Miogeninis nugaros skausmas

Remiantis šiuolaikine statistika, dažniausia nugaros skausmo priežastis yra raumenų disfunkcija.

Šiuolaikinėje klinikinėje medicinoje skiriami du miogeninio skausmo (MS) tipai: miogeninis skausmas su trigerinėmis zonomis ir miogeninis skausmas be trigerinių zonų. Jei gydytojai daugiau ar mažiau yra susipažinę su pirmuoju tipu („miofascialinio skausmo sindromas“ – pagal dažniausiai vartojamą terminologiją), tai antrasis tipas daugumai gydytojų paprastai yra nežinomas. Susidūrę su juo, didžiąja dauguma atvejų gydytojai daro rimtų diagnostikos ir dėl to gydymo klaidų. Pirmąjį variantą apibūdina klasikinis miogeninis skausmas, antrąjį – įdomus simptomų kompleksas, vadinamas fibromialgija (generalizuotas raumenų skausmas be (trigerinių zonų)) ir, ko gero, židininės šio sindromo formos – įtampos galvos skausmas (TH) be trigerinių zonų ir dubens dugno sindromas (PFS) be trigerinių zonų. Tai, ką dabar vadiname įtampos galvos skausmu be trigerinių zonų, praėjusio amžiaus devintajame dešimtmetyje pagrindinis klinikinės miologijos srities specialistas profesorius Vladimiras Janda pavadino „limbine hipertonija“. Jis atkreipė gydytojų dėmesį į tai, kad šiuo atveju nėra tipiškų raumenų suspaudimo sričių, o visas raumuo yra tolygiai skausmingas, ir rekomendavo negaišti laiko šio sindromo gydymui rankiniu būdu, o gydyti centrinės nervų sistemos (emocinių smegenų) funkcinius sutrikimus.

[ 1 ], [ 2 ]

Miogeninis skausmo sindromas (MPS)

Labiausiai tikėtina miogeninės trigerinės zonos (MTZ) susidarymo priežastis yra neuronų įtakos griaučių raumenų skaiduloms pažeidimas. Dažniausia priežastis – nenormalūs motorinių neuronų funkcionavimo režimai, kai vyrauja statinės apkrovos, pradedant nuo mokyklinio amžiaus. Esant somatinei patologijai arba raumenų ir skeleto sistemos patologijai (stuburo osteochondrozei, stuburo osteoartritui) – refleksinė įtaka iš patologinio dirginimo židinių. Esant organinei arba funkcinei CNS patologijai (streso faktoriai, depresija, nerimas, vegetacinė distonija ir kt.) – smegenų įtakos motoriniams neuronams pažeidimas, dėl kurio atsiranda funkcinių sutrikimų motorinių neuronų ir griaučių raumenų skaidulų sistemoje.

Yra žinoma, kad jei raumenyje yra miogeninė trigerinė zona, jo aktyvumas yra slopinamas, pasireiškiantis pažeisto raumens standumu ir silpnumu. Jei trigerinė zona yra aktyvi, raumens aktyvumas yra žymiai slopinamas. Taigi, atsiranda refleksinis arba sąmoningas raumens nenaudojimas. Pagrindinė raumenų skaidulų nenaudojimo pasekmė yra atrofija, ypač lėtai susitraukiančių I tipo skaidulų, be to, nedidelis skaičius skaidulų patiria nekrozę, padidėja endomizio ir perimizio jungiamojo audinio kiekis. Mažėja susitraukimo įtampa ir tetaninė įtampa. Taip pat yra tendencija, kad lėtai susitraukiančios skaidulos virsta greitai susitraukiančiomis, o tai lydi miofibrilinių baltymų izoformų pokyčiai. Nenaudojamų skaidulų paviršiuose acetilcholino receptoriai plinta už neuromuskulinės sinapsės ribų, sumažėja membranos ramybės potencialas. Motorinių nervų galūnėse kai kuriose srityse pastebimi degeneracijos požymiai, o kitose – šakų formavimosi požymiai. Galiausiai, po tam tikro nenaudojimo laikotarpio motoriniai vienetai negali būti pilnai įdarbinti. Tuomet atsiranda skausmas, tris kartus uždarantis užburtą ratą: pablogina raumens neveiklumą, pablogina smegenų disfunkciją ir sutrikdo motorinį stereotipą.

