Neurogeninė šlapimo pūslė - gydymas

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymo tikslai turėtų būti šie: išsaugoti inkstų funkciją, sudaryti sąlygas tinkamam šlapimo pūslės ištuštinimui arba šlapimo susilaikymui ir pagerinti gyvenimo kokybę. Kiekvienu konkrečiu atveju svarbus individualus požiūris gydymo taktikai nustatyti. Neurogeninės šlapimo pūslės gydymas priklauso nuo apatinių šlapimo takų disfunkcijos tipo, atsižvelgiant į šlapimo pūslės detruzoriaus ir sfinkterių funkciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Šlapimo kaupimosi šlapimo pūslėje sutrikimas

Sutrikusi šlapimo kaupimasis šlapimo pūslėje dėl neurologinių ligų ir traumų pasireiškia neurogeniniu detruzoriaus hiperaktyvumu (viena iš hiperaktyvios šlapimo pūslės formų). Hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymo metodai išsamiai aprašyti atitinkamame šio vadovo skyriuje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sutrikusi šlapimo pūslės ištuštinimas

Detrusoriaus-sfinkterio disinergija, sutrikęs detrusoriaus susitraukimo aktyvumas ir sutrikęs sfinkterių atsipalaidavimas sukelia šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimą.

Pertraukiama šlapimo pūslės autokateterizacija, kurią 1972 m. pasiūlė Lapidesas, vis dar yra geriausias pacientų, kurių šlapimo pūslės ištuštinimas sutrikęs dėl neurologinių ligų, gydymo metodas. Tačiau pacientams, kurių sutrikusi rankų funkcija (kurie negali atlikti pertraukiamos savarankiškos kateterizacijos), taip pat pacientams, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių atsisako tokio tipo šlapimo pūslės ištuštinimo, taikomi kiti metodai.

Šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinės šlaplės lygiuosius raumenis kontroliuoja toniniai simpatiniai dirgikliai per alfa adrenerginius receptorius. Alfa adrenerginių receptorių blokada gali pagerinti šlapimo pūslės ištuštinimą. Nors alfa adrenerginiai blokatoriai (tamsulozinas, alfuzazinas, doksazosinas ir kiti) sėkmingai naudojami gydant pacientus, sergančius prostatos adenoma, jie nerado plataus pritaikymo esant funkciniams šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimams. Nepaisant to, dauguma autorių mano, kad alfa adrenerginius blokatorius tikslinga vartoti esant lengvoms šlapimo pūslės ištuštinimo disfunkcijos formoms.

Esant detruzoriaus-sfinkterio disinergijai, lydimai didelio detruzoriaus slėgio (daugiau nei 40 cm H2O), labai svarbu pasirinkti tinkamą šlapimo pūslės ištuštinimo būdą šlapinantis.

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymas vaistais apima benzodiazepinus ir centrinio poveikio raumenis atpalaiduojančius vaistus. Dažniausiai naudojami centrinio poveikio raumenis atpalaiduojantys vaistai. Jie mažina motorinių neuronų ir tarpinių neuronų sužadinimą ir geba slopinti nervinių impulsų perdavimą nugaros smegenyse, mažindami strijuotųjų raumenų spazmiškumą. Tačiau vartojant šiuos vaistus, net ir didžiausiomis leistinomis dozėmis, teigiamas poveikis pastebimas tik 20% pacientų.

Medikamentinis neurogeninės šlapimo pūslės gydymas (metoklopramidas) taip pat nėra labai svarbus gydant pacientus, kurių detrusoriaus susitraukimo aktyvumas yra sumažėjęs arba jo visai nėra. Kai kuriems pacientams, kuriems yra sumažėjęs arba jo visai nėra detrusoriaus susitraukimo aktyvumo ir paralyžinė šlaplės strijuoto sfinkterio būsena, šlapimo pūslę galima ištuštinti dirbtinai padidinant intraabdominalinį spaudimą pirštais suspaudžiant apatinę pilvo dalį (Creda technika). Esant išorinio šlaplės sfinkterio spazminei būklei, Creda vartojimas nepakankamai ištuština šlapimo pūslę.

