Neurosifilis

Neurosifilis yra sifilio forma, infekcinė liga, kurią sukelia bakterija Treponema pallidum. Šiai formai būdingas nervų sistemos pažeidimas, kurį sukelia bakterija, ir ji gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje. Neurosifilis gali pasireikšti įvairiais būdais, įskaitant meningitą, nugaros smegenų ir smegenų pažeidimus bei nervų pažeidimus.

Infekcija vyksta keliais etapais, pradedant pirminiu sifiliu, kuriam būdingas kietos, neskausmingos opos atsiradimas bakterijos patekimo vietoje. Antrinis sifilis gali pasireikšti odos bėrimu, gleivinės pažeidimais ir kitais simptomais. Negydomas sifilis gali progresuoti į latentinę stadiją, kuri ilgainiui gali sukelti tretinį sifilį, pažeidžiantį širdį, kraujagysles, akis, kaulus ir nervų sistemą, įskaitant neurosifilio išsivystymą.[1]

Neurosifilio simptomai gali svyruoti nuo lengvo iki sunkaus ir apima galvos skausmą, galvos svaigimą, elgesio pokyčius, paralyžių, galūnių silpnumą, regos sutrikimus, atminties ir koordinacijos sutrikimus bei psichikos pokyčius. Neurosifilio diagnozė apima smegenų skysčio analizę, serologinius sifilio tyrimus ir neurologinį tyrimą.

Neurosifilio gydymas paprastai apima antibiotikus, daugiausia intraveninį peniciliną, keletą savaičių. Ankstyvas sifilio nustatymas ir gydymas gali užkirsti kelią neurosifilio išsivystymui ir kitoms rimtoms ligos pasekmėms.

Epidemiologija

Iki antibiotikų atsiradimo neurosifilis buvo dažnas, juo sirgo 25-35 procentai sifiliu sergančių pacientų. Dabar ji dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija, ypač tiems, kurie negydomi, kurių CD4+ skaičius yra mažas arba ŽIV RNR aptinkamas. Nepaisant to, ankstyvosios neurosifilio formos yra dažnesnės nei vėlesnės. Rizikingas seksualinis elgesys daro žmones pažeidžiamus sifiliui ir ŽIV. Taigi neurosifiliu dažniau serga žmonės, kuriems taip pat yra didelė ŽIV rizika. [2],[3]

Neurosifilio rizika yra 2–3 kartus didesnė baltiesiems nei juodaodžiams ir 2 kartus dažniau vyrams nei moterims.

Kai kuriose Afrikos dalyse dažnis gali būti maždaug 2 300 atvejų 100 000 gyventojų.[4]

Pathogenesis

Neurosifilio patogenezė apima keletą pagrindinių etapų: nuo Treponema pallidum bakterijos invazijos į organizmą iki neurologinių pažeidimų atsiradimo. Štai pagrindiniai neurosifilio patogenezės aspektai:

Treponema pallidum invazija

• Patekimas per gleivines arba odą : Pirminis kontaktas su bakterija dažniausiai įvyksta per mikrotraumą ant gleivinių ar odos lytinio kontakto metu.
• Pasklinda per kūną: Patekęs į T. Pallidum, jis greitai plinta per kraujotaką ir limfinę sistemą, leisdamas pasiekti centrinę nervų sistemą (CNS).[5]

CNS įsiskverbimas

• Ankstyvas įsiskverbimas : T. Pallidum gali prasiskverbti į CNS ankstyvoje infekcijos stadijoje, o tai gali sukelti besimptomį neurosifilį arba ankstyvas simptominio neurosifilio formas.[6]
• Imuninės sistemos pašalinimas : bakterija turi unikalius mechanizmus, leidžiančius išvengti šeimininko imuninio atsako, kuris skatina jos išlikimą ir dauginimąsi CNS.

Uždegiminis atsakas

• Imuninis atsakas : T. Pallidum infiltracija į CNS sukelia imuninį atsaką, kuriam būdingas smegenų membranų, smegenų kraujagyslių ir smegenų parenchimos uždegimas.
• Dantenų formavimasis : vėlesnėse neurosifilio stadijose gali susidaryti dantenos, atsirasti granulomatinių mazgelių, galinčių sukelti audinių sunaikinimą ir CNS disfunkciją.

CNS pažeidimas

• Meningovaskulinis neurosifilis : smegenų kraujagyslių uždegimas gali sukelti išemiją ir insultą.
• Parenchiminis neurosifilis (progresuojantis paralyžius ir tabes dorsalis) : Tiesioginis nervinio audinio pažeidimas bakterijomis ir uždegiminis atsakas sukelia nervinių ląstelių degeneraciją, smegenų parenchimos ir nugaros smegenų pokyčius.
• Neurodegeneracija : Lėtinis uždegimas ir nervinio audinio pažeidimas gali sukelti neurodegeneracinius pokyčius, panašius į neurodegeneracinių ligų atvejus.

ŽIV poveikis

• Paspartinta patogenezė : ŽIV užsikrėtusiems pacientams neurosifilis gali progresuoti greičiau dėl sumažėjusios imuninės gynybos, o tai padidina sunkios ligos išsivystymo riziką.

Neurosifilio patogenezė yra sudėtinga ir apima patogeno, šeimininko imuninės sistemos ir neurologinės sistemos sąveiką. Veiksmingam gydymui reikia laiku nustatyti ir tinkamai gydyti antibiotikais, kad būtų išvengta tolesnio CNS pažeidimo.

