Šlapimo pūslės akmenų šalinimo operacija: metodai ir reabilitacija

Cistolitiazė arba akmenų buvimas šlapimo pūslėje daugeliu atvejų nereaguoja į konservatyvų gydymą. Iki šiol nėra vaistų, kurie garantuotai ištirpdytų akmenų nuosėdas arba užkirstų kelią jų susidarymui.

Šiuolaikiniai akmenų šalinimo iš šlapimo pūslės metodai yra mažiau traumuojantys nei tradicinė pilvo operacija. Atvira operacija šiomis dienomis naudojama itin retai, tik tais atvejais, kai minimaliai invazinių metodų taikymas laikomas neefektyviu. Dažniausiai naudojamos transuretrinės cistektomijos schemos, naudojant endoskopinę įrangą.

Akmenys gali susidaryti tiesiai šlapimo pūslėje arba nusileisti ten iš inkstų. Bet kuriuo atveju, jų pašalinimas yra pirmasis šlapimo takų patologijų, dėl kurių susidarė akmenys, gydymo etapas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Procedūros nuorodos

Jei konservatyvus gydymas neefektyvus, lėtinės periodiškai blogėjančios šlapimo pūslės infekcijos, reguliarus apatinės pilvo dalies skausmas, kraujas šlapime arba ūminis šlapimo susilaikymas, jie griebiasi akmenų šalinimo iš šlapimo pūslės.

Transuretriniai akmenų išgavimo metodai nurodomi, kai jie vizualizuojami instrumentiškai ir nėra kliūčių išgauti ar savarankiškai išeiti iš smulkių suskaidytų darinių dalelių.

Atviros operacijos indikacija yra pūlingo uždegiminio proceso arba šlaplės susiaurėjimo nustatymas pacientui, nesugebėjimas vizualizuoti akmenų, taip pat didelių akmenų, kurių negalima susmulkinti, buvimas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paruošimas

Ultragarsu ir (arba) cistoskopija atliekama akmenų vizualizacija, įvertinamas jų dydis, vieta, organų būklė ir komplikacijų tikimybė. Nustatomas chirurginio gydymo metodas.

Pacientui tiriamas kraujas ir šlapimas. Anestezijos metodą (vietinę, spinalinę, bendrąją) parenka anesteziologas, atsižvelgdamas į chirurginės intervencijos tipą ir paciento gretutines patologijas.

Pirma, pacientas turi išvalyti žarnyną nuo išmatų, naudodamas klizmą arba specialius vaistus.

Prieš atvirą cistolitotomiją pašalinami gaktos plaukai.

[ 7 ]

Technika šlapimo pūslės akmenų šalinimas

Vyrams, kurie dėl šlaplės anatominių ypatybių urolitiaze serga daug dažniau nei moterys, chirurginis šlapimo pūslės akmenų pašalinimas yra patikimiausias būdas atsikratyti šių darinių.

Šiandien labiausiai paplitęs jų šalinimo būdas abiejų lyčių atstovams yra transuretrinė cistolitolapsija (endoskopinis akmens pašalinimas iš šlapimo pūslės per natūralias kūno angas). Per šlaplę į šlapimo pūslę įkišamas plonas stiklo pluošto (lankstus) arba metalinis (standus) cistoskopas, turintis vaizdo kamerą, leidžiančią vizualizuoti objektą ir kontroliuoti operacijos eigą. Cistoskopas tiesiogiai nukreipiamas į akmenį, per kurį perduodamas energijos impulsas. Smulkinimui šiuo metu naudojamas ultragarsas ir lazerio energija, leidžianti akmenis susmulkinti iki smėlio būsenos, kuri išplaunama iš šlapimo pūslės steriliu skysčiu. Ultragarsas rekomenduojamas mažo tankio akmenims. Lazerinė technologija laikoma efektyviausia ir tiksliausia. Lazerio spindulio naudojimas nepažeidžia netoliese esančių audinių, bet tiksliai veikia smulkinimo objektą.

