Seilių liaukų adenoma

Seilių liaukos adenoma užima pirmąją vietą tarp gerybinių navikų. R. Virchovo 1863 m. pasiūlytas terminas „mišrus navikas“ atspindi daugelio patomorfologų, epitelio ir mezenchiminių navikų vystymosi šalininkų, nuomonę. Šiuo metu sudėtingi morfologiniai tyrimai leidžia kalbėti apie naviko epitelio genezę, o terminas „seilių liaukos adenoma“ vartojamas tik sąlygiškai, atspindint jo struktūros įvairovę. Tas pats pasakytina ir apie terminą „pleomorfinė adenoma“, vartojamą Europos ir Amerikos literatūroje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorfinė seilių liaukos adenoma

Makroskopinis naviko vaizdas yra gana tipiškas: naviko mazgas kapsulėje, aiškiai atskirtas nuo BD audinio, apvalios arba ovalios formos, bet gali būti skiltelinė. Naviko kapsulė gali būti skirtingo storio, gali būti iš dalies arba visiškai nebūna. Mažuose BD kapsulė dažnai būna silpnai išreikšta arba jos visai nėra. Pjūvyje naviko audinys yra balkšvas, blizgus, tankus, kartais su kremzlėmis, želatinomis sritimis, dideliuose dydžiuose – su kraujavimais ir nekroze.

Mikroskopiškai pleomorfinė seilių liaukos adenoma pasižymi morfologine įvairove. Naviko kapsulė ne visada aiškiai apibrėžta, ypač kai naviko periferijoje yra miksoidinės ir chondroidinės sritys. Kapsulės storis svyruoja nuo 1,5 iki 17,5 mm. Esant daugiausia mukoidiniams navikams, kapsulės gali visai nebūti, o tada navikas ribojasi su normaliu liaukos audiniu. Dažnai aptinkamos sritys, kurios prasiskverbia pro kapsulę ataugų pavidalu. Kartais seilių liaukos adenoma išsikiša per kapsulę ir sudaro atskirus pseudosatelitinius mazgus. Yra tendencija formuotis įtrūkimams lygiagrečiai ir arti kapsulės. Įtrūkimai pačiame navike stumia naviko ląsteles prie kapsulės sienelės. Ląstelinių ir stromos elementų santykis gali labai skirtis. Epitelio komponentą sudaro bazaloidiniai, kuboidiniai, plokščialąsteliniai, verpstės formos, plazmocitoidiniai ir skaidriųjų ląstelių tipai. Rečiau pasitaiko gleivinės, riebalinės ir serozinės acinarinės ląstelės. Citologiškai jos paprastai turi vakuolizuotus branduolius be matomų branduolėlių ir mažą mitozinį aktyvumą. Epitelio ląstelės gali skirtis dydžiu, forma ir branduolio bei citoplazmos santykiu. Epitelis paprastai sudaro plačių laukų arba latakų formos struktūras. Kartais epitelio komponentas sudaro didžiąją naviko dalį – vadinamąją ląstelinę pleomorfinę seilių liaukos adenomą. Šis reiškinys neturi prognozinės reikšmės. Liaukų spindžius gali sudaryti mažos kubinės arba didesnės cilindrinės ląstelės su eozinofiline granuliuota citoplazma, panašia į seilių liaukų epitelį. Dažnai matomi liaukų spindžiai su dviejų sluoksnių ląstelių elementų išsidėstymu. Bazinio sluoksnio ląstelės ir aplinkinės liaukinės, mikrocistinės struktūros gali priminti mioepitelines ląsteles, todėl sunku interpretuoti jų pobūdį. Struktūros forma ir proporcijos labai skiriasi: mažos ląstelės su dideliais apvaliais branduoliais ir didesnės, šviesios ląstelės su optiškai „tuščia“ citoplazma, panašios į epidermoidines ląsteles, kurios sudaro raginius perlus. Aptinkamos didelės, šviesios ląstelės, turinčios lipidų kompleksų. Diferencinės diagnostikos sunkumai kyla sergant adenoidiniu cistiniu arba epitelio-mioepiteliniu vėžiu, kai tiriamos medžiagos kiekis nedidelis, jei latakuose randama mioepitelinių ląstelių, morfologiškai panašių į spindžio ląsteles, arba jie turi šviesią citoplazmą ir hiperchromatinius, kampinius branduolius. Plokščialąstelinė metaplazija su keratino perlų formavimusi, kartais pastebima latakinėse ir kietose struktūrose, rečiau – mucininė metaplazija ir skaidrūs ląstelių pokyčiai, gali būti klaidingai interpretuojama kaip mukoepidermoidinė karcinoma. Mioepiteliocitai gali sudaryti subtilią tinklelio tipo struktūrą arba plačius verpstės formos ląstelių laukus, primenančius švanomą. Jie gali būti plazmocitoidinio arba hialininio tipo. Onkocitiniai pokyčiai, jei jie užima visą naviką, gali būti interpretuojami kaip onkocitoma.

