Seilių liaukų navikas

Epidemiologiniai ir statistiniai duomenys apie tokią ligą kaip seilių liaukų navikas iki šiol nebuvo registruojami. Pagrindinės šio fakto priežastys buvo: atskirų statistinių įrašų trūkumas; ryšys su kitais viršutinių virškinamojo trakto piktybiniais navikais, taip pat statistinės paklaidos, demografiniai skirtumai ir kiti vietiniai veiksniai.

Taigi, remiantis Oksfordo universiteto konsoliduotais duomenimis, 1963–1980 m. Ugandoje, Malajoje, Malavyje, Škotijoje ir Grenlandijoje seilių liaukų navikų dažnis siekė 0,4–13,5 atvejo 100 000 gyventojų. Piktybinių seilių liaukų navikų dažnis svyruoja nuo 0,4 iki 2,6 atvejo 100 000 gyventojų. JAV piktybiniai seilių liaukų navikai sudaro iki 6 % visų galvos ir kaklo vėžio atvejų ir iki 0,3 % visų piktybinių navikų.

Pagrindinė gerybinių navikų morfologinė forma yra gerybinis seilių liaukos navikas – pleomorfinė adenoma (85,3 %), 86 % pleomorfinių adenomų lokalizuojasi paausinėje liaukoje, 6 % – pažandinėje liaukoje, 0,1 % – poliežuvinėje liaukoje, 7,8 % – mažojoje liaukoje. Antrą vietą pagal dažnį užima adenolimfoma (9,2 %), kitų morfologinių adenomų tipų dalis sudaro 5,5 %. Tarp karcinomų vyraujantis vaidmuo tenka adenoidinei cistinei liaukai (33,3 %), 59,4 % išsivysto mažojoje liaukoje, 29 % – paausinėje liaukoje, 10 % – pažandinėje liaukoje ir 1,6 % – poliežuvinėje liaukoje.

Remiantis JAV Nacionalinio vėžio registro duomenimis, piktybiniai seilių liaukų navikai sudaro 6 atvejus 1 000 000 gyventojų.

Kas sukelia seilių liaukų navikus?

Seilių liaukų navikų priežastys nežinomos, tačiau, kaip ir kitų navikų atveju, svarstomas kenksmingų aplinkos veiksnių ir genetinių anomalijų vaidmuo. Šiuo metu seilių liaukų navikai siejami su uždegiminėmis ligomis, virškinimo veiksniais, hormoniniais ir genetiniais sutrikimais. Yra duomenų apie epideminio parotito vaidmenį, nustatyti veiksniai, patvirtinantys paveldimų seilių liaukos parenchimos pokyčių perdavimą, taip pat embriogenezės proceso pokyčius.

Tarp kenksmingų aplinkos veiksnių, turinčių įtakos seilių liaukų navikams, gerai žinomą vaidmenį atlieka didelės dozės radiacijos poveikis. Dažni rentgeno tyrimai, radioaktyvaus jodo terapija ir per didelė ultravioletinė spinduliuotė turi neigiamą poveikį. Spinduliuotės poveikis buvo tirtas Hirošimos ir Nagasakio gyventojams praėjus 13–25 metams po atominio sprogimo. Šioje populiacijoje pastebėtas didesnis gerybinių ir piktybinių seilių liaukų navikų, ypač tokių kaip mukoepidermoidinė karcinoma, dažnis. Tyrimai, atlikti siekiant ištirti limfoepiteliomos priežastis, parodė, kad 11,4 % pacientų anksčiau buvo veikiami radiacijos, o 9,8 % pacientų seilių liaukos navikas buvo spinduliuotės lauke. Daugelis autorių atkreipia dėmesį į galimą ultravioletinės spinduliuotės riziką. Pastebėtas seilių liaukų navikų dažnio padidėjimas asmenims, kurie anksčiau buvo gavę jonizuojančiąją spinduliuotę dėl įvairių galvos ir kaklo navikų, įskaitant vaikystėje dėl galvos dermatomikozės, ir asmenims, kurie buvo gydomi radioaktyviuoju jodu dėl hipertireozės. Dažnas galvos ir kaklo organų rentgeno tyrimas taip pat prisideda prie navikų vystymosi.

