Miokardo infarktas: diagnozė

Miokardo infarktas turėtų būti įvertintas vyresniems nei 30 metų vyrams ir vyresnėms nei 40 metų moterims (pacientams, sergantiems cukriniu diabetu - jaunesnio amžiaus), jei pagrindinis simptomas yra skausmas ar diskomfortas krūtinėje. Skausmas turi būti atskirtas nuo pneumonijos, plaučių embolija, perikardito, šonkaulių lūžių, stemplės spazmas, ūminis aortos išpjaustymą, inkstų dieglių, miokardo blužnies arba įvairių ligų, pilvo ertmės skausmą. Pacientai, kurių anksčiau diagnozuota išvarža, pepsinė opa ar tulžies pūslės patologijos gydytojas neturėtų bandyti paaiškinti naujų simptomų išskirtinai šių ligų.

Bet ACS požiūriai į tą patį pacientą: atlikti pradinį serija ir EKG, širdies fermentų aktyvumas išbandytas dinamikos, kuri leidžia atskirti nestabili krūtinės angina, HSTHM ir STHM. Kiekviename priėmimo skyriuje turi būti diagnostinė sistema, skirta skubiai ištirti ir EKG skubiai nustatyti pacientus, sergančius skausmu krūtinėje. Jie taip pat atlieka pulso oksimetriją ir krūtinės rentgeno tyrimą (daugiausia siekiant nustatyti mediozino plitimą, kuris yra įrodymas, kad aortos išsiskyrimas yra naudingas).

[1],

Elektrocardiografija

EKG yra svarbiausias tyrimas, kurį reikia atlikti per 10 minučių po paciento gavimo. EKG yra pagrindinis taško nustatymo taškas, nes fibrinolizinių vaistų vartojimas naudingas pacientams, sergantiems STHM, bet gali padidinti riziką HSTHM sergantiems pacientams.

Pacientams, sergantiems STHM, pradinė EKG dažniausiai yra diagnostinė, nes ji rodo, kad segmento aukštis viršija 1 mm dviem ar daugiau gretimų vamzdelių, atspindinčių paveiktos zonos lokalizaciją. Diagnozei diagnozuoti neprivaloma patologinė dantika. Elektrokardiogramą reikia atidžiai perskaityti, nes segmento pakilimas gali būti mažas, ypač žemesniuose vamzdynuose (II, III, aVF). Kartais gydytojo dėmesys yra klaidingai sutelktas į potencialius klientus, kurių segmentas sumažėjo. Esant būdingiems simptomams, segmento pakilimas turi specifiškumą 90% ir jautrumą 45% miokardo infarkto diagnozei nustatyti. Serijos analizė EKG duomenų serijos (atliekama pirmą dieną kiekvieną 8 h, kiekvieną dieną po) atskleidžia pokyčių dinamika laipsniškas atvirkštinės jų vystymąsi arba patologiniam dantų išvaizdą, kad per kelias dienas, naudojamų siekiant patvirtinti diagnozę.

Kadangi transfurazinis miokardo infarktas paprastai atsiranda podendokardiniame ar intrameduliniame sluoksnyje, tai nėra kartu su diagnostinių dantų atsiradimu ar reikšmingu segmento padidėjimu. Paprastai tokie miokardo infarktai būdingi įvairiems ST-T segmento pokyčiams , kurie yra mažiau reikšmingi, kintamieji ar neaiškūs, o kartais sunkiai suprantami (HSTHM). Jei tokie pokyčiai šiek tiek pagerėja (arba pablogėja) pakartotine EKG, gali iškilti ischeija. Tačiau, kai duomenys yra kartojamas elektrokardiograma lieka nepakitęs, ūminio miokardo infarkto diagnozė yra mažai tikėtina, o jei laikomi klinikinius duomenis naudai miokardo infarkto, reikia naudoti kitus kriterijus, kad diagnozę. Paprastoji elektrokardiogramma, gaunama be skausmo pacientui, neatmeta nestabilios krūtinės anginos; įprasta elektrokardiogramma, įregistruota skausmo sindromo fone, nors tai neišskiria krūtinės anginos, rodo, kad tikimybė sukelti kitą skausmo priežastį.

Jeigu įtariamas dešiniojo skilvelio miokardo infarktas, dažniausiai atliekamas 15 vyrų EKG; papildomą išmetamųjų įrašyti V ₄ R u (už miokardo infarkto reguliuojamu aptikimo) V ₈ ir V ₉.

