Nėštumo valdymas ir pakartotinio gimdymo taktika pacientei su širdies vožtuvo protezu

Per pastaruosius du dešimtmečius pastebima tendencija, kad daugėja nėščiųjų su dirbtiniais širdies vožtuvais. Akušeriams, terapeutams ir kardiologams kyla problemų gydant tokias pacientes dėl fiziologinių nėštumo ypatybių (polinkio į hiperkoaguliaciją), galimo gimdos kraujavimo gimdymo metu ir sunkumų koreguojant antikoaguliantų terapiją po cezario pjūvio. Pacientėms su dirbtiniais širdies vožtuvais kyla tromboembolinių komplikacijų, bakterinio endokardito ir protezo disfunkcijos rizika dėl fistulių susidarymo aplink protezą dėl siūlės plyšimo ar dirbtinio vožtuvo trombozės. Remiantis pasaulio statistika, moterų su dirbtiniais širdies vožtuvais mirtingumas yra 2,9 %.

Ilgą laiką nebuvo vienodų nėščiųjų su dirbtiniais širdies vožtuvais gydymo standartų ar klinikinių gairių. 2003 m. Amerikos kardiologijos koledžas ir Amerikos širdies asociacija išleido įgytų širdies ydų gydymo gaires, kurios buvo peržiūrėtos 2006 ir 2008 m., kuriose yra atskiras skyrius apie nėščiųjų gydymą ir Europos kardiologų draugijos rekomendacijos dėl širdies ir kraujagyslių ligų gydymo nėščiosioms. 2010 m. mūsų šalis išleido nacionalines „Širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikos ir gydymo nėštumo metu“ gaires, kurias parengė Visos Rusijos mokslinės kardiologų draugijos ekspertų komitetas. Šiose gairėse išsamiai aptariami galimi nėščiųjų su dirbtiniais širdies vožtuvais gydymo protokolai, atsižvelgiant į įmontuoto vožtuvo tipą, jo padėtį ir papildomus rizikos veiksnius, tokius kaip ankstesnė tromboembolija ar širdies ritmo sutrikimai, konkretaus gydymo protokolo taikymo nauda ir galimos komplikacijos.

Literatūroje, nagrinėjančioje nėštumo valdymą dirbtiniais širdies vožtuvais, pabrėžiamas nėštumo planavimo, išsamaus nėštumo valdymo alternatyvų paaiškinimo moteriai ir jos partneriui bei informacijos apie kiekvieno antikoaguliantų terapijos protokolo naudą ir riziką tiek motinai, tiek vaisiui, poreikis.

Nėštumo su dirbtiniais širdies vožtuvais rizika priklauso nuo protezo tipo ir jo padėties, taip pat nuo gretutinių patologijų buvimo. Taigi, nėštumas su aortos vožtuvo protezu kelia mažesnę trombogeninę riziką nei su mitralinio, plaučių ar triburio vožtuvo protezu arba su daugiavožtuviniais protezais. Pradinis protezo trombogeniškumas priklauso nuo jo tipo. Tokie protezai kaip „Carbomedics“, „Medtronic Hall“, „St. Jude Medicals“ pasižymi mažu trombogeniškumu, o „Starr-Edwards“ protezai – dideliu. Komplikacijų rizika nėštumo metu taip pat padidėja, jei anksčiau buvo tromboembolijų, prieširdžių virpėjimo, mitralinės stenozės, hiperkoaguliacijos. Daugelis klausimų šiandien išlieka prieštaringi. Nėra sutarimo dėl tinkamiausio vožtuvo tipo, jei jį reikia montuoti moterims, planuojančioms nėštumą. Bioprotezai turi mažą trombogeninę riziką, tačiau greitai degeneruoja. Mechaniniai vožtuvai yra patvarūs, tačiau jiems reikalingas visą gyvenimą trunkantis gydymas antikoaguliantais ir padidėja tiek trombozinių, tiek hemoraginių komplikacijų rizika. Vožtuvo pasirinkimas turėtų būti sprendžiamas individualiai kiekvienu konkrečiu atveju.