Simptomai Neurosifilis

Neurosifilis skirstomas į ankstyvą ir vėlyvą sifilį. Smegenų skystis (CSF), smegenų membranos ir kraujagyslių struktūros pažeidžiamos ankstyvosiose neurosifilio stadijose ir vėlyvoje stadijoje; pažeidžiamas smegenų audinys ir nugaros smegenų parenchima. Taigi, neurosifilis gali pasireikšti įvairiais simptomais.

Priklausomai nuo ligos stadijos, neurosifilis gali pasireikšti įvairiais simptomais. Štai keletas tipiškų simptomų, pagrįstų naujausiais tyrimais:

1. Neurologiniai simptomai :

   • Galvos skausmas.
   • Spengimas ausyse (spengimas ausyse).
   • Regėjimo sutrikimas.
   • Ataksija (sutrikusi judesių koordinacija).
   • Kojų silpnumas.
   • Išangės šlapimo nelaikymas (Chang ir kt., 2011).

2. Psichikos ir pažinimo simptomai :

   • Asmenybės pokyčiai.
   • Paranojiniai kliedesiai.
   • Klausos ir regos haliucinacijos.
   • Atminties sutrikimai ir abstraktaus mąstymo gebėjimai (Crozatti ir kt., 2015; Kambe ir kt., 2013).

3. Vėlyvojo neurosifilio simptomai gali būti demencija, tabes dorsalis (nugaros smegenų užpakalinių stulpelių pažeidimai), bendras paralyžius, jutimo ataksija arba žarnyno / šlapimo pūslės disfunkcija (Marra, 2009).

Konkretūs diagnostikos metodai apima serologinius tyrimus (RPR ir TPPA tyrimus) ir smegenų skysčio (CSF) analizę neurosifilio diagnozei patvirtinti. Gydymas paprastai apima antibiotikus, tokius kaip benzilpenicilinas, kuris gali būti sėkmingas maždaug 75% atvejų (Chang ir kt., 2011).

Svarbu pažymėti, kad neurosifilis gali imituoti daugelį psichikos sutrikimų ir turėtų būti laikomas galima diagnoze pacientams, kuriems pasireiškia netikėti psichikos simptomai, ypač su greitai progresuojančiu pažinimo nuosmukiu (Sobhan ir kt., 2004).

Leninas sirgo neurosifiliu

Informacija apie istorinių asmenybių, įskaitant Vladimirą Leniną, sveikatą dažnai grindžiama anekdotiniais įrodymais, spėjimais ir spėlionėmis. Ar Leninas sirgo neurosifiliu, diskutuoja istorikai ir medicinos specialistai. Kai kurie šaltiniai teigia, kad Leninas turėjo simptomų, galinčių rodyti neurosifilio buvimą, įskaitant jo rimtas sveikatos problemas paskutiniaisiais gyvenimo metais, tokias kaip keli insultai ir dalinis paralyžius.

Tačiau tam yra mažai įrodymų, ir daugelis tyrinėtojų ginčija šią teoriją, siūlydami kitas jo medicininių problemų priežastis, įskaitant galimą apsinuodijimą, genetines ligas ar kitas neurologines sąlygas. Nėra oficialių medicininių dokumentų ar įtikinamų įrodymų, patvirtinančių Lenino neurosifilio diagnozę, o daugelis turimų dalykų yra pagrįsti ribota medicinine informacija ir jo sveikatos pomirtine analize.

Svarbu pažymėti, kad į istorinių asmenų medicinines diagnozes reikia žiūrėti atsargiai, ypač kai jos pagrįstos ribotais duomenimis ir neparemtos patikimais medicininiais įrašais. Taigi bet kokie teiginiai apie Lenino ligas, įskaitant neurosifilį, turėtų būti laikomi hipotetiniais, o ne galutinai patvirtinti.

Etapai

Negydomas sifilis vystosi keturiais etapais: pirminiu, antriniu, latentiniu ir tretiniu. Pirminiam sifiliui būdinga tipinė neskausminga sifilinė opa, vadinama šankra, kuri atsiranda inokuliacijos srityje po 2-3 savaičių inkubacinio periodo. Antrinis sifilis pasireiškia po kelių savaičių ar mėnesių beveik 25% negydytų pacientų, o limfadenopatija, virškinimo trakto sutrikimai, pastebimi centrinės nervų sistemos pokyčiai.Pasibaigus latentiniam periodui, tretinis sifilis išsivysto 25% negydytų pacientų. Tretinis sifilis pasireiškia praėjus 1-30 metų po pirminės infekcijos. Ši uždegiminė liga lėtai progresuoja kaip neurosifilis arba gummozinis sifilis. [7],[8]

Neurosifilio stadijos yra glaudžiai susijusios su bendromis sifilio stadijomis, nes neurosifilis gali išsivystyti bet kurioje iš šių stadijų, jei Treponema pallidum infekcija prasiskverbia į centrinę nervų sistemą. Čia yra trumpas sifilio stadijų ir galimų su jais susijusių neurologinių apraiškų aprašymas:

Pirminis sifilis

Šioje stadijoje bakterijos patekimo vietoje susidaro kieta, neskausminga opa (šankra). Retais atvejais pirminį sifilį gali lydėti meningitas, kuris yra ankstyva neurosifilio forma.[9]

Antrinis sifilis

Šiam etapui būdingas didelis bėrimas, gleivinės pažeidimai ir limfadenopatija. Neurosifilis šioje stadijoje gali pasireikšti meningitu, meningovaskuliniu neurosifiliu ir ankstyvaisiais parenchiminio neurosifilio požymiais, tokiais kaip lengvas pažinimo sutrikimas ar elgesio pokyčiai.