EKG miokardo infarkto diagnozė yra sudėtingesnė, jei yra kairiojo žiedo bloko blokas, nes EKG duomenys panašūs į STHM būdingus pokyčius. Segmento pakilimas , atitinkantis QRS kompleksą, palaiko miokardo infarktą, taip pat padidėja daugiau kaip 5 mm segmentas bent iš dviejų krūtinės ląstos. Apskritai, bet koks pacientas su klinikinių požymių miokardo infarkto ir iš kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada blokada išvaizda (arba, jei jis nežinojo apie jos buvimo šio epizodo) gauna traktuojami kaip pacientui su STHM.

EKG su miokardo infarktu su Q

Dideli pokyčiai. Elektrokardiogramai diagnozuojamas miokardo infarktas su Q bangos, nustatomas miokardo infarkto stadija ir didelių pokyčių lokalizacija.

Patologinis Q dantų daugeliu atvejų pradeda forma po 2 valandų ir sformirovyvaetsya visiškai per 12-24 valandas. Kai kuriems pacientams, patologinė Q dantų suformuota per vieną valandą po to, kai simptomų miokardo infarkto pradžios. Patologinis Q yra 0,04 cm pločio ar daugiau (arba 0,03 s, jei jo gylis yra didesnis nei 1/3 R bangos) arba QS komplekso. Be to, bet koks patologinis laikomas net "mažytė" dantų K (Q), jei jis yra registruotas precordial veda V1-V3 ar prastesnės veda (II, III, AVF) - tipo kompleksai QRS. Amerikos koledžo Kardiologijos pasiūlytas laikomas miokardo noragėlių Q ženklas su 0,03 arba daugiau pločio ir 1 mm arba daugiau gylio, ir bet kuriuo veda V1-V3 Q. Kairiojo kumštelio šakos bloko išvaizda klasifikuojama kaip "neapibrėžtas MI tipas" (ACC, 2001).

Plataus masto pokyčių lokalizavimas

Priimta išskirti 4 pagrindines infarkto lokalizacijas: priekinę, šoninę, žemutinę ir užpakalinę. Apatinės lokalizacijos miokardo infarktą kartais vadina užpakalinė ar užpakalinė diafragma, o užpakalinis infarktas taip pat vadinamas posterior basal arba "true posterior".

Jei macrofocal EKG pokyčiai įrašomi veda V1-4 - diagnozuoti priekinės pertvaros miokardo jei veda Aš, AVL, V5-6 - pusė (jei macrofocal pokyčiai įrašomi tik AVL pagrobimo - kalbėti apie "didelio šoninio miokardo infarkto"), su pokyčiais į žemesniųjų išvadais, II, III, AVF - mažesnis infarktas. Galinis (arba užpakalinės-bazinio) miokardo infarktas pripažįsta tarpusavio pokyčių veda V1-2 - visi "apversta" ( "apversto trumpąją"), o ne Q - padidinti ir išplėsti dantų R, vietoj kėlimo segmentas ST - segmento depresija ST, o ne neigiamas T bangos - teigiamas dantų T. Papildomas vertė tiesiogiai aptikti miokardo infarkto reguliuojamas EKG požymių (Q dantų) galinio registracijos, veda V8-V9 (ant kairiojo peties ir paraverteb-tral linijų). Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems miokardo galinio lokalizavimo vienu metu vystosi mažesnis arba pusė infarktas, dažnai įtraukiant dešiniojo skilvelio. Atskirtas poskulis infarktas yra retas reiškinys.

Tarp išvardytų miokardo infarkto lokalizacijų yra sunku aptikti posterinės ir didelės šoninės lokalizacijos pokyčius. Todėl nėra akivaizdžių pokyčių EKG paciento su įtariamo miokardo infarkto, pirmiausia būtina pašalinti ženklus miokardo iš šių vietų (į laidų V1-2 arba AVL pokyčiai).

Pacientai, sergantys didelio židinio miokardo mažesnę lokalizavimo dažnai (50%) taip pat turi teisę skilvelio infarktas, 15% iš jų hemodinamika reikšmingas infarktas iš dešiniojo skilvelio (yra požymių, dešiniojo skilvelio nepakankamumą, hipotenziją, šoko, daug labiau linkę plėtoti AV blokada II-III laipsnis). Iš dešinės skilvelio dalyvavimo nuoroda yra ST segmento aukštis švino VI pacientui, sergančiam miokardo mažesnis. Norėdami patvirtinti miokardo širdies dešiniojo skilvelio elektrokardiogramos buvimas yra būtina užsiregistruoti tinkamose precordial veda VR4-VR6 - ST segmento pakilimu 1 mm arba daugiau, tai iš dešiniojo skilvelio dalyvavimo nuoroda. Reikėtų pažymėti, kad su ST segmento pakilimu į dešinę precordial veda išlieka ilgai - maždaug 10 valandų.

