Natūralios detoksikacijos skatinimo metodai

Detoksikacija, atliekama kaip skubi medicininė priemonė, siekia pagreitinti toksinų pašalinimą iš organizmo, taip pat sumažinti jų toksiškumą jiems esant biologinėje aplinkoje, ir apima tris pagrindines metodų grupes, skirtas stimuliuoti natūralius organizmo valymo procesus arba juos pakeisti (protezuoti), naudojant dirbtinius detoksikacijos metodus ir neutralizuojant toksinus priešnuodžiais. Bendra detoksikacijos terapijos schema pateikta žemiau.

Natūralių organizmo valymo procesų stimuliavimo metodai

Išsiskyrimo stimuliavimas

• Virškinimo trakto valymas
  • vėmimą sukeliantys vaistai (apomorfinas, ipekakas),
  • skrandžio plovimas (paprastas, per zondą), skrandžio plovimas (GL),
  • žarnyno plovimas - žarnyno plovimas, klizma,
  • vidurius laisvinantys vaistai (druskos, aliejaus, žolelių),
  • farmakologinis žarnyno peristaltikos stimuliavimas (serotoninas)
• Priverstinė diurezė
  • vandens ir elektrolitų apkrova (geriama, parenteralinė),
  • osmosinė diurezė (manitolis),
  • saluretinis diurezė (furosemidas),
• Terapinė plaučių hiperventiliacija

Biotransformacijos stimuliavimas

• Farmakologinis hepatocitų fermentinės funkcijos reguliavimas
  • fermentų indukcija (barbitūratai, etanolis, reamberinas),
  • fermentų slopinimas (chloramfenikolis, cimetidinas)
• Sustiprinta oksidacija (natrio hipochloritas)
• Terapinė hipotermija
• HBO

Pakaitinė imunoterapija (imunoglobulinai)

• Priešnuodis (farmakologinė) detoksikacija
• Cheminiai priešnuodžiai (toksikotropiniai)
  • kontaktinis veiksmas,
  • parenterinis veikimas
• Biocheminiai priešnuodžiai (toksikokinetiniai)
• Farmakologiniai antagonistai
• Antitoksinė imunoterapija (serumai)
• Dirbtinės fizinės ir cheminės detoksikacijos metodai
• Aferetinis
  • plazmos pakaitalai (albuminas),
  • hemaferezė (kraujo pakeitimas),
  • plazmaferezė
• Dializė ir filtravimas
• Ekstrakorporiniai metodai
  • GD,
  • Draugė,
  • OGDF,
  • plazmos filtracija
• Intrakorporiniai metodai
  • PD
  • žarnyno dializė
• Sorbcija
• Ekstrakorporiniai metodai
  • hemo-, plazmasorbcija,
  • albumino dializė – sorbcija pagal MARS metodą,
  • panaudojimo sorbcija
• Intrakorporiniai metodai
  • enterosorbcija

Terapinė hiperventiliacija

Natūralių organizmo detoksikacijos procesų stiprinimo metodai apima terapinę hiperventiliaciją, kuri gali būti pasiekta įkvepiant karbogeno arba naudojant dirbtinę ventiliaciją, kuri leidžia 1,5–2 kartus padidinti minutinį kvėpavimo tūrį. Šis metodas laikomas ypač veiksmingu esant ūminiam apsinuodijimui toksinėmis medžiagomis, kurios iš organizmo daugiausia pašalinamos per plaučius. Šis detoksikacijos metodas yra labai efektyvus esant ūminiam apsinuodijimui anglies disulfidu (iki 70 % jo pašalinama per plaučius), chlorintais angliavandeniliais ir anglies monoksidu. Tačiau užsitęsusi hiperventiliacija sukelia kraujo dujų sudėties sutrikimus (hipokapniją) ir rūgščių-šarmų pusiausvyros (kvėpavimo takų alkalozę). Todėl, kontroliuojant aukščiau nurodytus parametrus, pertraukiamoji hiperventiliacija atliekama (15–20 minučių) pakartotinai kas 1–2 valandas per visą apsinuodijimo toksikogeninę fazę.

Fermentinio aktyvumo reguliavimas

Toksiškų medžiagų biotransformacija yra vienas svarbiausių natūralios organizmo detoksikacijos būdų. Šiuo atveju galima padidinti fermentų indukcijos aktyvumą, daugiausia kepenų mikrosomose, atsakingose už toksiškų junginių metabolizmą, arba sumažinti šių metabolitų aktyvumą, t. y. slopinti, o tai reiškia metabolizmo sulėtėjimą. Klinikinėje praktikoje naudojami fermentų induktoriai arba inhibitoriai, kurie veikia ksenobiotikų biotransformaciją, siekiant sumažinti jų toksinį poveikį. Induktoriai gali būti naudojami apsinuodijus medžiagomis, kurių artimiausi metabolitai yra žymiai mažiau toksiški nei natūrali medžiaga.