Naviko stromos komponentą reprezentuoja kintamas miksoidinių zonų santykis su žvaigždėtomis, pailgomis ląstelėmis ir chondroidinėmis sritimis su kremzline tankia medžiaga, su pavienėmis apvaliomis ląstelėmis, panašiomis į chondrocitus, ir fibroblastų tipo ląstelių sritimis. Visi komponentai: epitelio ir stromos be jokių ribų, yra sumaišyti tarpusavyje, kartais epitelio ląstelių kompleksus supa masyvi tarpląstelinė bazė. Mezenchiminis komponentas kartais gali užimti didelę naviko dalį. Gleivinės medžiagos viduje esančios ląstelės yra mioepitelinės kilmės, o jų periferija linkusi susimaišyti su aplinkine stroma. Kremzlinis komponentas, matyt, yra tikroji kremzlė, ji teigiamai veikia II tipo kolageną ir keratino sulfatą. Retai tai yra pagrindinis naviko komponentas. Kaulas gali susidaryti šioje kremzlėje arba stromos kaulų metaplazijos būdu. Homogeninės eozinofilinės hialininės medžiagos nusėdimas tarp naviko ląstelių ir stromoje gali būti šio naviko patognomoninis požymis. Naviko viduje dažnai susidaro gumulėlių kuokšteliai ir masės, kurios yra teigiamos elastino dažymo atžvilgiu. Ši medžiaga gali nustumti epitelio elementus į šalį, sukurdama cilindromą arba kribriformines struktūras primenantį modelį, kaip adenoidinės cistinės karcinomos atveju. Kai kuriuose seniai išsivysčiusiuose navikuose stebima progresuojanti hialinozė ir laipsniškas epitelio komponento nykimas. Tačiau svarbu atidžiai ištirti likusius epitelio elementus tokiose hialinizuotose senose pleomorfinėse adenomose, nes šių navikų piktybiškumo rizika yra didelė. Seilių liaukos adenoma su ryškiu lipomatoziniu stromos komponentu (iki 90% ir daugiau) vadinama lipomatozine pleomorfine adenoma.

Plona adata atlikta biopsija gali parodyti ryškesnį uždegimą ir nekrozę po savaiminių infarktų. Tokiuose navikuose pastebimas padidėjęs mitozinis aktyvumas ir tam tikra ląstelių atipija. Taip pat gali būti plokščialąstelinė metaplazija. Visi šie pokyčiai gali būti supainioti su piktybiniais navikais. Kai kuriems navikams būdingi cistinės degeneracijos požymiai su naviko elementų „apvadu“ aplink centrinę ertmę. Retai naviko ląstelės gali būti matomos kraujagyslių spindžiuose. Tai pastebima naviko viduje ir jo periferijoje ir laikoma dirbtiniu pokyčiu. Kartais naviko ląstelės matomos kraujagyslėse, esančiose toli nuo pagrindinės naviko masės. Tačiau šie radiniai neturėtų būti laikomi reikšmingais naviko biologiniam elgesiui, ypač atsižvelgiant į metastazių riziką.