Elektrohidraulinės cistolitotripsijos metodas, kurio metu sutraiškomas nejudantis akmuo iš vienos pusės (silpniausiai stiprus), laikomas veiksmingesniu dedant akmenis į šlaplę ir inkstus. Tačiau jis taip pat naudojamas kietoms formacijoms iš šlapimo pūslės pašalinti.

Taip pat naudojamas mechaninis litotripteris, kuris etapais susmulkina akmenis. Specialistas paima akmenį, nuneša jį į šlapimo pūslės centrą ir ten susmulkina, periodiškai plaudamas šlapimo pūslę, kad užtikrintų gerą vizualinę kontrolę. Procedūra tęsiama tol, kol dariniai visiškai sunaikinami. Pneumatinio metodo trūkumai yra minkštųjų audinių pažeidimo arba akmenų įmetimo į inkstus tikimybė.

Po bet kokios endoskopinės procedūros maži fragmentai pašalinami specialiais prietaisais arba išsiurbiami iš šlaplės vakuumu. Kadangi operacija atliekama visiškai kontroliuojant regėjimą, šlaplė praktiškai nepažeidžiama. Kontaktinė litotripsija atliekama urologijos skyriaus ligoninėje, taikant bendrąją arba spinalinę nejautrą, kur pacientas paprastai praleidžia dvi tris dienas. Kartais po procedūros būtina įdėti kateterį į šlapimo pūslę.

Nuotolinė litotripsija atliekama naudojant siaurai sufokusuotą trumpalaikį aukšto slėgio impulsą (smūginę akustinę bangą). Šis metodas nurodomas esant antrinėms nuosėdoms, nesant kliūčių šlapimo nutekėjimui ir esant šlaplės kaklelyje. Šiuo metodu nepašalinami akmenys, atsiradę prostatos hiperplazijos fone.

Šis šalinimo metodas yra pats švelniausias, nereikalaujantis išankstinės anestezijos arba, jei paciento skausmo slenkstis žemas, pakanka nuskausminamosios injekcijos. Jį taikant nepažeidžiamas audinių vientisumas. Smūginės bangos sukėlimo procedūra kontroliuojama ultragarso arba rentgeno įranga. Ekstrakorporalinė smūginės bangos terapija gali būti atliekama ambulatoriškai. Tačiau pagrindinis jos trūkumas yra tas, kad fragmentai ne visada visiškai pašalinami iš šlapimo pūslės. Šios procedūros sėkmės rodiklis yra šiek tiek daugiau nei 50 %. Jei akmenų fragmentai nėra visiškai pašalinti, pacientas patiria komplikacijų – periodiškų skausmo priepuolių. Šis metodas tinka akmenims iš šlapimo pūslės šalinti moterims, nes trumpa ir plati šlaplė leidžia lengvai pašalinti susmulkintų akmenų fragmentus. Vyrams fragmentus galima pašalinti praėjus 1–1,5 valandos po susmulkinimo procedūros, naudojant laparoskopą (per mikropjūvius) arba perkutaninę punkciją (taškinę punkciją).

Perkutaninė suprapubinė cistolitolapsija yra pasirinkimo operacija vaikystėje, nes ji leidžia nepažeisti šlaplės. Suaugusiesiems ši operacija atliekama norint pašalinti didelius akmenis jų nesmulkinant (jei smulkinimas yra kontraindikuotinas) arba kartu su nuotoline litotripsija, siekiant pašalinti didelius fragmentus, kurie nepraeis per šlaplę. Akmenys pašalinami per mikropjūvį apatinėje pilvo dalyje ir šlapimo pūslės gleivinėje. Operacija atliekama ligoninėje taikant bendrąją nejautrą, o po intervencijos reikia šiek tiek laiko atsigauti.

Atvira akmenų šalinimo operacija atliekama, kai jų neįmanoma pasiekti per šlaplę (uždegimas, susiaurėjimas, prostatos adenoma). Procedūra nuo ankstesnės operacijos skiriasi didesniu tūriu ir atitinkamai trauma. Chirurgas padaro pjūvį apatinėje pilvo dalyje ir šlapimo pūslės gleivinėje, kuris leidžia ją apžiūrėti iš vidaus ir pašalinti kietus darinius, po to ji susiuvama ir uždedami siūlai ant žaizdos.