Inhibitoriai gali būti naudojami apsinuodijus junginiais, kurių biotransformacija vyksta pagal „mirtinos sintezės“ tipą, susidarant toksiškesniems metabolitams.

Šiuo metu žinoma daugiau nei du šimtai medžiagų, galinčių paveikti mikrosominių fermentų (citochromo P450) aktyvumą.

Labiausiai tiriami induktoriai yra barbitūratai, ypač fenobarbitalis arba benzobarbitalis ir specialiai sukurtas vaistas flumecinolis®. Veikiant šiems vaistams, padidėja citochromo P450 kiekis ir aktyvumas kepenų mitochondrijose, o tai lemia jų sintezės procesų stimuliavimą. Todėl terapinis poveikis pasireiškia ne iš karto, o po 1,5–2 dienų, o tai žymiai apriboja jų vartojimo galimybes tik tiems ūminio apsinuodijimo tipams, kurių toksikogeninė fazė vystosi lėtai ir trunka ilgiau nei minėti laikotarpiai. Fermentų aktyvumo induktorių klinikinis vartojimas nurodomas apsinuodijimo (perdozavimo) atvejais steroidiniais hormonais, kumarino antikoaguliantais, steroidinės struktūros kontraceptikais, pirazolono grupės analgetikais, sulfonamidais, priešnavikiniais vaistais (citostatikais), vitaminu B, taip pat kai kuriais insekticidais (ypač poūmio apsinuodijimo atveju) iš karbamo rūgšties grupės (dioksikarbas, pirimoras, sevinas, furadanas) ir organinių fosforo junginių (aktelikas, valeksonas, chlorofosas).

Klinikoje naudojamos fermentų aktyvumo induktorių dozės yra šios: flumecinol® – 50–100 mg 1 kg kūno svorio 4 kartus per dieną, reamberin – 5 % tirpalo, 400 ml į veną 2–3 dienas. Pastaraisiais metais plačiausiai naudojami fermentų aktyvumo induktorių metodai yra chemohemoterapija, naudojant natrio hipochlorito infuzijas; šiems tikslams gali būti naudojama HBO.

Daugelis vaistų buvo pasiūlyti kaip fermentinio aktyvumo inhibitoriai, ypač nialamidas (monoamino oksidazės inhibitorius), chloramfenikolis, disulfiramas, etanolis ir kt. Tačiau jų klinikinis veiksmingumas apsinuodijus medžiagomis, kurios organizme sintetinamos mirtinai, yra ribotas, nes slopinamasis poveikis pasireiškia 3–4 dieną, kai daugelio apsinuodijimų toksikogeninė fazė jau baigiasi. Apsinuodijus metanoliu, vartojamas etilo alkoholis. Yra rekomendacijų vartoti dideles chloramfenikolio dozes (2–10 g/d. per burną) apsinuodijus dichloretanu ir mirtina vakcina.

Padidėjusi oksidacija

Natrio hipochlorito (SHK) infuzijos žymiai pagreitina toksinių medžiagų biotransformaciją, išskirdamos aktyvųjį deguonį ir chlorą, kurie intensyviai oksiduoja hidrofobines toksines medžiagas ir veikia bakterijų ląstelių membranų lipidines struktūras, sutrikdydami jų pralaidumą. Be to, hipochlorito jonai modifikuoja oksidacinių fermentų aktyvumą, panašiai imituodami kepenų detoksikacijos funkciją, ypač citochromo P450. Ūminio apsinuodijimo atveju HK įvedimas taip pat lydimas vidutinio eritrocitų ir trombocitų dezagregacijos ir kraujo aprūpinimo deguonimi charakteristikų pagerėjimo (padidėja dalinis deguonies slėgis, kraujo įsotinimas deguonimi, padidėja kapiliarų ir venų deguonies skirtumas).

Endotoksikozės sunkumas sumažėja dėl greito „vidutinių molekulių“ kiekio kraujyje sumažėjimo.

Gydymo GCN tirpalais procese reikia atsižvelgti į tai, kad 300 mg/l koncentracijos tirpalas pasižymi mažu klinikiniu veiksmingumu, o 1200 mg/l koncentracijos tirpalai naudojami tik išoriškai. Taigi optimali GCN koncentracija yra 600 mg/l.