Virusai

Pranešimai apie onkogeninių virusų vaidmenį įtikinamai liudija tik apie Epšteino-Baro viruso vaidmenį. Taip pat buvo tirtas citomegaloviruso ir žmogaus herpeso viruso vaidmuo. Navikuose, turinčiuose limfoidinę stromą, yra koreliacija tarp Epšteino-Baro viruso kiekio ir nediferencijuotos nosiaryklės karcinomos. Šis santykis buvo užfiksuotas tarp Šiaurės Amerikos, Grenlandijos ir pietų Kinijos gyventojų. Šių populiacijų limfoepitelinė karcinoma ir nediferencijuota seilių liaukų karcinoma turėjo panašų patogenetinį ryšį su Epšteino-Baro virusu. Viruso veikimas yra jo gyvybinės veiklos produkto (onkoproteino) įvedimas į šių navikų epitelio neoplastines ląsteles. Didelis šių navikų dažnis eskimų ir pietų Kinijos gyventojų tarpe yra padidėjusio viruso onkogeninio potencialo arba genetinio polinkio rezultatas. Taip pat patvirtintas nediferencijuotos paausinės liaukos karcinomos ir viruso ryšys tarp baltaodžių pacientų. Taip pat patvirtinti duomenys apie viruso poveikį gerybinių navikų dažniui. Veikiant virusui, seilių liaukų epitelio ląstelėse atsiranda pokyčių limfoepitelinės proliferacijos ir uždegiminių pokyčių pavidalu, ypač latakų ląstelėse ir B limfocituose. Dėl viruso išsivysto seilių liaukų navikai, ypač adenolimfoma, kuriems būdinga limfoepitelinė proliferacija. 87 % daugybinių arba dvišalių adenolimfomų atvejų pakitęs Epšteino-Baro viruso genomas buvo rastas neoplastinių oksifilinių ląstelių citoplazmoje, palyginti su solitrine adenolimfoma, kurioje viruso genomas buvo aptiktas 17 % atvejų (Epšteino-Baro viruso genomas buvo aptiktas dvišalių adenolimfomų latakų ląstelių citoplazmoje 75 % atvejų, pavienių adenolimfomų – 33 % atvejų, o nedidelis kiekis – acinarinėse ląstelėse). Adenolimfomos dažnai derinamos su kai kuriomis autoimuninėmis ligomis, kurios sukelia infekciją ir imuninės sistemos slopinimo būseną. Tyrimai rodo aukštą O-antikūnų kiekį prieš Epšteino-Baro viruso kapsidę ir ankstyvuosius antigenus; ryšys tarp H1-A-DR6 antigenų taip pat yra statistiškai reikšmingas. Kinijos populiacijoje žinomas didelis viruso sukeltos infekcijos paplitimas, didelis Epšteino-Baro limfoepiteliomos dažnis (25 % tarp paausinės liaukos navikų). Pateikti duomenys patvirtina vaidmenį Epstein-Barr virusas adenolimfomos patogenezėje.

Rūkymas

Rūkymo įtaką etiologijai patvirtina daugelis autorių. Pavyzdžiui, italų ir amerikiečių tyrėjai nurodo ryšį tarp rūkymo ir adenolimfomos. Jie pastebi, kad adenolimfoma pasireiškia 87 %, o pleomorfinė adenoma – 35 % ilgalaikių ir daug rūkančių asmenų. Tačiau rūkymas nesukelia piktybinių seilių liaukų navikų.

Profesija

Įrodyta kai kurių profesijų įtaka seilių liaukų navikams. Tai gumos, metalurgijos, medienos apdirbimo, automobilių pramonės darbuotojai, asbesto kasyklos, chemijos laboratorijos, grožio salonai ir kirpyklos. Gamybos proceso metu jie yra veikiami švino, nikelio, silicio, chromo, asbesto ir cemento dulkių komponentų.

Mityba

Potencialūs seilių liaukų navikų rizikos veiksniai yra žibalo naudojimas gaminant maistą, didelis cholesterolio kiekis ir mažas vitaminų vartojimas. Mažas geltonų daržovių, vaisių ir augalinio maisto vartojimas turi žalingą poveikį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hormonai

