diferencinė diagnozė tampa labai svarbi.

Nustatant kardiomegalijos ir požymių miokardo disfunkcijos kūdikiams turėtų būti ištrinta posthypoxic neprisitaikančius sindromas, širdies ir kraujagyslių sistemą, priklausomybės nuo narkotikų sukeltų morfino-funkcinis miokardo sužeidimo, diabetinė fetopathy, genetiškai nulemtą nenormalus.

Mažens vaikai pirmiausia turėtų diferencijuoti miokarditas su įgimta širdies liga, pavyzdžiui, aortos koarktacijos, nenormalus įvykdymo kairiojo širdies vainikinių arterijų nuo plaučių kamieno, mitralinio nepakankamumas.

Vyresniems vaikams diferencinė diagnozė turėtų būti reumatas, infekcinis endokarditas, aritmogeninė miokardo disfunkcija, vasorenalinė hipertenzija.

Sunkiausia sunkiojo miokardito diferencinė diagnozė su išsiplėtusiomis kardiomiopatijais, šiuo atveju be miokardo biopsijos dažnai neįmanoma.

[30], [31]