Mitralinio vožtuvo prolapso diagnostika

Mitralinio vožtuvo prolapso diagnozė atliekama remiantis išsamiu klinikiniu ir instrumentiniu tyrimu, įskaitant subjektyvių apraiškų, tipiškų auskultacijos duomenų ir echokardiografinių požymių analizę.

Būdingas mitralinio vožtuvo prolapso auskultacinis požymis yra sistolinis spragsėjimas, kurį sukelia staigus pažeisto vožtuvo ar sausgyslės siūlų įtempimas staigaus prolapso į prieširdį metu. Tai įvyksta esant maksimaliam kairiojo skilvelio susitraukimui ir jo ertmės sumažėjimui. Esant MVP, širdies viršūnės srityje girdimas mezosistolinis arba vėlyvasis sistolinis spragsėjimas. Ankstesnis spragsėjimo atsiradimas sistolės metu gali būti stebimas atliekant Valsalvos manevrą, kai kūnas staiga perkeliamas į vertikalią padėtį. Iškvėpimas, bandymas pakelti kojas virš horizontalaus lygio, prisideda prie vėlesnio spragsėjimo atsiradimo ir jo intensyvumo sumažėjimo. Išsivysčius mitraliniam regurgitacijai, prie sistolinio spragsėjimo prisijungia vėlyvasis sistolinis ūžesys.

Pagrindiniai mitralinio vožtuvo prolapso elektrokardiografiniai sutrikimai yra nespecifiniai ir apima pokyčius skilvelių komplekso galinėje dalyje – izoliuotą T dantelių inversiją II, III, AVF laiduose be segmento poslinkio. T dantelių inversija galūnių ir kairiųjų krūtinės ląstos laiduose (V5-V6) kartu su nedideliu ST poslinkiu žemiau izolinijos rodo latentinės miokardo disfunkcijos buvimą, kurios dažnis padidėja 2 kartus, kai standartinė EKG užrašoma vertikalioje padėtyje. Minėtų ortostatinės padėties pokyčių atsiradimas yra susijęs su spenelių raumenų įtempimu dėl susidariusios tachikardijos, kairiojo skilvelio tūrio sumažėjimu ir smailių prolapso gylio padidėjimu. Mitralinio vožtuvo prolapso repolarizacijos sutrikimai yra kintami ir išnyksta atliekant farmakologinį krūvio testą su beta adrenerginiais blokatoriais, o tai rodo aprašytų pokyčių simpatotoninę genezę. Širdies ritmo sutrikimai apima supraventrikulinių, skilvelinių ekstrasistolių ir aritmijų registraciją, laidumo sutrikimus – QT intervalo pailgėjimą, nepilną Hiso Hiso pluošto dešiniosios šakos blokadą.

Pagrindinis mitralinio vožtuvo prolapso diagnostikos metodas yra transkrūtininė echokardiografija M ir B režimuose. Tipiškas echokardiografinis vaizdas apima vieno ar abiejų mitralinio vožtuvo lapelių pasislinkimą aukštyn ir atgal virš žiedo plokštumos sistolės metu į kairįjį prieširdį daugiau nei 2 mm. Lapelių prolapsas dažniausiai stebimas sistolės viduryje. Mitralinio vožtuvo prolapsas neturėtų būti diagnozuojamas nesant tipiško auskultacinio vaizdo ir lapelių sustorėjimo, kai prolapsas negilus, o uždarymo linija yra mitralinio žiedo plokštumos skilvelių pusėje.

Remiantis Amerikos širdies asociacijos (2006 m.) rekomendacijomis, yra šios echokardiografijos naudojimo indikacijos:

• mitralinio vožtuvo prolapso auskultacijos požymių buvimas;
• Rizikos stratifikacija pacientams, kuriems diagnozuotas mitralinio vožtuvo prolapsas:
• mitralinio vožtuvo prolapso pašalinimas asmenims, kuriems pasireiškia netipinės klinikinės apraiškos;
• pirmos eilės pacientų, kuriems nustatyti miksomatoziniai vožtuvų aparato pokyčiai, giminaičių tyrimas.