Latentinis sifilis

Šiame etape infekcija kliniškai nepasireiškia, tačiau bakterija lieka organizme. Neurosifilis vis dar gali išsivystyti šiame etape, dažnai be akivaizdžių simptomų, todėl sunku diagnozuoti neatlikus specifinių tyrimų.

Tretinis sifilis

Tai vėlyvoji ligos stadija, kuri gali išsivystyti praėjus daugeliui metų po pirminės infekcijos. Neurosifilis šioje stadijoje gali pasireikšti kaip gumminis neurosifilis, progresuojantis paralyžius (bendrojo paralyžius) ir tabes dorsalis.

Svarbu pažymėti, kad neurosifilis gali išsivystyti bet kurioje sifilio stadijoje ir ne visada seka progresuojančia bendros ligos stadijų eile. Ankstyva sifilio diagnozė ir gydymas yra labai svarbūs siekiant išvengti neurosifilio ir kitų rimtų komplikacijų.

Formos

Neurosifilis gali pasireikšti įvairiomis formomis, priklausomai nuo paveiktos nervų sistemos dalių ir ligos masto. Čia yra pagrindinės neurosifilio formos:

1. Asimptominis neurosifilis.

• Tai dažniausiai pasitaikanti forma, pasireiškianti prieš pasireiškus simptominiam sifiliui.
• Pacientai nežino, kad yra paveikti, ir neturi neurologinės ligos požymių.
• Jį apibrėžia cerebrospinalinio skysčio anomalijų buvimas pacientui, turinčiam serologinių sifilio požymių, bet be neurologinių simptomų.
• Prieš atsirandant penicilinui, VNS diagnozė buvo svarbi prognozuojant ir paciento baigtį atsižvelgiant į neurologines sifilio pasekmes.

2. Meningovaskulinis neurosifilis

Meningovaskulinis neurosifilis yra reta ankstyvo neurosifilio forma, sukelianti infekcinį arteritą ir išeminį infarktą. Ši būklė gali pasireikšti jauniems pacientams, kuriems yra keletas smegenų kraujavimo atvejų, ypač pacientams, užsikrėtusiems ŽIV (Sekikawa ir Hongo, 2023). Meningovaskulinį neurosifilį galima diagnozuoti remiantis klinikiniais požymiais ir kraujo bei smegenų skysčio analize. Magnetinio rezonanso angiografija gali parodyti baziliarinės arterijos nelygumus, būdingus šiai būklei (Gállego ir kt., 1994).

Įdomu tai, kad sergamumas meningovaskuliniu sifiliu padidėjo (38,5 % visų neurosifilio atvejų), o išeminis insultas su savitu klinikiniu vaizdu yra gerai žinoma meningovaskulinio sifilio komplikacija (Pezzini ir kt., 2001). Didelės skiriamosios gebos kraujagyslės sienelės vaizdavimas (HR-VWI) yra vienas iš metodų, naudojamų tiesiogiai vizualizuoti kraujagyslės sienelę. Retu meningovaskulinio neurosifilio atveju, kai intrakranijinių arterijų vaskulitas buvo įvertintas naudojant HR-VWI, po gydymo į veną penicilino G ir geriamųjų antitrombocitų preparatų paciento simptomai palaipsniui gerėjo (Inui ir kt., 2021).

Meningovaskulinis neurosifilis yra diferencinė diagnozė jauniems pacientams, patyrusiems smegenų infarktą, ypač pacientams, užsikrėtusiems ŽIV. Teisingas ir savalaikis gydymas gali sustabdyti progresavimą ir galbūt pagerinti simptomus. Diagnozė ir būklės pagerėjimo stebėjimas gali būti stebimas atliekant intrakranijinės arterijos sienelės vaizdavimą naudojant kontrastinį MRT (Pérez Barragán ir kt., 2017).

3. Parenchiminis neurosifilis

Parenchiminis neurosifilis yra neurosifilio forma, kai pažeidžiama galvos ir nugaros smegenų parenchima. Ši ligos forma gali pasireikšti praėjus keleriems metams ar net dešimtmečiams po pirminės sifilio infekcijos. Parenchiminis neurosifilis skirstomas į dvi pagrindines kategorijas: progresuojantis paralyžius (bendrojo paralyžius) ir tabes dorsalis.

Progresuojantis paralyžius (bendrojo paralyžius).

Progresuojantis paralyžius yra sunkiausia parenchiminio neurosifilio forma. Jis veikia smegenis ir jam būdingas laipsniškas pažinimo funkcijų blogėjimas, dėl kurio atsiranda demencija. Tarp progresuojančio paralyžiaus simptomų yra:

• Psichikos pokyčiai, įskaitant asmenybės pokyčius, kritinio mąstymo praradimą, apatiją ar maniją.
• Kalbos sutrikimai, tokie kaip mikčiojimas, minčių formulavimo sunkumai.
• Rankų ir veido drebulys, ypač būdingas „paralyžinis tremoras“.
• Judėjimo sutrikimai, silpnumas.
• Regėjimo pokyčiai, galbūt Argyll-Robertson sindromo išsivystymas, kai vyzdys nereaguoja į šviesą, bet išsaugomas artumo atsakas.

