Reumatoidinis artritas: diagnozė

Šiuo metu reumatoidinio artrito diagnozė grindžiama klasifikavimo kriterijais (1987 m.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Senyvo amžiaus pacientams, taip pat kai bet kokio amžiaus pacientams nustatomi širdies ir kraujagyslių patologijos vystymosi rizikos veiksniai, patariama kreiptis į kardiologą.

Esant gretutinėms ligoms ir ligos ar gydymo komplikacijoms (infekcijoms, diabetui, inkstų patologijoms, kurioms reikia atlikti biopsiją ir kt.), būtina infekcinių ligų specialisto, pūlingos chirurgijos gydytojo, endokrinologo, nefrologo, otolaringologo ir kitų specialistų konsultacija.

Jei įtariama sisteminių RA apraiškų, kurioms reikalingas patikrinimas (skleritas, neurologinės apraiškos, plaučių pažeidimas), atsiradimas, nurodoma konsultacija su oftalmologu, neurologu arba pulmonologu.

Ortopedas chirurgas kviečiamas planuoti protezavimą ar kitokio tipo chirurginį gydymą.

Reumatoidinio artrito diagnostiniai kriterijai

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rytinis sustingimas

Rytinis sąnarių ar periartikulinių sričių sustingimas, trunkantis mažiausiai 1 valandą iki maksimalaus pagerėjimo (6 savaites ar ilgiau)

Trijų ar daugiau sąnarių sričių artritas

Minkštųjų audinių patinimas arba išsiliejimas (bet ne kauliniai dariniai), nustatytas gydytojo trijose ar daugiau iš šių 14 vietų: proksimaliniuose tarpfalanginiuose, metakarpofalangaliniuose, riešo, alkūnės, kelio, čiurnos, metatarsofalangaliniuose sąnariuose (6 savaites ar ilgiau).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rankų sąnarių artritas

Patinimas proksimalinių tarpfalanginių, metakarpofalangealinių ar riešo sąnarių srityje (6 savaites ar ilgiau)

[ 13 ], [ 14 ]

Simetrinis pažeidimas

Vienalaikis (abiejų pusių) tų pačių 14 įvardytų sąnarių (proksimalinių tarpfalanginių, metakarpofalangalinių, riešo, alkūnės, kelio, čiurnos, metatarsofalangalinių sąnarių) pažeidimas (6 savaites ar ilgiau)

Reumatoidiniai mazgeliai

Poodiniai mazgeliai, esantys virš kaulinių išsikišimų, galūnių tiesiamųjų paviršių arba periartikulinių sričių, kaip nustatė gydytojas

Reumatoidinis faktorius

Padidėjęs RF kiekis kraujo serume (nustatomas bet kokiu metodu, kuris duoda teigiamą rezultatą ne daugiau kaip 5 % sveikų žmonių)

Rentgenografiniai pokyčiai

Reumatoidiniam artritui būdingi pokyčiai rankų ir riešų rentgenogramose AP projekcijoje, įskaitant kaulų erozijas arba reikšmingą kaulų dekalcifikaciją pažeistuose sąnariuose ar periartikulinėse srityse (izoliuoti osteoartritui būdingi pokyčiai neatsižvelgiami).

Pacientui diagnozuojamas reumatoidinis artritas, jei yra bent 4 iš 7 aukščiau išvardytų kriterijų, ir reikėtų pabrėžti, kad pirmieji 4 kriterijai turi būti galiojantys mažiausiai 6 savaites.

Šie kriterijai buvo sukurti epidemiologiniams ir klinikiniams tyrimams. Todėl jiems trūksta jautrumo ir specifiškumo, todėl jie negali būti naudojami ankstyvai reumatoidinio artrito diagnozei.

Reikėtų pažymėti, kad 5 iš 7 kriterijų yra klinikiniai ir nustatomi paciento apžiūros metu. Tuo pačiu metu objektyvaus požiūrio poreikis yra aiškus: patinimas turi būti aiškus, jį įvertina gydytojas, o anamnezės požymių ir paciento skundų dėl skausmo akivaizdžiai nepakanka.

