Reumatoidinis artritas: diagnozė

Šiuo metu reumatoidinio artrito diagnozė yra pagrįsta klasifikavimo kriterijais (1987 m.).

[1], [2], [3], [4]

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Kardiologas parodo senyvo amžiaus pacientus, taip pat nustatydamas bet kokio amžiaus pacientų kardiovaskulinės patologijos vystymosi rizikos veiksnius.

Atsižvelgiant gretutinės ligos ir komplikacijų ligos ar gydymo atveju (infekcijos, diabetas, inkstų ligos nereikia (biopsija, ir tt), būtina pasikonsultuoti su infekcinėmis ligomis, pūlingos chirurgas, endokrinologas, Nefrologas, Laura ir kitų specialistų.

Dėl įtariamų sisteminių apraiškų plėtrai rojaus reikia patikrinti (skleritas, neurologiniai požymiai, plaučių susirgimus) rodomas konsultacijų oftalmologą, neurologas, kvėpavimo terapeutas.

Norėdami planuoti protezą ar kitą chirurginį gydymą, kviečiamas ortopedinis chirurgas.

Reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai

[5], [6], [7], [8]

Ryto standumas

Rytinis standumas sąnariuose ar arterijų srityje, kuris trunka mažiausiai 1 valandą iki didžiausio pagerėjimo (6 savaites ar ilgiau)

Trijų ar daugiau sąnarių sričių artritas

Minkštųjų audinių patinimas ar ertmėje (ne kaulinis superinfekcija), nustatomas pagal gydytojo, trys ar daugiau iš šių 14 sričių: proksimalinės interfalanginiai, metacarpophalangeal, riešo, alkūnės, kelio, čiurnos, metatarsophalangeal sąnarių (už 6 savaites ar ilgiau)

[9], [10], [11], [12],

Šepečių sąnarių artritas

Proksimalinių tarpfalangeninių, metakarpofalangiškų arba spindulių sąnarių patinimas (per 6 savaites ar ilgiau)

[13], [14],

Simetriškas pralaimėjimas

Tuo pačiu metu (iš abiejų pusių) tų pačių pažeidimas sąnarinių regionuose 14 iš šių (proksimalinė interfalanginiai, metacarpophalangeal, riešo, alkūnės, kelio, čiurnos, metatarsophalangeal šarnyrus) (ne toliau kaip 6 savaites ar daugiau)

Reumatoidiniai mazgeliai

Poodiniai mazgeliai, esantys virš kaulinių protuberangų, galūnių arba pleuros pažaidų kraštai, kuriuos nustato gydytojas

Reumatoidinis faktorius

Padidėjęs RF kiekis kraujo serume (nustatymas atliekamas bet kokiu metodu, kurio rezultatas teigiamas ne daugiau kaip 5% sveikų žmonių)

Rentgeno pokyčiai

Pokyčiai būdingi reumatoidinio artrito apie rentgenogramoje rankų ir riešo sąnarių tiesiosios projekcija, įskaitant kaulų erozijos arba reikšmingą wapiennego kaulų paveiktose sąnarių ar periarticular srityse (izoliuotas pokyčių būdingi osteoartrito, yra ne atsižvelgti į)

Pacientui diagnozuojamas reumatoidinis artritas, jei bent keturi iš 7 kriterijų, išvardytų aukščiau, turi būti pabrėžti, kad pirmieji 4 kriterijai turi būti bent 6 savaites.

Šie kriterijai buvo parengti epidemiologiniams ir klinikiniams tyrimams. Šiuo atžvilgiu jie neturi pakankamo jautrumo ir specifiškumo ir negali būti naudojami ankstyvajai reumatoidinio artrito diagnostikai.

Reikia pažymėti, kad 5 iš 7 kriterijų yra klinikiniai ir nustatomi paciento tyrimo metu. Tuo pačiu metu objektyvaus požiūrio būtinybė yra aiški: patinimas turi būti skirtingas, gydytojas jį įvertina, tačiau aiškiai nepakanka tik paciento anamnezinių požymių ir skundų dėl skausmo.