Nugaros skausmas

Tabes dorsalis pažeidžia nugaros smegenų užpakalinius stulpelius ir užpakalinių nervų šaknis, todėl degeneruojasi nervų sistema. Tabes dorsalis simptomai yra šie:

• Stiprus kojų, apatinės nugaros dalies, pilvo skausmas, kuris gali būti panašus į priepuolį.
• Jutimo sutrikimai, ypač apatinėse galūnėse, dėl kurių prarandamas skausmo ir temperatūros pojūtis.
• Ataksija – sutrikusi judesių koordinacija, ypač tamsoje.
• Kelio ir Achilo refleksų nebuvimas.
• Dubens organų disfunkcija.
• Artropatijos (sąnario destrukcijos) išsivystymas dėl jutimo praradimo.

Parenchiminio neurosifilio diagnozė apima serologinius sifilio tyrimus, smegenų skysčio analizę ir neurologinį tyrimą. Gydymas paprastai susideda iš ilgų antibiotikų kursų, daugiausia į veną leidžiamo penicilino. Ankstyva diagnozė ir gydymas gali sulėtinti ligos progresavimą, tačiau jau įvykę nervų sistemos pažeidimai dažnai būna negrįžtami.

4. židininis neurosifilis.

• Konkrečių nervų sistemos dalių pažeidimas, dėl kurio gali atsirasti židininių neurologinių simptomų, tokių kaip paralyžius, regos pablogėjimas, klausos pablogėjimas ir kt.

5. Ankstyvas neurosifilis

Ankstyvasis neurosifilis yra centrinės nervų sistemos infekcija, kurią sukelia Treponema pallidum, kuri gali pasireikšti bet kurioje sifilio stadijoje, įskaitant ankstyviausias. Ankstyvoji neurosifilio forma daugiausia apima smegenų membranas, smegenų skystį ir smegenų ar nugaros smegenų kraujagysles. Klinikinės apraiškos gali būti besimptomis neurosifilis, ūminis sifilinis meningitas, meningovaskulinis sifilis ir su sifiliu susijęs uveitas, kurie taip pat gali lydėti ankstyvą neurosifilį (Marra, 2009). Sergamumas neurosifiliu padidėja tarp ŽIV užsikrėtusių pacientų, ypač tarp vyrų, turinčių lytinių santykių su vyrais (MSM), todėl ši grupė yra ypač pažeidžiama ankstyvam neurosifiliui (Flood ir kt., 1998).

Neurosifiliui diagnozuoti reikalinga klinikinė, serologinė ir smegenų skysčio analizė, o gydymas apima antibiotikų terapiją, dažniausiai intraveninį peniciliną. Svarbu pažymėti, kad net ir tinkamai gydant ankstyvosiose sifilio stadijose, kai kuriems pacientams, ypač sergantiems ŽIV, gali išsivystyti neurosifilis (Johns, Tierney ir Felsenstein, 1987).

Atsižvelgiant į pastaraisiais metais padidėjusį sifilio atvejų skaičių, ypač tarp ŽIV užsikrėtusių MSM, sifilio profilaktika ir ankstyva neurosifilio diagnostika yra labai svarbūs siekiant užkirsti kelią šios ligos vystymuisi ir progresavimui. Svarbu nuodugniai įvertinti sifiliu sergančius pacientus dėl neurologinių, oftalmologinių ir audiologinių simptomų bei požymių, taip pat nustatyti žemą diagnostinės juosmens punkcijos slenkstį, kad būtų išvengta neurosifilio diagnozės, kad būtų užtikrintas tinkamas ir savalaikis gydymas.

6. Vėlyvas neurosifilis

Vėlyvasis neurosifilis yra neurosifilio forma, kuri gali pasireikšti bet kurioje sifilio ligos stadijoje, įskaitant ankstyviausias. Ankstyvosios neurosifilio formos daugiausia pažeidžia smegenų membranas, likvorą, galvos ir nugaros smegenų kraujagysles. Vėlyvosios neurosifilio formos daugiausia pažeidžia galvos ir nugaros smegenų parenchimą. Su sifiliu susijęs uveitas ir klausos praradimas dažniausiai pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose ir gali lydėti ankstyvą neurosifilį. Su sifiliu susijusių akių ligų ir klausos praradimo gydymas yra toks pat kaip ir neurosifilio. Neurosifiliu dažniau serga ŽIV užsikrėtę pacientai, o didžioji dalis naujausios literatūros yra susijusi su šia rizikos grupe. Šiame straipsnyje pateikiama kritinė naujausios literatūros apie neurosifilio diagnozę, klinikinius radinius, rizikos veiksnius ir gydymą apžvalga (Marra, 2009).

Aprašyti neurosifilio atvejai, kai San Franciske 1985–1992 m. Buvo daug užsikrėtusių sifiliu ir ŽIV. Neurosifilis buvo apibrėžtas pagal naują smegenų skysčio reaktyvumą VDRL; Nustatyta 117 pacientų, sergančių neurosifiliu. Vidutinis amžius buvo 39 metai, 91% buvo vyrai, 74 (63%) buvo baltieji ir 75 (64%) buvo užsikrėtę ŽIV. Trisdešimt aštuoniems (33%) pasireiškė ankstyvi simptominiai neurosifilio sindromai. Šeši (5%) sirgo vėlyvuoju neurosifiliu (Flood ir kt., 1998).

