Nekrotizuojantis paraproktitas

Šios patologijos priskyrimas atskirai grupei priklauso tiek dėl riebalinio audinio, raumenų ir fascijos tiesiojoje žarnoje bei tarpvietėje infekcijos masto ir sunkumo, tiek dėl gydymo specifikos. Nekrozinis paraproktitas pasižymi greitu infekcijos generalizavimu, daugelio organų disfunkcijos išsivystymu ir reikalauja nekrektomijos bei intensyvios terapijos. Sunkias minkštųjų audinių pažeidimus gali sukelti tiek atskiri mikroorganizmai, tiek aerobų, anaerobų ir fakultatyvių anaerobų asociacijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anaerobinis klostridinis paraproktitas

Anaerobinis klostridijų nekrozinis paraproktitas yra sunkiausia forma. Ligos sukėlėjai yra Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum ir Cl. histotyticum.

Ligos inkubacinis periodas labai trumpas, kartais tesiekia 3–6 valandas, rečiau 1–2 dienas. Dujų infekcijos pradžia pasireiškia tuo, kad pacientui, esant santykinei gerai savijautai, atsiranda nepaaiškinamas nerimas, greitai padažnėja pulsas, mažėja kraujospūdis, dažnai matomas pilkai melsvas veido atspalvis. Tuo pačiu metu atsiranda stiprus spaudžiantis skausmas tarpvietėje, dažnai tiesiog nepakeliamas. Stipriausią skausmą galima paaiškinti audinių išemija.

Klostridijos gamina toksinus, kurie sukelia hemolizę, ląstelių ir tarpinių medžiagų irimą bei sutrikdo kraujotaką. Priklausomai nuo patogeno tipo, gali vyrauti audinių edema arba dujų susidarymas; kai kuriais atvejais raumenys ir kiti audiniai greitai suyra, virsdami amorfine mase, dėl kurios prasideda puvimas. Dėl dujų ir edemos padidėja audinių vidinis slėgis, dėl kurio iš dalies arba visiškai suspaudžiamos pirmiausia veninės, o vėliau arterinės kraujagyslės.

Tiriant tarpvietę, uždegiminiams procesams būdingos hiperemijos neaptinkama; dėl audinių edemos oda tampa balta ir blizganti, vėliau dėl hemolizės procesų ji iš pradžių tampa rusva, o paskui juodai pilka. Palpuojant jaučiamas krepitacija – dujų burbuliukų „trūkinėjimas“ audiniuose. Hiperemijos ir vietinio temperatūros padidėjimo nėra, limfmazgiai paprastai nepadidėja. Praduriant vietoj pūlių aptinkamas drumstas gelsvai rudas skystis su nemaloniu saldžiai puvimo kvapu; perpjaunant audinį, išteka skystis, kuriame yra dujų burbuliukų. Raumenys suglebę ir suyra, didėjant nekrozei. Taip pat pažeidžiamos fascijos pertvaros.

Stiprus skausmas, sunki bendra būklė, banalaus uždegimo požymių (hiperemijos, pūlių) nebuvimas, audinių patinimas, odos spalvos ir išvaizdos pasikeitimas turėtų rodyti dujų infekcijos galimybę. Jei atsiranda krepitas, diagnozė neabejotina. Rentgeno nuotraukose matomas būdingas „plunksninis“ pobūdis dėl raumenų stratifikacijos veikiant dujoms. Klostridijų infekcija patvirtinama bakterioskopiškai ir bakteriologiškai. Tepinėlis iš žaizdos (nuo raumenų paviršiaus) dažomas metileno mėlynojo tirpalu; dujų gangrenos buvimą rodo „gremėzdiški“ lazdelės (kaip degtukai, išmėtyti iš degtukų dėžutės), miolizė, dujų burbuliukai ir leukocitų nebuvimas. Bakteriologiniam diagnozės patvirtinimui iš žaizdos reikia paimti raumens gabalėlį.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anaerobinis neklostridinis nekrotinis paraproktitas

Anaerobinį neklostridinį nekrozinį paraproctitą sukelia nesporas formuojantys anaerobai – bakteroidai ir fuzobakterijos. Predisponuojantys veiksniai neklostridinei infekcijai išsivystyti yra nekroziniai arba prastai krauju aprūpinami audiniai, vietinis oksidacinių procesų aktyvumo sumažėjimas, imuninės sistemos susilpnėjimas, audinių acidozė ir anaerobų išsiskyrimas dėl antibiotikų vartojimo.