Ūminio apsinuodijimo natrio hipochloritu gydymo metodai

Įranga	Elektrocheminis detoksikacijos įrenginys EDO-4
Greitkelių sistema	Vienkartiniai specialūs arba PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Kraujagyslių prieiga	Centrinių arba periferinių venų kateterizavimas
Preliminarus pasiruošimas
Hemodilucija	Nereikalaujama
Premedikacija	Hipoglikemijos, hipokalemijos ir acidozės korekcija vaistais ir infuzijomis. Be to, prieš seansą - chloropiraminas (1-2 ml 1% tirpalo), prednizolonas (30-60 mg) į raumenis, į veną.
Heparinizacija	Nereikalaujama
GHN infuzijos metodas	Intraveninis lašinimas
GHN infuzijos greitis	Naudojant atskirai – 7–10 ml/min. Naudojant ekstrakorporalinėje grandinėje – 13 ml/min.
GHN infuzijos tūris	400 ml
Rekomenduojami režimai	Kai vartojama kartu su hemosorbcija – HCN infuzija per pirmąsias 30 minučių kolonėlės įleidimo angoje. Methemoglobinemijos ir alkoholio intoksikacijos gydymui – viena infuzija. Esant alkoholiniam delyrui – 3–4 infuzijos per dieną, sunkios eigos atvejais – iki dviejų HCN infuzijų per dieną. Rekomenduojama HCN koncentracija yra 600 mg/l (0,06 %).
Naudojimo indikacijos	Klinikinis apsinuodijimas vaistais, alkoholio delyras, alkoholio intoksikacija, apsinuodijimas methemoglobino formuotojais. Laboratoriniai endotoksikozės požymiai, ilgalaikis toksinių medžiagų poveikis organizmui.
Kontraindikacijos	Ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas (kolapsas), kraujavimas iš virškinimo trakto, apsinuodijimas organiniais fosforo junginiais toksikogeninėje stadijoje, hipoglikemija , hipokalemija, acidozė, sunki kraujo hipokoaguliacija
Komplikacijos	Neurovegetacinis (šaltkrėtis, hipertermija, kraujospūdžio svyravimai), aseptinis periferinis flebitas

Terapinė hipotermija

Dirbtinis kūno aušinimas, siekiant sumažinti medžiagų apykaitos procesų intensyvumą ir padidinti atsparumą hipoksijai, plačiau naudojamas kaip simptominio ūminio apsinuodijimo toksine smegenų edema, kurią sukelia apsinuodijimas narkotiniais nuodais, gydymo metodas. Kalbant apie organizmo detoksikacijos galimybes, dirbtinė hipotermija buvo mažai tirta, nors yra tam tikrų perspektyvų panaudoti jos antihipoksines savybes esant sunkiam egzotoksiniam šokui, taip pat sulėtinti mirtiną sintezę apsinuodijus metilo alkoholiu, etilenglikoliu, chlorintais angliavandeniliais.

Hiperbarinė oksigenacija

HBO metodas yra plačiai taikomas gydant ūminį egzogeninį apsinuodijimą.

Nustatant HBO indikacijas, svarbiausia yra apsinuodijimo stadija. Toksogeninėje stadijoje, kai toksinė medžiaga cirkuliuoja kraujyje, HBO gali būti naudojamas kaip natūralių detoksikacijos procesų stiprinimo metodas, tačiau tik tais atvejais, kai nuodų biotransformacija vyksta oksidacijos būdu, tiesiogiai dalyvaujant deguoniui, nesusidarant toksiškesniems metabolitams (anglies oksidui (II), methemoglobiną formuojančioms medžiagoms). Priešingai, HBO yra kontraindikuotinas toksikogeninėje stadijoje, kai apsinuodijama nuodais, kurių biotransformacija vyksta oksidacijos būdu su mirtina sinteze, dėl kurios susidaro toksiškesni metabolitai (malationas, etilenglikolis ir kt.).

Tai bendra taisyklė, pagrįsta toksiškų medžiagų biotransformacijos organizme teorija.

Prieš seansą rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, nustatyti rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodiklius, užregistruoti pradinę EKG, kuri kartojama po seanso. Atsižvelgiant į paprastai sunkią apsinuodijusių pacientų būklę, suspaudimas ir dekompresija slėgio kameroje atliekami lėtai (15–20 minučių), keičiant slėgį 0,1 atm/min greičiu. Paciento buvimo terapiniame slėgyje (1,0–2,5 atm) trukmė yra 40–50 minučių.

Klinikinis HBO, kaip detoksikacijos metodo, veiksmingumas aiškiausiai pasireiškia ankstyvu jo naudojimu karboksihemoglobino biotransformacijos procesui stimuliuoti apsinuodijus anglies monoksidu, met- ir sulfhemoglobino – apsinuodijus nitritais, nitratais ir jų dariniais. Tuo pačiu metu padidėja kraujo plazmos prisotinimas deguonimi ir stimuliuojamas jos audinių metabolizmas, kuris yra patogenetinės terapijos pobūdžio.

Toksinio poveikio (posthipoksinės encefalopatijos somatogeninėje apsinuodijimo anglies monoksidu, vaistais ir kt. fazėje) atveju rekomenduojama naudoti švelnius HBO režimus (0,3–0,5 atm), pratęsiant gydymo kursą (iki 30 seansų) ir seanso trukmę iki 40 minučių.

Santykinė kontraindikacija HBO vartojimui šiais apsinuodijimo atvejais yra itin sunkus paciento būklės pobūdis, susijęs su dekompensuotos egzotoksinio šoko formos išsivystymu, kuriam reikalinga intensyvi terapija pagrindiniams hemodinamikos parametrams koreguoti.