Gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio tarpvietės nėštumas

Gimdos kaklelio ir isteminis-gimdos kaklelio nėštumas yra gana reta nėštumo komplikacija, kuri yra distalinis negimdinio nėštumo variantas.

Tikro gimdos kaklelio nėštumo metu apvaisintas kiaušinėlis vystosi tik gimdos kaklelio kanale. Kaklo ir tarpslankstelinio nėštumo metu gimdos kaklelis ir tarpslankstelinė sritis yra vaisiaus talpykla. Kaklo ir tarpslankstelinė-kaklo sritis lokalizuota 0,3–0,4 % visų negimdinio (užgimdinio) nėštumo variantų atvejų. Kalbant apie visus nėštumus, gimdos kaklelio ir tarpslankstelinis-kaklo nėštumas pasitaiko nuo 1:12 500 iki 1:95 000.

Gimdos kaklelio-istminis ir gimdos kaklelio nėštumas kelia rimtą grėsmę ne tik paciento sveikatai, bet ir gyvybei. Mirties priežastis dažniausiai yra kraujavimas (75–85 % atvejų), rečiau – infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gimdos kaklelio ir išeminio-gimdos kaklelio nėštumo priežastys

Distalinio negimdinio nėštumo atsiradimas yra susijęs su šiais priežastiniais veiksniais: apvaisinto kiaušinėlio neįgalimu arba sunkiu įaugimu į gimdos kūną, endometriumo prastesniu lygiu arba nepakankamu trofoblastų brandumu, esant aplinkybėms, kurios skatina blastocistos įslydimą į gimdos kaklelio kanalą. Tokios būklės pasireiškia moterims, kurios patyrė sudėtingus ankstesnius gimdymus ir pogimdyminiu laikotarpiu, daugybinius abortus, chirurgines intervencijas gimdoje, gimdos fibromas, gimdos kaklelio sąnario nepakankamumu.

Trofoblastas, o vėliau ir chorioniniai gaureliai, implantuoti į gimdos kaklelį ir apvaisinto kiaušinėlio gimdos sąnarį, prasiskverbia pro gleivinę ir prasiskverbia į raumeninį sluoksnį. Raumeninių elementų ir kraujagyslių tirpimas sukelia kraujavimą ir sutrikdo nėštumo vystymąsi. Kai kuriais atvejais gimdos kaklelio sienelė gali būti visiškai sunaikinta, o chorioniniai gaureliai gali prasiskverbti į parametriumą arba į makštį.

Dėl gimdos kūno decidualinėje membranoje esančių apsauginių mechanizmų nebuvimo, besivystantis apvaisintas kiaušinėlis gana greitai sunaikina gimdos kaklelio sienelę. Esant tikrai gimdos kaklelio ertmei, šis procesas vyksta per 8, retai – 12 savaičių. Esant gimdos kaklelio ertmės lokalizacijai, nėštumas gali trukti ilgiau: 16–20–24 savaites. Labai retai patologinis distalinis negimdinis nėštumas gali išnešioti iki galo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gimdos kaklelio ir išeminio-gimdos kaklelio nėštumo simptomai

Gimdos kaklelio nėštumo simptomus daugiausia lemia gestacinis amžius ir apvaisinto kiaušinėlio implantacijos lygis. Pagrindinė ligos apraiška yra kraujavimas iš lytinių takų dėl ankstesnio kitų menstruacijų vėlavimo, nesant skausmo simptomų. Kraujavimas gali būti vidutinio stiprumo, stiprus arba gausus. Daugeliui pacienčių prieš prasidedant kraujavimui periodiškai pasireiškia negausus kraujo išskyrimas. Kai kurioms nėščioms moterims tokios išskyros atsiranda tik ankstyvosiose stadijose, o vėliau nėštumas tęsiasi daugiau ar mažiau ilgą laiką be patologinių apraiškų.

Kai kuriems pacientams gimdos kaklelio nėštumas pirmą kartą pasireiškia dirbtinio aborto metu.