Jei autokateterizacija neįmanoma arba pacientas jos atsisako, o gydymas vaistais neefektyvus, pacientams, kuriems yra ir detrusoriaus-sfinkterio disinergija, ir sutrikęs detrusoriaus susitraukimo aktyvumas kartu su išorinio šlaplės sfinkterio spazmine būsena, skiriami chirurginiai gydymo metodai, siekiant pašalinti obstrukciją minėto sfinkterio srityje. Visų pirma, naudojama A tipo botulino neurotoksino injekcija į šlaplės strijuoto sfinkterio sritį, šlapimo pūslės kaklelio transuretrinė renovacija, šlaplės strijuoto sfinkterio pjūvis ir specialių stentų implantavimas į išorinio šlaplės sfinkterio sritį.

100 U botulino neurotoksino A tipo praskiedžiama 8 ml sterilaus 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Vaistas suleidžiamas į išorinį šlaplės sfinkterį. Vyrams vaistas suleidžiamas transuretraliai į keturis taškus 3, 6, 9 ir 12 valandą įprastiniu laikrodžio ciferblatu, o moterims – parauretraliai į du taškus į kairę ir į dešinę nuo šlaplės. Išorinio šlaplės sfinkterio chemodervacija sumažina intrauretrinį pasipriešinimą, taip pagerindama šlapimo pūslės ištuštinimą, o kai kuriais atvejais atkurdama savaiminį šlapinimąsi.

Šlapimo pūslės kaklelio transuretrinė endoskopija (TUR) atliekama esant šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinės šlaplės obstrukcijai, nustatytai vaizdo urodinaminio tyrimo rezultatais. Šlapimo pūslės kaklelis perpjaunamas per visus sluoksnius 5 ir (arba) 7 valandos padėtyje įprastu laikrodžio ciferblatu (vyrams – nuo šlapimo pūslės pagrindo iki sėklinio gumburėlio).

Šlaplės strijuoto sfinkterio pjūvis (sfinkterotomija) atliekamas šaltu peiliu arba lazeriu 12 valandos padėtyje ant įprasto laikrodžio ciferblato. Teigiami rezultatai pastebimi 70 % pacientų. Galimos komplikacijos: kraujavimas, impotencija, šlapimo nelaikymas.

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymui taip pat reikalingi nuolatiniai metaliniai stentai. Stentai įstatomi transuretriniu būdu taip, kad sutvirtintų tik šlaplės strijuotąjį sfinkterį. Šioje padėtyje šlapimo pūslės kaklelio lygiųjų raumenų skaidulos užtikrina šlapimo susilaikymą. Dažniausios komplikacijos yra savaiminė stento migracija ir stento apnašos druskomis.

Priekinių kryžkaulio šaknų elektrinė stimuliacija taip pat taikoma gydant neurologinius pacientus, kurių sutrikusi šlapimo pūslės ištuštinimo funkcija. Šią techniką pirmasis pasiūlė Brindley. Ji taikoma pacientams, patyrusiems visišką nugaros smegenų pažeidimą. Priekinių kryžkaulio šaknų elektrinė stimuliacija vienu metu stimuliuoja detrusoriaus autonomines skaidulas ir išorinio šlaplės sfinkterio bei dubens diafragmos somatines skaidulas. Kadangi ruožuotosios raumenų skaidulos negali ilgai susitraukti, sumažėja intrauretrinis slėgis, o detrusoriaus lygiųjų raumenų skaidulų susitraukimas skatina šlapinimąsi.

Ypatingais atvejais, kai yra sunkus apatinių šlapimo takų neurogeninis sutrikimas ir sunki paciento negalia, šlapimas iš šlapimo pūslės nukreipiamas įrengiant nuolatinį šlaplės kateterį arba suprapubinę cistostomiją.

Sfinkterio šlapimo nelaikymo, sutrikus šlaplės strijuoto sfinkterio inervacijai, gydymas atliekamas chirurginiu būdu. Moterims naudojamas šlaplės diržas ir dirbtinis sfinkteris, vyrams – dirbtinis sfinkteris.

Taigi, šlapinimosi sutrikimų apraiškos pacientams, sergantiems neurogenine apatinių šlapimo takų disfunkcija, yra gana įvairios. Visais atvejais būtina atlikti išsamų šlapimo pūslės tyrimą (UDI), kad būtų išsiaiškinta šlapimo pūslės ir jos sfinkterių funkcinė būklė. Deja, šiuolaikinis neurogeninės šlapimo pūslės gydymas didžiajai daugumai pacientų neleidžia visiškai atkurti normalios apatinių šlapimo takų funkcijos, todėl gydymas susideda iš tinkamo ir konkrečiam pacientui tinkamo šlapimo pūslės ištuštinimo metodo parinkimo.

[ 11 ], [ 12 ]