Pateikiami neurosifilio atvejai su sunkiais neuropsichiatriniais simptomais nekompromituotiems pacientams, įrodantys, kad net ir anksti gydant antibiotikais galima susirgti vėlyvomis ligos formomis, todėl vėlyvose stadijose reikia kruopščiai parinkti gydymą ir diagnozuoti (Jantzen ir kt., 2012).

Šiuose tyrimuose pabrėžiamas poreikis suvokti vėlyvą neurosifilį kaip galimą diagnozę pacientams, turintiems tinkamą klinikinį vaizdą, ypač ŽIV užsikrėtusiems asmenims, ir ankstyvos diagnozės bei gydymo svarbą siekiant išvengti rimtų pasekmių.

7. Latentinis neurosifilis

Latentinis neurosifilis yra sifilio forma, kuri pažeidžia centrinę nervų sistemą (CNS) be akivaizdžių klinikinių simptomų. Ši būklė gali išsivystyti žmonėms, sergantiems latentiniu sifiliu, įskaitant užsikrėtusius ŽIV. Svarbu pažymėti, kad neurosifilis gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje, net ir ankstyvose stadijose. Latentinio neurosifilio diagnozei ir gydymui reikia kruopštaus dėmesio, įskaitant smegenų skysčio (CSF) analizę diagnozei patvirtinti. Štai keletas pagrindinių dalykų iš dabartinių tyrimų šia tema:

1. Tyrimas parodė, kad ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems latentiniu sifiliu, patvirtinto neurosifilio paplitimas (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktyvusis tyrimas smegenų skystyje) buvo 9,1 proc. Tai pabrėžia būtinybę atidžiai išnagrinėti ir diagnozuoti šios pacientų grupės neurosifilį (Holtom ir kt., 1992).
2. Aprašyti neurosifilio atvejai po latentinio sifilio gydymo benzatinpenicilinu. Tai patvirtina duomenis, kad standartinės nei benzatinpenicilino, nei prokainpenicilino dozės neužtikrina treponemicidinės penicilino koncentracijos likvore. Veiksmingą neurosifilio gydymą galima pasiekti į veną leidžiant benzilpeniciliną (Jørgensen ir kt., 1986).
3. Dabartinis klinikinis neurosifilio spektras pacientams, kuriems nėra imunodeficito, apima meningovaskulines, meningines ir bendras paralyžines formas. Palyginti su priešantibiotikų era, sumažėjo vėlyvųjų neurosifilio formų, daugiausia tabes dorsalis, dažnis. Nespecifiniai neurovaizdavimo radiniai ir geresni ankstyvųjų formų rezultatai pabrėžia ankstyvos diagnostikos ir gydymo svarbą (Conde-Sendín ir kt., 2004).

Šie tyrimai pabrėžia kruopštaus neurosifilio stebėjimo ir diagnostikos svarbą, ypač pacientams, sergantiems latentiniu sifiliu ir užsikrėtusiems ŽIV. Ankstyvas nustatymas ir tinkamas gydymas gali užkirsti kelią rimtų ir negrįžtamų neurologinių pasekmių atsiradimui.

8. Guminis neurosifilis.

Gumozė neurosifilis yra tretinio sifilio forma, kuriai būdingas lėtai progresuojantis uždegimas ir granulomos formavimasis, pradedant mikroskopiniais pažeidimais ir baigiant didelėmis į navikus panašiomis masėmis. Nors odos, gleivinės ir kaulinės gumbų pažeidimai nėra neįprasti, dantenų pavidalo neurosifilis yra retas. F18-2-fluor-2-deoksi-D-gliukozės (FDG) pozitronų emisijos tomografijos (PET) naudojimas yra veiksmingas vertinant smegenų masių metabolinį aktyvumą, ypač vadovaujant biopsijai ir gliomų klasifikavimui. Tačiau uždegiminis pažeidimų, tokių kaip neurosifilinės dantenos, pobūdis kelia iššūkių diagnostikos būdams, įskaitant KT, MRT ir PET. Kadangi FDG nėra specifinis piktybinių navikų žymuo, neurosifilinė guma gali imituoti aukšto laipsnio gliomą, parodydama intensyvų FDG įsisavinimą, o tai yra galima diagnostinė klaida (Lin ir kt., 2009).

Taip pat buvo aprašytas trečiojo kaukolės nervo gumbinio neurosifilio pažeidimo atvejis, patvirtintas MR radiniais. 44 metų moteriai pasireiškė dvigubas regėjimas ir galvos skausmas dešinėje pusėje. MRT parodė kontrastingus viršutinės smegenų kamieno ir trečiojo kaukolės nervo pažeidimus. Serologiniai tyrimai ir juosmens punkcija atskleidė aktyvų sifilį. Po gydymo penicilinu G į veną kontroliniai MRT parodė, kad pažeidimo dydis sumažėjo ir visiškai išnyko per 3 mėnesius (Vogl ir kt., 1993).

