Skubus cezario pjūvis

Skubus cezario pjūvis atliekamas šiais atvejais:

1. Tiesioginė grėsmė motinos ar vaiko gyvybei.
2. Motinos ar vaisiaus patologija, kuri nekelia tiesioginės grėsmės gyvybei.
3. Ankstyvo gimdymo poreikis be motinos ar vaisiaus patologijos.
4. Laiku, kuris tinka ir pacientui, ir akušeriui.

[ 1 ], [ 2 ]

Priešoperacinis pasiruošimas skubiam cezario pjūviui

• Atliekamas greitas priešoperacinis tyrimas, kurio metu patikrinama, ar nėra alergijų, vartotų vaistų, ankstesnė anestezija ir bendra sveikatos būklė. Taip pat būtina patikslinti, kada paskutinį kartą buvo valgis ar gėrimas.
• Įrenkite intraveninę prieigą, jei ji dar nėra sukurta. Pradėkite rehidrataciją – greitą kristaloidų infuziją arba koloidų/kraujo infuziją, jei yra hipovolemija.
• Premedikacija: jei planuojamas arba tikėtinas osteoartritas, per burną leidžiama 30 ml 0,3 M natrio citrato tirpalo. Jei yra laiko, galima švirkšti į veną 10 mg metoklopramido arba 50 mg ranitidino.
• Padėtis ant nugaros, pakreipus į kairę pusę – padėkite ką nors po dešine arba pakreipkite stalo plokštumą. Jei nenumatoma jokių vėlavimų dėl anestezijos ir operacijos pradžios, šią padėtį galima naudoti nedelsiant. Jei atsiranda tam tikras vėlavimas, pageidautina padėtis visiškai ant kairiojo šono, nes šioje padėtyje aortos ir tuščiosios arterijos suspaudimas yra minimalus.
• Preoksigenacija turėtų būti pradėta, kai tik pacientas paguldomas ant operacinio stalo.

Skubus cezario pjūvis: anestezijos metodo pasirinkimas

• Bendrąją nejautrą galima pradėti greičiau nei bet kurią kitą anesteziją, tačiau ji susijusi su didesniu skaičiumi galimų gyvybei pavojingų komplikacijų motinai ir sparčiu vaisiaus depresijos vystymusi. Veiksniai, kuriuos reikia greitai išsiaiškinti, kad būtų galima pagrįsti anestezijos pasirinkimą, yra šie: situacijos skubumas (pasitarkite su chirurgu), motinos pageidavimas (paklauskite pacientės) ir specifinės kontraindikacijos bei sunkumai (trumpa anamnezė, kaip minėta aukščiau, priešoperacinis kvėpavimo takų tyrimas, kūno masės indeksas, nugara, krešėjimo būsena). Jei bandoma taikyti regioninę nejautrą, prieš pradedant bendrąją nejautrą reikia nustatyti laiko limitą.
• Jau įdėto epidurinio kateterio naudojimo būdai skiriasi.

Epidurinis kateteris, užtikrinantis pakankamą gimdymo nuskausminimą, kai kuriais atvejais gali būti nepakankamas, kad operacija būtų neskausminga. Kai kurios ligoninės, vos tik nusprendus atlikti cezario pjūvį, į epidurinį kateterį įprastai suleidžiama vietinio anestetiko dozė, o kitos, kai tik įmanoma, bando atlikti stuburo pjūvį. Toliau aprašomas alternatyvus selektyvus metodas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bendroji anestezija

• Formaliai preoksigenacija prieš bendrąją anesteziją apima 100 % deguonies kvėpavimą per sandariai priglundančią veido kaukę 3 minutes. Papildomi CPAP aparatai arba keli gilūs įkvėpimai gali sumažinti kvėpavimo takų kolapsą ir pagerinti ventiliacijos/perfuzijos santykį, taip pat denitrogenizaciją ir PaO2. Trijų minučių kvėpuojančio tūrio ventiliacija užtikrina efektyvesnę denitrogenizaciją nei preoksigenacija su keturiais VEP įkvėpimais.
• Jei motinai pasireiškia hipovolemija ar hipotenzija, anesteziją patartina sukelti ketaminu arba etomidatu, o ne tiopentaliu.
• Esant vaisiaus nepakankamumui, gimdymo metu palaikyti 100 % FiO2, padidinti įkvepiamojo inhaliacinio anestetiko koncentraciją, kad būtų kompensuotas N20 trūkumas.

Stuburo anestezija

• Skubiausiomis situacijomis gali prireikti „greitos sekos spinalinės anestezijos“. Anesteziologas žino stuburo punkcijos vietą, tačiau dėl virkštelės iškritimo ar suspaudimo kartais negalima sėdėti ar gulėti ant šono. Po stuburo punkcijos ir vietinio anestetiko suleidimo pacientė paguldoma ant nugaros, pakreipus ją į kairę pusę.
• Papildomo lipofilinio opioido (25 mcg fentanilio arba 0,3 mg diamorfino) skyrimas gali sumažinti diskomfortą esant tam tikram sensorinės blokados lygiui, tačiau laukimas, kol atvyks šis vaistas, neturėtų būti priežastis atidėti spinalinės anestezijos pradžią. Reikėtų nepamiršti, kad ampulės pakuotė gali būti nesterili.
• Skirta dozė sukels didesnį stuburo blokados lygį, jei ji skiriama po epidurinės nejautros. Šis poveikis yra didesnis, kuo didesnis neseniai suleistos koncentruoto vietinio anestetiko dozės tūris (tūrio efektas) (papildomas blokados efektas). Panašiai, pavojingai didelis stuburo blokados lygis, dėl kurio gali prireikti intubacijos, dažniau pasitaiko po epidurinės nejautros (1 iš 60, palyginti su 1 iš kelių tūkstančių po vien tik epidurinės nejautros), ir manoma, kad rizika yra didesnė po neseniai suteiktos epidurinės nejautros. Dozės, kurias reikia skirti stuburo blokadai šioje situacijoje, yra daug diskusijų objektas: per didelė dozė sukels aukštą blokadą, per maža dozė – nepakankamą.

