Nėštumo ir nėštumo sutrikimų diagnostika

Spindulinių metodų svarba diagnozuojant nėštumą ir jo sutrikimus yra labai didelė. Užtenka išvardyti pagrindinius spindulinių tyrimų uždavinius.

Tai, pirma, nėštumo fakto patvirtinimas, vaisiaus vietos (gimdoje ar pilvo ertmėje) nustatymas, vaisių skaičiaus nustatymas, vaisiaus amžiaus ir lyties bei jo vystymosi teisingumo patikslinimas, vaisiaus anomalijų ir žuvimo atpažinimas. Antra, placentos ir amniono padėties, dydžio ir būklės įvertinimas. Trečia, dubens matavimas ir gimdymo takų būklės įvertinimas (ypač gimdymo kliūčių, tokių kaip dubens deformacijos, kiaušidžių cistos ir kt., pašalinimas). Ketvirta, nėščiosios hormoninės būklės nustatymas.

Morfologiniai ir funkciniai pokyčiai organizme nėštumo metu jautriai aptinkami spinduliniais metodais. Nėštumo fiziologinės eigos metu ankstyvuoju laikotarpiu termogramose jau nustatomos hipertermijos zonos pieno liaukose, priekinėje pilvo sienelėje (ypač virš gaktos) ir kakle. Radioimuniniai tyrimai, atspindintys hormoninį organizmo pertvarkymą, yra dar jautresni. Tačiau ultragarso metodai įgijo lyderio vaidmenį spindulinėje diagnostikoje. Šiuo metu dauguma medicinos įstaigų įgyvendina atrankos programas visoms nėščioms moterims tirti. Remiantis klinikinių, ultragarsinių ir radioimunologinių duomenų deriniu, daroma išvada apie nėštumo eigos pobūdį ir bet kokio gydymo bei prevencinių priemonių poreikį.

Sonografija yra vienas tiksliausių nėštumo fakto nustatymo metodų. Jau 5–6 nėštumo savaitę sonogramose atsiranda apvaisinto kiaušinėlio vaizdas. Jis yra asimetriškai išsidėstęs gimdoje ir atrodo kaip ertmė su echoneigiamu centru ir echogeniniu kraštu.

Normalaus nėštumo metu, skirtingai nei negimdinio nėštumo metu, vaisiaus maišelio kontūrą sudaro du žiedai, vienas įspaustas kito viduje. 6-ąją savaitę apvaisintas kiaušinėlis užima 1/3 gimdos ertmės, 8–9-ąją savaitę – beveik pusę. Atsiranda gaurelių membranos storio nelygumas, kurį sukelia placentos formavimasis. Vaizdo detales geriausiai galima atskirti transvaginaline sonografija. Nuo 8–9-osios savaitės trynio maišelis pradedamas vizualizuoti kaip sferinis darinys, kurio skersmuo yra 5–6 mm. Embriono vaizdą galima gauti 7–8-ąją savaitę, ir tai yra normalios nėštumo eigos požymis. Embrionas yra prie amniono sienelės, yra 9–10 mm dydžio. Šiuo laikotarpiu jau galima ištirti jo širdies veiklą.

Embrionui toliau vystantis, išryškėja visos pagrindinės jo struktūros. 9–10 savaitę pradeda matytis galva ir kūnas, 10–11 savaitę – galūnės ir virkštelė. 12 savaitę aptinkamas ultragarsinis signalas iš smegenų vidurinės linijos struktūrų (M-echo). M-echo yra atskaitos taškas diagnozuojant daugelį patologinių pokyčių vaisiaus smegenyse. Placenta gana aiškiai matoma 8–10 savaitę; 12 savaitę ji atrodo kaip vienalytė echogeninė masė.