Ankstyvas reumatoidinio artrito diagnozavimas

Subklinikinis imunopatologinis procesas vyksta daugelį mėnesių (ar metų) prieš akivaizdžių ligos požymių atsiradimą. Iki biopsiją sinovijos membraną, požymiai lėtinio sinovitas aptikti pačioje pradžioje ligos ir ne tik uždegimas, bet taip pat "normalūs" sąnarius. "Sąlyginį" sveikas asmenys, šiais atvejais reumatoidinio artrito, turi skirtingus imunologinių sutrikimų, charakteristika RA (didinant RF-lygio, anti-CCP antikūnus CRB), kol prieš klinikinių simptomų atsiradimo.

2/3 pacientų struktūriniai pokyčiai (erozijos) pasireiškia labai greitai, jau per pirmuosius dvejus metus nuo ligos pradžios. Nustatyta, kad struktūrinės žalos prevencija debiutiniame RA padeda išsaugoti pacientų funkcinę veiklą ilguoju laikotarpiu. Tačiau laiko tarpas, kai aktyvus DMAP gydymas gali veiksmingai užkirsti kelią pažeidimo progresavimui (vadinamasis "galimybės langas") yra labai trumpas ir kartais tik kelis mėnesius nuo ligos atsiradimo.

Akivaizdu, kad reumatoidinis artritas - ryškus pavyzdys ligos, kurioje tolimas prognoze priklauso daugiausia nuo to, ar teisingą diagnozę ir inicijuota aktyvus gydymas vaistais buvo pradžioje atlikti. Šiuo atžvilgiu RA tam tikra prasme primena tokias ligas kaip cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija. Tačiau, jei anksti diagnozuoti hipertenziją ir diabetą daugeliu atvejų nekelia sunkumų, nes ji grindžiama gerai žinomų bendrosios praktikos klinikiniai požymiai ir naudojant turimus laboratoriją ar instrumentinius metodus, reumatoidinio artrito diagnozę atidarymo ligos vertinimas - daug sunkiau (kartais neišsprendžiama) problema. Taip yra dėl daugelio objektyvių ir subjektyvių aplinkybių. Pirma, ankstyvieji simptomai RA dažnai nespecifiniai, jie gali būti stebimas su labai plataus asortimento tiek reumatinių ir ne reumatinių ligų, ir į visuotinai pripažintus klasifikacijos kriterijai RA patikimas netinka ankstyvą diagnostiką. Antra, siekiant nustatyti tokią diagnozę, reikalauja specialių žinių ir įgūdžių, įvertinti klinikinius ir rentgeno nuotrauka pažeidimo požymių, taip pat gebėjimą aiškinti laboratorija (imunologinių) bandymų, kurie yra nauji į bendrosios praktikos gydytojų.

Taigi viena iš priežasčių, dėl kurių nepalanki RA prognozė yra ilgas laikotarpis nuo ligos pradžios iki ligonio priėmimo, prižiūrint reumatologui. Akivaizdu, kad tai yra svarbus veiksnys, padedantis pagerinti prognozę pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, aktyvi šios ligos diagnozė poliklinikos stadijoje bendrosios praktikos gydytojai.

Daugelis Europos ir JAV reumatologų komanda (pagal Europos priešreumatiniai lygos globojamas) sukūrė algoritmą, kuris leidžia jums aktyviau nustatyti pacientams su ankstyvos RA ne poliklinika etape. Diagnostikos būdinga pradžioje RA (taip pat ligos aktyvumo indeksas) atsižvelgti į ryto standumo (per 10 minučių), ir žiūrint iš pacientų "šoninio suspaudimo testas" metacarpophalangeal ir metatarsophalangeal sąnarių trukmę. Teigiami rezultatai rodo sąnarių uždegimo atsiradimą. Nepaisant to, kad sparčiai progresuoja pakitimai labiau tikėtinas esant aukštai titrai reumatoidinio faktoriaus, padidėjo ESR ir CRB koncentracija, reikėtų nepamiršti, kad šie skaičiai ankstyvame etape ligos dažnai yra normalu. Atsižvelgiant į tai, kad neigiami rezultatai laboratorinės diagnostikos neatmeta reumatoidinio artrito diagnozę, todėl rekomenduojame Kreipimosi poreikį konsultacijų su reumatologo.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamnezė

Surinkdami anamnezę, būtina paaiškinti šią informaciją.

• Simptomų trukmė.
• Rytinio standumo trukmė (RA būdinga 1 valanda ar ilgiau, ligos pradžioje 30 minučių ar ilgiau).
• Kasdienis skausmo ritmo buvimas sąnariuose, turinčiam būdingą padidėjimą ankstyvą rytą.
• Nugalėjimo požymių ištvermė (6 savaites ar ilgiau).
• Be to, reikia gauti informaciją apie ligos simptomus, ankstyvą gydymą, blogus įpročius (rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu ir kt.). Šie duomenys gali turėti įtakos gydymo reumatoidinio artrito ir ilgalaikės prognozės metodų pasirinkimui.

[22], [23]

Fizinis patikrinimas

Atliekant fizinį sąnarių tyrimą, reikėtų įvertinti šiuos parametrus.

• Uždegimo požymiai (patinimas, apipjaustymas dėl išemijos, vietos hipertermija).
• Skausmingas dėl palpacijos ir judesio.
• Judėjimo suma.
• Dėl patvarios deformacijos atsiradimo dėl audinių, pakilimų, kontraktų paplitimo.

Laboratorinė reumatoidinio artrito diagnostika

Laboratorinių tyrimų uždaviniai.

• Diagnozės patvirtinimas.
• Kitų ligų pašalinimas.
• Ligos aktyvumo įvertinimas.
• Prognozės įvertinimas.
• Gydymo veiksmingumo įvertinimas.
• Ligos komplikacijų nustatymas.

Reumatoidinio artrito metu pasireiškę laboratorinių rodiklių pokyčiai.