Imunohistochemiškai vidinių latakų ląstelėse vamzdinėse ir liaukinėse struktūrose aptinkami citokeratinai 3, 6, 10, 11, 13 ir 16, o neoplastinėse mioepitelinėse ląstelėse daugiausia aptinkami citokeratinai 13, 16 ir 14. Neoplastinės mioepitelinės ląstelės kartu ekspresuoja vimentiną ir pancitokeratiną ir yra nenuosekliai teigiamos B-100 baltymo, lygiųjų raumenų aktino, CEAP, kalponino, HHP-35 ir CPY atžvilgiu. Pakitusios mioepitelinės ląstelės taip pat teigiamos p53 atžvilgiu. Nelakunarinės ląstelės chondroidinėse srityse yra teigiamos ir pancitokeratino, ir vimentino atžvilgiu, o lakunarinės ląstelės yra teigiamos tik vimentino atžvilgiu. Verpstės formos naviko mioepitelinės ląstelės aplink chondroidines sritis ekspresuoja kaulų morfogenetinį baltymą. II tipo kolageno ir chondromodulino-1 yra kremzlės matricoje.

Agtrekanas randamas ne tik kremzlinėje matricoje, bet ir miksoidinėje stromoje bei tarpląstelinėse kanalėlių-liaukų struktūrų erdvėse. Aktyviai atliekami citogenetiniai tyrimai parodė kariotipo sutrikimus maždaug 70 % pleomorfinių adenomų. Galima išskirti keturias pagrindines citogenetines grupes:

• Navikai su t8q translokacijomis 12 (39 %).
• Navikai su 2q3-15 pertvarkymu (8%).
• Navikai su sporadiniais kloniniais pokyčiais, išskyrus tuos, kurie apima du ankstesnius tipus (23%).
• Navikai su akivaizdžiai normaliu kariotipu (30%).

Ankstesni tyrimai taip pat parodė, kad kariotipiškai normalios adenomos yra žymiai vyresnės nei tos, kurioms yra t8q 12 pertvarkymas (51,1 metų, palyginti su 39,3 metų), ir kad adenomos su normaliu kariotipu turi ryškesnę stromą nei tos, kurioms yra t8q 12.

Autoriaus atlikti klinikiniai ir morfologiniai tyrimai, skirti išsiaiškinti klinikinės eigos ir vyraujančios struktūros ryšį mišriame navike, šio ryšio neatskleidė.

Elektronmikroskopiniai tyrimai nustatė naviko komponentų epitelinį ir mioepitelinį pobūdį. Epitelio komponento ląstelės diferencijuojasi į plokščiąjį epitelį, seilių kanalėlių, latakų elementus, kartais – acini sekretuojantį epitelį, mioepitelį; yra mažai diferencijuotų epitelio ląstelių. Mioepitelinės ląstelės randamos liaukų kanalėliuose, virvelėse ir įdėtiniuose sankaupose. Mažai diferencijuotos epitelio komponento ląstelės, jų nesant stromos komponente, leidžia manyti, kad jos yra naviko proliferacijos zona. Naviko „pagrindą“ sudaro epitelio ir mioepitelinės ląstelės su susilpnėjusiais tarpląsteliniais ryšiais, pamatinių membranų fragmentais ir kolageno skaidulomis tarp jų. Epitelio ląstelės diferencijuojasi į plokščiąjį epitelį. Plokščiojo epitelio diferenciacijos požymiai chondroidinėse srityse ir pailgų fibroblastų tipo ląstelių srityse, nesant fibroblastinių elementų, leidžia manyti, kad epitelio ląstelės su plokščiojo epitelio diferenciacija ir mioepiteliniai elementai sudaro mezenchiminius naviko plotus. Epitelio ląstelių polimorfizmas ir proliferacija nėra piktybiškumo kriterijai. Pleomorfinė seilių liaukos adenoma turi savybę pasikartoti ir piktybėti. Recidyvai vidutiniškai pasireiškia 3,5 % atvejų per 5 metus po operacijos, o 6,8 % atvejų – po 10 metų. Remiantis įvairiais literatūros duomenimis, šis skaičius svyruoja nuo 1 iki 50 %. Recidyvo statistikos skirtumai greičiausiai atsiranda dėl to, kad į tyrimus buvo įtraukti ir neradikalių operacijų atvejai, kol subtotalinė rezekcija netapo pagrindiniu pleomorfinės adenomos gydymo metodu. Recidyvai dažniau pasireiškia jauniems pacientams. Pagrindinės recidyvų priežastys yra:

