Negimdinio nėštumo gydymas

Gydymo tikslas yra pašalinti negimdinį nėštumą. Pagrindinis būdas gydyti negimdinį nėštumą laikomas chirurginiu.

Įgyvendinus laparoskopinę chirurgiją praktiškai sumažėjo negimdinio nėštumo laparotomijos operacijų skaičius iš viso chirurginių intervencijų skaičiaus. Chirurginės intervencijos (tuboto mijos ar tubektomijos) apimtis kiekvienu atveju sprendžiama atskirai. Sprendžiant, ar atlikti organų išsaugojimo operaciją, būtina atsižvelgti į operatyvios prieigos pobūdį (laparoskopiją ar laparotomiją) ir šiuos veiksnius:

• paciento noras ateityje nėštumo metu;
• morfologiniai pokyčiai vamzdžio sienoje ("senas" negimdinis nėštumas, vėžio sienelės retinimas visoje vaisiaus šulinyje);
• pakartotą nėštumą vamzdyje, anksčiau veikiantį organų išsaugojimo operaciją;
• negimdinis nėštumas po rekonstrukcinės-plastikinės operacijos kiaušintakių vamzdžių peritoniniu nevaisingumo veiksniu;
• vaisiaus kiaušinėlio lokalizacija kiaušintakių vamzdžio intersticiniame skyriuje;
• aiškus dubens organų sukibimo procesas.

Indikacijos hospitalizacijai

• Latentinis mėnesinės, kraujavimas iš lytinių takų ir pilvo skausmai įvairaus pobūdžio ir intensyvumo galimo apšvitinimo buvimas (į klubo į kirkšnies regione, išangės).
• Menstruacijų vėlavimas, kraujo išskyros iš lytinių organų ir teigiamų HGT rezultatų kraujyje nebuvimas, neatsižvelgiant į egzopinio nėštumo ultragarso požymių buvimą ar nebuvimą.
• Vėlavimas menstruacijose, nustatymas dviem rankomis, pasyvumo tyrimas saugyklose (kairėje arba dešinėje).
• Negimdinio nėštumo ultragarso simptomų nustatymas.

Negimdinio nėštumo chirurginis gydymas

Šiuo metu ginekologai visame pasaulyje turi bendrą požiūrį į kiaušialąsčių negimdinio nėštumo gydymą: kai nustatoma diagnozė, pacientas turi būti chirurgiškai gydomas. Tuo pačiu metu aktyviai diskutuojama, paaiškinami ir tobulinami tradiciniai metodai bei plėtojami nauji chirurginių intervencijų metodai. Gamta operacijos reglamentuoja daugelio veiksnių: lokalizacija kiaušialąstę, iš žaizdų pažeistą ir priešingos vamzdžio sunkumas, kraujo netekimo, bendrosios sveikatos būklės, amžiaus paciento norma vadinamas noras turėti ateityje nėštumo.

Jei pertrauka nėštumo metu vyksta dėl vamzdžio plyšimo tipo ar dėl vėžinių abortų atvejų su sunkiu kraujavimu, laiko faktorius yra pirmasis nepaprastosios pagalbos teikimo prioritetas. Galite pasikliauti sėkme, jei chirurgo-ginekologo ir anesteziologo-reanimatoriaus sąveika bus vykdoma aiškiai ir greitai. Anesteziologas per trumpą laiką atlieka gaivinimo priemones "siekdamas pašalinti pacientą nuo šoko, pasiekti santykinį jos būklės stabilumą ir pradėti anesteziją. Šiuo metu ginekologas turėtų būti pasiruošęs chirurginiam intervencijai. Pasirinkta operacija šioje situacijoje yra vaisiaus pašalinimas, ty gimdos vamzdelis. Gyvybei pavojinga paciento būklė lemia operatyvios intervencijos poreikį trimis etapais:

1. pilvo kraujavimas, kraujavimo sustabdymas;
2. gaivinimo priemonės;
3. operacijos tęsinys.

