Neurosifilis

Neurosifilis yra sifilio, infekcinės ligos, kurią sukelia bakterija Treponema pallidum, forma. Šiai formai būdingas bakterijų sukeliamas nervų sistemos pažeidimas ir ji gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje. Neurosifilis gali pasireikšti įvairiais būdais, įskaitant meningitą, nugaros smegenų ir galvos smegenų pažeidimus bei nervų pažeidimus.

Infekcija vyksta keliais etapais, pradedant pirminiu sifiliu, kuriam būdinga kietos, neskausmingos opos atsiradimas bakterijos patekimo vietoje. Antrinis sifilis gali pasireikšti odos bėrimu, gleivinės pažeidimais ir kitais simptomais. Negydomas sifilis gali progresuoti į latentinę stadiją, kuri galiausiai gali sukelti tretinį sifilį, pažeidžiantį širdį, kraujagysles, akis, kaulus ir nervų sistemą, įskaitant neurosifilio vystymąsi. [ 1 ]

Neurosifilio simptomai gali būti nuo lengvų iki sunkių ir pasireikšti galvos skausmu, galvos svaigimu, elgesio pokyčiais, paralyžiumi, galūnių silpnumu, regos sutrikimais, atminties ir koordinacijos problemomis bei psichiniais pokyčiais. Neurosifilio diagnozė apima smegenų skysčio analizę, serologinius sifilio tyrimus ir neurologinį tyrimą.

Neurosifilio gydymas paprastai apima antibiotikus, daugiausia peniciliną į veną, kelias savaites. Ankstyva sifilio diagnostika ir gydymas gali užkirsti kelią neurosifilio vystymuisi ir kitoms sunkioms ligos pasekmėms.

Epidemiologija

Prieš antibiotikų atsiradimą neurosifilis buvo dažnas ir pasireiškė 25–35 proc. sifiliu sergančių pacientų. Dabar jis dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija, ypač tiems, kurie negydomi, kurių CD4+ ląstelių skaičius yra mažas arba ŽIV RNR kiekis yra aptinkamas. Nepaisant to, ankstyvosios neurosifilio formos yra dažnesnės nei vėlyvosios. Rizikingas seksualinis elgesys daro žmones pažeidžiamus tiek sifilio, tiek ŽIV. Taigi, neurosifilis dažniau pasitaiko tarp žmonių, kuriems taip pat yra didelė ŽIV rizika. [ 2 ], [ 3 ]

Neurosifilio rizika baltaodžiams yra 2–3 kartus didesnė nei juodaodžiams ir 2 kartus dažnesnė vyrams nei moterims.

Kai kuriose Afrikos dalyse sergamumas gali siekti maždaug 2300 atvejų 100 000 gyventojų. [ 4 ]

Pathogenesis

Neurosifilio patogenezė apima kelis pagrindinius etapus – nuo bakterijos Treponema pallidum patekimo į organizmą iki neurologinių pažeidimų išsivystymo. Štai pagrindiniai neurosifilio patogenezės aspektai:

Treponema pallidum invazija

• Patekimas per gleivinę arba odą: pirminis kontaktas su bakterija paprastai įvyksta per gleivinės arba odos mikrotraumas lytinio kontakto metu.
• Plitimas po kūną: Patekęs į organizmą, T. Pallidum greitai plinta kraujotaka ir limfine sistema, pasiekdamas centrinę nervų sistemą (CNS). [ 5 ]

CNS įsiskverbimas

• Ankstyvas prasiskverbimas: T. Pallidum gali prasiskverbti į CNS ankstyvoje infekcijos stadijoje, o tai gali sukelti besimptomį neurosifilį arba ankstyvas simptominio neurosifilio formas. [ 6 ]
• Imuninės sistemos apėjimas: bakterija turi unikalius mechanizmus, kurie leidžia jai išvengti šeimininko imuninio atsako, o tai skatina jos išlikimą ir dauginimąsi CNS.