Šiuo metu dirbtinių širdies vožtuvų antikoaguliantų terapijai naudojami varfarinas ir kiti vitamino K antagonistai, heparinai (nefrakcionuoti ir mažos molekulinės masės heparinai). Varfarino vartojimas užtikrina patikimą antikoaguliaciją, tačiau dažnai sukelia komplikacijų vaisiui (pvz., embriopatijas, savaiminius abortus ankstyvosiose nėštumo stadijose ir priešlaikinį gimdymą). Bendra kumarino embriopatijų rizika yra maždaug 5–10 % pacientams, vartojantiems varfariną 5–12 nėštumo savaitę. Nurodomas galimas ryšys tarp embriopatijų dažnio ir vaisto dozės. Taigi, didesnė nei 5 mg varfarino dozė per parą beveik 50 % atvejų sukelia embriopatijų vystymąsi. Kraujo krešėjimo sistemos stebėjimas vartojant varfariną atliekamas stebint INR (tikslinis lygis 2,0–3,5, priklausomai nuo vožtuvo protezo padėties).

Heparinas nekelia pavojaus vaisiui, tačiau nėra toks veiksmingas antikoaguliacinio poveikio požiūriu. Tromboembolinių komplikacijų dažnis vartojant hepariną viso nėštumo metu yra 33 % (palyginti su 3,9 % vartojant varfariną). Tačiau yra rimtų heparino vartojimo komplikacijų motinos pusėje – kraujavimas, osteoporozė, heparino sukelta trombocitopenija, tromboembolinės komplikacijos, kurios riboja jo naudojimą akušerijos praktikoje. Nėščiosios gydymas nefrakcionuotu heparinu yra problemiškas, nes sunku nuolat stebėti DATL ir palaikyti pastovų jo lygį. Mažos molekulinės masės heparinų vartojimas tokiais atvejais išlieka ginčytina tema – jų vartojimas nėštumo metu su proteziniais širdies vožtuvais dar nėra pakankamai ištirtas.

Yra keli nėštumo valdymo su dirbtiniu širdies vožtuvu protokolai: alternatyva nėštumo valdymui varfarinu yra nutraukti varfarino vartojimą prieš pastojimą ir iki 13 savaitės jį pakeisti nefrakcionuotu arba mažos molekulinės masės heparinu, siekiant sumažinti embriopatijų riziką. Tada varfarinas vėl skiriamas iki 34 nėštumo savaitės, po to pacientė pereina prie nefrakcionuoto arba mažos molekulinės masės heparino iki gimdymo. Taip pat galima varfariną pakeisti nefrakcionuotu heparinu laikotarpiu nuo 5 iki 12 savaitės, po to varfarino vartojimą atnaujinti iki 35 savaitės. Nuo 36 savaitės iki gimdymo varfarinas vėl pakeičiamas heparinu. Yra protokolas, pagal kurį viso nėštumo metu gydoma terapine mažos molekulinės masės heparino doze, kontroliuojant anti Xa (rekomenduojama pasiekti maksimalią gamintojo rekomenduojamą anti Xa vertę per 4 valandas po poodinės injekcijos). Galiausiai, visą nėštumą galima valdyti nefrakcionuotu heparinu, palaikant APTT lygį 1,5–2 kartus didesnį už normalias vertes (paprastai 24–34 sekundės). Heparino vartojimas nutraukiamas 8 valandas prieš cezario pjūvį ir atnaujinamas po gimdymo per 24 valandas kartu su varfarinu, kol INR lygis pasiekia 2,0. Tada heparino vartojimas nutraukiamas.

Jei vartojant varfariną iškyla akušerinė situacija, dėl kurios reikia skubiai pristatyti kūdikį, kraujo netekimui sumažinti reikia naudoti šviežiai šaldytą plazmą, nes vitamino K vartojimo poveikis pasiekiamas tik per 24 valandas. Sprendimas dėl antikoaguliantų terapijos metodo nėštumo metu turėtų apimti tromboembolijos rizikos įvertinimą, įskaitant vožtuvo tipą ir padėtį, tromboembolinių sutrikimų istoriją, o paciento pageidavimai taip pat turėtų turėti įtakos gydymo pasirinkimui.

Literatūroje yra aprašytas gimdymas pacientėms su širdies vožtuvų protezais. Nuo 1981 m. Tatarstano Respublikos valstybinėje autonominėje sveikatos priežiūros įstaigoje buvo pagimdyta 13 pacientų su širdies vožtuvų protezais. Tačiau mums prieinamoje literatūroje neaptikome pakartotinio gimdymo pacientei su širdies vožtuvų protezu aprašymų. Atsižvelgdami į šios problemos aktualumą ir nepakankamai ištirtą pobūdį, pateikiame savo klinikinį stebėjimą.

2007 m. spalį nėščia moteris A., 24 metų, buvo paguldyta į Tatarstano Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos Respublikinės klinikinės ligoninės Nėštumo patologijos skyrių su diagnoze: 37–38 nėštumo savaitės, būklė po aortos vožtuvo pakeitimo dėl sunkaus aortos nepakankamumo su dviburiu aortos vožtuvu 1996 m., širdies ritmo sutrikimų (skilvelinės tachikardijos) istorija, kylančiosios aortos išsiplėtimas, CHF0, FC1.