Diagnozuojant ir gydant neurosifilį dantenų pavidalu, reikia visapusiško požiūrio, įskaitant serologinius tyrimus, MRT ir kai kuriais atvejais PET, siekiant įvertinti pažeidimų metabolinį aktyvumą. Šiuose tyrimuose pabrėžiamas ankstyvo aptikimo ir tinkamo gydymo poreikis, nes neurosifilis gali imituoti kitas ligas ir sukelti rimtų neurologinių komplikacijų.

Diagnostika Neurosifilis

Neurosifilio diagnozė yra sudėtinga, ypač pacientams, užsikrėtusiems ŽIV. Treponema pallidum DNR aptikimas smegenų skystyje (CSF) polimerazės grandinine reakcija (PGR) yra svarbus aspektas, nors PGR ne visada patikimai aptinka neurosifilį, net ir atliekant venerinių ligų tyrimų laboratorijos reaktyvųjį (VDRL) CSF testą (Marra ir kt.., 1996). Be to, neurosifilio diagnozė ŽIV užsikrėtusiems pacientams, sergantiems ankstyvu sifiliu, apima kelių laboratorinių tyrimų, įskaitant Treponema pallidum dalelių agliutinaciją (TPPA), fluorescencinių treponeminių antikūnų absorbciją (FTA-ABS) ir INNO-LIA sifilio linijinį imuninį tyrimą, įvertinimą. CSF mėginių. Svarbūs neurosifilio prognozės yra galvos skausmas, regos simptomai, CD4 skaičius mažesnis nei 500 ląstelių/μL ir viremija, apibrėžta pagal ŽIV-1 RNR skaičių ≥50 kopijų/ml (Dumaresq ir kt., 2013).

Nepaisant sunkumų, serologinių ir CSF kriterijų nustatymas išlieka labai svarbus diagnozuojant neurosifilį. Svarbu pabrėžti, kad diagnozuojant simptominį neurosifilį būtina laikytis klinikinių, serologinių ir SMW kriterijų, o serologinių ir SMW kriterijų pakanka diagnozuoti besimptomį neurosifilį (Gonzalez ir kt., 2019). Neurosifiliu dažniau serga ŽIV užsikrėtę pacientai, ir didžioji dalis dabartinės literatūros yra skirta šiai rizikos grupei.

Pacientams, sergantiems neurosifiliu, smegenų skystis (CSF) dažnai būna nenormalus dėl pleocitozės ir padidėjusios baltymų koncentracijos. Venerinių ligų tyrimų laboratorijos (VDRL) smegenų skysčio tyrimas paprastai laikomas auksiniu specifiškumo standartu, tačiau pripažįstama, kad jo jautrumas yra ribotas. [10],[11]

Kiti smegenų skysčio tyrimai, įskaitant serologinius tyrimus, tokius kaip greitas plazmos reaginas (RPR) [12], fluorescencinis treponeminių antikūnų adsorbcija (FTA-ABS) [13]ir Treponema pallidum hemagliutinacijos tyrimas [14]bei molekuliniai tyrimai, įskaitant PGR, [15]buvo įvertinti dėl smegenų skysčio ir jų jautrumas skiriasi. Neurosifilio diagnozė.

Antibiotikų ir ŽIV gretutinės infekcijos atveju neurosifilio klinikinės apraiškos gali būti įvairios, todėl diagnozė tampa ypač sudėtinga. Pažengusi ligos stadija gali būti negrįžtama, todėl idealu yra ankstyvas nustatymas ir gydymas. Taip pat svarbu atsižvelgti į neuropenetracinių antibiotikų poreikį gydant (Hobbs ir kt., 2018).

Šie duomenys pabrėžia, kad būtinas didelis įtarimas dėl neurosifilio ir įprastinės serologinės patikros pacientams, turintiems neurologinių ir psichikos simptomų, ypač [16]ŽIV užsikrėtusiems asmenims.

Punkcija dėl neurosifilio

Juosmens punkcija (LP) atlieka pagrindinį vaidmenį diagnozuojant neurosifilį, ypač pacientams, sergantiems ŽIV infekcija ir sifiliu be neurologinių simptomų. Ghanem ir kt. Atliktas tyrimas. (2009) parodė, kad kriterijai, pagrįsti greitu plazmos reagino (RPR) titru ir CD4 ląstelių skaičiumi, o ne pagal ligos stadiją, pagerino gebėjimą nustatyti besimptomį neurosifilį. Tam tikri kriterijai, pvz., LP pacientams, sergantiems vėlyvu latentiniu sifiliu arba nežinomos trukmės sifiliu, nepaisant CD4 ląstelių skaičiaus ar RPR titro, gali pagerinti besimptomio neurosifilio diagnozę (Ghanem ir kt., 2009).

Libois ir kt. (2007) nustatė, kad neurologinės apraiškos ir serumo RPR buvo susiję su neurosifiliu. Daugiamatėje analizėje log2RPR išliko susijęs su neurosifiliu. Pacientams, kuriems nėra neurologinių apraiškų, neurosifilio rizika palaipsniui didėjo didėjant log2RPR. Serumo RPR 1/32 buvo nustatytas kaip geriausias ribinis taškas sprendžiant, ar atlikti LP (jautrumas 100%, specifiškumas 40%) (Libois ir kt., 2007).