• Anemija (hemoglobino kiekis vyrams yra mažesnis nei 130 g / l, moterims - 120 g / l). Ligos aktyvumo indeksas. Anemija aptinkama 30-50% atvejų. Yra bet kokios anemijos formos, tačiau dažniau - lėtinis uždegimas, rečiau - geležies stokos anemija. Jei nustatyta ši sąlyga, reikėtų vengti kraujavimo iš virškinimo trakto.
• Padidėjęs ESR ir SRV lygis. Reumatoidinio artrito ir neuždegiminių sąnarių ligų diferencinės diagnozės kriterijus. Leidžia įvertinti uždegimo aktyvumą, gydymo efektyvumą, ligos sunkumą, sunaikinimo progresavimo riziką.
• Hipoalbuminemija. Dažnai dėl nefrotoksiškumo vaistų, vartojamų RA gydymui.
• Padidėjęs kreatinino kiekis. Dėl RA nefrotoksiškumo.
• Leukocitozė (trombocitozė, eozinofilija). Rimto RA rodiklis, dažnai su extra-articular (sisteminės) apraiškomis. Jie pažymi kombinaciją su aukštu RF lygiu. Apsvarstykite GC paskyrimo nuorodą. Nustatydama šią sąlygą, būtina pašalinti infekcinio proceso vystymąsi.
• Neutropenija. Felty sindromo vystymosi požymis.
• Kepenų fermentų kiekio padidėjimas. Ligos aktyvumo indeksas. Šis pasikeitimas taip pat gali būti dėl gydymui skirtų vaistų hepatotoksiškumo arba dėl hepatito B ar C viruso infekcijos.
• Padidėjęs gliukozės kiekis. Tai yra susijusi su HA vartojimu.
• Dislipidemija. Jis susijęs su HA vartojimu, bet gali būti dėl uždegimo veiklos.
• RDA lygio padidėjimas. Diagnozuojama 70-90% pacientų. Dideli titrai ligos debiutatui koreliuoja su patologinio proceso progresavimo sunkumu, greičiu ir sisteminėmis išraiškomis. Tačiau titrų dinamika ne visada atspindi gydymo efektyvumą. Nepaisant to, RF lygis nėra pakankamai jautrus ir specifinis ankstyvojo RA etapo žymeklis (debiutiniu metu jis atsiskleidžia maždaug 50% pacientų). Pagyvenusių žmonių specifiškumas yra mažas.
• Anti-CCP antikūnų lygio padidėjimas. Konkretesnis RA žymeklis nei RF lygis. Titrų, RF ir anti-CCP antikūnų padidėjimas leidžia diagnozuoti RA su didesniu jautrumu ir specifiškumu nei tik vieno iš šių rodiklių padidėjimu. Aptikimo anti-CCP surasti antikūnai kriterijus diferencinės diagnostikos RA ankstyvoje stadijoje kitų ligų pasitaikančių su artritu (pirminis Sjögreno sindromo, SRV, hepatito B ir C, ir tt). Be to, siekiant padidinti anti-CCP antikūnų lygį, numatoma sunaikinimo rizika pacientams, sergantiems ankstyvuoju RA.
• ANF lygio padidėjimas. Nustatykite 30-40% atvejų, paprastai su sunkiu RA.
• Immuonoglobulinų (^ C ^ M, 1 & A), komplemento komponentų koncentracijos padidėjimas. CEC. Pakeitimai nėra konkretūs, todėl nerekomenduojama naudoti šių rodiklių apibrėžimą kaip įprastinius tyrimus.
• HbA CD4 apibrėžimas. Sunkios RA srovės žymeklis ir nepalanki prognozė.
• Hepatito B viruso, C ir ŽIV žymenų nustatymas. Tokiu atveju reikėtų vengti skirti hepatotoksinių vaistų.
• Pokyčiai smegenų skystyje (sumažėjimas klampumo, palaidi gumulėlių muciną, leukocitozė (daugiau nei 6 -109l) neutrofilijos (25-90%). Tyrimas yra antraeilės svarbos. Naudoja diferencinę diagnozę rojaus Je kitų sąnarių ligomis. Pirmasis ir mikrokristalinė septinių uždegimą .
• Kaita ir pleuros skystis | baltymas yra daugiau nei 3 g / l (eksudato), gliukozės daugiau S mmol / l LDH 1000 V / ml, pH = 7,0, RF titras didesnis nei 1: 320, komplementui (CH50) lygio sumažintas, limfocitai (neutrofilai, eozinofilai)]. Tyrimas reikalingas diferencinei diagnozei su kitomis plaučių ir pleuros ligomis.

Reikėtų prisiminti, kad laboratoriniai tyrimai, skirti reumatoidinio artrito diagnozei nustatyti, nebuvo sukurti.

Reumatoidinio artrito instrumentinė diagnozė

Instrumentinė diagnozė yra svarbi siekiant patvirtinti reumatoidinio artrito diagnozę ir diferencinę diagnozę.

Rentgeno diagnostika. Radiografija šepečių ir su gop yra būtina patvirtinti diagnozę RA, nustatyti etapą ir įvertinti sunaikinimo progresavimą. RA pasikeitimai kitose sąnarėse (bent jau ankstyvosiose ligos stadijose) nėra būdingi. Siekiant įvertinti sąnario sunaikinimo progresavimą rentgeno spinduliais, naudojamas modifikuotas Sharpe metodas ir Larseno metodas.

Europos antireumatikos lygos ekspertai rekomenduoja "Parseno" metodą, kai keitimus vertina keli tyrėjai. Jei sunaikinimo vertinimą atlieka vienas specialistas, geriau naudoti modifikuotą Sharpe metodą (jautresnis).