Siekiant išvengti šlapimo pūslės displazijos ir neoplazmų vystymosi joje, esant vizualiai pastebimiems organo vidinės gleivinės pokyčiams, pašalinus akmenį, imama audinių biopsija vėlesniam histologiniam tyrimui.

Ji atliekama taikant bendrinę nejautrą, po operacijos kelioms dienoms įstatomas kateteris. Operacijos metu pašalinami didesni nei 4 cm akmenys arba tie, kurie įaugę į šlapimo pūslės gleivinę. Šis chirurginio gydymo būdas pasirenkamas, kai reikia vienu metu pašalinti ir kitas patologijas – prostatos adenomą, šlapimo pūslės divertikulį.

Pagrindiniai pilvo chirurgijos trūkumai yra trauma ir ilgalaikė reabilitacija.

Kontraindikacijos procedūrai

Endoskopinės įrangos šalinimo metodai nenaudojami pacientams, turintiems anatominių skeleto ir šlapimo organų struktūros ypatybių, kurios blokuoja prieigą per natūralias kūno angas prie akmenų, didelių (daugiau nei 4 centimetrų dydžio) ir nematoduotų akmenų, gydyti.

Kontaktinė ir nuotolinė litotripsija draudžiama pacientams, turintiems širdies stimuliatorių, urogenitalinių organų navikinius procesus, esant terminalinei inkstų funkcijos sutrikimui ir sumažėjusiam hemostatiniam poveikiui.

Kraujagyslių aneurizmos buvimas bangos smūgio zonoje ir psichinės ligos taip pat yra veiksniai, kurie yra nepalankūs operacijoms atlikti.

Santykinės kontraindikacijos yra nėštumas, aktyvi tuberkuliozė, ūminės infekcinės ir uždegiminės urogenitalinės sistemos ligos, dermatozės ir dermatitas bangų smūgio zonoje, nekontroliuojamas aukštas kraujospūdis ir kitos dekompensuotos širdies ir kraujagyslių sistemos ligos.

Perkutaninė suprapubinė litolapaksija draudžiama pacientams, kuriems anksčiau buvo atliktos chirurginės intervencijos dubens organuose ir apatinėje pilvaplėvės dalyje, nepakankamas šlapimo pūslės užpildymas ir talpa.

Diabetikams nerekomenduojama atlikti atviros cistolitotomijos. Šio tipo chirurginės intervencijos tinkamumas vertinamas individualiai, kontraindikacijos jai būdingos atliekant pilvo operacijas.

Komplikacijos po procedūros dažniausiai pasitaiko vyresniems nei 55 metų pacientams ir dėl rekomenduojamos dietos nesilaikymo. Didelės pooperacinių komplikacijų rizikos grupei priklauso žmonės, sergantys alkoholizmu, kepenų ciroze, įvairių lokalizacijų vėžiniais navikais, staziniu širdies nepakankamumu ir sunkiais kepenų funkcijos sutrikimais.

Chirurginė intervencija, naudojant endoskopinius metodus, yra daug švelnesnė. Pacientams, kuriems buvo atlikta operacija, gebėjimas dirbti ir gyventi normaliu ritmu atsistato praėjus savaitei po operacijos. Atviros cistolitotomijos procedūros pasekmės pailgina atsigavimo laikotarpį iki maždaug mėnesio ar ilgiau. Tačiau po šios operacijos šlapimo pūslėje vėl atsiranda mažesnis procentas akmenų.

Transuretrinės cistolitolapaksijos pranašumas, palyginti su atvira operacija, yra trauminio audinių pažeidimo sumažinimas ir praktiškai komplikacijų nebuvimas. Vėlesni pacientų stebėjimai rodo, kad daugiau nei 90 % atliktų endoskopinių operacijų buvo sėkmingos.