Kaip jau minėta, tiksliai apibrėžti pažeidimo lokalizaciją infarkte be Q bangos EKG yra neįmanoma, nes ST segmento ar neigiamos T bangos depresija neatspindi ischeminio arba mažos židinio miokardo nekrozės lokalizacijos. Tačiau jis nusprendė švęsti EKG pokyčių (priekinės-pertvaros, dugno arba šoninių) lokalizavimo ar tiesiog nurodyti EKG veda, kurioje šie pokyčiai yra apskaitomi. 10-20% pacientų, sergančių miokardo infarkto be Q bangos pažymėta pradžioje etapas segmento pakilimo ST - šiais atvejais gali būti daugiau ar mažiau tiksliai nustatyti miokardo infarkto lokalizacijos (dažniausiai pastebėtas po to, kai ST segmento depresijos ir / arba T bangos inversija).

EK dažnio keitimo trukmė MI be Q bangos gali būti bet kokia - nuo kelių minučių ar valandų iki kelių savaičių ar mėnesių.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Cardospecific markers

Cardiospecific žymekliai - miokardo fermentai (pvz, CK-MB) ir komponentai ląstelių (pvz, troponino I, troponino T, Mioglobinas), kad eiti į kraują po miokardo ląstelių nekrozė. Ženklai atsiranda skirtingais laikais po žalos, o jų skaičius įvairiais laipsniais mažėja. Paprastai yra reguliariai tiriami keli skirtingi žymenys, dažnai kas 6-8 valandas 1 dieną. Patogesni yra naujesni bandymai, atlikti tiesiogiai paciento lovoje; jie taip pat jautrūs, kai jie atliekami trumpesniais intervalais (pvz., priėmimo metu, o vėliau - 1,3 ir 6 valandos).

Miokardo infarkto diagnozės nustatymo kriterijus yra miokardo nekrozės biocheminių žymenų lygio padidėjimas. Tačiau padidėjęs miokardo nekrozės žymeklis nustatomas tik 4-6 valandas po miokardo infarkto atsiradimo, todėl dažniausiai nustatomas pacientas hospitalizuojamas. Be to, ikigyklos stadijoje nėra poreikio nustatyti miokardo nekrozės požymius, nes tai neturi įtakos gydymo priemonių pasirinkimui.

Pagrindinis įvykis miokardo nekrozės persekiotoją padidinti širdies troponino T lygį ( "minutė") ir I ( «ay"). Padidėjo troponino (ir vėlesnius pakeitimus) yra labiausiai specifinė jautri markerį miokardo infarkto (miokardo nekrozės) klinikiniuose apraiškų, atitinkančias ūmaus koronarinio sindromo buvimo (padidėjusi troponino gali būti pastebėtas per miokardo pažeidimo "ne-išeminės" etiologijos miokardito, plaučių embolija, širdies nepakankamumo, CRF).

Troponinų nustatymas leidžia nustatyti miokardo pažeidimą maždaug trečdalyje pacientų, sergančių miokardo infarktu, kuriems nėra padidėjusio MB CK. Troponinų pakilimas prasideda po 6 valandų po miokardo infarkto ir išlieka padidėjęs 7-14 dienų.

"Klasikinis" miokardo infarkto žymuo yra aktyvumo padidėjimas arba izofermento MB CKK ("kardio-specifinis" kreatino fosfokinazės izofermentas) masės padidėjimas. Paprastai MB CK veikla neviršija 3% visos KKK veiklos. Su miokardo infarktu MB CK padidėja daugiau nei 5% viso CK (iki 15% ar daugiau). Patikima intravita diagnozė mažai židinio miokardo infarkto tapo įmanoma tik įvedus į klinikinę praktiką MB CK aktyvumo nustatymo metodus.

Mažiau specifinis LDH izofermentų aktyvumo pokytis: LDH1 aktyvumo didėjimas, LDH1 / LDH2 santykio padidėjimas (daugiau nei 1,0). Ankstesnė diagnozė leidžia nustatyti CK izoformus. Maksimalus CK aktyvumo padidėjimas arba CK ("piko CK") masės padidėjimas pastebimas pirmoje miokardo infarkto dienoje, po to stebimas sumažėjimas ir grįžimas į pradinę padėtį.

LDH ir jo izofermentų aktyvumo nustatymas pateikiamas pacientų vėlyvam įleidimui (24 val. Ar daugiau). LDH smailė stebima IV dienos 3-4 dienomis. Be padidėjusios fermentų aktyvumo ar masės padidėjus miokardo infarktui, pastebimas padidėjęs mioglobino kiekis. Mioglobinas yra anksčiausiai (per pirmąsias 1-4 valandas), tačiau yra nonspecifinis miokardo nekrozės žymeklis.

