Vaisiaus padėties sutrikimas

Netaisyklinga vaisiaus padėtis – tai padėtis, kai vaisiaus ašis nesutampa su gimdos ašimi. Tais atvejais, kai vaisiaus ir gimdos ašys susikerta ir sudaro 90° kampą, padėtis laikoma skersine (situs transversus); jei šis kampas yra mažesnis nei 90°, vaisiaus padėtis laikoma įstriža (situs obliguus).

Praktiškai apie skersinę vaisiaus padėtį galima kalbėti, kai jo galva yra virš klubakaulio keteros, o įstriža – žemiau. Netaisyklingos vaisiaus padėtys pasitaiko 0,2–0,4 % atvejų. Reikėtų pažymėti, kad vaisiaus padėtis akušerį domina nuo 22 nėštumo savaitės, kai gali prasidėti priešlaikinis gimdymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nenormalios vaisiaus padėties priežastys

Tarp nenormalių vaisiaus padėčių priežasčių svarbiausios yra sumažėjęs gimdos raumenų tonusas, gimdos formos pokyčiai, per didelis arba labai ribotas vaisiaus judrumas. Tokias būkles sukuria gimdos vystymosi anomalijos ir navikai, vaisiaus vystymosi anomalijos, placentos priešlaika, polihidramnionas, oligohidramnionas, daugiavaisis nėštumas, priekinės pilvo sienos laisvumas, taip pat būklės, dėl kurių sunku įkišti vaisiaus pirminę dalį į mažojo dubens įėjimą, pavyzdžiui, apatinio gimdos segmento navikai arba reikšmingas dubens susiaurėjimas. Nenormali padėtis, ypač įstriža, gali būti laikina.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaip atpažinti netaisyklingą vaisiaus padėtį?

Skersinė ir įstrižinė vaisiaus padėtis daugeliu atvejų diagnozuojama be didelių sunkumų. Tiriant pilvą, dėmesį patraukia gimdos forma, kuri yra pailginta skersine kryptimi. Pilvo apimtis visada viršija atitinkamo gestacinio amžiaus, kuriam atliekamas tyrimas, normą, o gimdos dugno aukštis visada yra mažesnis už normą. Taikant Leopoldo metodiką, gaunami šie duomenys:

• gimdos apačioje nėra didelės vaisiaus dalies, kuri randama šoninėse gimdos dalyse: vienoje pusėje - apvali, tanki (galva), kitoje pusėje - minkšta (dubens galas);
• Pateikiamoji vaisiaus dalis virš įėjimo į mažąjį dubenį nėra nustatyta;
• vaisiaus širdies plakimas geriausiai girdimas bambos srityje;
• vaisiaus padėtį lemia galva: pirmoje padėtyje galva nustatoma kairėje pusėje, antroje - dešinėje;
• Vaisiaus tipas atpažįstamas pagal nugarą: nugara atsukta į priekį – vaizdas iš priekio, nugara atsukta atgal – iš užpakalio. Jei vaisiaus nugara pasukta žemyn, įvyksta nepalankus variantas: susidaro nepalankios sąlygos vaisiui ištraukti.

Nėštumo metu arba gimdymo pradžioje atliktas makšties tyrimas su nepažeistu vaisiaus vandenų maišeliu daug informacijos nesuteikia. Jis tik patvirtina vaisiaus vandenų nebuvimą. Išleidus vaisiaus vandenų, pakankamai išsiplėtus gimdos kakleliui (4–5 cm), galima identifikuoti petį, mentę, slankstelių keterines ataugas ir kirkšnies ertmę.

Ultragarsas yra informatyviausias diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti ne tik nenormalią padėtį, bet ir numatomą vaisiaus kūno svorį, galvos padėtį, placentos vietą, amniono skysčio kiekį, virkštelės susipynimą, gimdos ir jos naviko vystymosi anomalijų buvimą, vaisiaus vystymosi anomalijas ir kt.

Nėštumo valdymo eiga ir taktika

Nėštumas su nenormalia vaisiaus padėtimi vyksta be jokių ypatingų nukrypimų nuo normos. Priešlaikinio membranų plyšimo rizika padidėja, ypač trečiąjį trimestrą.

Preliminari nenormalios vaisiaus padėties diagnozė nustatoma 30 nėštumo savaitę, o galutinė diagnozė – 37–38 savaitę. Nuo 32 savaitės savaiminio sukimosi dažnis smarkiai sumažėja, todėl po šio nėštumo laikotarpio patartina koreguoti vaisiaus padėtį.