Uždegiminė reakcija

• Imuninis atsakas: T. Pallidum infiltracija į CNS sukelia imuninį atsaką, kuriam būdingas smegenų membranų, smegenų kraujagyslių ir smegenų parenchimos uždegimas.
• Dantenų formavimasis: Vėlesnėse neurosifilio stadijose gali susidaryti dantenos – granulomatiniai mazgeliai, kurie gali sukelti audinių pažeidimą ir CNS disfunkciją.

CNS pažeidimas

• Meningovaskulinis neurosifilis: smegenų kraujagyslių uždegimas gali sukelti išemiją ir insultus.
• Parenchiminis neurosifilis (progresuojantis paralyžius ir nugaros smegenų plokštelė): tiesioginis nervų audinio pažeidimas, kurį sukelia bakterija ir uždegiminė reakcija, sukelia nervų ląstelių degeneraciją, smegenų parenchimos ir nugaros smegenų pokyčius.
• Neurodegeneracija: Lėtinis uždegimas ir nervinio audinio pažeidimas gali sukelti neurodegeneracinius pokyčius, panašius į tuos, kurie atsiranda sergant neurodegeneracinėmis ligomis.

ŽIV poveikis

• Pagreitinta patogenezė: Neurosifilis gali progresuoti greičiau pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, dėl sumažėjusios imuninės apsaugos, todėl padidėja sunkios ligos išsivystymo rizika.

Neurosifilio patogenezė yra sudėtinga ir apima sąveiką tarp patogeno, šeimininko imuninės sistemos ir neurologinės sistemos. Veiksmingam gydymui reikia laiku nustatyti ligą ir skirti tinkamą antibiotikų terapiją, kad būtų išvengta tolesnio CNS pažeidimo.

Simptomai neurosifilis

Neurosifilis skirstomas į ankstyvąjį ir vėlyvąjį sifilį. Ankstyvosiose neurosifilio stadijose pažeidžiamas smegenų skystis (CSF), smegenų membranos ir kraujagyslių struktūros, o vėlyvojoje stadijoje – smegenų audinys ir nugaros smegenų parenchima. Taigi, neurosifilis gali pasireikšti įvairiais simptomais.

Neurosifilis gali pasireikšti įvairiais simptomais, priklausomai nuo ligos stadijos. Štai keletas tipinių simptomų, pagrįstų naujausiais tyrimais:

1. Neurologiniai simptomai:

   • Galvos skausmas.
   • Spengimas ausyse (tinnitus).
   • Regėjimo sutrikimas.
   • Ataksija (sutrikusi judesių koordinacija).
   • Kojų silpnumas.
   • Analinis šlapimo nelaikymas (Chang ir kt., 2011).

2. Psichikos ir kognityviniai simptomai:

   • Asmenybės pokyčiai.
   • Paranojiniai kliedesiai.
   • Klausos ir regos haliucinacijos.
   • Atminties sutrikimai ir abstraktaus mąstymo gebėjimai (Crozatti ir kt., 2015; Kambe ir kt., 2013).

3. Vėlyvojo neurosifilio simptomai gali būti demencija, nugaros smegenų užpakalinių stulpelių pažeidimai (tabes dorsalis), bendras paralyžius, sensorinė ataksija arba žarnyno / šlapimo pūslės disfunkcija (Marra, 2009).

Specifiniai diagnostiniai metodai apima serologinius tyrimus (RPR ir TPPA tyrimus) ir smegenų skysčio (CSF) analizę neurosifilio diagnozei patvirtinti. Gydymas paprastai apima antibiotikus, tokius kaip benzilpenicilinas, kuris gali būti sėkmingas maždaug 75 % atvejų (Chang ir kt., 2011).

Svarbu pažymėti, kad neurosifilis gali imituoti daugelį psichikos sutrikimų ir turėtų būti laikomas galima diagnoze pacientams, kuriems pasireiškia netikėtų psichikos simptomų, ypač esant sparčiai progresuojančiam kognityviniam nuosmukiui (Sobhan ir kt., 2004).

Leninas sirgo neurosifiliu.