Daugelis autorių mano, kad gimdos kaklelio nėštumo diagnostika kelia tam tikrų sunkumų. Vėlyva gimdos kaklelio nėštumo diagnostika daugiausia paaiškinama ligos retumu, todėl gydytojai apie ją pamiršta. Su šia pozicija galima sutikti, tačiau praktikuojančio gydytojo diagnozuojant gimdos kaklelio nėštumą patiriamų sunkumų laipsnis yra skirtingas.

Gimdos kaklelio ir išeminio-gimdos kaklelio nėštumo diagnozė

Tikrąjį 8–12 savaičių gimdos kaklelio nėštumą diagnozuoti gana lengva, jei apvaisinto kiaušinėlio įsitvirtinimas įvyko apatinėje arba vidurinėje gimdos kaklelio dalyje. Tipiški atvejai – nėščios moterys, anksčiau gimdžiusios ir dariusios abortus, kurios paguldomos į ligoninę dėl įvairaus sunkumo kraujavimo. Bendra pacientės būklė atitinka kraujo netekimo tūrį. Apžiūrint veidrodžiu, nustatoma ekscentriška išorinio angos padėtis, o kai kurioms pacientėms makšties gimdos kaklelio dalyje pastebimas išsiplėtusių veninių kraujagyslių tinklas. Bimanualinio tyrimo metu gimdos kaklelis atrodo sferiškai padidėjęs, minkštos konsistencijos, o ant jo, „kepurėlės“ pavidalu, yra mažas, tankesnis gimdos kūnas, iškart už išorinio angos apčiuopiamas apvaisintas kiaušinėlis, tvirtai pritvirtintas prie gimdos kaklelio sienelių; bandymas jį atskirti pirštu ar instrumentu lydi padidėjusį kraujavimą.

Sunkiau diagnozuoti gimdos kaklelio nėštumą, kai vaisiaus lizdas yra viršutinėje gimdos kaklelio kanalo dalyje. Tokiais atvejais pacientės taip pat gali pastebėti negausų kraujavimą nuo ankstyvųjų nėštumo stadijų, o vėliau atsiranda stiprus kraujavimas be skausmo. Apžiūra veidrodėliais neatskleidžia patologinių gimdos kaklelio pokyčių, kuris pasirodo esąs cianotiškas, kaip įprasto nėštumo metu, kai išorinė ausis yra centre. Bimanualinio tyrimo metu patyręs gydytojas gali atkreipti dėmesį į trumpą makšties gimdos kaklelio dalį, virš kurios vaisiaus lizdas yra išsiplėtusioje viršutinėje gimdos kaklelio dalyje su greta esančiu tankesniu gimdos kūnu. Todėl ginekologinio tyrimo duomenys nėra orientaciniai, todėl tokiose situacijose teisinga diagnozė dažniausiai nustatoma atliekant gimdos kiuretažą (kartais pakartotinę). Atlikdamas šią operaciją, gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:

1. išorinės angos išsiplėtimas įvyksta labai lengvai, tačiau jį lydi stiprus kraujavimas;
2. nėra pojūčio, kad instrumentas praeina pro vidinę angą;
3. apvaisinto kiaušinėlio pašalinimas yra sunkus ir nesustabdo kraujavimo;
4. Ištuštinus kiaušidę kiurete, buvusio kiaušialąstės prisitvirtinimo vietoje galima pajusti įdubimą („nišą“); „nišos“ buvimą ir gimdos kaklelio sienelės suplonėjimą galima patvirtinti įkišus pirštą į gimdos kaklelio kanalą.

Kartais diagnozę reikia patikslinti po kito gydytojo atliktos gimdos kiuretažo. Tokiais atvejais galima aptikti išsiplėtusią, suglebusią viršutinę gimdos kaklelio dalį maišelio pavidalu. Jei įmanoma įkišti pirštą į gimdos kaklelio kanalą, tuomet nišos aptikimas ir gimdos kaklelio sienelės suplonėjimas patvirtina diagnozę.