Pilvo skrodimą galima atlikti bet kuriuo prieiga, kuriai priklauso chirurgui geriau: mažesnis vidutinis laparotominio, skersinis suprapubic įpjovimas ant Pfannenshtnlyu arba juoda. Žaizdoje greitai pašalinamas nukentėjusysis vamzdelis, jo gimdos gale ir mesosalpinx dedami hemostaziniai spaustuvai. Ši operacija laikinai sustabdyta, kol anesteziologas praneša apie jo tęsimo galimybę. Šiuo metu operacinis gydytojas gali padėti anesteziologui atlikti gaivinimo priemones, suteikiant jam kraujo, paimto iš pilvo ertmės. Autoblood reinfusion nėra techninio sudėtingumo. Ne veikiančių seserų visada turi būti paruoštas sterilus rinkinys, sudarytas iš stiklainį (pageidautina rūšiavusio), piltuvo puodelio samtelis n. Indas yra pilamas 100-200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, ir per piltuvėlį, uždengtą aštuonių sluoksnių marlę, įmirkyta su tuo pačiu tirpalu, filtruoto kraujo, susižėrė iš pilvo ertmę. Dėl reinfusion leidžiama naudoti išoriškai nepakeistą kraujyje (nėra hemolizės gausu riebalų intarpai) ūminio kraujavimo "(recepto nuo simptomų pradžios yra ne daugiau kaip 12 valandų) į infekcijos požymių nėra (normalios kūno temperatūros, atitinkama valstybės pilvo organų). Autologinio kraujo infuzijos padeda greitai atnešti pacientui iš šoko, nereikalauja preliminariai nustačius krovi- grupę ir Rh priklauso, atlikti testą suderinamumo.

Labiausiai racionalus yra pradėti kraujo kraujo reinfuziją taikant hemostacinius spaustukus. Tačiau tai yra gana priimtina ir netgi tikslinga su masyviomis kraujuojančiomis medžiagomis, kad būtų išvengta kraujo netekimo, kad iš karto pradėti vartoti kraujo. Tokiais atvejais, atidarius pilvą, kraštai pakelti keturiais instrumentais, greitai ištraukti kraują, paruoštą išpilti iš pilvo ertmės. Tada, pleiskanodami pilvapės žarną, pašalinkite kiaušintakio vamzdelį, taikykite hemostazinius spaustukus ir surinkite likusį kraują.

Tęsti operaciją tik su anesteziologo leidimu. Nukirpkite vamzdį. Jos ir gimdos gleivinės ir mezosalpinekso pakabos pakeičiamos ligoniais iš Catgut. Peritonizacija paprastai atliekama naudojant apvalią gimdos raištį. Tada, esant tęstinei pilnaverčiai anestezijai, likusios kraujo ir krešulių dalys yra atsargiai pašalintos. Pilvo sienelė yra sluoksniuota sutrovuota sandariai.

Kai kurios moterys atlieka salpingectomijos chirurgiją, jei nėra didelio kraujavimo. Tokiais atvejais jo požymiai yra reikšmingi patologiniai pokyčiai gimdos vamzdelyje dėl sutrikusio nėštumo ar ankstesnio uždegimo. Moterims, kurios nėra suinteresuotos išlaikyti reprodukcinę funkciją ir vyresni nei 35 metų amžiaus, pašalinimas trunka.

Operacijos su senais kanalėlių nėštumais su organizuota perituburno arba zamatochnoy hematoma yra gana sunku dėl sujungimo su kilpos žarnos, omentum, gimdos ir jo raiščių. Rupūs špagai yra kruopščiai atskiriami bukas kelias, tankus - aštrus. Hematoma turi būti pašalinta iš kapsulės, tačiau tai turėtų būti daroma labai atsargiai. Geriau palikti kapsulės dalį ant žarnos sienelės, negu ją sužeisti. Išlaisvinant priedus, juos reikia kruopščiai tikrinti, naudojant tuštumą, kiaušialąsčių kiaušidės paviršiuje atsargiai pašalinkite senus kraujo krešulius ir kapsulės likučius. Daugeliu atvejų tai gali būti padaryta, o operacijos apimtis apsiriboja salpingectomy. Jei kiaušidė yra pažeista, nuimkite ją arba visiškai pašalinkite priedus.

Organų tarnybos operacijos dėl nėščiųjų vamzdžių gali būti atliekamos tokiomis sąlygomis:

• patenkinama paciento būklė, turinti kompensuojamą kraujo netekimą operacijos metu;
• paciento sveikatos būklė, kuri netrukdo nėštumui ir gimdymui ateityje;
• minimalūs gimdos vamzdžio pokyčiai (idealus būklė - progresuojantis nėštumas);
• moters noras išlaikyti reprodukcinę funkciją;
• aukšta chirurgo kvalifikacija.