Visuotinai priimtą miogeninės trigerinės zonos apibrėžimą pateikė J. Travell ir D. Simons (1983): tai padidėjusio dirglumo sritis, paprastai esanti įsitempusiuose (suspaustuose) griaučių raumenų pluoštuose arba raumenų fascijoje. Suspausta ji skausminga, gali atspindėti skausmą į būdingas zonas ir sukelti vegetacinius bei propriocepcinius sutrikimus. Skausmas sustiprėja įsitempus raumenims, ypač sutrumpėjus, pasyviai tempiant raumenį, suspaudžiant miogeninę trigerinę zoną, ilgai išbuvus pažeistam raumeniui sutrumpėjus. Dėl pastarojo klinikoje dažnai stebimas patognomoninis padidėjusio skausmo reiškinys atliekant pirmuosius judesius po poilsio, tačiau tęsiant motorinę veiklą skausmas žymiai sumažėja arba išnyksta. Skausmas sustiprėja šiek tiek atvėsus kaklui, kuris dažnai pasireiškia kitą dieną ir paciento kvalifikuojamas kaip „skverbimas kakle, juosmenyje ir kt.“. Skausmas iš miogeninės trigerinės zonos sumažėja po trumpo poilsio, lėto pasyvaus pažeisto raumens tempimo, naudojant vietinę šilumą, po lengvų judesių. Kliniškai miogeninė trigerinė zona skirstoma į aktyviąją ir latentinę, aktyvios miogeninės trigerinės zonos sukelia savaiminį skausmą, o latentinės, suformuodamos skausmą, yra skausmingos tik suspaudus, savaiminis skausmas nekyla. Abi formos gali transformuotis viena į kitą. Labai svarbu, kad smūgio jėga, reikalinga latentinei miogeninei trigerinei zonai aktyvuoti ir skausmo sindromui sukelti, priklauso nuo pažeisto raumens treniruotumo laipsnio: kuo jis atsparesnis fiziniam krūviui, tuo mažesnis jo trigerinės zonos jautrumas aktyvuojantiems poveikiams.

Miogeninis skausmas, atsispindintis nuo miogeninės trigerinės zonos, turi šiam raumeniui būdingą pasiskirstymo modelį. Dažniausiai jis pasiskirsto tame pačiame dermatome, miotome ar sklerotome, tačiau gali iš dalies atsispindėti ir kituose segmentuose. Palydovinės miogeninės trigerinės zonos susidaro raumenyse, esančiuose skausmo spinduliavimo zonose nuo kitų miogeninių trigerinių zonų arba spinduliavimo zonose nuo pažeistų vidaus organų (centrinė sensibilizacija). Tai taip pat labai svarbus modelis.

Miogeninio skausmo eiga

Gydymo metodus reikėtų suskirstyti į dvi grupes: skausmo malinimo metodus ir trigerinių zonų pašalinimo metodus. Šis skirstymas iš esmės yra savavališkas, nes dauguma metodų turi abu efektus, bet pirmiausia veikia vieną ar kitą aspektą.

Yra žinomas klinikinis faktas, kad kuo geriau treniruotas raumuo, tuo sunkiau aktyvuoti jame esančią trigerinę zoną. Taip pat žinoma, kad miogeninis skausmas mažėja, tęsiantis motoriniam aktyvumui. Yra žinoma, kad miogeninės trigerinės zonos yra daug rečiau pasitaikančios žmonėms, dirbantiems fizinį darbą, nei žmonėms, kurių fizinis aktyvumas mažas. Savo darbuose parodėme, kad miogeninės trigerinės zonos susidarymo priežastis yra motorinio neurono trofinio poveikio raumenų skaiduloms pažeidimas, o fiziologiškiausias ir veiksmingiausias būdas pašalinti miogeninę trigerinę zoną ir miogeninį skausmą yra sustiprinti neurotrofinį poveikį valingai aktyvuojant motorinius vienetus maksimalios įdarbinimo režimu. Būtent tokį režimą T. De Lorma (1945) empiriškai pasirinko pilotų reabilitacijai po ilgalaikės kelio sąnario imobilizacijos.

Jei pacientui pasireiškia stiprus skausmas, miogeninio skausmo sindromo (MSS) gydymą patartina pradėti nuo skausmo pašalinimo arba sumažinimo, nes tik po to galima taikyti kineziterapijos metodus miogeninės trigerinės zonos pašalinimui. Veiksmingiausias ir ekonomiškiausias ūminio skausmo gydymo metodas yra farmakoterapija: NVNU (pvz., diklofenakas, lornoksikamas) gydomosiomis dozėmis 3–7 dienas kartu su tizanidinu.

