Normalios gimdos ultragarso požymiai

Echografinės normalios gimdos anatominės struktūros charakteristikos

Ultragarsas pradedamas gimdos vietos tyrimu, kuris yra labai svarbus atliekant invazines procedūras.

Gimdos padėtis. Atliekant transabdominalinį ultragarsą, išilginis skenavimas leidžia diagnozuoti gimdos poslinkį sagitalinės ašies kryptimi, remiantis kūno ir gimdos kaklelio polinkio kampu: atliekant hiperantefleksiją, kampas sumažėja, atliekant retrofleksiją – šio kampo vertė šlapimo pūslės atžvilgiu viršija 180°. Skerspjūvio tyrimas leidžia nustatyti gimdos nukrypimą į kairę arba į dešinę.

Atliekant transvaginalinį ultragarsinį skenavimą, gimdos topografijos nustatymas kelia tam tikrų sunkumų, susijusių su ultragarso bangų projekcijos ploto sumažėjimu. Dėl to, priklausomai nuo gimdos padėties dubens ertmėje, nuosekliai tiriamos įvairios jos dalys; gimdos dugno aptikimas rodo gimdos retrofleksiją, o gimdos kaklelis – antefleksiją.

Anteroposterioriniame skyriuje transvaginaliniu ultragarsu nustatoma gimdos kaklelio būklė: gimdos kaklelio kanalo ašies kryptis, endocervikso ir vidinės gimdos kaklelio dalies būklė.

Gimdos kaklelio kanalas yra labai lengvai vizualizuojamas ir apibrėžiamas kaip endometriumo tęsinys. Endokerviką echogramoje vaizduoja tiesinis aidas, pasižymintis dideliu garso sugerties lygiu. Ultragarsinis vaizdas priklauso nuo gimdos kaklelio gleivių kiekio ir kokybės ir kinta priklausomai nuo menstruacinio ciklo fazės: nuo plonos echogeninės struktūros iki labai ryškios hipoechogeninės ertmės, ypač preovuliaciniu laikotarpiu.

Kai kuriais atvejais, tam tikru atstumu nuo endocerviko, arčiau išorinės angos, yra cistinės plonasienės apvalios ertmės, kurių skersmuo siekia 20–30 mm (Ovulae Nabothi). Artimiausioje aplinkoje palei gimdos kaklelio kanalą galima aptikti įvairaus dydžio skystų darinių, kurie, pasak daugumos tyrėjų, yra dėl obstrukcijos išsiplėtusios endocervikalinės liaukos.

Paprastai gimdos dydis ir forma labai skiriasi priklausomai nuo pariteto ir reprodukcinės sistemos būklės. Reprodukciniu laikotarpiu gimda echogramoje yra kriaušės formos darinys, jos ilgis siekia 6 cm, priekinės ir užpakalinės dalies dydis - 4 cm.

Pagimdžiusioms moterims visi gimdos matmenys padidėja 0,7–1,2 cm, o po menopauzės pastebimas gimdos dydžio sumažėjimas.

Miometriumo būklės įvertinimas. Miometriumas yra padalintas į 3 zonas.

Vidinė (hipoechogeninė) zona yra labiausiai vaskuliarizuota miometriumo dalis, supanti echogeninį endometriumą. Vidurinė (echogeninė) zona nuo išorinio miometriumo sluoksnio yra atskirta kraujagyslėmis.

Svarbus rodiklis yra vadinamoji vidurinės linijos gimdos echoskopija (M-echo) – tai ultragarso bangų atspindys nuo endometriumo ir gimdos ertmės sienelių. Įvertinama jo forma, kontūrai, vidinė struktūra ir priekinės užpakalinės dalies dydis – parametras, turintis didžiausią diagnostinę vertę esant endometriumo patologinėms būklėms. Aiškinant šį kriterijų, reikia atsižvelgti į pacientės amžių, menstruacinio ciklo fazę reprodukcinio amžiaus moterims, o esant gimdos kraujavimui – jo trukmę ir individualias savybes.