Labiausiai paplitusių konservatyvių operacijų spektrą specializuotose įstaigose, kuriose mikroskopiniai metodai naudojami kiaušialąsčių negimdiniam nėštumui gydyti. Labiausiai paplitusios iš jų: salpingotomija, atliekama vamzdžio ampulare ar izmiškajame skyriuje; Išimtinio departamento segmentinė rezekcija su "endast" anastomozės taikymu. Norint sėkmingai įgyvendinti mikrokirurgines intervencijas, reikia naudoti veikimo mikroskopą, specialią įrangą, biologiškai neaktyvią siuvimo medžiagą (nailono ar deksono siūlai 6-0 arba 8-0). Dėl salpingo-geologijos, pjūvis atliekamas ant vamzdžio anticapimo krašto su adatos elektrodu su minimalia pjovimo srove. Kiaušinėlis vaisius kruopščiai pašalinamas pincetu ar elektriniu siurbliu. Kruopščiai kreguliuokite visus kraujavimo indus. Pjūviai yra siuvami dviem siūlių eilėmis.

Jei vaisiaus kiaušinis yra ampuliaus skyriuje arti pilies, tuomet nėra būtina atidaryti vamzdžio. Fetalinį kiaušinėlį galima švelniai išstumti, kruopščiai ištirti vaisiaus šulinį, kraujagyslę. Tokia operacija yra įmanoma įprastoje nespecializuotoje ligoninėje, kuri yra gana prieinama mikrochirurgijos dalis.

Segmentinė rezekcija su endastatine anastomozija atliekama su siteminiu nėštumu. Abiejose vamzdžio sekcijos pusėse, kuriose yra vaisiaus kiaušinis, naudojami mini spaustukai. Per mesosalpinx atliekama 6-0 nailoninė ligatūra, įterpiant adatą po vienu spaustuku ir perpumpuodama kitą. Pakeista vamzdžio dalis pašalinama. Ligatūra sugriežtėja. Kraujavimo indai kreivuojasi. Vamzdžių galai jungiami dviem eilėmis siūlių: pirmoji eilutė - per raumenų sluoksnį ir serozę, antrasis - pilkai serozinis.

Jeigu atlikimo mikrochirurgijos operacijos yra sąlygos, o pacientas yra labai suinteresuoti išsaugoti reprodukcinę funkciją, galima apriboti modifikuoto dalį vamzdžio su perrišimas kelmų nonabsorbable ligatūrų rezekcija. Mikrochirurgijos atkūrimas kiaušintakių Anastomoza made po 6 mėnesių porcijomis saugiai saugomi, jei pacientas, pavyzdžiui vamzdis tik arba po 12 mėnesių, jei pacientas neturi pastoti, kai laikoma, bet antra defektais vamzdis.

Organų taupymo operacijų sėkmė daugiausia teikiama priemonėmis, kuriomis siekiama išvengti susiliejimo. Tai apima:

1. kruopštus skysčio kraujo ir krešulių pilvo ertmės pašalinimas;
2. nuolatinis dirvožemio drėkinimas izotoniniu natrio chlorido tirpalu;
3. pooperacinio laikotarpio palaikymas hidroeritonio fone, sukurtu dextro tirpalo (poliglucino) įvedimu.

Kalbant apie nuolat nėštumo mažų kai kiaušintakį skersmuo yra ne didesnis kaip 4 cm, arba sutrikusi nėštumai su mažai žalos vamzdžio ir vidutinio kraujo netekimas operacijos gali būti atliekamos pagal tausojamąją laparoskopija. Dažniausiai pasireiškiantis intervencijos būdas yra salpingolotomija. Priemonė įterpiama per papildomą įpjovą suprapubic regione. Naudojant elektrinį koagulatorių arba anglies dvideginio lazerį, vamzdžio siena išpjaunama; kiaušinis kruopščiai pašalinamas elektriniu siurbliu ar pincetu; kraujavimo vietos koaguliuojamos. Autoriai, turintys tokių operacijų patirtį, atkreipia dėmesį į keletą metodo pranašumų: minimalus pilvo sienos sužalojimas, trumpalaikė hospitalizacija, greitas darbo pajėgumų atkūrimas, didelis vaisingumo išsaugojimo procentas.