30-ąją savaitę priešgimdyminėje klinikoje, norint suaktyvinti vaisiaus savisisukimą ant nėščiosios galvos, būtina rekomenduoti korekcinę gimnastiką: gulėti ant priešingos pusės nei vaisius; kelio-alkūnės padėtis 15 minučių 2–3 kartus per dieną. Nuo 32 iki 37 savaitės skiriamas korekcinės gimnastikos pratimų rinkinys pagal vieną iš esamų metodų.

Gimnastikos pratimų kontraindikacijos yra priešlaikinio gimdymo grėsmė, placentos priešlaika, žemas placentos prisitvirtinimas, anatomiškai siauras II-III laipsnio dubuo. Išorinė profilaktinė vaisiaus versija ant galvos priešgimdyminėje klinikoje neatliekama.

Išorinė galvos vaisiaus versija

Tolesnė nėštumo valdymo taktika apima išorinės galvos vaisiaus versijos bandymą laikui bėgant ir vėlesnį gimdymo sužadinimą arba būsimojo nėštumo valdymą bei bandymą pasukti vaisių gimdymo pradžioje, jei jo nenormali padėtis išlieka. Daugeliu atvejų, taikant būsimojo nėštumo valdymo taktiką, vaisiai, kurie turėjo nenormalią padėtį, iki gimdymo pradžios yra ištiesinti išilgai. Tik mažiau nei 20 % vaisių, kurie iki 37 nėštumo savaitės buvo ištiesinti skersai, išlieka šioje padėtyje iki gimdymo pradžios. 38 savaitę hospitalizacijos III lygio akušerijos ligoninėje poreikis nustatomas remiantis šiais požymiais: sudėtingos akušerinės ir ginekologinės anamnezės buvimas, sudėtinga šio nėštumo eiga, ekstragenitalinė patologija, išorinės vaisiaus versijos atlikimo galimybė. Akušerijos ligoninėje, siekiant patikslinti diagnozę, atliekamas ultragarsinis tyrimas, įvertinama vaisiaus būklė (BPP, prireikus atliekamas Doplerio ultragarsas), nustatoma išorinės galvos vaisiaus versijos galimybė ir nustatomas moters organizmo pasirengimas gimdymui.

Gimdymo valdymo planą parengia gydytojų konsiliumas, dalyvaujant anesteziologui ir neonatologui, ir suderina su nėščiąja moterimi. Viso nėštumo atveju III lygio ligoninėje, gavus nėščiosios sutikimą, iki gimdymo pradžios gali būti atliekama išorinė vaisiaus galvos versija. Išnešioto nėštumo atveju išorinė vaisiaus galvos versija padidina fiziologinių gimdymų skaičių galvos preliminarijoje.

Išorinė galvos versija išnešioto nėštumo metu leidžia dažniau įvykti savaiminei vaisiaus versijai. Taigi, laukimas iki gimdymo datos sumažina nereikalingų išorinės versijos bandymų skaičių. Išnešioto nėštumo metu, jei iškyla komplikacijų, galima atlikti skubų subrendusio vaisiaus gimdymą pilvo ertmėje. Po sėkmingos išorinės galvos versijos atvirkštinės savaiminės versijos yra retesnės. Išorinės vaisiaus versijos trūkumai išnešioto nėštumo metu yra tai, kad ją gali apsunkinti priešlaikinis vaisiaus vandenų maišelio plyšimas arba gimdymas, prasidėjęs prieš planuojamą bandymą atlikti šią procedūrą. Tokolitikų vartojimas išorinės versijos metu sumažina nesėkmės dažnį, palengvina procedūrą ir apsaugo nuo vaisiaus bradikardijos išsivystymo. Šiuos tokolitikų vartojimo privalumus reikėtų palyginti su galimu šalutiniu poveikiu motinos širdies ir kraujagyslių sistemai. Reikėtų pažymėti, kad komplikacijų rizika išorinės versijos metu sumažėja, nes procedūra atliekama tiesiai gimdymo palatoje, nuolat stebint vaisiaus būklę.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Išorinio posūkio atlikimo sąlygos

Numatomas vaisiaus svoris < 3700 g, normalūs dubens matmenys, tuščia nėščiosios šlapimo pūslė, galimybė ultragarsu įvertinti vaisiaus padėtį ir būklę prieš ir po rotacijos, patenkinama vaisiaus būklė pagal BPP ir vystymosi anomalijų nebuvimas, pakankamas vaisiaus judrumas, pakankamas vaisiaus vandenų kiekis, normalus gimdos tonusas, nepažeista vaisiaus šlapimo pūslė, operacinės pasirengimas teikti skubią pagalbą komplikacijų atveju, patyrusio kvalifikuoto specialisto, išmanančio rotacijos techniką, prieinamumas.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikacijos išorinei rotacijai