Ultragarsu energijos Doplerio režimu nuo 10 nėštumo savaitės tiriama širdies ir skrandžio veikla. Maždaug tuo pačiu metu registruojami lėti vaisiaus judesiai. Vėliau atsiranda greiti trūkčiojantys judesiai, kuriuos lydi galūnių judesiai. Beje, pastebime, kad vaisiaus skeleto dalys rentgeno nuotraukose matomos ne anksčiau kaip 13–14 savaitę.

Gestacinis amžius nustatomas ultragarsu išmatuojant gimdą, apvaisintą kiaušinėlį ir embrioną. Nuo 7 nėštumo savaitės gimda pradeda didėti 7–10 mm per savaitę. Remiantis ultragarsinės biometrijos rezultatais, naudojant specialias lenteles, gestacinį amžių pirmąjį trimestrą galima nustatyti iki 1 savaitės tikslumu. Patikimus duomenis apie tai galima gauti išmatuojant apvaisintą kiaušinėlį. Jo savaitinis padidėjimas yra 5–8 mm. Gestacinio amžiaus apskaičiavimo pagal apvaisintą kiaušinėlį tikslumas yra ±4–7 dienos. Svarbus rodiklis taip pat yra fetometrijos rezultatai – vaisiaus matavimai, ypač tarp 10 ir 26 savaičių. Yra lentelės, kuriose nurodyti įvairūs vaisiaus parametrai skirtingais nėštumo laikotarpiais.

Taip pat yra lentelės, kuriose apibendrinti vaisiaus matmenys rentgeno nuotraukoje, taip pat laikas, kada įvairiuose kauluose atsiranda kaulėjimo taškų. Tačiau rentgeno spinduliai leidžiami tik esant ypatingoms indikacijoms ir yra griežtai draudžiami pirmąjį nėštumo trimestrą, kai vaisius yra ypač jautrus jonizuojančiosios spinduliuotės poveikiui.

Vaisiaus lytį galima nustatyti nuo 24 iki 34 savaičių. Šiuo laikotarpiu atliekamos sonogramos rodo berniukų kapšelio ir varpos vaizdus. Vėlesniuose etapuose šiuos organus sunkiau aptikti dėl didesnio vaisiaus dydžio ir sumažėjusio amniono skysčio tūrio.

Akušeriui svarbu žinoti placentos vietą ir būklę. Antrojo nėštumo trimestro pradžioje placenta echogramose matoma kaip plokščias, echoskopijos būdu gautas granuliuotos struktūros darinys. Jos riba, nukreipta į vaisiaus vandenis, yra aiški, o pagrindas, nukreiptas į gimdos sienelę, nėra aiškiai apibrėžtas. Trečiąjį trimestrą tampa matomos atskiros placentos skiltys. Didžiausias placentos storis – 35–40 mm – pasiekiamas iki 35-osios nėštumo savaitės. Tuomet placenta tampa šiek tiek plonesnė ir plokštesnė. Ankstesnis suplokštėjimas yra nepalankus požymis. Tai stebima esant polihidramnionui, vaisiaus hipotrofijai, vaisiaus hemolizinei ligai ir kai kurioms jos anomalijoms. Visais šiais atvejais, lygiagrečiai placentos plonėjimui, kraujyje mažėja placentos laktogeno ir progesterono koncentracija.

Didelę praktinę reikšmę turi placentos apatinio krašto ir vidinės gimdos kaklelio angos santykio nustatymas. Paprastai šis atstumas neturėtų būti mažesnis nei 7 cm. Priešingu atveju kalbame apie žemą placentos padėtį arba dalinę placentos priešlaiką. Tokios moterys dažnai kraujuoja. Šiuo atžvilgiu, jei placentos padėtis arti gimdos kaklelio yra stabili, nėščia moteris priskiriama didelės rizikos grupei ir 2 savaites prieš numatomą gimdymą paguldoma į ligoninę medicininei priežiūrai. Visiška placentos priešlaika, kai pastaroji uždengia gimdos kaklelio angą, kelia ypatingą gimdos kraujavimo pavojų.

