Nepilnamečių lėtinio artrito diagnostika

Jaunatvinio reumatoidinio artrito laboratorinė diagnostika

Sisteminio jaunatvinio reumatoidinio artrito varianto atveju dažnai nustatoma leukocitozė (iki 30–50 tūkst. leukocitų) su neutrofilų poslinkiu į kairę (iki 25–30 % juostinių leukocitų, kartais iki mielocitų), ESR padidėjimas iki 50–80 mm/val., hipochrominė anemija, trombocitozė, C reaktyviojo baltymo, IgM ir IgG koncentracijos padidėjimas kraujo serume.

Esant poliartikuliniam variantui, nustatoma hipochrominė anemija, nedidelė neutrofilinė leukocitozė (iki 15x109 ^/ l), ESR virš 40 mm/val. Kartais kraujo serume nustatomas teigiamas ANF mažu titru. Reumatoidinis faktorius teigiamas seropozityviame jaunatvinio reumatoidinio artrito variante, neigiamas – seronegatyviame variante. Padidėjusi IgM, IgG, C reaktyviojo baltymo koncentracija serume. Seropozityviame jaunatvinio reumatoidinio artrito variante randamas HLA DR4 antigenas.

Oligoartikulinio varianto su ankstyva pradžia atveju kartais nustatomi jaunatviniam reumatoidiniam artritui būdingi uždegiminiai kraujo parametrų pokyčiai. Kai kuriems pacientams laboratoriniai parametrai yra normos ribose. 80 % pacientų kraujo serume nustatomas teigiamas ANF, reumatoidinis faktorius – neigiamas, o HLA A2 nustatymo dažnis yra didelis.

Vėlyvos pradžios oligoartikulinio varianto klinikiniame kraujo tyrime nustatoma hipochrominė anemija, neutrofilinė leukocitozė ir padidėjęs ESR (eritrocitų nusėdimo greitis) daugiau nei 40 mm/val. Kartais nustatomas teigiamas ANF, tačiau mažas titras, o reumatoidinis faktorius – neigiamas. Padidėjusi IgM, IgG ir C reaktyviojo baltymo koncentracija serume. HLA B27 aptikimo dažnis yra didelis.

Ligos aktyvumo laipsnio nustatymas remiantis laboratoriniais parametrais:

• 0 laipsnis - ESR iki 12 mm/h, C reaktyvusis baltymas nenustatomas;
• I laipsnis - ESR 13-20 mm/val., silpnai teigiamas C reaktyvusis baltymas („+“);
• II laipsnis - ESR 21-39 mm/val., C reaktyvusis baltymas teigiamas („++“);
• III laipsnis – ESR 40 mm/val. ar daugiau, C reaktyvusis baltymas ryškiai teigiamas („+++“, „++++“).

Instrumentiniai metodai

Esant mioperikarditui, EKG matysis kairiojo ir (arba) dešiniojo širdies skyrių perkrovos požymiai, sutrikusi vainikinė kraujotaka ir padidėjęs slėgis plaučių arterijų sistemoje.

Echokardiografija leidžia nustatyti kairiojo skilvelio išsiplėtimą, sumažėjusią kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės ir (arba) tarpskilvelinės pertvaros hipokineziją; mitralinio ir (arba) triburio vožtuvų santykinio nepakankamumo požymius, padidėjusį slėgį plaučių arterijoje; sergant perikarditu – perikardo lapelių atsiskyrimą, laisvo skysčio buvimą ertmėje.

Rentgeno tyrimas krūtinės ląstos organams atskleidžia širdies dydžio padidėjimą dėl kairiųjų sekcijų (rečiau viso), kardiotorakalinio indekso padidėjimą, plaučių kraujagyslių-intersticinio modelio padidėjimą dėmėtosios ląstelės pobūdžio, židinio šešėlius. Sergant fibrozuojančiu alveolitu ankstyvosiose stadijose, atskleidžiamas plaučių modelio padidėjimas ir deformacija, progresuojant – styginiai sutankinimai, ląstelių pašviesėjimas, susidaro „korio“ plaučių vaizdas.

Svarbus paciento tyrimo etapas yra sąnarių rentgeno tyrimas.