Ne klostridijų sukeltos infekcijos atveju uždegimas gali pasireikšti celiulitu (celiulitas), raumenimis (miozitas), fascija (fascitas). Pastebėta audinių edema ir nekrozė, kartais susidaro dujų burbuliukai. Hiperemijos ar pūlių nėra. Perpjovus audinį, randama detrito ir drumsto skysčio su stipriu kvapu (vadinamosios kolibacilos), kurį sukelia bakteroidų buvimas. Ligai būdingas karščiavimas, šaltkrėtis ir sunki bendra būklė dėl toksemijos.

Diagnozė paprastai nustatoma remiantis klinikiniais požymiais. Bakteriologinis diagnozės patvirtinimas ne visada įmanomas. Sunkumų kyla jau imant medžiagą tyrimams – tyrimas turi būti atliekamas visiškai nesant deguonies. Tų pačių reikalavimų reikia laikytis ir transportuojant bei apdorojant tepinėlį. Mikroorganizmų auginimas reikalauja didelių išlaidų ir trunka 4–6 dienas.

[ 8 ]

Puvimo nekrozinis paraproctitas

Kita sunki forma, vadinama puvimo nekroziniu paraproktitu, atsiranda dėl nesporų formuojančių anaerobų (bakteroidų, fusobakterijų, peptokokų), E. coli ir Proteus sąveikos. Puvimo nekrozinis paraproktitas dažnai pasireiškia sergant cukriniu diabetu, sumažėjusiu imunitetu dėl netinkamos mitybos, hipotermija ir sunkiomis kraujagyslių ligomis.

Procesas pažeidžia pararektalinį audinį ir vėliau gali išplisti į kitas sritis (priekinę pilvo sienelę, juosmens sritį). Labai dažnai vyrams audinių nekrozė plinta į kapšelį ir net varpą. Šis procesas žinomas kaip Furnjė gangrena. Riebalinis audinys ir oda tampa nekroziniai, išskirdami nemalonaus kvapo skystį, kartais su dujų burbuliukais („pelkės“ dujomis). Pūvimo procesas sukelia sunkią intoksikaciją.

Kaip gydomas nekrotinis paraproctitas?

Nekrozinio paraproctito gydymą reikia pradėti nedelsiant. Tai apima skubią chirurginę operaciją, intensyvią infuzinę ir antibakterinę terapiją, organų disfunkcijų korekciją.

Chirurginė intervencija apima platų pažeistų ląstelių ertmių atvėrimą, privalomai išpjaunant negyvybingus audinius, kol žaizdos kraštai pradeda kraujuoti, ertmių plovimą ir drenavimą. Vėlesnių tvarsčių metu dažnai reikia iškirpti naujai aptiktus negyvybingus audinius, dėl ko susidaro dideli ir gilūs audinių defektai. Chirurgija, atliekama sergant tokia liga kaip nekrozinis paraproctitas, neapima pažeistos kriptos paieškos ir išpjaunimo. Terapija reikalauja sukurti plačią deguonies prieigą prie infekcijos židinių, o tai užtikrinama atviru žaizdos gydymu ir gydymu slėgio kameroje. Antibakterinės ir intensyviosios terapijos principai, taip pat organų disfunkcijų korekcijos metodai sergant sepsiu, atsispindi atskiruose šio vadovo skyriuose.

Kokia yra nekrozinio paraproctito prognozė?

Vėluojant chirurginei intervencijai ir nepakankamai intensyviai bei antibakterinei terapijai, prognozė yra itin nepalanki.