Siekiant nustatyti subluxation atlanto-ašies sąnarių ar gimdos kaklelio spondylolisthesis, patartina atlikti kaklo stuburo rentgenografiją.

Doplerio ultrasonografija. Didesnis jautrumo metodas kelio sinovitui aptikti nei rentgenografija, bet ne mažų rankų ir kojų sąnarių sinovito diagnozei.

MR diagnostika. Labiau jautrus būdas nustatyti sinovitą RA atsiradimo metu, negu rentgenograma. MRT nustatomi pokyčiai (sinovitas, edema ir kaulų audinio erozija) leidžia prognozuoti sąnarių sunaikinimo progresavimą (pagal rentgeno tyrimą). Tačiau panašūs pokyčiai kartais būna kliniškai "įprastose" sąnariuose, todėl MR reikšmė ankstyvojoje diagnozėje ir RA rezultatų prognozavimui reikalauja tolesnio tyrimo. Be to, MRT gali būti naudojama ankstyvam osteonekrozės diagnozavimui.

CT diagnostika. Norint nustatyti plaučių pažeidimus, patariama naudoti "CT" didelės skiriamosios gebos.

Artroskopija. Tai reikalinga reumatoidinio artrito diferencinei diagnozei su vinutinio mazgelinio sinovito, artrozės, traumos sutrikimu ir kt.

Radiografija krūtinės ląstos organu. Jie naudojami nustatant ir diferencijuotai diagnozuojant krūtinės ląstos organų reumatinį įsitraukimą į sarkoidozę, lokalizacijos navikų, tuberkuliozės ir kitus infekcinius procesus.

Esophagogastroduodenoscopy. Atliekama pacientams, vartojantiems NVNU ir nustato anemiją.

Echokardiografija. Taikoma diagnozuoti reumatoidinį artritą, komplikuotą perikarditu ir miokarditu, širdies pažeidimus, susijusius su ateroskleroziniu procesu.

Biopsija. Tyrimas atliekamas su audinių (gleivinės virškinimo trakto, poodinių riebalų sluoksnių, dantenų, inkstų ir kitų organų) mėginiais, kurių įtariama amiloidozė.

Rentgeno absorbcijos matavimo prietaisas. Šis metodas naudojamas osteoporozei diagnozuoti. Su jo pagalba nustatykite MGTK. TLK tyrimas yra naudingas nustatant šiuos osteoporozės vystymosi rizikos veiksnius.

• Amžius (moterys virš 50 metų, vyrai - 60 metų).
• Didelis ligos aktyvumas (nuolatinis SRV padidėjimas daugiau kaip 20 mg / l arba ESR didesnis nei 20 mm / val.).
• Atitinkamas funkcinis statusas yra Steinbroker III-IV stadija arba HAQ (sveikatos įvertinimo klausimynas) indekso vertė yra didesnė nei 1,25.
• Kūno svoris mažesnis nei 60 kg.
• Priėmimas GK.

Jautrumas (nustatant tris iš penkių kriterijų) osteoporozei diagnozuojant reumatoidiniam artritui yra 76% moterų, 83% vyrų ir 54% specifiškumo.

Reumatoidinis artritas: diferencinė diagnozė

Ligos, su kuriomis būtina atskirti reumatoidinį artritą, yra labai plati.

Dažniausiai diferencinės diagnostikos poreikis įvyksta ligos pradžioje su sąnarių pažeidimu mono- ir oligoartrito forma. Tai būtina, visų pirma, atkreipkite dėmesį į tokių tipiškų simptomų RA kaip simetrinės artritas, vyraujantį dalyvaujant rankas sąnarių pažeidžiant savo funkcijas, erozinių procesų raida rankas sąnarių, Rusijos Federacijos atradimas ir, ypač, anti-CCP antikūnai.