Pastaraisiais metais literatūroje buvo pranešta apie neoperatyvinį gydymą progresuojančiu negimdiniu nėštumu mažomis sąlygomis. Trumpi metotreksato ar steroidinių preparatų, vartojamų antiprogesteroniniu poveikiu, kursai paskatina vaisiaus kiaušialąstės rezorbciją, nepažeidžiant mėgintuvėlio gleivinės. Ši terapinė sritis yra tikrai perspektyvi ir reikalauja išsamaus tyrimo.

Bet kokio termino pilvo negimdinio nėštumo gydymas yra tik chirurginis. Chirurginės intervencijos pobūdis yra labai platus ir nenuspėjamas. Tai priklauso nuo nėštumo laikotarpio ir vaisiaus kiaušinio implantacijos vietos. Ankstyvuoju nėštumo nutraukimo metu yra pakankamas kraujavimo vietos audinių mažėjimas ir kelių dygsnių įvedimas. Tokiose situacijose pagrindinis sunkumas yra ne techninis operacijos įgyvendinimas, o nėštumo lokalizacijos nustatymas. Dažniausiai implantacijos vieta yra gimdos ir tiesiosios žarnos griovelyje.

Tuo aukštos nėštumo placentos Willy giliai įsiskverbia į pagrindinį audinį, todėl jūs turite, kartu su placentos pašalinti placentos svetainėje: gaminti amputacija ar histerektomija, šalinant jos priedų Resekować žarnyno amputuota dalis didžioji taukinė, ir tt Dažnai sėkmingą operaciją reikia bendrų .. Chirurgo ir ginekologo dalyvavimas.

Žinoma, kiaušidžių nėštumo gydymas yra chirurginis. Galimi įvairūs operacijų variantai: nuo kiaušidžių rezekcijos iki pašalinių priedų. Intervencijos dydis pasirenkamas priklausomai nuo kiaušidžių žala.

Salpingo gydymas

Apsvarstykite pagrindinę negimdinio nėštumo vamzdžių operaciją. Sąlygos:

• vaisingumo išsaugojimas;
• stabili hemodinamika;
• vaisiaus kiaušinio dydis yra <5 cm;
• vaisiaus kiaušialąstė yra ampuliaus, infundibulinio ar istimo departamento.

Plokščio kiaušinėlio ekstruzija gaminama, kai ji yra lokalizuota vamzdžio kampinėje dalyje. Gimdos kampo poslinkis atliekamas, kai vaisiaus kiaušinis yra lokalizuotas vamzdžio intersticinėje dalyje.

Indikacijos:

• CGT kiekis> 15 tūkst. TV / ml;
• negimdinis nėštumas anamnezėje;
• vaisiaus kiaušinio dydis yra didesnis kaip 5 cm.

Su kitais kito mėgintuvėlio (hydrosalpinx, saktosalpinks) patologiniais pokyčiais rekomenduojama dvipusė salpingectomy. Ją galima iš anksto aptarti su pacientu ir gauti atitinkamą raštišką sutikimą dėl nurodyto kiekio chirurginės intervencijos.

Konservatyvūs negimdinio nėštumo gydymo metodai

Negimdinio nėštumo konservatyvaus gydymo sąlygos:

• kiaušintakių nėštumo progresavimas;
• vaisiaus kiaušinio dydis yra ne daugiau kaip 2-4 cm.

Manoma, kad negimdinio nėštumo vaistų terapija yra perspektyvi. Tačiau šis metodas nebuvo plačiai naudojamas, ypač dėl to, kad nėščiųjų progresuojančio nėštumo diagnozė buvo nedidelė. Šiuolaikinėje praktinėje ginekologijoje pirmenybė teikiama chirurginiam gydymo būdui.

Daugeliu atvejų, konservatyvi valdymas pacientams, sergantiems negimdinio nėštumo metotreksato yra naudojamas, retai naudojamos: kalio chloridas, hipertoninė dekstrozės, prostaglandino narkotikų, Mifepristone. Vaistai naudojami parenteraliai ir vietiniam įvedimui (įvestas į Kiaušintakis per šoninio makšties skliautas pagal ultragarsu, arba laparoskopija kateterizavimo lytiniai Kiaušintakis).