Informacija apie istorinių asmenybių, įskaitant Vladimirą Leniną, sveikatą dažnai grindžiama anekdotiniais įrodymais, spėlionėmis ir spekuliacijomis. Ar Leninas sirgo neurosifiliu, istorikai ir medicinos specialistai diskutuoja. Kai kurie šaltiniai teigia, kad Leninas turėjo simptomų, kurie galėtų rodyti neurosifilio buvimą, įskaitant rimtas sveikatos problemas paskutiniais gyvenimo metais, tokias kaip keli insultai ir dalinis paralyžius.

Tačiau įrodymų tam yra mažai, ir daugelis tyrėjų ginčija šią teoriją, siūlydami kitas jo sveikatos problemų priežastis, įskaitant galimą apsinuodijimą, genetines ligas ar kitas neurologines būkles. Nėra jokių oficialių medicininių dokumentų ar įtikinamų įrodymų, patvirtinančių Lenino neurosifilio diagnozę, o didžioji dalis turimos informacijos yra pagrįsta ribota medicinine informacija ir jo sveikatos būklės pomirtine analize.

Svarbu pažymėti, kad istorinių asmenų medicinines diagnozes reikėtų vertinti atsargiai, ypač kai jos pagrįstos ribotais duomenimis ir nepatvirtintos patikimais medicininiais įrašais. Todėl bet kokie teiginiai apie Lenino ligas, įskaitant neurosifilį, turėtų būti laikomi hipotetiniais ir ne iki galo patvirtintais.

Etapai

Negydomas sifilis vystosi keturiais etapais: pirminiu, antriniu, latentiniu ir tretiniu. Pirminiam sifiliui būdinga tipiška neskausminga sifilinė opa, vadinama šankre, kuri atsiranda inokuliacijos srityje po 2–3 savaičių inkubacinio laikotarpio. Antrinis sifilis pasireiškia po kelių savaičių ar mėnesių beveik 25 % negydytų pacientų, stebima limfmazgių uždegimas, virškinimo sutrikimai ir centrinės nervų sistemos pokyčiai. Latentinio laikotarpio pabaigoje tretinis sifilis išsivysto 25 % negydytų pacientų. Tretinis sifilis pasireiškia praėjus 1–30 metų po pirminės infekcijos. Ši uždegiminė liga lėtai progresuoja kaip neurosifilis arba gumozinis sifilis. [ 7 ], [ 8 ]

Neurosifilio stadijos yra glaudžiai susijusios su bendromis sifilio stadijomis, nes neurosifilis gali išsivystyti bet kurioje iš šių stadijų, jei Treponema pallidum infekcija prasiskverbia į centrinę nervų sistemą. Pateikiame trumpą sifilio stadijų ir su jomis susijusių galimų neurologinių apraiškų aprašymą:

Pirminis sifilis

Šiame etape bakterijos patekimo vietoje susidaro kieta, neskausminga opa (chancre). Retais atvejais pirminį sifilį gali lydėti meningitas, kuris yra ankstyva neurosifilio forma. [ 9 ]

Antrinis sifilis

Šiai stadijai būdingas platus bėrimas, gleivinės pažeidimai ir limfadenopatija. Šios stadijos neurosifilis gali pasireikšti meningitu, meningovaskuliniu neurosifiliu ir ankstyvaisiais parenchiminio neurosifilio požymiais, tokiais kaip lengvas kognityvinis sutrikimas ar elgesio pokyčiai.

Latentinis sifilis

Šiame etape infekcija kliniškai nepasireiškia, tačiau bakterija lieka organizme. Neurosifilis vis dar gali vystytis šiame etape, dažnai be akivaizdžių simptomų, todėl sunku diagnozuoti be specifinių tyrimų.

Tretinis sifilis

Tai vėlyva ligos stadija, kuri gali išsivystyti praėjus daugeliui metų po pirminės infekcijos. Šioje stadijoje neurosifilis gali pasireikšti kaip dantenų neurosifilis, progresuojantis paralyžius (generalinis paralyžius) ir nugaros smegenų plokštelė.