Šie tyrimai pabrėžia, kad LP reikia diagnozuoti neurosifilį, ypač pacientams, sergantiems ŽIV infekcija ir sifiliu, net jei jie neturi neurologinių simptomų. Tikslių LP atlikimo kriterijų apibrėžimas gali padėti nustatyti besimptomį neurosifilį ir užkirsti kelią vėlesnėms neurologinėms komplikacijoms.[17]

Po gydymo pacientai turi būti stebimi po 3, 6, 9, 12 ir 24 mėnesių, atliekant serijinius netreponeminius tyrimus. Šių parametrų sumažėjimas 4 kartus rodo sėkmingą gydymą.[18]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė neurosifilio diagnozė apima daugybę ligų, kurių simptomai ir apraiškos gali sutapti su neurosifilio simptomais. Tai būtina norint tiksliai diagnozuoti ir paskirti tinkamą gydymą. Štai keletas sąlygų ir ligų, į kurias reikia atsižvelgti atliekant diferencinę neurosifilio diagnozę:

1. Virusinis encefalitas ir meningitas

Šių būklių klinikinis vaizdas gali būti panašus į meningovaskulinį neurosifilį, įskaitant galvos skausmą, karščiavimą, sąmonės sutrikimą ir meninginius požymius.

2. Išsėtinė sklerozė (IS)

IS gali imituoti neurosifilį neurologiniais simptomais, tokiais kaip regos sutrikimai, ataksija, parestezijos ir galūnių silpnumas.

3. Neurologinės ŽIV infekcijos apraiškos

Ypač vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose, kai gali išsivystyti su ŽIV susijusi demencija arba ŽIV encefalopatija, kurios simptomai gali būti panašūs į neurosifilį.

4. Laimo liga (neuroboreliozė)

Ši liga, kurią sukelia erkių platinamos borelijos, taip pat gali pasireikšti meningitu, radikuloneuritu ir kitais neurologiniais simptomais.

5. Neurosifilis pacientams, sergantiems latentiniu sifiliu

Būtina atskirti neurosifilį nuo latentinio sifilio, kai paciento kraujyje randama ligos sukėlėjo antikūnų, tačiau nėra neurologinių simptomų.

6. Tuberkuliozinis meningitas

Būdingas lėtinis meningitas su smegenų membranų pažeidimais, jis gali imituoti meningovaskulinį neurosifilį.

7. Pirminiai ir metastazuojantys smegenų augliai

Navikai gali sukelti vietinius neurologinius simptomus ir elgesio pokyčius, panašius į kai kurias neurosifilio formas.

Diferencinės diagnostikos metodai:

Diferencinei diagnozei atlikti naudojami serologiniai sifilio tyrimai (pvz., RPR ir TPHA), smegenų skysčio analizė, smegenų MRT ir specifiniai tyrimai, siekiant atmesti kitas ligas (pvz., ŽIV testai, boreliozės tyrimai).

Kruopštus anamnezės surinkimas, klinikinis ištyrimas ir išsamus tyrimas leidžia nustatyti tikslią diagnozę ir pasirinkti tinkamą gydymo strategiją.

Gydymas Neurosifilis

Neurosifilio gydymas paprastai apima antibiotikų terapiją, pirmiausia peniciliną į veną, kuris yra pasirinktas antibiotikas šiai ligai gydyti. Rekomendacijos gali skirtis priklausomai nuo regioninių protokolų ir individualių paciento savybių, tačiau bendrosios gydymo gairės apima šias:

1. Į veną švirkščiamas penicilinas G : standartinis gydymo režimas apima didelių dozių peniciliną G. Pavyzdžiui, vienas dažniausiai naudojamas režimas apima 18–24 milijonų vienetų penicilino G skyrimą per dieną, padalintą į 3–4 milijonus vienetų kas 4 valandas 10–14 dienų. Tiksli dozė ir gydymo trukmė gali skirtis.
2. Kiti antibiotikai : pacientams, kurie yra alergiški penicilinui, gali būti svarstomas alternatyvus gydymo režimas, įskaitant doksicikliną arba ceftriaksoną, nors penicilinas išlieka pirmenybė dėl didelio veiksmingumo.
3. Stebėjimas ir tolesnis vertinimas : Serologiniai tyrimai turi būti reguliariai atliekami po gydymo, kad būtų galima stebėti atsaką į gydymą. Tai gali apimti pakartotinius kraujo ir smegenų skysčio tyrimus tam tikrais intervalais po gydymo.
4. Seksualinių partnerių gydymas : Taip pat svarbu užtikrinti, kad paciento seksualiniai partneriai būtų ištirti ir, jei reikia, gydomi, kad būtų išvengta infekcijos plitimo.
5. ŽIV užsikrėtę pacientai : ŽIV ir sifiliu kartu užsikrėtusiems pacientams gali prireikti specialių gydymo rekomendacijų ir ilgesnio stebėjimo, nes ŽIV gali turėti įtakos sifilio progresavimui ir gydymui.

Ankstyvas neurosifilio nustatymas ir tinkamas gydymas yra labai svarbūs siekiant išvengti ilgalaikės neurologinės žalos ir pagerinti paciento rezultatus. Norint nustatyti geriausią gydymo planą, visada rekomenduojama pasikonsultuoti su infekcinių ligų ar STD specialistu.