• miksoidinio komponento dominavimas naviko struktūroje;
• kapsulės storio skirtumai kartu su naviko gebėjimu prasiskverbti pro kapsulę;
• atskiri naviko mazgai, užsikimšę kapsulės viduje;
• naviko ląstelių „išgyvenamumas“.

Daugelis pasikartojančių pleomorfinių adenomų turi daugiažidininį augimo modelį, kartais tokį išplitusį, kad chirurginė kontrolė šioje situacijoje tampa gana sudėtinga.

Seilių liaukos bazinių ląstelių adenoma

Retas gerybinis navikas, kuriam būdingos bazaloidinės ląstelės ir miksoidinio arba chondroidinio stromos komponento, būdingo pleomorfinei adenomai, nebuvimas. Kodas – 8147/0.

Seilių liaukos bazalinių ląstelių adenomą pirmą kartą 1967 m. aprašė Kleinsasser ir Klein. Mūsų medžiagoje bazalinių ląstelių adenoma priskiriama šiai grupei, kartais gali būti cistinė. Membraninis neoplazmos variantas (navikas, panašus į odą) gali būti daugybinis ir egzistuoti kartu su odos cilindromomis ir trichoepiteliomomis.

Makroskopiškai daugeliu atvejų seilių liaukų adenoma yra mažas, aiškiai apibrėžtas, kapsulėje esantis mazgas, kurio dydis svyruoja nuo 1 iki 3 cm skersmens, išskyrus membraninį variantą, kuris gali būti daugiažidininis arba daugiamazgis. Pjūvio paviršiuje navikas yra tankios ir vienodos konsistencijos, pilkšvai balkšvos arba rusvos spalvos.

Seilių liaukos bazalinių ląstelių adenomą apibūdina bazaloidinės ląstelės su eozinofiline citoplazma, neryškiais kraštais ir ovaliu-apvaliu branduoliu, sudarančios kietas, trabekulines, vamzdines ir membranines struktūras. Tačiau navikas gali būti sudarytas iš daugiau nei vieno iš šių histologinių tipų, dažniausiai su vieno iš jų vyravimu. Kietąjį tipą sudaro įvairaus dydžio ir formos salelės arba pluošteliai, dažniausiai su palisadinėmis kubo formos arba prizminėmis ląstelėmis periferijoje. Salelės viena nuo kitos yra atskirtos tankių jungiamųjų audinių, kuriuose gausu kolageno, juostelėmis. Trabekuliniam struktūros tipui būdingos siauros bazaloidinių ląstelių juostelės, trabekulės arba pluošteliai, atskirti ląstelinės ir vaskuliarizuotos stromos. Retas, bet išskirtinis bruožas yra ląstelinės stromos, sudarytos iš pakitusių mioepitelinių ląstelių, buvimas. Latakų angos dažnai matomos tarp bazaloidinių ląstelių, ir tokiais atvejais kalbame apie tubulotrabekulinį tipą. Membraninio tipo bazalinių ląstelių adenoma turi storus hialininės medžiagos pluoštus bazaloidinių ląstelių periferijoje ir tarpląstelinių lašų pavidalu. Vamzdinio tipo navikuose labiausiai pastebimas latakėlių struktūros požymis. Visuose variantuose gali būti cistinių pokyčių, plokščialąstelinės diferenciacijos požymių „perlų“ ar „sūkurių“ pavidalu arba retų kribriforminių struktūrų. Retų navikų, ypač vamzdinės struktūros, atveju gali būti didelių onkocitinių pokyčių.