Svarbu pažymėti, kad neurosifilis gali išsivystyti bet kurioje sifilio stadijoje ir ne visada progresuoja pagal bendros ligos stadijas. Ankstyva sifilio diagnozė ir gydymas yra labai svarbūs siekiant išvengti neurosifilio ir kitų sunkių komplikacijų išsivystymo.

Formos

Neurosifilis gali pasireikšti įvairiomis formomis, priklausomai nuo pažeistų nervų sistemos dalių ir ligos masto. Čia pateikiamos pagrindinės neurosifilio formos:

1. Asimptominis neurosifilis.

• Tai dažniausia forma, pasireiškianti prieš išsivystant simptominiam sifiliui.
• Pacientai nežino, kad yra paveikti, ir nejaučia jokių neurologinių ligos požymių.
• Jis apibrėžiamas kaip smegenų skysčio sutrikimų buvimas pacientui, turinčiam serologinių sifilio požymių, bet be neurologinių simptomų.
• Prieš penicilino atsiradimą VNS diagnozė buvo svarbi prognozuojant sifilio neurologines pasekmes ir pacientų baigtis.

2. Meningovaskulinis neurosifilis

Meningovaskulinis neurosifilis yra reta ankstyvosios neurosifilio forma, sukelianti infekcinį arteritą ir išeminį infarktą. Ši būklė gali pasireikšti jauniems pacientams, kuriems retai pasitaiko smegenų kraujavimo atvejų, ypač pacientams, užsikrėtusiems ŽIV (Sekikawa ir Hongo, 2023). Meningovaskulinį neurosifilį galima diagnozuoti remiantis klinikiniais požymiais ir kraujo bei smegenų skysčio analize. Magnetinio rezonanso angiografija gali parodyti pamatinės arterijos pažeidimus, kurie yra būdingi šiai būklei (Gállego ir kt., 1994).

Įdomu tai, kad padidėjo meningovaskulinio sifilio dažnis (38,5 % visų neurosifilio atvejų), o išeminis insultas su savita klinikine forma yra gerai žinoma meningovaskulinio sifilio komplikacija (Pezzini ir kt., 2001). Didelės skiriamosios gebos kraujagyslių sienelių vaizdinimas (HR-VWI) yra vienas iš metodų, naudojamų tiesiogiai vizualizuoti kraujagyslės sienelę. Retu meningovaskulinio neurosifilio atveju, kai intrakranijinių arterijų vaskulitas buvo įvertintas naudojant HR-VWI, paciento simptomai palaipsniui pagerėjo po gydymo intraveniniu penicilinu G ir geriamaisiais antitrombocitiniais vaistais (Inui ir kt., 2021).

Meningovaskulinis neurosifilis yra diferencinė diagnozė jauniems pacientams, sergantiems smegenų infarktu, ypač pacientams, užsikrėtusiems ŽIV. Teisingas ir savalaikis gydymas gali sustabdyti ligos progresavimą ir galbūt pagerinti simptomus. Diagnozę ir pagerėjimo stebėjimą galima atlikti atliekant intrakranijinės arterijos sienelės vaizdinimą naudojant kontrastinę MRT (Pérez Barragán ir kt., 2017).

3. Parenchiminis neurosifilis

Parenchiminis neurosifilis yra neurosifilio forma, kai pažeidžiama galvos ir nugaros smegenų parenchima. Ši ligos forma gali pasireikšti praėjus keleriems metams ar net dešimtmečiams po pirminės sifilio infekcijos. Parenchiminis neurosifilis skirstomas į dvi pagrindines kategorijas: progresuojantį paralyžių (generalinį paralyžių) ir nugaros smegenų sifilį.

Progresuojantis paralyžius (generalinis paralyžius).