Endogeninis hormoninis aktyvumas nustatytas normaliame ir navikiniame seilių liaukos audinyje. Normaliai seilių liaukos audinyje estrogenų receptoriai aptikti 80 % moterų ir vyrų atvejų, o pusėje moterų seilių liaukų navikų atvejų nustatyta estrogenų raiška, kaip ir nuo hormonų priklausomo krūties vėžio atveju. Publikacijos rodo nedidelį skaičių estrogenų receptorių acinarinių ląstelių ir mukoepidermoidinėje karcinomoje; jų randama adenoidinėje cistinėje karcinomoje ir nėra seilių liaukos latakų navikuose. Progesterono receptorių aptikta normaliame seilių liaukos audinyje kai kuriose pleomorfinėse adenomose; tačiau šis faktas neturi prognozinės reikšmės. Androgenų receptorių randama daugiau nei 90 % latakų karcinomų. Androgenų receptorių imunoreaktyvumas būdingas visiems seilių liaukų latakų vėžiui, pleomorfinėms adenomos karcinomoms ir bazalinių ląstelių adenokarcinomoms. Apie 20 % mukoepidermoidinių, acininių ląstelių ir adenoidinių cistinių karcinomų yra teigiamos androgenų receptoriams.

Seilių onkogenų genų mutacijos

Pastaraisiais metais atlikti citogenetiniai ir molekuliniai gerybinių ir piktybinių seilių liaukų navikų chromosomų ir genų mutacijų tyrimai išplėtė sėkmingos naviko proceso diagnostikos, gydymo ir prognozavimo galimybes. Specifiniai struktūriniai chromosomų pokyčiai įvairiuose seilių liaukų navikų histologiniuose tipuose yra genetinės medžiagos judėjimo, apimančio 8 chromosomą pleomorfinėje adenomoje, 11 chromosomą mukoepidermoidinėje karcinomoje ir translokacijos 6 chromosomoje adenoidinėje cistinėje karcinomoje, rezultatas.

Labiausiai tirta iš kaitaliojančių chromosomų yra Y chromosoma adenokarcinomose. Liežuvio šaknies mukoepidermoidinėje karcinomoje 5-ojo trisomijos genas apibūdintas kaip nenormalus kariotipas. 3 ir 17 chromosomos yra reikšmingos adenoidinei cistinei karcinomai; taip pat įdomus šioje chromosomoje esantis naviką slopinantis genas.

Genetinių anomalijų analizė atskleidžia daugumos chromosomų sričių mikrosatelitinį dubliavimąsi ir situaciją, kai padidėja reakcija į polimerazės grandininę reakciją (PGR). Tai jautrus žymuo, kuris aptinka replikacijos klaidas ir genomo mutacijas. Pleomorfinės adenomos, adenoidinės cistinės karcinomos atveju prarandamas alelinis genas 12p chromosomoje (35 % atvejų) ir 19q chromosomoje (40 % atvejų). Mukoepidermoidinės karcinomos atveju sumažėja 50 % ir didesnis 2q, 5p, 1, 2p, 16q geno praradimas. Dauguma pleomorfinių adenomų praranda alelinį geną 8 chromosomoje, kas stebima 53 % piktybinių ir 41 % gerybinių navikų. Piktybiniai navikai, praradę heterozigotinį geną, įgyja agresyvių savybių, o gerybinės pleomorfinės adenomos transformacija į piktybinį naviką yra susijusi su pokyčiais 17 chromosomos paviršiuje.

Taigi, alelio geno ir heterozigotinio geno (LOH) praradimas sukelia 1, 2p ir 19q chromosomų pokyčius mukoepidermoidinėje karcinomoje, 8 chromosomos pokyčius adenoidinėje cistinėje karcinomoje ir LOH daugelyje piktybinių navikų chromosomų zonų, o tai patvirtina genetinių pokyčių svarbą naviko genezėje seilių liaukoms. Šiuolaikiniai tyrimai leido išskirti genus, kurie dalyvauja seilių liaukose naviko procese. Onkogenai yra aktyvuojami, o slopinamieji genai – inaktyvuojami.

Geriausiai žinomas naviką slopinantis genas p53 yra 17 chromosomoje (p13) ir dažnai aptinkamas kai kuriuose gerybiniuose, o ypač piktybiniuose seilių liaukos navikuose. p53 geno mutacijos produktas kaupiasi navikinės ląstelės branduolyje ir buvo rastas 3 (11 %) iš 26 gerybinių ir 31 (67 %) iš 46 piktybinių paausinės seilių liaukos navikų. Ataskaitose nurodoma, kad p53 aberacijos buvo susijusios su regioninėmis ir tolimomis metastazėmis. p53 ir (arba) p53 baltymo raiškos mutacijos yra daugumoje seilių liaukų navikų, įskaitant adenoidines cistines karcinomas, seilių latakų adenokarcinomas ir karcinomas, pleomorfines adenomas ir karcinomas, taip pat mukoepidermoidines ir plokščialąstelines karcinomas. Vyksta GC ląstelių transformacija į navikines ląsteles. Padidėjusi p53 raiška veikia angiogenezę skatinančius veiksnius. E-kadherino raiškos nebuvimas arba sumažėjimas yra jautrus adenoidinės cistinės karcinomos prognostinis žymuo, patvirtinantis geno slopinimo vaidmenį navike.