Klinikinės gairės

Vokietijos neurologijos draugijos (DGN) paskelbtų Vokietijos neurosifilio diagnozavimo ir gydymo gairių akcentai, kurie gali būti naudingi norint suprasti šios ligos gydymo būdus:

1. Diagnostikos kriterijai : Tikėtiną neurosifilį galima diagnozuoti remiantis:
   • Poūmiai arba lėtiniai neuropsichiatriniai simptomai.
   • Padidėjęs ląstelių skaičius smegenų skystyje (CSF) arba kraujo-KSF barjero sutrikimo požymiai.
   • Teigiamas antibiotikų terapijos prieš neurosifilį poveikis klinikinei eigai ir CSF rezultatams.
   • Teigiamas serumo TPHA/TPPA arba FTA testas.
2. Gydymo rekomendacijos : Neurosifiliui gydyti rekomenduojama 14 dienų švirkšti į veną peniciliną arba ceftriaksoną. Klinikiniai duomenys, serumo VDRL titras ir CSF ląstelių skaičius turėtų būti naudojami kaip terapinio poveikio rodikliai.
3. Terapinio poveikio įvertinimas. Normalizavus serumo greito plazmos reagino (RPR) titrą, daugeliu atvejų galima tiksliai numatyti gydymo sėkmę, o tam tikrais atvejais galima išvengti vėlesnės juosmens punkcijos. Tačiau tai gali būti ne tokia tiksli prognozuojant gydymo sėkmę ŽIV užsikrėtusiems pacientams, kuriems netaikomas antiretrovirusinis gydymas, palyginti su tais, kurie yra gydomi.

Norėdami gauti išsamesnių rekomendacijų ir klinikinio valdymo strategijų, turėtumėte perskaityti visą gairių tekstą. Rusija taip pat gali turėti savo nacionalines neurosifilio gydymo gaires, kurias galima rasti profesionaliose medikų draugijose arba sveikatos priežiūros svetainėse.

Prognozė

Neurosifilio prognozė priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant ligos stadiją gydymo pradžioje, gretutinių infekcijų (pvz., ŽIV) buvimą ir gydymo savalaikiškumą bei tinkamumą. Apskritai ankstyva diagnozė ir tinkamas gydymas gali žymiai pagerinti prognozę.

Su ankstyvu gydymu.

• Ankstyvas neurosifilio nustatymas ir gydymas, ypač besimptomėje arba ankstyvoje simptomų stadijoje, paprastai visiškai išgydo arba reikšmingai pagerėja klinikiniai simptomai.
• Po gydymo galima visiškai pasveikti, tačiau kai kuriems pacientams gali pasireikšti liekamieji simptomai, ypač jei gydymas pradedamas vėlyvoje ligos stadijoje.

Su vėlyvu gydymu.

• Vėlyvas gydymas gali sukelti negrįžtamus neurologinius pažeidimus, įskaitant demenciją, asmenybės pokyčius, regos ir klausos sutrikimus, koordinacijos ir judėjimo sutrikimus. Tokiais atvejais prognozė tampa nepalanki.
• Tabes dorsalis ir progresuojantis paralyžius yra vėlyvojo neurosifilio formos, kurias sunku gydyti, o pacientai dažnai patiria didelių apribojimų.

ŽIV infekcija ir neurosifilis

• Pacientams, sergantiems ŽIV ir neurosifiliu, dėl imunosupresijos gali būti sunkesnė ligos eiga ir blogesnė prognozė. Tokiais atvejais svarbi atidi medicininė priežiūra ir agresyvi antibiotikų terapija.

Stebėjimo svarba

• Norint įvertinti gydymo veiksmingumą ir anksti nustatyti galimus atkryčius, būtina reguliariai stebėti pacientus po gydymo.

Apskritai neurosifilio prognozė pagerėja anksti diagnozavus ir pradėjus gydymą. Tačiau net ir laiku gydant, kai kurios neurosifilio formos gali palikti ilgalaikių ar nuolatinių neurologinių pasekmių.

Tyrimų, susijusių su neurosifilio tyrimu, sąrašas

1. „Neurosifilis“ – Autoriai: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Šiame straipsnyje apžvelgiamas neurosifilio klinikinis vaizdas, diagnozė ir gydymas, taip pat aptariamas juosmens punkcijos vaidmuo ankstyvosiose infekcijos stadijose.
2. „Atnaujinimas apie neurosifilį“ – C. Marra (2009). Šiame straipsnyje pateikiama kritinė naujausių neurosifilio diagnozavimo, klinikinių apraiškų, rizikos veiksnių ir gydymo tyrimų apžvalga.
3. "Neurosifilis ir ŽIV infekcijos poveikis". - Autoriai: E Ho, S Spudich (2015). Klinikinio pristatymo, diagnostinių laboratorinių tyrimų rezultatų, neurosifilio gydymo ir valdymo apžvalga, daugiausia dėmesio skiriant ŽIV infekcijos poveikiui.
4. „Neurosifilis pacientams, sergantiems ŽIV“ – E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Sifilio, ypač neurosifilio, komplikacijų ŽIV sergantiems pacientams apžvalga.
5. „Atnaujinta naujausių neurosifilio pažangos apžvalga“ – autoriai: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Naujausia neurosifilio apžvalga, įskaitant epidemiologiją, klinikines apraiškas, laboratorinius duomenis, gretutines ligas, diagnozę, gydymą, prognozę ir pagrindinius tyrimus.

Literatūra

• Butovas, YS Dermatovenerologija. Nacionalinis vadovas. Trumpas leidimas / redagavo YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Maskva: GEOTAR-Media,