Gimdos kaklelio-istminio nėštumo diagnozė kelia didelių sunkumų, nes tipiški simptomai, susiję su gimdos kaklelio pokyčiais (ekscentriška išorinės angos padėtis, balioninis gimdos kaklelio išsiplėtimas su nežymiu gimdos kūno padidėjimu), tokiais atvejais paprastai nebūna. Šią nėštumo komplikaciją galima įtarti dėl periodiškai pasikartojančio kraujavimo, kuris tampa vis gausesnis ilgėjant nėštumo terminui. Pirmąjį nėštumo trimestrą dažnai dėmesį patraukia tai, kad pasikartojantis kraujavimas nėra lydimas skausmo (gimdos kūnas nepažeistas) ir apvaisintas kiaušinėlis nėra pašalinamas. Tačiau gydytojai šiems nėštumo eigos ypatumams neskiria deramos reikšmės, nes gausus kraujavimas skatina greitai išsiaiškinti nėštumo terminą ir pradėti gimdos ištuštėjimą. Tuo tarpu atlikus kruopštų ginekologinį tyrimą, gali būti nustatytas gimdos kaklelio makšties dalies sutrumpėjimas, suminkštėjusi, praplatėjusi viršutinė gimdos kaklelio dalis, susiliejanti su tankesniu gimdos kūnu, o tai neatitinka nėštumo amžiaus. Pradedant šalinti kiaušialąstę ir grandyti vaisiaus talpyklos sieneles, visada reikia atsiminti, kad ši manipuliacija gali būti neįkainojama pagalba diagnozuojant tiek gimdos kaklelio, tiek gimdos kaklelio-istminį nėštumą. Sunkumas evakuojant kiaušialąstę, besitęsiantis ir net stiprėjantis kraujavimas, kraterio formos įdubimo vaisiaus talpyklos sienelėje aptikimas – tai orientyrai, padedantys atpažinti šią patologiją.

Antrąjį trimestrą tarpslankstelinis nėštumas neturi patognomoninių simptomų. Kuo ilgesnis nėštumas, tuo dažniau tarpslankstelinio nėštumo klinikinis vaizdas panašus į placentos priešsėjinės ertmės klinikines apraiškas. Teisinga diagnozė dažnai nustatoma po vaisiaus gimimo. Placentos ar jos dalių užsilaikymui reikalingas instrumentinis arba (rečiau) pirštu atliekamas įvedimas į gimdą, kurio metu dėmesingas gydytojas aptinka apatinio gimdos kaklelio segmento pertempimą ir suplonėjimą bei nepažeistą gimdos kūną.

Pastaraisiais metais ultragarsinis tyrimas labai padėjo laiku diagnozuoti gimdos kaklelio ir tarpslankstelinį nėštumą. Skersinis ir išilginis skenavimas leidžia nustatyti svogūnėlio formos gimdos kaklelio išsiplėtimą, viršijantį gimdos kūno dydį.

Kai kurioms moterims ne tik vizualizuojamas apvaisintas kiaušinėlis išsiplėtusiame gimdos kaklelio kanale, bet ir registruojamas embriono širdies aktyvumas.

[ 15 ], [ 16 ]

Gimdos kaklelio ir išeminio-gimdos kaklelio nėštumo gydymas

Pacientų, sergančių gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio slankstelių nėštumu, gydymas šiuo metu gali būti tik chirurginis. Operacija turėtų būti pradėta nedelsiant po diagnozės nustatymo. Menkiausias gydytojo veiksmų delsimas kelia paciento mirties grėsmę dėl gausaus kraujavimo.

Pasirinkta operacija yra gimdos pašalinimas, kuris turėtų būti atliekamas 3 etapais:

1. laparotomija, kraujagyslių ligavimas;
2. gaivinimo priemonės;
3. histerektomija.

Tokios intervencijos kaip gimdos kaklelio kraujavimo kraujagyslių susiuvimas ar konservatyvi gimdos kaklelio plastinė chirurgija, pašalinant vaisiaus gimdos kaklelio guolį, negali būti rekomenduojamos plačiai praktikoje.