Iš anamnezės: 1996 m. jai buvo atlikta aortos vožtuvo nepakankamumo operacija su dviburio aortos vožtuvo implantavimu (aortos vožtuvo pakeitimas Carbomedicsс protezu). Pooperaciniu laikotarpiu ji vartojo feniliną po 1,5 tabletės per dieną, palaikydama 63–65 % PTI lygį. Nėštumo metu (2007 m.) ji vartojo feniliną iki 14–15 savaičių, vėliau perėjo prie 2,5 mg varfarino (dozės koregavimas kontroliuojant INR ties 2,25–2,5, PTI – 40–50 %).

Nėštumo eiga: pirmas ir trečias trimestrai normalūs. Antruoju trimestru atlikus ultragarsinį tyrimą nustatytas IA laipsnio vaisiaus-placentos kraujotakos sutrikimas. Gydymas vaisiaus-placentos kraujotakai pagerinti atliktas dienos stacionare. Echoskopija: AV protezas funkcionuoja normaliai. Širdies ertmių dydžiai yra normos ribose. Kylančiosios aortos išsiplėtimas. Vidutinis mitralinio ir triburio vožtuvo regurgitacija. Plaučių arterijos vožtuvas nepakankamumo požymių neturi.

Atsižvelgiant į ekstragenitalinę patologiją, buvo nuspręsta nėštumą nutraukti planiniu cezario pjūviu.

Buvo paskirta 2,5 mg varfarino. Kartą per parą, dozę koreguojant taip, kad tikslinis INR būtų 2,0–3,0 ribose, o PTI – 50–70 % (norma 80–100 %). Likus devynioms dienoms iki gimdymo, varfarino vartojimas buvo nutrauktas ir paskirtas heparinas po 5000 TV po oda 3 kartus per parą, kontroliuojant APTL (tikslinis lygis – 45 sekundės). 38–39 nėštumo savaitę pacientei buvo atliktas planinis cezario pjūvis, gimė 2890 g sverianti mergaitė, kurios Apgar skalė buvo 8–9 balai. Operacijos trukmė – 51 minutė. Kraujotaka neteko 700 ml. Operacija buvo be komplikacijų. Antibakterinis gydymas pradėtas operacijos metu (užspaudus virkštelę) ir tęsiamas pooperaciniu laikotarpiu. Praėjus dešimčiai valandų po operacijos, heparinas buvo atnaujintas po 5000 TV po oda 3 kartus per parą, kontroliuojant APTL, kad būtų pasiektas tikslinis APTL lygis. Trečią dieną po gimdymo varfarino vartojimas atnaujintas po 2,5 mg vieną kartą per parą. Tuo pačiu metu heparino dozė sumažinta iki 2500 V 3 kartus per parą. 5 dieną po gimdymo heparino vartojimas nutrauktas. Varfarino dozė buvo koreguojama per dvi dienas, kasdien stebint INR ir PTI. Pogimdyminis laikotarpis praėjo be komplikacijų. 12 dieną po operacijos, vartojant varfariną po 5 mg per parą, krešėjimo rodikliai stabilizavosi.

Pacientė 13 dieną po gimdymo išrašyta patenkinamos būklės, prižiūrint kardiologui. Rekomenduojama pirmąją savaitę 3 kartus, antrąją savaitę 2 kartus, trečiąją savaitę 1 kartą ir vėlesnėmis savaitėmis 1 kartą kas 2 savaites stebėti PTI ir INR. Vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu motinai ar vaikui komplikacijų nepastebėta. Mergaitei šiuo metu 4 metai, ji auga ir vystosi normaliai. Ji neatsilieka nuo bendraamžių raida.

2011 m. vasarį, vartojant didelę varfarino dozę (5 mg per parą), įvyko antras neplanuotas nėštumas, kuris 11 savaitę baigėsi visišku savaiminiu persileidimu. Tų pačių metų rugpjūtį, būdama 29 metų, įvyko trečias nėštumas, taip pat neplanuotas, kurį pacientė nusprendė tęsti.

2012 m. gegužės mėn. ji buvo paguldyta į Tatarstano Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos Respublikinės klinikinės ligoninės Nėštumo patologijos skyrių su diagnoze: 36 nėštumo savaitės, randas gimdoje; būklė po aortos vožtuvo pakeitimo 1996 m. dėl sunkaus aortos vožtuvo nepakankamumo su dviburiu aortos vožtuvu, vidutinio kylančiosios aortos išsiplėtimo. CHF 0. FC 1. Vaisiaus chromosomų anomalija (pagal ultragarso duomenis). Asimetrinė vaisiaus intrauterininio augimo sulėtėjimo forma. Apkrauta šeimos anamnezė.

