Jaunatvinis reumatoidinis artritas ir glaukoma

Jaunatvinis reumatoidinis artritas yra dažna uveito priežastis vaikams, dėl kurios dažnai padidėja akispūdis ir atsiranda glaukoma.

Priklausomai nuo pažeistų sąnarių skaičiaus ir sisteminių apraiškų atsiradimo per pirmuosius 3 mėnesius nuo ligos pradžios, yra 3 jaunatvinio reumatoidinio artrito potipiai, turintys skirtingą uveito išsivystymo riziką. Jaunatvinis reumatoidinis artritas su sisteminėmis apraiškomis, arba Stilio liga, yra ūminė sisteminė liga, pasireiškianti odos bėrimu, karščiavimu, poliartritu, hepatosplenomegalija, leukocitoze ir poliserozitu; ji dažniausiai pasireiškia berniukams iki 4 metų amžiaus. Mergaitėms dažniau pasireiškia oligo-, mažai ar labai artikulinė (pažeidžiami mažiau nei 5 sąnariai) ir poliartikulinė (pažeidžiami 5 ar daugiau sąnarių) jaunatvinio reumatoidinio artrito formos, kurioms nėra sisteminių apraiškų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jaunatvinio reumatoidinio artrito epidemiologija

Uveito dažnis sergant jaunatviniu reumatoidiniu artritu svyruoja nuo 2 % iki 21 %. Uveitas paprastai nebūna sergant Stilio liga arba sisteminiu jaunatviniu reumatoidiniu artritu. Priekinis uveitas dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems mažai artikuline jaunatvinio reumatoidinio artrito forma (19–29 %) nei pacientams, sergantiems poliartikuline jaunatvinio reumatoidinio artrito forma (2–5 %). Vaikai, kuriems pasireiškia mažai artikulinė arba monoartikulinė sąnarių apraiškų forma, sudaro daugiau nei 90 % pacientų, sergančių su jaunatviniu reumatoidiniu artritu susijusiu uveitu. Antrinė glaukoma išsivysto maždaug 14–22 % pacientų, sergančių lėtiniu priekiniu uveitu, susijusiu su jaunatviniu reumatoidiniu artritu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kas sukelia jaunatvinį reumatoidinį artritą?

Padidėjęs akispūdis ir glaukomos išsivystymas pacientams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, dažniausiai atsiranda dėl priekinės kameros kampo sinechinio užsidarymo. Atvirojo kampo glaukoma gali išsivystyti esant lėtiniam trabekulinio tinklelio uždegimui, o steroidų sukelta glaukoma – ilgai gydant gliukokortikoidais.

Juvenilinio reumatoidinio artrito simptomai

90 % pacientų, sergančių jaunatviniu reumatoidiniu artritu, uveitas išsivysto po artrito. Kadangi priekinis uveitas sergant jaunatviniu reumatoidiniu artritu yra lengvas, besimptomis ir retai sukelia akies paraudimą, liga gali būti ilgai neaptinkama, kol nepastebimas sumažėjęs regėjimo aštrumas, katarakta ar vyzdžio deformacija. Beveik visais atvejais jaunatvinio reumatoidinio artrito uveitas yra dvišalis.

Ligos eiga

Su jaunatviniu reumatoidiniu artritu susijęs uveitas yra lėtinė liga, kurią sunku gydyti. Pacientams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, nėra tiesioginio ryšio tarp akies pažeidimo aktyvumo ir sąnario pažeidimo. Kuo ilgesnė ligos trukmė, tuo didesnė antrinių komplikacijų, tokių kaip juostinė keratopatija, katarakta ir glaukoma, išsivystymo rizika. Anksčiau bloga uždegimine glaukoma sergančių vaikų prognozė šiek tiek pagerėjo dėl veiksmingesnių chirurginių metodų sukūrimo.

Oftalmologinis tyrimas

Juostinė keratopatija nustatoma beveik 50 % vaikų, sergančių priekiniu uveitu, kuris tikriausiai susijęs su lėtine ligos eiga. Priekinis uveitas pacientams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, didžiąja dauguma atvejų nėra granulomatozinis. Tačiau retais atvejais aptinkami riebaliniai nusėdimai ant ragenos ir Koeppe mazgeliai. Nuosėdos paprastai yra apatinėje ragenos pusėje. Pacientams dažnai pasireiškia požymiai, galintys sukelti glaukomą: miozė dėl užpakalinių sinechijų ar vyzdžių membranų buvimo, rainelės bombardavimas ir periferinės priekinės sinechijos. Priekinė ir užpakalinė subkapsulinė katarakta išsivysto maždaug 1/3 pacientų. Tiriant užpakalinį akies segmentą pacientams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, galima nustatyti papilitą ir cistoidinę geltonosios dėmės edemą, dėl kurios gali sumažėti regėjimo aštrumas.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito diagnozė

Vaikų lėtinio priekinio uveito diferencinė diagnozė atliekama su sarkoidoze, pars planitu, su HLA B27 susijusiomis ligomis ir idiopatiniu priekiniu uveitu.

Laboratoriniai tyrimai

Beveik 80 % pacientų, sergančių priekiniu uveitu jaunatviniu reumatoidiniu artritu, turi antinuklearinius antikūnus ir neturi reumatoidinio faktoriaus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymas

Pirminis akispūdžio uždegimo gydymas pacientams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, apima vietinius gliukokortikoidus ir cikloplegikus, siekiant išvengti sąaugų. Priekiniam uveitui gydyti dažnai reikalingi periokuliniai arba sisteminiai gliukokortikoidai. Taip pat vartojami peroraliniai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Metotreksatas vartojamas vienas arba kartu su kitais imunosupresantais (prednizolonu arba ciklosporinu) jaunatvinio reumatoidinio artrito akių ar sąnarių apraiškoms gydyti. Naujesni biologiniai vaistai, etanerceptas (Enbrel) ir infliksimabas (Remicade), pasirodė esą veiksmingi nuo sąnarių pažeidimų, sergančių jaunatviniu reumatoidiniu artritu. Šiuo metu atliekami jų veiksmingumo uveito atveju tyrimai.

Kai jaunatvinio reumatoidinio artrito atveju padidėja akispūdis, atliekamas gydymas vaistais nuo glaukomos. Vaistų terapijos veiksmingumas pacientams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, iš pradžių yra 50 %, tačiau per ilgą laiką vaistų kontrolė pasiekiama tik 30 % pacientų. Esant užpakalinėms sinekijoms, vyzdžių blokadai pašalinti gali prireikti lazerinės iridotomijos arba chirurginės iridektomijos. Jei vaistų terapija neefektyvi, būtinas chirurginis gydymas. Siekiant pagerinti chirurginės intervencijos rezultatus, operacija turėtų būti atliekama kontroliuojant akispūdžio uždegimą mažiausiai 3 mėnesius. Vaikams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, atliekama trabekulektomija ir implantuojamas kanalėlių drenažas. Geresni trabekulektomijos rezultatai pastebėti vartojant antimetabolitus. Trabekulodializė nedidelei pacientų, sergančių jaunatviniu reumatoidiniu artritu, grupei veiksmingai sumažino akispūdį iki 2 metų.