Mitralinio vožtuvo prolapso diagnostiniai kriterijai pagrįsti auskultacijos duomenimis ir echokardiografiniu tyrimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mitralinio vožtuvo prolapso diagnostiniai kriterijai

Kriterijų tipai	Tyrimo metodai	Manifestacija
Dideli kriterijai	Auskultacija	Vidurinis sistolinis spragtelėjimas ir (arba) vėlyvas sistolinis ūžesys
	Dvimatė echokardiografija	Vienos iš viršūnių sistolinis prolapsas daugiau nei 2 mm į kairiojo prieširdžio ertmę; Vidutinis vienos iš viršūnių poslinkis sistolės metu kartu su chordos plyšimu; mitralinis regurgitacija; mitralinio žiedo išsiplėtimas.
	Auskultacija ir echokardiografija	Vidutinis vieno iš vožtuvų poslinkis sistolės metu kartu su: ryškiu viduriniu arba vėlyvu sistoliniu spragtelėjimu širdies viršūnėje; su vėlyvu sistoliniu arba holosistoliniu ūžesiu širdies viršūnėje jaunam pacientui.
Nedideli kriterijai	Auskultacija	Garsus pirmas tonas su holosiptiniu murmėjimu širdies viršūnėje
	Dvimatė echokardiografija	Izoliuotas vidutinis užpakalinio lapelio poslinkis sistolės metu. Vidutinis abiejų lapelių poslinkis sistolės metu.
	Echokardiografija ir anamneziniai duomenys	Vidutinis sistolinis vožtuvų išstūmimas sistolės metu kartu su praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu ir (arba) aklumu jaunam pacientui, kurio pirmos eilės giminaičiai atitinka pagrindinius kriterijus

Esant vienam ar dviem pagrindiniams kriterijams, auskultacijos ir echokardiografijos požymių derinys leidžia diagnozuoti mitralinio vožtuvo prolapsą. Esant tik nedideliems kriterijams, įtariama mitralinio vožtuvo prolapso tikimybė.

Pirminis mitralinio vožtuvo prolapsas gali būti derinamas su jungiamojo audinio displazijos fenotipiniais požymiais, dėl kurių išskiriamas nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos variantas – MASS fenotipas (mitralinio vožtuvo, aortos, odos, skeleto), kai pažeidžiama aorta, oda ir raumenų bei kaulų sistema. Išorinių ir vidinių jungiamojo audinio displazijos fenotipinių požymių nustatymo dažnis priklauso nuo tyrimo kruopštumo ir kryptingumo. Šiuo metu vieningas nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos terminas yra „hipermobilumo sindromas“, pagrįstas sąnarių hipermobilumo (Beightono skalė) diagnoze kaip būdingiausiu generalizuoto jungiamojo audinio nepakankamumo požymiu ir CTD fenotipinių žymenų, įskaitant mitralinio vožtuvo prolapsą, kompleksu.

Braitono hipermobilumo sindromo kriterijai, modifikuoti AG Belenky (2004)

Pagrindiniai kriterijai:

• 4 balai iš 9 ar daugiau pagal Beightono skalę (egzamino metu arba anksčiau);
• Artralgija, trunkanti ilgiau nei 3 mėnesius keturiuose ar daugiau sąnarių.

Nedideli kriterijai:

• Beightono skalės balas 1–3 iš 9 (0–2 vyresniems nei 50 metų asmenims);
• artralgija 1-3 sąnariuose arba juosmens skausmas ilgiau nei 3 mėnesius, spondilolizės, spondilolistezės buvimas;
• išnirimai ar subluksacijos daugiau nei viename sąnaryje arba pasikartojantys vieno sąnario išnirimai;
• daugiau nei dviejų lokalizacijų periartikuliniai pažeidimai (epikondilitas, teposinovitas, bursitas ir kt.);
• marfanoidinis (aukštas ūgis, lieknumas, rankų ilgio ir ūgio santykis didesnis nei 1,03, viršutinės ir apatinės kūno dalies santykis mažesnis nei 0,83, arachnodaktilija);
• mitralinio vožtuvo prolapsas;
• akių požymiai: nukarę vokai arba trumparegystė;
• varikozinės venos, išvaržos arba gimdos ar tiesiosios žarnos prolapsas;
• odos požymiai: plonumas, padidėjęs odos ištempimas, strijos, atrofiniai randai;
• įdubusi pėda, brachodaktilija, krūtinės ląstos deformacija, sandalinis pėdos įskilimas;
• skoliozė;
• Hallux valgus.

Hipermobilumo sindromas diagnozuojamas esant dviem pagrindiniams kriterijams arba vienam pagrindiniam ir dviem šalutiniams kriterijams, arba keturiems šalutiniams kriterijams. Dviejų šalutinių kriterijų pakanka, jei pirmos eilės giminaitis turi TSD požymių. Hipermobilumo sindromo diagnozė atmetama, jei yra diferencijuoto TSD požymių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]