Ultragarsinis gresiančio persileidimo požymis yra periodiškai pasireiškiantis vietinis gimdos raumeninės sienelės sustorėjimas, dėl kurio deformuojasi apvaisintas kiaušinėlis. Prasidedančio persileidimo simptomas yra apvaisinto kiaušinėlio atsiskyrimas nuo gimdos sienelės. Tai aiškiai matoma sonogramoje – atsiranda echoneigiama juostelė, kurią sukelia išsiliejęs kraujas. Placentinio laktogeno, estriolio ir progesterono koncentracijos sumažėjimas kraujyje patvirtina prasidėjusį persileidimą.

Viena sunkiausių nėštumo komplikacijų yra intrauterininė vaisiaus mirtis. Radioimunologiniai tyrimai rodo mažą placentos laktogeno ir progesterono koncentraciją.

Ultragarsinis tyrimas padeda diagnozuoti negimdinį nėštumą. Patikimas jo požymis yra apvaisinto kiaušinėlio ir embriono aptikimas už gimdos ribų, kai gimda yra „tuščia“, t. y. be šių darinių. Jei moteriai nėra gausių kraujingų išskyrų, į gimdos kaklelio kanalą galima suleisti 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Negimdinio nėštumo atveju sonogramos aiškiai rodo gimdos ertmės ir kiaušintakių echoskopiją. Rentgenografinis negimdinio nėštumo požymis taip pat yra vaisiaus lokalizacija už gimdos ribų.

Akušeriams labai svarbios žinios apie radioimunologinius normalaus ir nenormalaus nėštumo rodiklius. Nėštumo metu moters organizme susidaro unikali fetoplacentinio komplekso endokrininė sistema, kuri koreguoja sudėtingus motinos ir vaisiaus santykius. Pagrindiniai fetoplacentinės sistemos produktai yra steroidiniai galaktotropiniai ir somatotropiniai hormonai.

Svarbiausias placentos funkcijos ir vaisiaus būklės įvertinimo matavimas yra placentos laktogeno (PL), alfa-fetoproteino (AFP), progesterono ir estriolio kiekio nustatymas.

Palankią gimdymo eigą gali sutrikdyti netaisyklinga vaisiaus padėtis, vaisiaus dydžio ir dubens dydžio neatitikimas, įvairios moters gimdymo takų anomalijos ir ligos. Laiku diagnozuojamos šios būklės ultragarsiniu skenavimu ir magnetinio rezonanso tomografija. Sonografijos galimybės aptartos aukščiau. Čia pažymime, kad magnetinio rezonanso tomografijos naudojimas atveria plačias perspektyvas akušerijos klinikai, nes magnetinio rezonanso tomogramų analizė leidžia gauti išsamią informaciją apie gimdą, kiaušides, vaisiaus, placentos, gimdymo takų minkštųjų audinių būklę, neapšvitinant motinos ir vaisiaus. Nesant šiuolaikinių techninių priemonių, dubens dydį ir vaisiaus padėtį galima nustatyti rentgeno metodu, įskaitant rentgeno pelvimetriją – dubens ir vaisiaus galvos dydžio matavimą rentgeno spinduliais. Šiuo tikslu sukurti įvairūs rentgeno matavimo metodai. Pabrėžiame, kad nėščios moters siuntimas rentgeno tyrimams turėtų būti pagrįstas ir įrašytas ambulatorinėje kortelėje arba gimdymo istorijoje. Intervenciniai spinduliniai vaisiaus būklės tyrimo ir korekcijos metodai pamažu pradedami taikyti praktikoje – formuojama vaisiaus spindulinė chirurgija. Kontroliuojant ultragarsinį skenavimą, atliekama ankstyva amniocentezė, choriono biopsija, vaisiaus kraujo mėginių ėmimas (hemofilijos, talasemijos ir kitų pažeidimų diagnozei), vaisiaus odos biopsija, šlapimo takų obstrukcijos gydymas ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]