2 ar 3 lygio skubos atvejais kartais rekomenduojama mažų dozių kombinuota spinalinė-epidurinė anestezija.

Skubesnėse situacijose paprastai rekomenduojama atlikti vieną stuburo injekciją, sumažinant vietinio anestetiko dozę 20–40 %.

Greitos sekos spinalinė anestezija

• Pasirūpinkite papildomu personalu venos stebėjimui ir kateterizavimui – nepradėkite stuburo įvedimo, kol nebus įvestas ir pritvirtintas intraveninis kateteris.
• Bandant atlikti spinalinę anesteziją, pacientas turi būti iš anksto aprūpintas deguonimi.
• Belietimo technika – tik pirštinės; chlorheksidinas ant sterilios servetėlės; pirštinių pakuotę naudokite kaip sterilų paviršių.
• Jei laikas leidžia, į 2,5 ml 0,5 % stipraus bupivakaino įpilkite 25 mcg fentanilio; jei fentanilio tiekimas gali būti atidėtas, padidinkite bupivakaino dozę iki 3 ml.
• Vietinė infiltracija nebūtina.
• Tik vienas bandymas atlikti stuburo punkciją – antras bandymas leidžiamas tik tuo atveju, jei korekcija garantuoja sėkmę.
• Jei operaciją būtina pradėti, kai blokados lygis yra >T10 ir mažėja, būkite pasiruošę pereiti prie bendrosios nejautros. Informuokite gimdančią moterį.

Epidurinė vienpakopė anestezija

• Naudoti vietiniai anestetikai: lidokainas 2 %, bupivakainas 0,5 %, jų mišinys 50:50, L-bupivakainas 0,5 %, ropivakainas 0,75 %.
• Galimi priedai:
  • adrenalino 1:200 000 (100 mcg 20 ml vietinio anestetiko tirpalo)
  • natrio bikarbonatas 8,4% (2 ml 20 ml lidokaino arba lidokaino ir bupivakaino mišinio, 0,2 ml 20 ml bupivakaino);
  • fentanilio 100 mcg.
• Kai kurie mišiniai, kaip įrodyta, pagreitina poveikį, tačiau reikėtų atsižvelgti į laiką, reikalingą jiems paruošti.
• Esant pirmojo laipsnio skubumui, apsvarstykite galimybę pradėti anesteziją gimdymo palatoje.

Skubiam cezario pjūviui atlikti reikia paruošti šiuos daiktus:

• lašintuvas greitam infuziniam naudojimui;
• vazopresorius;
• deguonies tiekimas ir gebėjimas vėdinti plaučius.

Atliekant skubią cezario pjūvio operaciją, gydytojas turėtų atlikti saugumo vertinimą kas 15 sekundžių:

• Ar adata yra epidurinėje ertmėje (t. y. ar yra nuotėkis)?
• Ar stuburo punkcija nepavyko – ar yra per didelė motorinė blokada ± pasikartojanti hipotenzija?
• Ar vaistas leidžiamas į veną?
• Ar blokada veiksminga – ar reikalingos dažnos kartotinės injekcijos ± vietinio anestetiko toksiškumo simptomai?

Jei reikia, gali prireikti papildomai skirti vaistų kas 2 minutes.

Standartinis bendras papildomo vartojimo tūris yra 20 ml. Sumažinkite iki 15 ml, jei blokada yra aukšta ir tanki, arba moteris yra žemo ūgio.

Bupivakainas 0,5%

• Suleiskite 3 ml (±1 ml filtro kateterio neaktyviai erdvei); palaukite 30 sekundžių; įvertinkite blokados pokyčius (pvz., S1 šalčio pojūtį, pėdos dorsifleksiją), kurie gali rodyti stuburo injekciją.
• Suleiskite dar 2 ml; palaukite 1 min., įvertinkite simptomus (keistą skonį, spengimą ausyse), kurie gali reikšti intraveninį vartojimą.
• Įveskite likusią dalį.

Lidokainas 2%

Kalbant apie bupivakainą, bet:

• Pirmiausia suleiskite 2 ml (±1 ml filtro kateterio „negyvai erdvei“).
• Įpilkite dar 3 ml.
• Įveskite likusią dalį.

Tokios procedūros kaip skubus cezario pjūvis metu gydytojas privalo likti su moterimi ir palaikyti ryšį. Stebėti kraujospūdį ir pulsą. Būti pasiruošus galimai blokadai. Pastaba: jei įvyko arba įtariama kietojo smegenų dangalo punkcija, papildomų injekcijų gimdymo palatoje atlikti negalima.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]