Troponino turinį iš labiausiai patikima, miokardo infarkto diagnozę, bet gali padidinti jį su miokardo išemijos be infarkto; dideli skaičiai (faktinės vertės priklauso nuo nustatymo metodo) laikomos diagnostinėmis. Troponino ribiniai rodikliai pacientams, sergantiems progresuojančia krūtinės angina, rodo, kad ateityje yra didelė nepageidaujamų reiškinių rizika, taigi ir tolesnio tyrimo ir gydymo poreikis. Klaidingi teigiami rezultatai kartais gaunami su širdies ir inkstų nepakankamumu. CK-MB veikla yra mažiau specifinis rodiklis. Netikri teigiami rezultatai pasireiškia su inkstų nepakankamumu, hipotyroidizmu ir skeleto raumenų pažeidimu. Taškų mioglobino - rodiklis, specifinis miokardo infarkto, tačiau, kadangi jo turinys yra didesnis anksčiau nei kitų žymenų, tai gali būti ankstyvas diagnostikos funkcija padeda diagnozuoti ne nebūdingas EKG pokyčių.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Echokardiografija

Nustatyti sritis, regioninių susitraukimo sutrikimų yra plačiai naudojami echokardiografija. Taip pat nustatyti svetaines, Hipokinezija, akinesia arba diskinezija, echokardiografiniais išemija ar infarkto yra kairiojo skilvelio sistolinis sienos sustorėjimas nebuvimas (ar net jos utonyienie sistolės metu). Atlikti echokardiografija atskleidžia ženklus miokardo infarkto galinės sienelės, miokardo infarkto ir dešiniojo skilvelio, nustatyti miokardo infarkto lokalizacija pacientams, sergantiems kairės Hiso pluošto kojytės blokados. Labai svarbu atlikti echokardiografija daugelio komplikacijų miokardo infarkto (plyšimas papilinio raumenų, skilvelių pertvaros plyšimas, aneurizma ir "pseudoaneurizma" kairiojo skilvelio, perikardo ertmėje, aptikti kraujo krešulių širdies ir įvertinus tromboembolijos rizikos ertmių) diagnozę.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Kiti tyrimai

Įprastiniai laboratoriniai tyrimai nėra diagnostinis, tačiau sugeba pademonstruoti keletą anomalijų, kurios gali atsirasti, kai audinių nekrozė (pvz, padidėjo eritrocitų nusėdimo greitis, vidutinis padidėjimas leukocitų iš leukocitų pamainą skaičius kairėje).

Vaizdo studijos nėra būtini diagnozei, jei širdies žymekliai ar EKG duomenys patvirtina diagnozę. Tačiau, kalbant apie pacientams, sergantiems miokardo infarktas spintelės echokardiografijoje yra neįkainojama kaip būdas nustatyti miokardo susitraukimo jėgą pažeidimus. Prieš išrašant iš ligoninės ar netrukus po to, pacientams, sergantiems simptomų ACS, tačiau EKG pokyčių ir normalių širdies žymenų nėra atlikti testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, su vaizdo (radionuklidų arba echokardiografinį atlikto fizinio ar farmakologinio streso fone). Atskleidžiant pokyčiai šių pacientų rodo aukštą komplikacijų riziką per ateinančius 3-6 mėnesius.

Kateterizavimo iš dešiniosios širdies kamerose, naudojant plaučių kateterio baliono tipo gali būti naudojamas slėgiui matuoti teisinga širdies, plaučių arteriją, plaučių arterijos pleišto spaudimą ir širdies išvestį. Šis tyrimas paprastai atliekamas tik tada, kai pacientui pasireiškia sunkios komplikacijos (pvz., Sunkus širdies nepakankamumas, hipoksija, arterinė hipotenzija).

Koronarografija dažniausiai naudojama tuo pat metu diagnozuojant ir gydant (pvz., Angioplastiką, stentavimą). Tačiau ji gali būti naudojama diagnostikos tikslais pacientams, sergantiems požymių vykstančio išemijos (remiantis EKG ir klinikinę būklę), hemodinamika nestabili, su tęsinys skilvelių tachikardijos ir kitų sąlygų, patvirtinantį, kad pakartotinių išeminių epizodų.

Miokardo infarkto diagnozės formuluotė

"Miokardo infarktas su prieširdžių ir latakų lokalizacijos Q banga (miokardo infarkto simptomų atsiradimo data); "Miokardo infarktas be Q bangos (simptomų atsiradimo data)". Per pirmąsias kelias miokardo infarkto dienas daugelyje kardiologų diagnozėje yra apibrėžta "ūminė" (formaliai ūmus miokardo infarkto periodas yra 1 mėnuo). Konkretūs kriterijai ūmių ir poūmis laikotarpiais yra apibrėžtos tik EKG požymiai nesudėtingus miokardo infarktas su dantų Q. Po diagnozuoti miokardo infarkto ir susijusios komplikacijos rodo ligą.