Progresuojantis paralyžius yra sunkiausia parenchiminio neurosifilio forma. Jis pažeidžia smegenis ir jam būdingas laipsniškas kognityvinių funkcijų blogėjimas, dėl kurio atsiranda demencija. Tarp progresuojančio paralyžiaus simptomų yra šie:

• Psichikos pokyčiai, įskaitant asmenybės pokyčius, kritinio mąstymo praradimą, apatiją ar maniją.
• Kalbos sutrikimai, tokie kaip mikčiojimas, sunkumai formuluojant mintis.
• Rankų ir veido drebulys, ypač būdingas „paralyžinis drebulys“.
• Judėjimo sutrikimai, silpnumas.
• Regėjimo pokyčiai, galbūt Argyll-Robertson sindromo išsivystymas, kai vyzdys nereaguoja į šviesą, bet išsaugoma reakcija į artumą.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis pažeidžia užpakalinius nugaros smegenų stulpelius ir užpakalinių nervų šaknis, todėl degeneruoja nervų sistema. Tabes dorsalis simptomai:

• Stiprus skausmas kojose, apatinėje nugaros dalyje, pilve, kuris gali būti panašus į priepuolį.
• Jutimo sutrikimas, ypač apatinėse galūnėse, dėl kurio prarandamas skausmo ir temperatūros pojūtis.
• Ataksija – sutrikusi judesių koordinacija, ypač tamsoje.
• Kelio ir Achilo refleksų nebuvimas.
• Dubens organų disfunkcija.
• Artropatijos (sąnarių pažeidimo) vystymasis dėl jautrumo praradimo.

Parenchiminio neurosifilio diagnozė apima serologinius sifilio tyrimus, smegenų skysčio analizę ir neurologinį tyrimą. Gydymas paprastai susideda iš ilgalaikių antibiotikų, daugiausia intraveninio penicilino, kursų. Ankstyva diagnozė ir gydymas gali sulėtinti ligos progresavimą, tačiau jau atsiradusi nervų sistemos žala dažnai yra negrįžtama.

4. Židininis neurosifilis.

• Specifinių nervų sistemos dalių pažeidimas, dėl kurio gali atsirasti židininių neurologinių simptomų, tokių kaip paralyžius, regos sutrikimas, klausos sutrikimas ir kt.

5. Ankstyvasis neurosifilis

Ankstyvasis neurosifilis yra centrinės nervų sistemos infekcija, kurią sukelia Treponema pallidum, kuri gali pasireikšti bet kurioje sifilio stadijoje, įskaitant ankstyviausias stadijas. Ankstyvoji neurosifilio forma daugiausia pažeidžia smegenų membranas, smegenų skystį ir smegenų ar nugaros smegenų kraujagysles. Klinikiniai požymiai gali būti besimptomis neurosifilis, ūminis sifilinis meningitas, meningovaskulinis sifilis ir su sifiliu susijęs uveitas, kuris taip pat gali lydėti ankstyvąjį neurosifilį (Marra, 2009). Neurosifilio dažnis padidėja tarp ŽIV užsikrėtusių pacientų, ypač tarp vyrų, kurie turi lytinių santykių su vyrais (MSM), todėl ši grupė yra ypač pažeidžiama ankstyvojo neurosifilio išsivystymo (Flood ir kt., 1998).

Neurosifilio diagnozei nustatyti reikalinga klinikinė, serologinė ir smegenų skysčio analizė, o gydymas apima antibiotikų terapiją, dažniausiai penicilino injekciją į veną. Svarbu pažymėti, kad net ir taikant tinkamą gydymą ankstyvosiose sifilio stadijose, kai kuriems pacientams, ypač tiems, kurie gyvena su ŽIV, gali išsivystyti neurosifilis (Johns, Tierney ir Felsenstein, 1987).

Atsižvelgiant į pastaraisiais metais padaugėjusį sifilio atvejų, ypač tarp ŽIV infekuotų vyrų ir moterų, turinčių lytinių santykių su vyrais (MSM), sifilio profilaktika ir ankstyva neurosifilio diagnozė yra labai svarbios siekiant užkirsti kelią šios ligos vystymuisi ir progresavimui. Svarbu kruopščiai ištirti pacientus, sergančius sifiliu, dėl neurologinių, oftalmologinių ir audiologinių simptomų bei požymių, taip pat nustatyti žemą diagnostinės juosmens punkcijos slenkstį, kad būtų atmesta neurosifilio diagnozė ir užtikrintas tinkamas ir savalaikis gydymas.