Miogeninės trigerinės zonos novokainizacija išsamiai aprašyta miofascialinių trigerinių zonų gydymo vadovuose. Jos metu į miogeninę trigerinę zoną įvedama kelių dešimtųjų mililitro kiekio prokaino (novokaino). Prokainas (novokainas) yra mažiausiai miotoksinis vaistas tarp vietinių anestetikų ir dažniausiai naudojamas praktikoje. Norint pasiekti analgezinį poveikį, adata turi pataikyti į miogeninės trigerinės zonos centrą, ką patvirtins vietinė raumens spazminė reakcija. „Sausa“ miogeninės trigerinės zonos punkcija taip pat yra veiksmingas skausmo malšinimo būdas, jei adata tiksliai pataiko į miogeninės trigerinės zonos centrą, ką patvirtins vietinė raumens spazminė reakcija. Jei procedūra atliekama netiksliai, skausmas po injekcijos gali būti ryškesnis nei pats miogeninis skausmas. Tas pats pasakytina ir apie anestetiko injekciją. Pagerėjimas įvyksta iš karto arba per 2 savaites. Tačiau per 2–8 valandas po procedūros vietinį skausmą jaučia 42 % pacientų, kuriems buvo suleista vietinio anestetiko, ir 100 % pacientų, kuriems buvo atlikta „sausa“ punkcija. Manoma, kad pagrindinis abiejų procedūrų terapinis veiksnys yra miogeninės trigerinės zonos centro plyšimas adatos galiuku.

Seniausias ir paprasčiausias gydymo būdas yra šilumos (šilumos) naudojimas miogeniniam skausmui malšinti. Yra daug šilumos terapijos variantų – nuo improvizuotų priemonių iki instrumentinių metodų. Šilumos veikimo mechanizmas yra jutiminio srauto modifikavimas dėl aferentacijos iš odos terminių receptorių, kuris slopina nociceptinę aferentaciją užpakalinio rago lygyje ir, be to, pagerina mikrocirkuliaciją. Šis metodas neabejotinai veiksmingai mažina skausmą, tačiau jis nepašalina priežastinio veiksnio (miogeninės trigerinės zonos). Todėl skausmas atsinaujina gana greitai.

Skausmui mažinti naudojamas ir kitas temperatūros poveikio tipas (aušinimas). Kai kurie autoriai jį laiko dar veiksmingesniu už šildymą. Procedūros veikimo mechanizmas toks pat kaip ir šildymo, poveikio trukmė taip pat nereikšminga. Veiksmingesnis yra kombinuotas raumens tempimo ir aušinimo metodas. Čia atsiranda naujas svarbus aspektas – tempimas. Jis laikomas pagrindiniu terapiniu veiksniu, o aušinimas – pagalbiniu, be to, manoma, kad pacientui po procedūros būtina atlikti pratimus, įtraukiant paveiktą raumenį maksimaliu įmanomu tūriu, atsižvelgiant į atšilimą. Taigi, pagrindinis metodo, vadinamo „praplovimu aušinimo skysčiu“, sanogenetinis momentas yra raumenų tempimas ir kineziterapija.

Išeminis raumenų suspaudimas (arba presuras) dažnai naudojamas paviršinių raumenų miogeninei trigerinei zonai gydyti. Procedūros esmė – maždaug vieną minutę suspausti miogeninę trigerinę zoną iki skausmo toleravimo slenksčio. Procedūros terapinio poveikio mechanizmas – sukurti „atsvarą“ nuo nociceptinio srauto arba hiperstimuliacinę analgeziją. Žvelgiant iš šiuolaikinės perspektyvos, galima pridurti, kad taikant tokius intensyvius poveikio metodus, destabilizuojama ir patologinė alginė sistema, o tai palengvina jos pašalinimą kitais metodais. Metodo istorija siekia senovės Rytų šiatsu ir akupresūrą, kur pirštų spaudimo ant tam tikrų taškų technika naudojama či energijos cirkuliacijai harmonizuoti. Procedūros efektyvumas yra gana didelis, tačiau skausmo atkryčiai taip pat gana dažni. Pastaruoju metu pasirodė pranešimų, kad mechaninio poveikio ląstelei pagrindas gali būti medžiagų apykaitos procesai. Siūloma, kad hipotetinio ląstelės membranos mechanoreceptoriaus sužadinimas gali inicijuoti procesų kaskadą, aktyvuodamas G baltymus, sukeldamas genų raiškos pokyčius.

Klasikinis masažas, vertinant pagal „darbo valandas“ vienam pacientui, yra bene brangiausias miogeninės trigerinės zonos gydymo metodas. Be to, masažas turi vieną reikšmingą trūkumą – masažo terapeutai nelaukia audinių atsipalaidavimo (skirtingai nei manualinės medicinos specialistai), o tai gali sukelti refleksinį raumenų spazmą ir padidėjusį skausmą. Skausmo paūmėjimas po masažo seansų klinikinėje praktikoje nėra retas reiškinys. Patobulinta klasikinio masažo versija yra išilginis masažas, masažas pagal JHCyriax. Gydymo kurso pabaigoje skausmas dažnai kartojasi, o pats gydymas kartais reikalauja daug seansų. Šiuo metu plačiai paplitusi pasyvaus minkštųjų audinių tempimo technika, vadinama „miofascialiniu atpalaidavimu“. Atsirado nemažai specialistų, kurie teigia esantys šios technikos autoriai. Reikėtų prisiminti, kad ši technika tikriausiai tokia pat sena kaip ir gydymo patirtis, o šiuolaikines technikas aprašo minėti autoriai.