Ankstyva reumatoidinio artrito diagnozė

Subklinikinio imunopatologinio proceso išsivystymas vyksta daugelį mėnesių (ar metų) iki akivaizdžių ligos požymių atsiradimo. Remiantis sinovijos membranos biopsija, lėtinio sinovito požymiai nustatomi pačioje ligos pradžioje ne tik uždegimo apimtuose, bet ir „normaliuose“ sąnariuose. „Sąlygiškai“ sveikiems žmonėms, kuriems vėliau išsivysto reumatoidinis artritas, įvairūs RA būdingi imunologiniai sutrikimai (padidėjęs RF, anti-CCP antikūnų, CRP kiekis) nustatomi gerokai anksčiau nei pasireiškia pirmieji klinikiniai ligos simptomai.

2/3 pacientų struktūriniai pokyčiai (erozijos) atsiranda labai greitai, jau per pirmuosius dvejus metus nuo ligos pradžios. Nustatyta, kad struktūrinių pažeidimų prevencija RA pradžioje padeda išlaikyti pacientų funkcinį aktyvumą ilguoju laikotarpiu. Tačiau laikotarpis, kai aktyvus DMARD gydymas gali veiksmingai sulėtinti pažeidimo progresavimą (vadinamasis „galimybių langas“), yra labai trumpas ir kartais trunka tik kelis mėnesius nuo ligos pradžios.

Akivaizdu, kad reumatoidinis artritas yra ryškus ligos, kurios ilgalaikė prognozė labai priklauso nuo to, kaip anksti buvo nustatyta teisinga diagnozė ir kaip anksti pradėta aktyvi farmakoterapija, pavyzdys. Šiuo atžvilgiu RA tam tikru mastu primena tokias ligas kaip cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija. Tačiau jei ankstyva arterinės hipertenzijos ir cukrinio diabeto diagnozė daugeliu atvejų nesukelia jokių sunkumų, nes ji grindžiama bendrosios praktikos gydytojams gerai žinomų klinikinių požymių įvertinimu ir turimų laboratorinių bei instrumentinių metodų naudojimu, tai reumatoidinio artrito diagnozė ligos pradžioje yra daug sunkesnė (kartais neišsprendžiama) užduotis. Taip yra dėl daugelio objektyvių ir subjektyvių aplinkybių. Pirma, ankstyvojo RA simptomai dažnai yra nespecifiniai, jie gali būti stebimi sergant itin plačiu tiek reumatinių, tiek nereumatinių ligų spektru, o visuotinai pripažinti patikimo RA klasifikavimo kriterijai netinka ankstyvai diagnostikai. Antra, norint nustatyti tokią diagnozę, reikalingos specialios žinios ir įgūdžiai vertinant klinikinius ir radiologinius pažeidimo požymius, taip pat gebėjimas interpretuoti laboratorinius (imunologinius) tyrimus, su kuriais bendrosios praktikos gydytojai nėra labai gerai susipažinę.

Taigi, viena iš nepalankios RA prognozės priežasčių yra ilgas laikotarpis nuo ligos pradžios iki paciento priėmimo pas reumatologą. Akivaizdu, kad svarbus veiksnys, prisidedantis prie reumatoidiniu artritu sergančių pacientų prognozės gerėjimo, yra aktyvi šios ligos diagnostika ambulatorinėje stadijoje, kurią atlieka bendrosios praktikos gydytojai.