Onkogenų c-erbB-2 (HER-2, pei) tyrimas patvirtina egzistuojančią analogiją tarp seilių liaukų navikų ir krūties navikų. Padidėjęs protoonkogenų kiekis, jų struktūros sudėtingumas, jų baltymų raiška buvo aptikta 35 % pacientų, sergančių seilių liaukų navikais, ir tai koreliavo su naviko agresyvumu, ypač adenoidinių cistinių karcinomų ir didelių SG adenokarcinomų atvejais. c-erb-B2 perteklinė raiška nustatyta 47 % Warthin navikų ir 33 % pleomorfinių adenomų.

Protoonkogeno C-Kit, koduojančio transmembraninio tipo tirozino kinazės receptorių, raiška buvo aptikta adenoidiniuose cistiniuose ir mioepiteliniuose GS vėžiuose, o kitų morfologinių tipų karcinomose jos nebuvo. Nė vienas iš šį geną ekspresuojančių navikų neturėjo genų mutacijų 11 ir 17 egzonuose. Tyrimų rezultatai pabrėžia galimą svarbų genų aktyvacijos mechanizmų ir kitų genetinių sutrikimų vaidmenį. Tolesni šio geno tyrimai atskleidė jo didelę raišką kai kuriuose kituose seilių liaukų navikuose (įskaitant monomorfinius adenomų tipus). 

Seilių liaukų navikai: tipai

Seilių liaukų navikai yra įvairi ir sudėtinga navikų grupė, todėl juos klasifikuoti sunku. Piktybiškumo morfologiniai požymiai ne visada atsispindi klinikinėje naviko išraiškoje. Beveik neįmanoma išreikšti kiekvieno nozologinio vieneto klinikinių ir morfologinių ypatybių ir pateikti juos vienoje klasifikacijoje. Štai kodėl patologų tiriami seilių liaukų navikai buvo tobulinami, kaupiantis šiuolaikiniams duomenims, ir buvo įforminti į tarptautinę histologinę klasifikaciją, kurią PSO priėmė 1972 m., o PSO papildė ir patvirtino 1991 m. Tačiau tai nereiškia, kad navikų patomorfologija buvo nuodugniai ištirta. Šiuolaikiniai ultrastruktūriniai tyrimai padeda ne tik įsivaizduoti naviko morfologinį pobūdį, bet ir nustatyti piktybiškumo laipsnį bei atsaką į gydymą.

Vietinių onkologų naudojama klasifikacija apėmė tris navikų grupes:

1. Gerybinis seilių liaukos navikas:
   • epitelio (adenoma, adenolimfoma, mišrus navikas);
   • jungiamojo audinio (fibroma, hemangioma, chondroma ir kt.);
2. Vietinis seilių liaukos navikas, sukeliantis destruktyvų poveikį:
   • mukoepidermoidinis navikas, cilindroma.
3. Piktybinis seilių liaukos navikas:
   • epitelio (vėžio);
   • jungiamasis audinys (sarkoma ir kt.);
   • piktybinis, išsivystęs iš gerybinių navikų;
   • antrinis (metastazinis).

Kokia yra seilių liaukų naviko prognozė?