Anatominių pokyčių stadijos nustatymas (pagal Steinbrockerį):

• I etapas - epifizinė osteoporozė;
• II etapas – epifizinė osteoporozė, kremzlės irimas, sąnario tarpo susiaurėjimas, izoliuotos erozijos;
• III etapas - kremzlės ir kaulo sunaikinimas, osteochondrinių erozijų susidarymas, sąnarių subluksacijos;
• IV stadija – III stadijos kriterijai + fibrozinė arba kaulinė ankilozė.

Be to, nustatoma funkcinė klasė (pagal Steinbrockerį).

• I klasė: išsaugomas sąnarių funkcinis pajėgumas ir gebėjimas savimi pasirūpinti.
• II klasė: sąnarių funkcinis pajėgumas iš dalies prarastas, gebėjimas savarankiškai pasirūpinti išsaugotas.
• III klasė: iš dalies prarastas sąnarių funkcinis pajėgumas ir gebėjimas savimi pasirūpinti.
• IV klasė: visiškai prarastas sąnarių funkcinis pajėgumas ir gebėjimas savimi pasirūpinti.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito diferencinė diagnozė

Liga	Sąnarinio sindromo ypatybės	Pastabos
Ūminis reumatinis karščiavimas	Poliartralgija be matomų sąnarių pokyčių; sergant reumatoidiniu artritu, simetriškas apatinių galūnių didelių sąnarių pažeidimas be deformacijų, migruojantis, greitai palengvėja taikant priešuždegiminį gydymą NVNU ir kortikosteroidais; išsivysto praėjus 1,5–2 savaitėms po ūminės streptokokinės infekcijos.
Reaktyvusis artritas	Išsivysto praėjus 1,5–2 savaitėms po chlamidijų sukeltų urogenitalinių organų infekcinių ligų arba jersinijų, salmonelių, šigelių sukelto viduriavimo; asimetrinis sąnarių pažeidimas, dažniausiai apatinių galūnių: kelių, čiurnų, mažų pėdų sąnarių; vienpusio sakroiliito, Achilo sausgyslės tendovaginito ir plantarinio fascito, kulnakaulio gumbų periostito išsivystymas.	Jersiniozė gali pasireikšti kartu su karščiavimu, bėrimu, artralgija, artritu, aukštais laboratorinio aktyvumo rodikliais ir gali būti sisteminio jaunatvinio reumatoidinio artrito varianto „kaukė“; jersiniozei būdingas delnų ir pėdų odos lupimasis; simptomų kompleksas, apimantis uretritą, konjunktyvitą, artritą, odos ir gleivinių pažeidimus (nagų distrofiją su keratoze, keratodermą ant padų ir delnų), HLA-B27 buvimą, vadinamas Reiterio liga.
Psoriazinis artritas	Asimetrinis oligo- arba poliartritas, pažeidžiantis distalinius rankų ir kojų tarpfalanginius sąnarius arba stambiuosius sąnarius (kelių, čiurnų); sunkus destruktyvus (žalojantis) artritas išsivysto kartu su kaulų rezorbcija, ankiloze; sakroiliitas ir spondiloartritas kartu su periferinių sąnarių pažeidimu.	Būdingi psoriazės pokyčiai odoje ir naguose.
Jaunatvinis ankilozinis spondilitas	Apatinių galūnių (klubo ir kelio) sąnarių pažeidimai	Būdingas HLA B27 buvimas, entezopatijos; stuburo ir kryžkaulio sąnarių pažeidimo simptomai paprastai pasireiškia po kelerių metų; būdingas progresuojantis kremzlės irimas su klubakaulio sąnario ankiloze.
Sisteminė raudonoji vilkligė	Pradiniu ligos laikotarpiu pasireiškia nepastovaus pobūdžio poliartralgija ir asimetrinis sąnarių pažeidimas; ligos įkarštyje – simetriškas sąnarių pažeidimas, be erozijų ir nuolatinių deformacijų, rytinis sustingimas.	Patvirtinta tipinės veido eritemos, poliserozito (dažniausiai pleurito), nefrito, CNS pažeidimo, leukopenijos ir trombocitopenijos, vilkligės antikoagulianto, ANF, antikūnų prieš DNR, antifosfolipidinių antikūnų buvimu.