6. Vėlyvasis neurosifilis

Vėlyvasis neurosifilis yra neurosifilio forma, galinti pasireikšti bet kurioje sifilio ligos stadijoje, įskaitant ir ankstyviausias stadijas. Ankstyvosios neurosifilio formos daugiausia pažeidžia smegenų membranas, smegenų skystį ir smegenų ar nugaros smegenų kraujagysles. Vėlyvosios neurosifilio formos daugiausia pažeidžia smegenų ir nugaros smegenų parenchimą. Su sifiliu susijęs uveitas ir klausos praradimas dažniausiai pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose ir gali lydėti ankstyvąjį neurosifilį. Akių ligų ir su sifiliu susijusio klausos praradimo gydymas yra toks pat kaip ir neurosifilio. Neurosifilis dažniau pasireiškia ŽIV užsikrėtusiems pacientams, ir didelė dalis naujausios literatūros skirta šiai rizikos grupei. Šiame straipsnyje pateikiama kritinė naujausios literatūros apie neurosifilio diagnozę, klinikinius duomenis, rizikos veiksnius ir gydymą apžvalga (Marra, 2009).

Aprašomi neurosifiliso atvejai San Francisko populiacijoje, kurioje didelis sifilio ir ŽIV koinfekcijos rodiklis, 1985–1992 m. Neurosifilis buvo apibrėžtas pagal naują smegenų skysčio reaktyvumo VDRL skalę; nustatyta 117 pacientų, sergančių neurosifiliu. Vidutinis amžius buvo 39 metai, 91 % buvo vyrai, 74 (63 %) buvo baltaodžiai ir 75 (64 %) buvo užsikrėtę ŽIV. Trisdešimt aštuoniems (33 %) pacientams pasireiškė ankstyvieji simptominiai neurosifiliso sindromai. Šešiems (5 %) buvo nustatytas vėlyvasis neurosifilis (Flood ir kt., 1998).

Pateikiami neurosifilio atvejai, kai pacientams pasireiškė sunkūs neuropsichiatriniai simptomai, parodantys, kad net ir ankstyvoje stadijoje pradėjus gydymą antibiotikais, gali išsivystyti vėlyvos ligos formos, todėl vėlyvose stadijose reikia atidžiai parinkti gydymą ir diagnozuoti ligą (Jantzen ir kt., 2012).

Šie tyrimai pabrėžia vėlyvojo neurosifilio, kaip galimos diagnozės, svarbą pacientams, kuriems pasireiškia tinkama klinikinė forma, ypač asmenims, užsikrėtusiems ŽIV, ir ankstyvos diagnostikos bei gydymo svarbą siekiant išvengti rimtų pasekmių.

7. Latentinis neurosifilis

Latentinis neurosifilis yra sifilio forma, pažeidžianti centrinę nervų sistemą (CNS) be akivaizdžių klinikinių simptomų. Ši būklė gali išsivystyti žmonėms, sergantiems latentiniu sifiliu, įskaitant užsikrėtusius ŽIV. Svarbu pažymėti, kad neurosifilis gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje, net ir ankstyvosiose stadijose. Latentinio neurosifilio diagnozei ir gydymui reikia kruopštaus dėmesio, įskaitant smegenų skysčio (CSF) analizę diagnozei patvirtinti. Štai keletas svarbiausių dabartinių tyrimų šia tema punktų:

1. Tyrimas parodė, kad ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems latentiniu sifiliu, patvirtinto neurosifilio (Venerinių ligų tyrimų laboratorijos (VDRL) reaktyvusis testas smegenų skystyje) paplitimas buvo 9,1 %. Tai pabrėžia kruopštaus neurosifilio atrankos ir diagnozavimo poreikį šiai pacientų grupei (Holtom ir kt., 1992).
2. Aprašyti neurosifilio atvejai po latentinio sifilio gydymo benzatinpenicilinu. Tai patvirtina duomenis, kad standartinės nei benzatinpenicilino, nei prokainpenicilino dozės nesuteikia treponemocidinės penicilino koncentracijos smegenų skystyje. Veiksmingas neurosifilio gydymas gali būti pasiektas į veną leidžiant benzilpeniciliną (Jørgensen ir kt., 1986).
3. Dabartinis klinikinis neurosifilio spektras pacientams, neturintiems imunodeficito, apima meningovaskulines, meningealines ir generalizuoto paralyžiaus formas. Palyginti su laikotarpiu iki antibiotikų vartojimo, vėlyvųjų neurosifilio formų, daugiausia tabes dorsalis, dažnis sumažėjo. Nespecifiniai neurovaizdiniai duomenys ir geresni ankstyvųjų formų gydymo rezultatai pabrėžia ankstyvos diagnostikos ir gydymo svarbą (Conde-Sendín ir kt., 2004).

Šie tyrimai pabrėžia kruopštaus neurosifilio stebėjimo ir diagnozavimo svarbą, ypač pacientams, sergantiems latentiniu sifiliu ir užsikrėtusiems ŽIV. Ankstyva diagnostika ir tinkamas gydymas gali užkirsti kelią sunkių ir negrįžtamų neurologinių pasekmių atsiradimui.

8. Dantenų sukeltas neurosifilis.

Guminis neurosifilis yra tretinio sifilio forma, kuriai būdingas lėtai progresuojantis uždegimas ir granulomų susidarymas – nuo mikroskopinių pažeidimų iki didelių, į naviką panašių masių. Nors odos, gleivinės ir kaulinių dantenų pažeidimai nėra reti, dantenų formos neurosifilis yra retas. F18-2-fluoro-2-deoksi-D-gliukozės (FDG) pozitronų emisijos tomografija (PET) yra veiksminga vertinant smegenų masių metabolinį aktyvumą, ypač atliekant biopsiją ir vertinant gliomas. Tačiau tokių pažeidimų kaip neurosifilinės dantenos uždegiminis pobūdis kelia iššūkių diagnostiniams metodams, įskaitant KT, MRT ir PET. Kadangi FDG nėra specifinis piktybiškumo žymuo, neurosifilinė dantena gali imituoti aukštos diferenciacijos laipsnio gliomą, parodydama intensyvų FDG kaupimąsi, o tai yra galima diagnostinė klaida (Lin ir kt., 2009).

Taip pat aprašytas trečiojo galvinio nervo danteninio neurosifilio pažeidimo atvejis, patvirtintas MRT tyrimais. 44 metų moteris kreipėsi dėl dvejinimosi akyse ir galvos skausmų dešinėje pusėje. MRT parodė kontrastu sustiprintus viršutinės smegenų kamieno ir trečiojo galvinio nervo pažeidimus. Serologiniai tyrimai ir juosmens punkcija atskleidė aktyvų sifilį. Po intraveninio penicilino G gydymo kontroliniai MRT tyrimai parodė pažeidimo dydžio sumažėjimą, kuris visiškai išnyko per 3 mėnesius (Vogl ir kt., 1993).

Neurosifilio, pasireiškiančio dantenomis, diagnostikai ir gydymui reikalingas kompleksinis požiūris, įskaitant serologinius tyrimus, MRT ir kai kuriais atvejais PET, siekiant įvertinti pažeidimų metabolinį aktyvumą. Šių tyrimų metu pabrėžiamas ankstyvos diagnostikos ir tinkamo gydymo poreikis, nes neurosifilis gali imituoti kitas ligas ir sukelti rimtų neurologinių komplikacijų.