Europos ir Amerikos reumatologų grupė (globojama Europos lygos prieš reumatą) sukūrė algoritmą, leidžiantį aktyviau diagnozuoti ankstyvos stadijos RA pacientus ambulatorinėje stadijoje. Rytinio sustingimo trukmė (daugiau nei 10 minučių) laikoma ankstyvos RA diagnostiniu požymiu (taip pat ir ligos aktyvumo rodikliu), o tiriant pacientus, atliekamas metakarpofalangalinių ir metatarsofalangalinių sąnarių „šoninis suspaudimo testas“. Teigiami rezultatai atspindi sąnarių uždegimo atsiradimą. Nepaisant to, kad spartus pažeidimo progresavimas yra labiau tikėtinas esant dideliems reumatoidinio faktoriaus titrams, padidėjusiam ESR ir CRP kiekiui, reikėtų nepamiršti, kad šie rodikliai ankstyvoje ligos stadijoje dažnai yra normalūs. Šiuo atžvilgiu neigiami laboratorinės diagnostikos rezultatai neatmeta reumatoidinio artrito diagnozės ir todėl rodo, kad pacientus reikia nukreipti konsultacijai pas reumatologą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnezė

Renkant anamnezę, būtina patikslinti šią informaciją.

• Simptomų trukmė.
• Rytinio sustingimo trukmė (sergantiems RA, tipiška trukmė yra 1 valanda ar daugiau; ankstyvosiose ligos stadijose – 30 minučių ar daugiau).
• Kasdienio sąnarių skausmo ritmo buvimas, būdingas padidėjimas ankstyvomis ryto valandomis.
• Žalos požymių išlikimas (6 savaites ar ilgiau).
• Be to, reikėtų gauti informacijos apie gretutines patologijas, ankstesnį gydymą ir blogus įpročius (rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu ir kt.). Šie duomenys gali turėti įtakos reumatoidinio artrito gydymo metodų pasirinkimui ir ilgalaikei prognozei.

[ 21 ], [ 22 ]

Fizinė apžiūra

Atliekant sąnarių fizinę apžiūrą, reikia įvertinti šiuos parametrus.

• Uždegimo požymiai (patinimas, deformacija dėl išsiliejimo, vietinė odos hipertermija).
• Skausmas palpuojant ir judant.
• Judesių diapazonas.
• Nuolatinės deformacijos atsiradimas dėl audinių proliferacijos, subluksacijų, kontraktūrų.

Reumatoidinio artrito laboratorinė diagnostika

Laboratorinių tyrimų tikslai.

• Diagnozės patvirtinimas.
• Kitų ligų pašalinimas.
• Ligos aktyvumo įvertinimas.
• Prognozės vertinimas.
• Gydymo veiksmingumo vertinimas.
• Ligos komplikacijų nustatymas.

Reumatoidiniu artritu nustatyti laboratorinių parametrų pokyčiai.

• Anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 130 g/l vyrams ir 120 g/l moterims). Ligos aktyvumo rodiklis. Anemija nustatoma 30–50 % atvejų. Pasitaiko bet kokios formos anemija, tačiau dažniausiai tai lėtinio uždegimo anemija, rečiau – geležies stokos anemija. Nustačius šią būklę, būtina atmesti kraujavimą iš virškinimo trakto.
• Padidėjęs ESR ir C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekis. Reumatoidinio artrito ir neuždegiminių sąnarių ligų diferencinės diagnostikos kriterijus. Leidžia įvertinti uždegimo aktyvumą, gydymo veiksmingumą, ligos sunkumą, destrukcijos progresavimo riziką.
• Hipoalbuminemija. Dažnai sukeliama vaistų, vartojamų RA gydymui, nefrotoksiškumo.
• Padidėjęs kreatinino kiekis. Sukelia vaistų, vartojamų RA gydymui, nefrotoksiškumas.
• Leukocitozė (trombocitozė, eozinofilija). Sunkaus RA požymis, dažnai su ekstraartikuliarinėmis (sisteminėmis) apraiškomis. Pastebimas derinys su aukštu RF lygiu. Laikoma indikacija skirti GK. Jei ši būklė nustatoma, būtina atmesti infekcinio proceso vystymąsi.
• Neutropenija. Felty sindromo vystymosi požymis.
• Padidėjęs kepenų fermentų kiekis. Ligos aktyvumo rodiklis. Pokytis taip pat gali būti dėl vaistų, vartojamų gydymui, hepatotoksiškumo arba susijęs su hepatito B ar C virusų infekcija.
• Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje. Susijęs su GC vartojimu.
• Dislipidemija. Susijusi su GC vartojimu, bet gali būti dėl uždegiminės veiklos.
• Padidėjęs RF lygis. Aptinkamas 70–90 % pacientų. Dideli titrai ligos pradžioje koreliuoja su patologinio proceso sunkumu, progresavimo greičiu ir sisteminių apraiškų vystymusi. Tačiau titrų dinamika ne visada atspindi gydymo veiksmingumą. Nepaisant to, RF lygis nėra pakankamai jautrus ir specifinis ankstyvosios RA stadijos žymuo (aptinkamas ligos pradžioje maždaug 50 % pacientų). Specifiškumas taip pat mažas vyresnio amžiaus žmonėms.
• Padidėjęs anti-CCP antikūnų kiekis. Specifiškesnis RA žymuo nei RF lygis. Padidėję tiek RF, tiek anti-CCP antikūnų titrai leidžia diagnozuoti RA didesniu jautrumu ir specifiškumu nei padidėjęs tik vieno iš šių rodiklių lygis. Anti-CCP antikūnų nustatymas laikomas kriterijumi diferencinei RA diagnozei ankstyvoje stadijoje su kitomis ligomis, pasireiškiančiomis kartu su poliartritu (pirminiu Šiogreno sindromu, SRV, virusiniais hepatitais B ir C ir kt.). Be to, padidėjęs anti-CCP antikūnų kiekis prognozuoja destrukcijos išsivystymo riziką pacientams, sergantiems ankstyvos stadijos RA.
• Padidėjęs ANF kiekis. Aptinkamas 30–40 % atvejų, dažniausiai sergant sunkia RA forma.
• Padidėjęs imunoglobulinų (IgC, IgM, IgA) kiekis, komplemento komponentų koncentracijos. CIC. Pokyčiai yra nespecifiniai, todėl nerekomenduojama šių rodiklių nustatyti kaip įprastinių tyrimų.
• HbA1c CD4 nustatymas. Sunkaus RA ir nepalankios prognozės žymuo.
• Hepatito B, C ir ŽIV virusų žymenų nustatymas. Tokiu atveju būtina vengti hepatotoksinių vaistų skyrimo.
• Smegenų skysčio pokyčiai (sumažėjęs klampumas, palaidi mucino krešuliai, leukocitozė (daugiau nei 6–109 l), neutrofilija (25–90 %). Tyrimas turi pagalbinę vertę. Jis naudojamas RA ir kitų sąnarių ligų diferencinei diagnostikai. Visų pirma, mikrokristaliniai ir septiniai uždegiminiai procesai.
• Pleuros skysčio pokyčiai | baltymų kiekis virš 3 g/l (eksudatas), gliukozės kiekis virš 8 mmol/l, laktatdehidrogenazės kiekis virš 1000 U/ml, pH = 7,0, RF titras virš 1:320, sumažėjęs komplemento lygis (CH50), limfocitai (neutrofilai, eozinofilai)]. Tyrimas būtinas diferencinei diagnostikai su kitomis plaučių ir pleuros ligomis.

Svarbu prisiminti, kad laboratoriniai tyrimai, skirti diagnozuoti reumatoidinį artritą, dar nebuvo sukurti.

Reumatoidinio artrito instrumentinė diagnostika

Instrumentinė diagnostika yra svarbi patvirtinant reumatoidinio artrito diagnozę ir diferencinę diagnozę.

Rentgeno diagnostika. Rankų ir sąnarių rentgeno nuotrauka būtina RA diagnozei patvirtinti, stadijai nustatyti ir destrukcijos progresavimui įvertinti. Kituose sąnariuose RA būdingų pokyčių (bent jau ankstyvosiose ligos stadijose) nepastebėta. Sąnarių destrukcijos progresavimui rentgeno požymiais įvertinti naudojamas modifikuotas Sharp metodas ir Larsen metodas.