Metotreksato - grupė antimetabolitas priešnavikinis agentas, kuris slopina dihidrofolatų rūgšties reduktazę dalyvaujančių atkūrimo jos tetrahidrofolio (-transporteriai anglies fragmentai reikalingi sintezės purino nukleotidų ir jų darinius). Tarp šalutinis poveikis Reikia pažymėti, leukopenija, trombocitopenija, aplazinė anemija, opinis stomatitas, viduriavimas, hemoraginis enterito, alopecija, dermatitas, padidėjęs kepenų fermentų, hepatitas, plaučių uždegimą. Esant negimdiniam nėštumui, vaistas skiriamas mažomis dozėmis, o ne sukelia rimtų šalutinių poveikių. Jei planuojama skirti keletą metotreksato dozių, reikia paskirti kalcio folinatą. Ji yra priešnuodis metotreksato, kuris sumažina šalutinio poveikio rizika (dozė turi būti lygi metotreksato dozę, įvestus per 1 valandą).

[1], [2]

Schema Nr. 1

Metotreksatas 1 mg / kg kūno svorio per parą / m per parą dozėje 0,1 mg / kg kūno svorio per parą kalcio folinatas per dieną, prasidedantis 2-osios gydymo dienos. Metotreksatas atšaukiamas, kai CGT β subvieneto kiekis serume sumažėja 15% per dieną. Kalcio folinatą švirkščiamas paskutinį kartą kitą dieną po metotreksato atšaukimo. Gydymo pabaigoje CGT β subvieneto koncentracija nustatoma kas savaitę iki normalizavimo. Jei CGT β subvienetas nustojo mažėti ir padidėjo, metotreksatas buvo skiriamas pakartotinai. Gydymo efektyvumas pagal šią schemą yra 96%.

Schema Nr. 2

Metotreksatas skiriamas vieną kartą 50 mg / m ² dozėje , kalcio folinatas nenustatytas. Šios sistemos gydymo veiksmingumas yra 96,7%.

Įprasto nėštumo veiksmingumas ir tikimybė, taikant šias dvi schemas, yra maždaug vienodi. Indikacijos metotreksato paskyrimui.

• Padidėjęs HGT β subvieneto kiekis kraujo serume po organų išsaugojimo operacijoje kiaušintakiuose, atliekant negimdinį nėštumą (nuolatinis negimdinis nėštumas).
• Stabilizavimo arba padidinti beta-subvieneto HCG koncentracijos kraujo serume susidaro per 12-24 valandas po to, kai atskiras išsiplėtimą ir kiuretažui arba dulkių aspiracijos, jei gimdoje kiaušinėlio dydis yra mažesnis nei 3,5 cm.
• Nustatymas makšties ultragarsu kiaušialąstės skersmuo ne daugiau kaip 3,5 cm gimdos esant turinio beta-subvieneto HCG kraujo serume daugiau nei 2000 TV / L iš kiaušinėlio arba kaupimo skysčio gimdos nesant.

Pacientas stebimas ambulatoriškai. Esant stipriai ilgai trunkančiam skausmui pilve, nustatomas hematokritas ir atliekamas makšties ultragarsas, leidžiantis nustatyti, ar vamzdis sulūžo. Įvertinus vaisiaus kiaušinėlio būklę gydymo metotreksatu fone, ultragarsinis tyrimas neatliekamas. Įvertinti ultragarsu su negimdiniu nėštumu turi būti atsargūs, nes skysčių susikaupimas tiesiosios žarnos ir gimdos ertmėje pastebimas ir besivystančiose, ir pertrauktose negimdinio nėštumo metu. Sparčiai sumažinus hematokrito arba hemodinamikos sutrikimus, nurodomas chirurginis gydymas. Po gydymo metotreksatu kontracepcija rekomenduojama 2 mėnesius.