Pagrindiniai prognostiniai ir nuspėjamieji veiksniai yra tie, kurie turi įtakos išgyvenamumui. Jie apima morfologinius kriterijus (histologinį tipą ir naviko piktybiškumo laipsnį), etiologiją, lokalizaciją, naviko proceso paplitimą ir terapinės intervencijos metodus. Objektyvių gydymo veiksmingumo vertinimo kriterijų tyrimas leidžia numatyti ligos baigtį. Svarbiausi iš šių kriterijų yra recidyvų ir metastazių dažnis. Ryškiausia koreliacija yra prognozė su naviko proceso klinikine stadija, kuri pabrėžia kuo ankstyvesnės diagnozės svarbą. Įrodyta, kad mikroskopinis diferenciacijos laipsnis („laipsnis“) ir naviko tipas yra nepriklausomi prognostiniai veiksniai ir dažnai vaidina svarbų vaidmenį optimizuojant gydymo procesą. Daugelio navikų polinkis į recidyvus, regionines ir tolimas metastazes rodo, kad daugeliu atvejų reikia griebtis agresyvesnės pradinės gydymo taktikos. Ryšys tarp klinikinės ligos stadijos ir naviko diferenciacijos laipsnio („laipsnio“) rodo naviko biologinę savybę, leidžia numatyti ligos vystymosi stadijas (klinikinę eigą) ir atsaką į gydymo metodus. Prognozinių veiksnių įtaka kiekvienam naviko morfologiniam tipui turi savo ypatybes. Gerybiniam seilių liaukos navikui pagrindinis prognozę lemiantis veiksnys yra tinkama chirurginė intervencija. Tačiau kai kurių navikų biologinis požymis pasireiškia polinkiu į recidyvus ir piktybiškumą. Taigi, seilių liaukos navikas, bazalinių ląstelių adenoma, paprastai nerecidyvuoja, išskyrus membraninį tipą, kuris pasikartoja apie 25 % atvejų. Yra pranešimų apie bazalinių ląstelių adenomos piktybinę transformaciją, nors tai itin reta. Atkryčiai po chirurginio gydymo (parotidektomijos ar enukleacijos) pasitaiko 2–2,5 % atvejų, daugiausia dėl daugiažidininio naviko augimo pobūdžio. Kalbant apie prognostinius ir nuspėjamuosius veiksnius, susijusius su adenolimfoma, reikėtų pasakyti, kad adenolimfomos piktybiškumas yra retas – apie 1 % stebėjimų. Piktybiškumas gali būti susijęs su epitelio arba limfoidiniu komponentu. Kai kuriems pacientams anksčiau buvo atliktas radiacijos poveikis. Adenolimfoma kartais pasireiškia kartu su kitais gerybiniais seilių liaukos navikais, ypač dažnai su pleomorfine adenoma. Yra tyrimų, rodančių padidėjusį „ekstrasalivarinių“ navikų dažnį sergant adenolimfoma. Čia rūkymas tikriausiai paaiškina bendrą adenolimfomos ir plaučių, gerklų, šlapimo pūslės vėžio etiologiją, o kiti navikai (inkstų vėžys, krūties vėžys ir kt.) matyt yra atsitiktinis derinys.

Adenoidinės cistinės karcinomos atveju lemiami histologinis tipas, naviko lokalizacija, klinikinė stadija, kaulų pažeidimų buvimas ir chirurginės rezekcijos ribų būklė. Paprastai navikai, sudaryti iš kribriforminių ir vamzdinių struktūrų, yra mažiau agresyvios eigos nei tie, kuriuose solidinės sritys užima 30% ar daugiau naviko ploto. Klinikinė ligos stadija turi didelę įtaką prognozei. Kituose tyrimuose bandymai patvirtinti „laipsnio“ prognostinę vertę nepavyko, o klinikinės stadijos ir naviko dydžio, kaip pastoviausių klinikinio rezultato veiksnių, prognostinė vertė šiems pacientams buvo peržiūrėta. Penkerių metų išgyvenamumas yra 35%, tačiau tolimesni rezultatai yra žymiai blogesni. Nuo 80 iki 90% pacientų miršta po 10–15 metų. Įvairiais duomenimis, vietiniai recidyvai pasitaiko 16–85% atvejų. Recidyvas yra rimtas nepagydomumo požymis. Limfmazgių pažeidimas yra retas, svyruoja nuo 5% iki 25%, dažniausiai pasireiškiantis navikams, esantiems pažandiniame stuburo kaklelyje, dėl tiesioginio išplitimo į limfmazgį, o ne metastazių. Tolimos metastazės pasireiškia 25–55 % adenoidinių cistinių karcinomų atvejų; dažniausios metastazių vietos yra plaučiai, kaulai, smegenys ir kepenys. Tik 20 % pacientų, kuriems yra tolimos metastazės, išgyvena 5 metus ar ilgiau. Perineuralinės invazijos poveikis išgyvenamumui yra prieštaringas. Pasirinktas gydymo būdas yra platus radikalus vietinis pašalinimas, po kurio taikoma spindulinė terapija. Radioterapija, taikoma atskirai arba kartu su chemoterapija, yra ribotai sėkminga gydant recidyvus ar metastazavusią ligą, tačiau pagerina rezultatus, kai taikoma lokaliai mikroskopiškai likusiai ligai kontroliuoti. Chemoterapijos vertė gydant acinarinių ląstelių karcinomą yra ribota ir reikalauja tolesnių tyrimų.