Šio nėštumo eiga: nėštumas įvyko neplanuotai, vartojant 5 mg varfarino per parą dozę. Nustačius nėštumo faktą, varfarino dozė buvo sumažinta iki 3,125 mg (tikslinis INR 2,5–3,5), siekiant sumažinti vaisto teratogeninį poveikį vaisiui. Antrąjį trimestrą atlikus ultragarsinį tyrimą nustatytas IA stadijos vaisiaus placentos kraujotakos sutrikimas, atliktas gydymas vaisiaus placentos kraujotakai pagerinti. 33 nėštumo savaitę atlikus ultragarsinį tyrimą nustatyti chromosomų anomalijos žymenys – ventrikulomegalija, vamzdinių kaulų sutrumpėjimas (asimetrinis IUGR). Šeimos anamnezė sudėtinga – pacientės antrasis sutuoktinis serga hipochondroplazija, autosominiu dominantiniu paveldėjimo tipu, kurio rizika palikuonims yra 50 %. Nėščioji atsisakė jai pasiūlytos kordocentezės.

Gimdymo išvakarėse atliktas vaisiaus ultragarsinis tyrimas, kurio metu nustatyti: vaisiaus galvos dydis – 37–38 savaitės, pilvo dydis – 35–36 savaitės, vamzdiniai kaulai – 31–32 savaitės, šoniniai skilveliai – 7 mm. Vaisiaus svoris – 2620 g. Aplink vaisiaus kaklą apsivyniojusi viena virkštelė. Miometriumo rando projekcija – 3,4–3,8 mm.

Echokardiografijos metu aortos vožtuvo protezo disfunkcijos nenustatyta. Pastebėtas vidutinis kylančiosios aortos išsiplėtimas.

Gydymas: varfarino dozė sumažinta iki 2,5 mg per parą. Likus devynioms dienoms iki gimdymo, nėščiajai pradėtas vartoti 5000 TV heparino 3 kartus per parą, vėliau heparino dozė padidinta iki 5000 TV 4 kartus per parą, po kiekvienos injekcijos kontroliuojant DATL. Heparino vartojimas nutrauktas 8 valandas prieš gimdymą.

38 nėštumo savaitę buvo atliktas planinis cezario pjūvis, gimė gyva mergaitė, sverianti 2450 g, 47 cm ūgio, 8–9 balai pagal Apgar skalę. Operacijos trukmė – 40 minučių. Kraujotaka – 500 ml. Komplikacijų nebuvo. Siekiant išvengti bakterinio endokardito, operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu buvo paskirtas antibakterinis gydymas. Vaiką apžiūrėjo neonatologas, diagnozuota I laipsnio intrauterininė hipotrofija. Kitų patologijų nenustatyta.

Heparino vartojimas atnaujintas praėjus 12 valandų po gimdymo, skiriant po 5000 V 3 kartus per dieną. Kitą dieną po cezario pjūvio heparino vartojimas nutrauktas, paskirta 0,6 mg fraksiparino. Jis leidžiamas 2 kartus per dieną po oda (kontroliuojant D-dimerą). Tą pačią dieną varfarino vartojimas atnaujintas 2,5 mg doze, vėliau dozė koreguojama iki 5 mg, o vėliau iki 6,5 mg (siekiant pasiekti tikslinį INR). 5 dieną po operacijos INR 2,3; PTI 50%. Pogimdyminis laikotarpis be komplikacijų.

Pacientas buvo išleistas 9-ąją dieną po operacijos, vaikui esant patenkinamai būklei, prižiūrint kardiologui, kad būtų galima koreguoti antikoaguliantų terapijos dozę kontroliuojant kraujo krešėjimo parametrus.

Remiantis literatūra, nėštumo pradžia ir pratęsimas moterims su dirbtiniu širdies vožtuvu nerekomenduojamas. Klinikinio stebėjimo įdomumas yra tas, kad pacientė su dirbtiniu širdies vožtuvu pagimdė dar kartą su palankiu rezultatu, tinkamai parinktu antikoaguliantų gydymu.

Medicinos mokslų kandidatė, Akušerijos ir ginekologijos katedros asistentė Nigmatullina Nigina Amonovna. Nėštumo valdymas ir pakartotinio gimdymo taktika pacientei su proteziniu širdies vožtuvu // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]