Tačiau, atsižvelgiant į šalutinį metotreksato poveikį, prireikus pakartotinai skiriant pakankamai dideles EB gydymo dozes, daugelis tyrėjų bandė tobulinti šį metodą. 1987, W. Feichtinger ir Kemeter išspręsti šią problemą, suteikiant maksimalų efektą su minimaliu dozės metotreksato per vietos injekcijos vaisto pagal kontrolės per makštį monitoringo. Vaistas įvedamas į vaisiaus kiaušinio liumenį po pirminio amniozinio skysčio išsiurbimo. Viena dozė yra nuo 5 iki 50 mg ir nustatoma pagal gestacinį amžių. A. Fujishita ir kt. Norint pagerinti metotreksato terapinį poveikį, buvo naudojamas jo suspensija, įskaitant ultrafilicą lipidolį su fosfatidilcholinu. Autorių nuomone, suspensijos naudojimas sumažina pastovaus nėštumo skaičių 44%, palyginti su gryno metotreksato vartojimu.

Tačiau praktinė patirtis ir literatūros duomenys įtikina mus, kad ultragarsiniai salpingo-centai yra susiję su dideliu mesosalpinx kraujagyslių tinklo ir kiaušintakio vamzdelio pažeidimo rizika. Todėl šiuo metu patartina atlikti laparoskopinę salpingosentę.

Laparoskopinės tuboskopijos privalumai

• Objektinis "nėščios" gimdos vamzdelio būklės įvertinimas.
• Patikimiausio vamzdžio punkto taško nustatymas.
• Suteikiant hemostazę, švirkščiant hemostatikus į mezosalpinkus ir / arba siūlomos punkcijos srities krešėjimą. Organizacinės ir terapinės technologijos, leidžiančios atlikti organų taupymo operacijas su vėžiu nėštumo metu.
• Ankstyvas paciento gydymas moterų konsultacijoje ar klinikoje.
• Atlikti diagnostikos priemones (β-CGT, ultragarsu) ir stebėti ne daugiau kaip 2 dienas moterų konsultacijose ir poliklinikoje.
• Laiku pasibaigus hospitalizavimui ir laparoskopijai ne vėliau kaip per 24 valandas po hospitalizacijos.
• Diennestos endoskopijos tarnyba ligoninėje.

[3], [4], [5], [6]

Stebėjimas

Moterims, kurioms buvo atliktas negimdinis nėštumas, jų gyvenamojoje vietoje reikia nuolat stebėti. Pacientai su nerealizuota reprodukcine funkcija yra parodyta su kontroline laparoskopija, kad būtų galima išsiaiškinti kiaušintakių būklę po 3 mėnesių po organų taupymo operacijų.

Ilgalaikiai negimdinio (ectopic) nėštumo gydymo rezultatai negali būti laikomi saugiais. 25-50 proc. Atvejų moterys išlieka nevaisingos, 5-30 proc. - turi pakartotą kiaušialąsčių nėštumą. Ši variacija priklauso nuo statistinių charakteristikų klinikinės eigos negimdinio nėštumo (plodovmestilnscha kenkia pobūdį ir laipsnį kraujo nuostolio) sumos ir meno chirurginis gydymas, išsamumą ir trukmę reabilitacija pooperaciniu laikotarpiu. Labiausiai palankų rezultatą teikia organų išsaugojimo operacijos, atliekamos naudojant mikroķirurginius metodus prieš nėštumo nutraukimą kiaušialąstėmis.

Pooperaciniu laikotarpiu kiekvienam pacientui planuojamas individualus gydymo planas, įskaitant priemones, kurios veikia trimis kryptimis:

1. bendras poveikis organizmui skiriant lėšas, kurios padidina nespecifines apsaugines jėgas, stimuliuoja kraujospūdį, stiprina anabolinius procesus;
2. kineziterapijos kursas;
3. vykdant hidrotubulių eigą.

Vaistiniai preparatai skirti nuo pirmosios pooperacinio laikotarpio dienos, kineziterapijos ir hidroturbo - nuo 4 iki 5 dienos (iškart po kraujo išskyros iš lytinių organų). Reikėtų pakartotinai reabilitacijos terapijos kursus atlikti praėjus 3, 6, 12 mėnesiams po operacijos. Visa tai moteris turi būti apsaugota nuo nėštumo.

Reabilitacijos priemonės yra parodomos sergantiems. Kuriame abu vamzdžiai yra pašalinami ir nėra klausimas, ar atkurti vaisingumą. Yra žinoma, kad toks moterų kontingentas dažnai turi ne neuroendokrininius pokyčius, kiaušidžių disfunkciją ir vegetovaskuliarinius pokyčius. Toks pacientas rodo raminamųjų, vitaminų, fizioterapijos ir hormoninių vaistų reguliavimą.