Europos lygos prieš reumatą ekspertai rekomenduoja Parseno metodą, kai pokyčius vertina keli tyrėjai. Jei pažeidimus vertina vienas specialistas, geriau naudoti modifikuotą Sharpo metodą (jautresnį).

Norint nustatyti atlantoaksialinio sąnario subluksaciją arba kaklo spondilolistezę, patartina atlikti kaklo stuburo rentgeno nuotrauką.

Doplerinė ultragarsinė diagnostika. Jautresnė nei rentgenografija nustatant kelio sąnario sinovitą, bet ne diagnozuojant mažų rankų ir kojų sąnarių sinovitą.

MRT diagnostika. Jautresnis sinovito nustatymo metodas RA pradžioje nei radiografija. MRT nustatyti pokyčiai (sinovitas, edema ir kaulinio audinio erozija) leidžia numatyti sąnarių destrukcijos progresavimą (remiantis rentgeno tyrimo duomenimis). Tačiau panašūs pokyčiai kartais nustatomi ir kliniškai „normaliuose“ sąnariuose, todėl MRT vertė ankstyvai diagnostikai ir RA baigčių prognozei reikalauja tolesnių tyrimų. Be to, MRT gali būti naudojamas ankstyvai osteonekrozės diagnostikai.

KT diagnostika. Plaučių pažeidimams nustatyti patartina naudoti didelės skiriamosios gebos KT.

Artroskopija. Būtina reumatoidinio artrito diferencinei diagnostikai su mazgeliniu sinovitu, artroze, trauminiais sąnarių pažeidimais ir kt.

Krūtinės ląstos rentgenograma. Naudojama krūtinės ląstos organų reumatoidinių pažeidimų nustatymui ir diferenciacijai nuo sarkoidozės, tos pačios lokalizacijos navikų, tuberkuliozės ir kitų infekcinių procesų.

Ezofagogastroduodenoskopija. Atliekama pacientams, vartojantiems NVNU, ir kai nustatoma anemija.

EchoCG. Naudojamas diagnozuoti reumatoidinį artritą, kurį komplikuoja perikarditas ir miokarditas, širdies pažeidimai, susiję su ateroskleroziniu procesu.

Biopsija. Įtarus amiloidozę, tyrimui imami audinių mėginiai (virškinimo trakto gleivinės, poodinio riebalinio sluoksnio, dantenų, inkstų ir kitų organų).

Rentgeno spindulių absorptiometrija. Šis metodas naudojamas osteoporozei diagnozuoti. Jis naudojamas MGTC nustatymui. BMD tyrimas patartinas nustatant šiuos osteoporozės išsivystymo rizikos veiksnius.

• Amžius (moterys vyresnės nei 50 metų, vyrai vyresni nei 60 metų).
• Didelis ligos aktyvumas (nuolatinis CRP lygio padidėjimas daugiau nei 20 mg/l arba ESR daugiau nei 20 mm/val.).
• Atitinkama funkcinė būsena yra Steinbrockerio III–IV stadija arba HAQ (sveikatos vertinimo klausimynas) indekso vertė, didesnė nei 1,25.
• Kūno svoris mažesnis nei 60 kg.
• GC priėmimas.

Reumatoidinio artrito osteoporozės diagnozės jautrumas (kai nustatomi trys iš penkių kriterijų) yra 76 % moterims ir 83 % vyrams, o specifiškumas – atitinkamai 54 ir 50 %.

Reumatoidinis artritas: diferencinė diagnozė

Ligų, su kuriomis reikia diferencijuoti reumatoidinį artritą, spektras yra labai platus.

Dažniausiai diferencinės diagnostikos poreikis atsiranda ligos pradžioje, kai pažeidžiami sąnariai mono- ir oligoartrito pavidalu. Šiuo atveju pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į tokius tipiškus RA požymius kaip artrito simetrija, vyraujantis rankų sąnarių pažeidimas su jų funkcijų sutrikimu, erozinio proceso atsiradimas rankų sąnariuose, RF ir ypač anti-CCP antikūnų nustatymas.