Bazalinių ląstelių adenomos imunoprofilis – keratinas, miogeniniai žymenys, vimentinas, p53 rodo latakinę ir mioepitelinę diferenciaciją. Vimentinas ir miogeniniai žymenys taip pat gali dažyti palisadinių struktūrų ląsteles kietoje struktūroje. Ekspresijos variantai atspindi skirtingus naviko ląstelių diferenciacijos etapus – nuo mažiau diferencijuoto kieto tipo iki labiausiai diferencijuoto – kanalėlių.

Bazalinių ląstelių adenoma paprastai nepasikartoja, išskyrus membraninį tipą, kuris pasikartoja apie 25 % atvejų. Buvo pranešta apie piktybinę bazinių ląstelių adenomos transformaciją, nors tai itin reta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Seilių liaukos kanalėlių adenoma

Navikas, sudarytas iš stulpelinių epitelio ląstelių, išsidėsčiusių plonais, anastomoziniais pluoštais, dažnai „karoliukų“ pavidalu. Naviko stromai būdinga daugialąstelinė ir labai vaskuliarizuota išvaizda.

Sinonimai: kanalėlių tipo bazinių ląstelių adenoma, mažųjų seilių liaukų adenomatozė.

Vidutinis pacientų amžius ir didžiausias kanalėlių adenomos paplitimas yra 65 metai. Pacientų amžius paprastai svyruoja nuo 33 iki 87 metų. Seilių liaukų adenoma yra reta jaunesniems nei 50 metų žmonėms, o sergančių vyrų ir moterų santykis yra 1:1,8.

Didelės serijos tyrimuose šis navikas pasireiškia 1% visų virškinamojo trakto navikų atvejų ir 4% visų mažojo virškinamojo trakto navikų atvejų.

Seilių liaukos kanalėlių adenoma selektyviai pažeidžia viršutinę lūpą (iki 80 % stebėjimų). Kita pagal dažnumą kanalėlių adenomos lokalizacija yra burnos gleivinė (9,5 %). Retai kanalėlių adenoma pasireiškia didelėse seilių liaukose.

Klinikinį vaizdą atspindi didėjantis mazgas be jokių simptomų. Gleivinė aplink naviką yra hipereminė, tačiau kai kuriais atvejais ji gali atrodyti melsva.

Ypač svarbūs yra daugiažidininės arba daugybinės kanalėlių adenomos atvejai. Paprastai procese dalyvauja viršutinė lūpa ir skruosto gleivinė, tačiau gali būti pažeistos ir kitos lokalizacijos.

Makroskopiškai seilių liaukos kanalėlių adenoma paprastai siekia 0,5–2 cm skersmens ir yra gerai atskirta nuo aplinkinių audinių. Jų spalva svyruoja nuo šviesiai geltonos iki rudos.

Mikroskopiškai, esant mažam padidinimui, matomas aiškus kraštas. Seilių liaukos kanalėlių adenoma turi skaidulinę kapsulę, o mažesni navikai jos dažnai neturi. Kartais aplink gretimą didelį naviką galima pamatyti mažų mazgelių. Be to, labai maži adenomatozinio audinio židiniai, kuriuos galima pamatyti, rodo pradinę adenomos pasireiškimo stadiją. Kai kuriais atvejais gali būti aptinkamos nekrozės vietos.