Sudėtingas nėštumas priimant sprendimą atlikti išorinę versiją (kraujavimas, vaisiaus distresas, preeklampsija), sudėtinga akušerinė ir ginekologinė anamnezė (įprastas persileidimas, perinatalinis netekimas, nevaisingumo istorija), polihidramnionas arba oligohidramnionas, daugiavaisis nėštumas, anatomiškai siauras dubuo, randiniai pokyčiai makštyje ar gimdos kaklelyje, placentos priešsėjis, sunki ekstragenitalinė patologija, gimdos randas, lipni liga, vaisiaus vystymosi sutrikimai, gimdos vystymosi sutrikimai, gimdos ir jos priedų navikai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika

Gydytojas sėdi dešinėje pusėje (nukreiptas veidu į nėščiąją), vieną ranką uždeda ant vaisiaus galvos, kitą – ant jo dubens pusės. Atsargiais judesiais vaisiaus galva palaipsniui perkeliama link įėjimo į mažąjį dubenį, o dubens pusė – į gimdos dugną.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikacijos išorinės rotacijos metu

Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, vaisiaus distresas, gimdos plyšimas. Kruopščiai ir kvalifikuotai atlikus išorinę galvos vaisiaus operaciją, komplikacijų dažnis neviršija 1 %.

[ 22 ]

Gimdymo eiga ir taktika skersinėje vaisiaus padėtyje

Gimdymas skersinėje padėtyje yra patologinis. Spontaniškas gyvybingo vaisiaus gimdymas natūraliu gimdymo taku yra neįmanomas. Jei gimdymas prasideda namuose ir gimdanti moteris nėra pakankamai stebima, komplikacijos gali prasidėti jau pirmaisiais mėnesiniais. Esant skersinei vaisiaus padėčiai, vaisiaus vandenys nesiskirsto į priekinę ir užpakalinę dalis, todėl dažnai stebimas priešlaikinis vaisiaus vandenų plyšimas. Šią komplikaciją gali lydėti virkštelės kilpų ar vaisiaus rankos iškritimas. Gimda, netekusi vaisiaus vandenų, tvirtai priglunda prie vaisiaus, susidaro pažengusi skersinė vaisiaus padėtis. Normalaus gimdymo metu vaisiaus petys vis giliau leidžiasi į dubens ertmę. Apatinis segmentas pertempiamas, susitraukimo žiedas (riba tarp gimdos kūno ir apatinio segmento) kyla į viršų ir užima įstrižą padėtį. Atsiranda grėsmingo gimdos plyšimo požymių, o nesant tinkamos pagalbos, ji gali plyšti.

Siekiant išvengti tokių komplikacijų, likus 2–3 savaitėms iki numatomo gimdymo, nėščioji siunčiama į akušerijos ligoninę, kur ji apžiūrima ir paruošiama nėštumo pabaigai.

Vienintelis gimdymo būdas skersinėje vaisiaus padėtyje, užtikrinantis motinos ir vaiko gyvybę bei sveikatą, yra cezario pjūvis 38–39 savaitę.

Klasikinė akušerinė vaisiaus versija ant kojos

Anksčiau dažnai buvo atliekama klasikinė vaisiaus išorinės-vidinės rotacijos ant kojos operacija su vėlesniu vaisiaus ištraukimu. Tačiau ji duoda daug nepatenkinamų rezultatų. Šiandien, kai vaisius gyvas, ji atliekama tik gimus antram vaisiui dvynukams. Reikėtų pažymėti, kad klasikinės akušerinės vaisiaus rotacijos ant kojos operacija yra labai sudėtinga, todėl, atsižvelgiant į šiuolaikinės akušerijos tendencijas, atliekama labai retai.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Akušerinės klasikinės rotacijos veikimo sąlygos

• visiškas gimdos kaklelio išsiplėtimas;
• pakankamas vaisiaus judrumas;
• vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžių atitikimas;
• vaisiaus vandenų maišelis nepažeistas arba ką tik nutekėjo vandenys;
• gyvi vidutinio dydžio vaisiai;
• tikslios žinios apie vaisiaus padėtį ir vietą;
• struktūrinių gimdos pokyčių ir navikų nebuvimas makšties srityje;
• gimdančios moters sutikimas dėl posūkio.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikacijos atliekant akušerinę klasikinę rotaciją