Sisteminė sklerodermija	Artralgija, išsivystanti į poūmį arba lėtinį artritą, sąnariai pažeidžiami simetriškai; procesas apima mažus rankų ir riešų sąnarius su minimaliomis eksudacinėmis apraiškomis, tačiau ryškiu minkštųjų audinių sutankinimu, lenkiamųjų kontraktūrų, subluksacijų vystymusi.	Susijęs su būdingais odos ir radiologiniais pokyčiais
Hemoraginis vaskulitas (Šonleino-Henocho liga)	Artralgija arba artritas, nestabilaus sąnario sindromas	Polimorfinis, daugiausia hemoraginis bėrimas apatinėse galūnėse, dideliuose sąnariuose, sėdmenyse; kartu su pilvo ir inkstų sindromu
Lėtinis opinis kolitas ir Krono liga	Periferinis asimetrinis artritas, kuriame vyrauja apatinių galūnių sąnarių pažeidimai; spondilitas, sakroiliitas; susijęs su pagrindinės ligos aktyvumu	Didelis HLAB27 aptikimo dažnis
Tuberkuliozė	Sunki artralgija, stuburo pažeidimas, vienpusis gonitas, koksitas; išsivysto difuzinė osteoporozė, ribiniai kaulų defektai, retai ribota kaulų ertmė su sekvestrumu; kaulų sąnarinių galų sunaikinimas, jų pasislinkimas ir subluksacijos; taip pat išskiriamas reaktyvusis poliartritas, išsivystantis visceralinės tuberkuliozės fone; būdingas mažų sąnarių pažeidimas.	Susijęs su teigiamais tuberkulino testais
Laimo liga (sisteminė erkių platinama boreliozė)	Mono-, oligo-, simetrinis poliartritas; galimas kremzlės ir kaulų erozijų vystymasis	Kartu su erkių platinama eritema, pažeidžiama nervų sistema, širdis
Virusinis artritas	Sąnarių sindromas yra trumpalaikis ir visiškai grįžtamas.	Jie pasireiškia sergant ūminiu virusiniu hepatitu, raudonuke, kiaulyte, raupais, arbovirusine infekcija, infekcine mononukleoze ir kt.
Hipertrofinė osteoartropatija (Marie-Bamberger sindromas)	Pirštų deformacija „būgnelių“ pavidalu, ilgųjų vamzdinių kaulų hipertrofinis periostitas, artralgija ar artritas su išsiliejimu į sąnario ertmę; simetriški viršutinių ir apatinių galūnių distalinių sąnarių (riešo, čiurnos, kelio sąnarių) pažeidimai.	Pasireiškia sergant tuberkulioze, fibroziniu alveolitu, plaučių vėžiu, sarkoidoze
Hemofilija	Lydimas sąnarių kraujavimų, po kurių atsiranda uždegiminė reakcija ir išsiliejimas; pažeidžiami kelio sąnariai, rečiau alkūnės ir čiurnos, riešo, peties ir klubo sąnariai; palyginti retai – rankų, kojų ir tarpslankstelinių sąnarių.	Prasideda ankstyvoje vaikystėje
Leukemija	Ossalgija, plaukiojanti artralgija, asimetrinis artritas su aštriu nuolatiniu sąnarių skausmu, eksudaciniu komponentu ir skausmingomis kontraktūromis	Reikėtų atmesti sisteminių jaunatvinio reumatoidinio artrito variantų atvejus.
Neoplastiniai procesai (neuroblastoma, sarkoma, osteoidinė osteoma, metastazės leukemijoje)	Gali lydėti mialgija, ossalgija, artralgija, monoartritas; būdingas stiprus skausmo sindromas periartikulinėse srityse, sunki bendra būklė, nesusijusi su artrito aktyvumu.	Susijęs su tipiniais hematologiniais ir radiologiniais pokyčiais
Hipotireozė	Artralgija su nedideliu minkštųjų audinių patinimu ir neuždegiminiu išsiliejimu į sąnario ertmę; pažeidžiami kelio, čiurnos ir plaštakos sąnariai, gali pasireikšti riešo kanalo tunelio simptomas.	Būdingi skeleto formavimosi sutrikimai, lėtas ilgųjų vamzdinių kaulų augimas ir kaulėjimas, osteoporozė, raumenų silpnumas, mialgija.
Sepsinis artritas	Jis prasideda ūmiai; dažnai pasireiškia kaip monoartritas, pasireiškiantis sunkia intoksikacija, padidėjusia temperatūra ir ūminės fazės uždegimo požymiais, kas nėra būdinga ankstyvos stadijos oligoartritui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]