Epitelio komponentą sudaro dvi prizminių ląstelių eilės, išsidėsčiusios viena po kitos, tam tikru atstumu viena nuo kitos. Tai lemia būdingą šio naviko bruožą – vadinamuosius „kanaliukus“, kur epitelio ląstelės yra plačiai atskirtos. Kaitaliojamas glaudžiai priešingų ir plačiai atskirtų epitelio ląstelių išsidėstymas taip pat lemia būdingą šio naviko „karoliukų“ formą. Epitelio ląstelės, sudarančios ryšulius, paprastai yra prizminės formos, bet gali būti ir kubinės. Branduoliai yra taisyklingos formos, polimorfizmas nepastebimas. Branduoliai yra nepastebimi, o mitozinės figūros yra itin retos. Stroma turi būdingą išvaizdą, kuri padeda diagnozuoti. Stroma yra ląstelinė ir gausiai vaskuliarizuota. Kapiliaruose dažnai matomi eozinofiliniai jungiamojo audinio „manžetės“.

Kanalikinės adenomos imunoprofilį sudaro teigiama reakcija į citokeratinus, vimentiną ir S-100 baltymą. Retai nustatomas židinio teigiamumas su GFAP. Seilių liaukos kanalinės adenomos atveju trūksta dažymo jautriais raumenų žymenimis, tokiais kaip lygiųjų raumenų aktinas, lygiųjų raumenų miozino sunkiosios grandinės ir kalponinas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seilių liaukos riebalinė adenoma

Retas, dažniausiai gerai apibrėžtas navikas, susidedantis iš įvairaus dydžio ir formos riebalinių ląstelių lizdų be ląstelių atipijos požymių, dažnai su plokščialąstelinės diferenciacijos židiniais ir cistiniais pokyčiais. Kodas – 8410/0.

Seilių liaukos riebalinė adenoma sudaro 0,1% visų navikų. Vidutinis pacientų amžius yra 58 metai, nors navikas pasireiškia plačiame amžiaus diapazone – nuo 22 iki 90 metų. Vyrų ir moterų santykis yra 1,6:1. Skirtingai nuo riebalinių odos navikų, seilių liaukos riebalinė adenoma nerodo įvairių visceralinių lokalizacijų vėžio atvejų padidėjimo.

Seilių liaukos riebalinė adenoma lokalizuota taip: paausinės riebalinės liaukos adenoma - 50%, skruostų gleivinės ir retromolinės srities - atitinkamai 1, 7 ir 13%, submandibulinė riebalinė adenoma - 8%.

Klinikinį vaizdą atspindi neskausmingas navikas.

Makroskopiškai seilių liaukos riebalinė adenoma yra 0,4–3 cm dydžio, su aiškiomis ribomis arba kapsulėje, spalva nuo pilkšvai balkšvos iki gelsvos.

Histologiškai seilių liaukos riebalinė adenoma susideda iš riebalinių ląstelių lizdų, dažnai su plokščiosios diferenciacijos židiniais, be minimalios atipijos ir polimorfizmo, be polinkio į lokalų destruktyvų augimą. Daugelis navikų susideda iš daugybės mažų cistų arba yra sudaryti daugiausia iš ektatinių latakų struktūrų. Riebalinės liaukos labai skiriasi dydžiu ir forma, dažnai yra apgaubtos fibrozine stroma. Kai kuriems navikams būdingi sunkios onkocitinės metaplazijos požymiai. Židiniuose gali būti matomi histiocitai ir (arba) svetimkūnio rezorbcijos milžiniškos ląstelės. Limfoidiniai folikulai, ląstelių atipijos ir polimorfizmo požymiai, nekrozė ir mitozinės figūros šiam navikui nebūdingi. Kartais riebalinė adenoma gali būti hibridinio naviko dalis.

Kalbant apie prognozę ir gydymą, reikėtų pasakyti, kad seilių liaukų adenoma po tinkamo chirurginio pašalinimo nepasikartoja.