• apleista skersinė vaisiaus padėtis;
• gresiantis, pradinis arba jau prasidėjęs gimdos plyšimas;
• įgimti vaisiaus vystymosi defektai (anencefalija, hidrocefalija ir kt.);
• vaisiaus nejudrumas;
• siauras dubuo (II-IV susiaurėjimo laipsnis);
• oligohidramnionas;
• dideli arba milžiniški vaisiai;
• makšties, gimdos, dubens randai ar navikai;
• navikai, trukdantys natūraliam gimdymui;
• sunkios ekstragenitalinės ligos;
• sunki preeklampsija.

Pasirengimas operacijai apima veiklas, reikalingas makšties operacijoms. Nėščioji paguldoma ant operacinio stalo ant nugaros, kojos sulenktos per klubo ir kelio sąnarius. Ištuštinama šlapimo pūslė. Dezinfekuojami išoriniai lytiniai organai, vidinė šlaunų pusė ir priekinė pilvo sienelė, pilvas uždengiamas steriliu vystyklu. Akušerio rankos traktuojamos kaip atliekant pilvo operaciją. Naudojant išorinius metodus ir makšties tyrimą, detaliai tiriama vaisiaus padėtis, padėtis, išvaizda ir gimdymo takų būklė. Jei vaisiaus vandenys nepažeisti, prieš pat sukimą plyšta vaisiaus vandenų maišelis. Kombinuota sukimas turėtų būti atliekamas esant giliai nejautrai, kuri turėtų užtikrinti visišką raumenų atsipalaidavimą.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Akušerinės klasikinės rotacijos operacijos technika apima šiuos etapus:

• rankos įkišimas į makštį:
• rankos įkišimas į gimdos ertmę;
• kojos suradimas, pasirinkimas ir užfiksavimas;
• tikrasis vaisiaus sukimas ir kojos ištraukimas į pakinklio duobę.

Užbaigus sukimąsi, vaisius ištraukiamas už kojos.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

I etapas

Į gimdą galima įkišti bet kurią akušerio ranką, tačiau lengviau atlikti posūkį įkišus ranką, kurios padėtis tokia pati kaip ir vaisiui: pirmoje padėtyje – kairė ranka, o antroje – dešinė. Ranka įkišama kūgio pavidalu (pirštai ištiesti, jų galai prispausti vienas prie kito). Antra ranka naudojama lytinių organų plyšiui praskleisti. Sulenkta vidinė ranka įkišama į makštį tiesia dubens išėjimo anga, tada lengvais sraigtiniais judesiais perkeliama iš tiesios padėties į skersinę, tuo pačiu metu judant link vidinės angos. Kai tik vidinės rankos ranka visiškai įkišama į makštį, išorinė ranka perkeliama į gimdos dugną.

II etapas

Rankos judėjimą gimdos ertmėje gali trukdyti vaisiaus petys (kai vaisius guli skersai) arba galva (kai vaisius guli įstrižai). Tokiu atveju reikia vidine ranka perkelti vaisiaus galvą atgal arba suimti petį ir atsargiai perkelti jį link galvos.

III etapas

Atliekant III operacijos etapą, reikia nepamiršti, kad šiandien įprasta atlikti posūkį ant vienos kojos. Nepilnas vaisiaus pėdos pateikimas yra palankesnis gimdymo eigai nei pilnas pėdos pateikimas, nes sulenkta vaisiaus koja ir sėdmenys sudaro didesnę dalį, kuri geriau paruošia gimdymo takus tolesnei galvai. Sugriebtinos kojos pasirinkimą lemia vaisiaus tipas. Žiūrint iš priekio, suimama blauzda, žiūrint iš užpakalio – viršutinė. Jei laikomasi šios taisyklės, posūkis atliekamas žiūrint iš priekio. Jei koja pasirinkta neteisingai, vaisiaus gimimas įvyks žiūrint iš užpakalio, todėl reikės pasisukti į priekinį vaizdą, nes gimdymas iš užpakalio su sėdmenimis natūraliu gimdymo taku neįmanomas. Yra du būdai, kaip surasti koją: trumpasis ir ilgasis. Pirmuoju atveju akušerio ranka juda tiesiai iš vaisiaus pilvo šono į vietą, kur maždaug yra vaisiaus kojos. Ilgesnis kelias surasti koją yra tikslesnis. Akušerės vidinė ranka palaipsniui slysta vaisiaus kūno šonu iki sėdmens srities, tada iki šlaunies ir blauzdos. Taikant šį metodą, akušerės ranka nepraranda kontakto su vaisiaus dalimis, o tai leidžia gerai orientuotis gimdos ertmėje ir teisingai ieškoti norimos kojos. Ieškant kojos, išorinė ranka guli ant vaisiaus dubens pusės, stengiantis jį priartinti prie vidinės rankos.