Dažniausiai registruojamos komplikacijos yra šlapimo takų infekcijos, daug rečiau – šlapimo pūslės sienelės pažeidimas, natrio trūkumo išsivystymas, kraujavimas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežiūra po procedūros

Po operacijos, atliktos taikant bendrąją nejautrą, pacientas paprastai kurį laiką miega palatoje. Kūno temperatūra nuo anestezijos paprastai sumažėja, todėl pacientas turi būti gerai apklotas ir netrukdomas. Tačiau jį turi prižiūrėti medicinos personalas, kuris stebi paciento kūno temperatūrą ir išvaizdą. Po operacijos gali padidėti kūno temperatūra. Tai normalus reiškinys po anestezijos, tiek bendrosios, tiek spinalinės, tačiau būtina nustatyti jo priežastį. Taip pat stebima širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo bei nervų sistemų veikla.

Prireikus, po atviros operacijos, o kartais ir po transuretrinio pašalinimo, periodiškai atliekamas trumpas šlapimo pūslės kateterizacijos kursas, kol išnyksta daugiakomponentės anestezijos poveikis. Šlapimo takų infekcijai išvengti arba jei ji yra prieš operaciją, gali būti paskirtas maždaug penkių dienų antibiotikų kursas.

Po akmenų smulkinimo procedūrų pacientas tris savaites stebimas atliekant šlapimo pūslės ultragarsinį tyrimą, siekiant įsitikinti, kad akmenų fragmentai pašalinti. Gydytojo paskirti vaistai ir dieta po akmenų pašalinimo iš šlapimo pūslės padės juos pašalinti.

Sergant urolitiaze, mityba turėtų būti įvairi, o suvartojamų produktų kiekis turėtų atitikti standartines paros baltymų, riebalų ir angliavandenių normas. Skysčių reikia gerti tokiu kiekiu, kad suaugęs žmogus per dieną išsiskirtų nuo pusantro iki dviejų litrų šlapimo.

Maisto apribojimai priklauso nuo medžiagų apykaitos sutrikimų. Jei esate linkę į uratų akmenų susidarymą, reikėtų riboti rūkytos mėsos ir subproduktų patiekalų vartojimą, nepersistengti su stipriais sultiniais, drebučiais ir drebučiais. Taip pat geriau riboti keptos mėsos vartojimą. Nepasikliaukite konservuota mėsa ir žuvimi, gausiai pagardinkite patiekalus prieskoniais. Geriau valgykite liesą žuvį. Uratų susidarymą skatina augaliniai baltymai – grybai ir ankštiniai augalai, taip pat riešutai. Alkoholis apskritai yra kenksmingas, tačiau tokiu atveju geriau rinktis baltąjį vyną ir šviesų alų.

Kalcio oksalato akmenis sukelia mėsos produktai ir žuvies konservai, marinuoti agurkai ir rūkyti maisto produktai. Reikia sumažinti varškės ir sūrio vartojimą. Nereikėtų persistengti su salotomis ir špinatais, salierais ir rūgštynėmis. Ribokite bulvių ir žiedinių kopūstų patiekalų vartojimą. Daržoves, tokias kaip paprikos, ridikai ir morkos, taip pat reikėtų vartoti ribotais kiekiais. Iš mėgstamiausių uogų ir vaisių sąrašo teks išbraukti avietes, braškes, juoduosius serbentus ir figas. Sumažinkite konditerijos gaminių su kakava kiekį iki minimumo, taip pat nepatartina persistengti su stipria arbata ir kava.

Pieno produktai, ypač varškė ir bet kokie sūriai, prisideda prie kalcio fosfato akmenų susidarymo. Būtina apriboti daugumos daržovių ir vaisių vartojimą. Formuojant mitybą, pirmenybė turėtų būti teikiama mėsai, žuviai, kiaulienos taukams ir raugintiems kopūstams bei augalinės kilmės riebalams. Bet kokius miltinius patiekalus galima vartoti be apribojimų.

Pacientas turėtų periodiškai tikrinti medžiagų apykaitą ir šlapimo sistemą, kad būtų išvengta urolitiazės pasikartojimo.

[ 11 ]