Yra 4 laipsniai, atitinkantys ultragarsinį vaizdą, apibūdinantį fiziologinius procesus endometriume:

• 0 laipsnis. Gimdos vidurinės linijos struktūra atskleidžiama kaip tiesinis aidas su dideliu akustiniu tankiu; ji nustatoma ankstyvoje menstruacinio ciklo proliferacinėje fazėje ir rodo mažą estrogenų kiekį organizme.
• 1 laipsnis. Linijinį M-aidojimą supa teigiamas aidas, kurį sukelia gimdos gleivinės stromos edema; nustatoma vėlyvoje folikulinėje fazėje: veikiant estrogenams, smarkiai padidėja kanalėlių liaukų dydis ir sutirštėja endometriumas.
• 2 laipsniui būdingas distalinės M-echo zonos (tiesiai greta endometriumo) echogeniškumo padidėjimas. Paprastai tokio tipo echograma atsiranda preovuliaciniu laikotarpiu ir atspindi dominuojančio folikulo brendimo užbaigimą, sutampančią su progesterono kiekio padidėjimu.
• 3 laipsnis. Vidutinė M-echo apibrėžiama kaip homogeninė, ryški hiperechoinė struktūra ir atitinka kiaušidžių-menstruacinio ciklo sekrecinę fazę; ultragarsinis vaizdas paaiškinamas padidėjusia glikogeno koncentracija endometriumo liaukose, kurią sukelia progesterono poveikis.

Paprastesnį echogramų aiškinimą pagal menstruacinio ciklo fazes pasiūlė Timor-Trisch ir Rottem (1991). Menstruacijų metu endometriumą vaizduoja plona, pertraukiama echogeninė linija; gimdos ertmėje vizualizuojamos tankios hipoechogeninės struktūros (kraujo krešuliai). Menstruacinio ciklo proliferacinėje fazėje endometriumo storis, izoechogeniškas miometriumo atžvilgiu, yra 4–8 mm. Periovuliaciniu laikotarpiu endometriumą gali vaizduoti trilinijinė echoskopija. Menstruacinio ciklo sekrecinėje fazėje echogeninio endometriumo storis yra nuo 8 iki 14 mm.

Po menopauzės endometriumas paprastai būna plonas (priekinėje užpakalinėje dalyje mažesnis nei 10 mm). Atrofinis endometriumas echogramoje pasižymi mažesniu nei 5 mm storiu. Po menopauzės M echoskopija transabdominalinio tyrimo metu gali būti vizualizuojama 27–30 % atvejų, transvaginalinio tyrimo metu – 97–100 % atvejų. Kartais gimdos ertmėje galima nustatyti nedidelį kiekį skysčio (2–3 ml).

Pagrindinės mažojo dubens kraujagyslės, prieinamos transvaginaliniam ultragarsui ir naudojamos gimdos patologijos diagnostikai, yra gimdos arterijos ir venos, taip pat endometriumo kraujagyslės. Gimdos kraujagyslės paprastai lengvai vizualizuojamos vidinės gimdos angos lygyje, arčiau gimdos šoninių sienelių. Dopleriniai šių kraujagyslių kraujotakos tyrimai leidžia įvertinti gimdos perfuziją.

Daugybė tyrimų parodė, kad gimdos arterijos kraujotakos greičio kreivės kinta priklausomai nuo menstruacinio ciklo: liuteininėje fazėje pastebimas ryškus pulsacijos indekso ir pasipriešinimo indekso sumažėjimas. Iki šiol nėra sutarimo dėl kraujotakos indeksų pokyčių gimdos arterijoje periovuliaciniu laikotarpiu. Tačiau norint teisingai interpretuoti kraujotakos tyrimų duomenis, verta atkreipti dėmesį į gimdos arterijos pulsacijos indekso cirkadinį ritmą periovuliaciniu laikotarpiu: ryte pulsacijos indeksas yra žymiai mažesnis nei vakare (dienos metu padidėja).

Endometriumo intra- ir poendometriutinės kraujagyslės yra prieinamos vizualizacijai naudojant transvaginalinį ultragarsą ir spalvinį Doplerio kartografavimą. Kraujotakos buvimo ar nebuvimo nustatymas yra paprasčiausias tyrimas, kuris vis dėlto suteikia vertingiausios informacijos apie endometriumo būklę. Taigi, būtent kraujotakos nebuvimu poendometriuinėse kraujagyslėse Zaidi ir kt. (1995) aiškina embrionų perkėlimo nesėkmes apvaisinimo in vitro metu.

Endometriumo kraujagyslių įsiskverbimo gylis vertinamas pagal didesnę vidinę endometriumo dalį su pulsuojančiais kraujagyslėmis. Esant trijų sluoksnių endometriumui (periovuliacinis periodas), gimdos kraujagyslių įsiskverbimo laipsniui įvertinti naudojama Applebaum (1993) klasifikacija pagal zonas:

• 1 zona – kraujagyslės prasiskverbia pro išorinį endometriumą supančio miometriumo hipoechogeninį sluoksnį, bet neprasiskverbia pro hiperechogeninį išorinį endometriumo sluoksnį.
• 2 zona - indai prasiskverbia pro hiperechoinį išorinį endometriumo sluoksnį.
• 3 zona - indai prasiskverbia į hipoechinę vidinę endometriumo dalį.
• 4 zona - indai pasiekia endometriumo ertmę.