Suradus koją, ji suimama dviem vidinės rankos pirštais (smilkiniu ir viduriniu) čiurnos srityje arba visa ranka. Kojos suėmimas visa ranka yra racionalesnis, nes koja tvirtai pritvirtinta, o akušerio ranka nepavargsta taip greitai, kaip suimant dviem pirštais. Suimant blauzdą visa ranka, akušeris ištiestą nykštį uždeda išilgai blauzdikaulio raumenų taip, kad jis pasiektų pakinklio duobę, o kitais keturiais pirštais suima blauzdą iš priekio, o blauzda tarsi įtvare per visą ilgį, kas apsaugo ją nuo lūžio.

IV etapas

Tikrasis sukimas atliekamas nuleidžiant koją po jos suėmimo. Vaisiaus galva vienu metu išorine ranka perkeliama į gimdos dugną. Traukimas atliekamas dubens priekinės ašies kryptimi. Sukimas laikomas baigtu, kai koja ištraukiama iš lytinių organų plyšio iki kelio sąnario, o vaisius užima išilginę padėtį. Po to, atlikus sukimą, vaisius ištraukiamas už dubens galo.

Koja suimama visa ranka, nykštį uždedant išilgai kojos (pagal Fenomenovą), o likusiais pirštais suimama blauzda iš priekio.

Tada trauka taikoma žemyn, galbūt naudojant abi rankas.

Po simfize atsiranda priekinės kirkšnies raukšlės sritis ir klubakaulio sparnas, kurie fiksuojami taip, kad užpakalinis sėdmuo galėtų perpjauti virš tarpvietės. Priekinė šlaunis, suimta abiem rankomis, pakeliama į viršų, o užpakalinė koja pati iškrenta; gimus sėdmenims, akušerio rankos išdėstomos taip, kad nykščiai būtų ant kryžkaulio, o likusieji - ant kirkšnies raukšlių ir šlaunų, tada tempiama į save, ir kūnas gimsta įstrižai. Vaisius pasukamas nugara į simfizę. 

Tada vaisius pasukamas 180° kampu ir tokiu pačiu būdu ištraukiama antroji ranka. Vaisiaus galva išleidžiama klasikiniu metodu.

Atliekant akušerinę versiją, gali kilti nemažai sunkumų ir komplikacijų:

• gimdymo kanalo minkštųjų audinių sustingimas, gimdos kaklelio angos spazmas, kuris pašalinamas taikant tinkamą anesteziją, spazmolitinius vaistus ir epiziotomiją;
• iškrenta rankena, iškrenta rankena, o ne koja. Tokiais atvejais ant rankenos uždedama kilpa, kurios pagalba rankena sukant galvos link atitolsta;
• Gimdos plyšimas yra pavojingiausia komplikacija, galinti atsirasti rotacijos metu. Atsižvelgiant į operacijos kontraindikacijas,
• gimdančios moters apžiūra (susitraukimo žiedo aukščio nustatymas), anestezijos naudojimas yra būtinas šios sunkios komplikacijos prevencijai;
• virkštelės kilpos prolapsas po sukimosi pabaigos reikalauja privalomo greito vaisiaus ištraukimo koja;
• Ūminė vaisiaus hipoksija, gimdymo trauma, intranatalinė vaisiaus mirtis yra dažnos vidinės akušerinės versijos komplikacijos, kurios paprastai lemia nepalankią šios operacijos prognozę vaisiui. Šiuo atžvilgiu šiuolaikinėje akušerijoje klasikinė išorinė-vidinė versija atliekama retai;
• Infekcinės komplikacijos, galinčios kilti pogimdyminiu laikotarpiu, taip pat pablogina vidinės akušerinės versijos prognozę.

Esant pažengusiai skersinei negyvo vaisiaus padėčiai, gimdymas nutraukiamas atliekant vaisiaus naikinimo operaciją – dekapitaciją. Po klasikinio vaisiaus apvertimo ant kojos arba po vaisiaus naikinimo operacijos reikia atlikti gimdos sienelių rankinį tyrimą.