Iš manualinių MB ir MTZ terapijos metodų fiziologiškiausias yra KXewit (1981) pasiūlytas postizometrinio raumenų relaksacijos metodas, kurio esmė – lėtas raumens tempimas kartu su minimaliu izometriniu darbu. Metodas yra labai efektyvus, jei atliekamas teisingai, o tam reikia daug laiko. Metodo efektyvumą lemia tiek skausmo vartų kontrolės aktyvavimas dėl padidėjusios propriocepcinės aferentacijos (išilgai Aa ir Ab skaidulų), tiek raumenų skaidulų metabolinio aktyvumo padidėjimas pasyvaus tempimo ir izometrinio darbo metu. Atliekant postizometrinį relaksaciją, galima naudoti Knott M. (1964) ir Rubin D. (1981) pasiūlytą abipusio stuburo raumenų relaksacijos mechanizmą, kaitaliojant agonistų ir antagonistų susitraukimą. Šis metodas, vadinamas propriocepciniu fasilitacijos metodu, gali sukelti stiprų antagonistų raumenų skausmą dėl jų įtampos sutrumpėjusioje būsenoje.

Miogeninio skausmo kineziterapija apima ultragarso, sinusoidiškai moduliuojamų srovių, kintamųjų magnetinių laukų ir lazerio spinduliuotės naudojimą. Yra pranešimų apie didelį tiesioginės pakartotinės magnetinės raumenų stimuliacijos efektyvumą gydant miogeninį skausmą.

Biogrįžtamojo ryšio specialistai intensyviai plėtoja savo antinociceptinės gynybos rezervų mobilizavimą, žievės nusileidžiančių projekcijų aktyvavimą, motorinio stereotipo optimizavimą, pasiekdami gerų terapinių rezultatų.

Tarp naujausių medicinos pasiekimų būtina paminėti specialios A tipo botulino toksino formos sukūrimą ir jos panaudojimą miogeniniam skausmui gydyti. Botulino toksinas, negrįžtamai blokuodamas egzocitozę presinapsinėje neuromuskulinės sinapsės dalyje, sukelia cheminę pelės denervaciją, dėl kurios pašalinama miogeninė trigerinė zona ir nutraukiamas miogeninis skausmas. Gydymo metodas yra paprastas atlikti ir nereikalauja daug laiko. Tik giliųjų raumenų, tokių kaip žvynelinė, klubakaulis, kriaušraulė, miogeninės trigerinės zonos gydymui procedūros metu būtina rentgeno kontrolė. Vaisto poveikis trunka apie 3–4 mėnesius (mažiausiai). Skausmas atsinaujina po raumenų skaidulų, kurios suformavo miogeninę trigerinę zoną, reinnervacijos. Metodo trūkumai yra didelė botulino toksino kaina, antikūnų prieš jį susidarymo galimybė. Tačiau jei palyginsime botulino toksino injekcijos procedūros kainą su gydymo kitais metodais kaina 3–4 mėnesius (botulino toksino veiksmingumo laikotarpis), pridėdami kelionės ir procedūrų kainą, tai gydymo botulino toksinu kaina greičiausiai bus mažesnė nei tradicinių metodų. Šiuo metu botulino toksino gydymo metodai yra sukurti ir sėkmingai taikomi šiems miogeninio ir kombinuoto skausmo tipams: krūtinės ląstos išėjimo sindromui, peties pritraukiamųjų raumenų alginiam sindromui (skapulohumeriniam periartritui), įtampos galvos skausmui, migrenai, kaklo srities galvos skausmui, skausmingai smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijai, miogeniniam galūnių skausmui (įskaitant skausmą, kurį sukelia miogeninė kriaušinio raumens, klubakaulio raumenų trigerinė zona), skausmui esant miogeninėms tunelinėms neuropatijoms. Židininės raumenų distonijos, dažnai lydimos nepakeliamo skausmo (spazminio tortikolio, veido hemispazmo, paraspazmo, blefarospazmo), spazmiškumo po insulto su skausmu, veiksmingai gydomos botulino toksinu, kuris yra vienintelis veiksmingas vaistas šiose situacijose.