Diagnostika neurosifilis

Neurosifilio diagnozė yra sudėtinga, ypač pacientams, užsikrėtusiems ŽIV. Treponema pallidum DNR nustatymas smegenų skystyje (CSF) polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodu yra svarbus aspektas, nors PGR ne visada patikimai aptinka neurosifilį, net ir naudojant Venerinių ligų tyrimų laboratorijos reaktyvųjį (VDRL) testą CSF (Marra ir kt., 1996). Be to, neurosifilio diagnozė ŽIV užsikrėtusiems pacientams, sergantiems ankstyvos stadijos sifiliu, apima kelių laboratorinių tyrimų įvertinimą, įskaitant Treponema pallidum dalelių agliutinaciją (TPPA), fluorescencinių treponeminių antikūnų absorbcijos (FTA-ABS) ir INNO-LIA sifilio tiesinį imunosorbentinį tyrimą CSF mėginių analizei. Svarbūs neurosifilio prognozavimo veiksniai yra galvos skausmas, regos simptomai, CD4 skaičius mažesnis nei 500 ląstelių/μl ir viremija, apibrėžiama pagal ŽIV-1 RNR skaičių ≥50 kopijų/ml (Dumaresq ir kt., 2013).

Nepaisant sunkumų, serologinių ir smegenų skysčio kriterijų nustatymas išlieka pagrindiniu neurosifilio diagnozės elementu. Svarbu pabrėžti, kad simptominio neurosifilio diagnozei reikalingas atitikimas klinikiniams, serologiniams ir SMW kriterijams, o serologinių ir SMW kriterijų pakanka besimptomiam neurosifiliui diagnozuoti (Gonzalez ir kt., 2019). Neurosifilis dažniau pasireiškia ŽIV infekuotiems pacientams, ir didelė dalis dabartinės literatūros skirta šiai rizikos grupei.

Sergantiems neurosifiliu pacientams smegenų skystis (CSF) dažnai būna nenormalus, pasireiškiantis pleocitoze ir padidėjusia baltymų koncentracija. Venerinių ligų tyrimų laboratorijos (VDRL) smegenų skysčio tyrimas paprastai laikomas auksiniu specifiškumo standartu, tačiau pripažįstama, kad jo jautrumas yra ribotas. [ 10 ], [ 11 ]

Kiti smegenų skysčio tyrimai, įskaitant serologinius tyrimus, tokius kaip greitas plazmos reaginavimas (RPR) [ 12 ], fluorescencinių treponeminių antikūnų adsorbcijos (FTA-ABS) [ 13 ] ir Treponema pallidum hemagliutinacijos tyrimas [ 14 ], bei molekuliniai tyrimai, įskaitant PGR [ 15 ], buvo įvertinti smegenų skysčiui ir pasižymi skirtingu specifiškumu bei jautrumu neurosifilio diagnozei.

Gydant antibiotikais ir esant ŽIV infekcijai, neurosifilio klinikiniai požymiai gali būti įvairūs, todėl diagnozuoti ligą ypač sunku. Išplitusi ligos stadija gali būti negrįžtama, todėl ankstyva diagnozė ir gydymas yra idealūs. Taip pat svarbu atsižvelgti į neuropenetracinių antibiotikų poreikį gydant (Hobbs ir kt., 2018).

Šie duomenys pabrėžia, kad pacientams, kuriems pasireiškia neurologiniai ir psichikos simptomai, ypač asmenims [ 16 ], užsikrėtusiems ŽIV, būtina atidžiai įtarti neurosifilį ir atlikti įprastinį serologinį patikrinimą.

Punktūra dėl neurosifilio

Juosmens punkcija (LP) atlieka pagrindinį vaidmenį diagnozuojant neurosifilį, ypač pacientams, sergantiems ŽIV infekcija ir sifiliu be neurologinių simptomų. Ghanem ir kt. (2009 m.) atliktas tyrimas parodė, kad kriterijai, pagrįsti greitu plazmos reagino (RPR) titru ir CD4 ląstelių skaičiumi, o ne kriterijais, pagrįstais ligos stadija, pagerina gebėjimą nustatyti besimptomį neurosifilį. Tam tikri kriterijai, pavyzdžiui, LP pacientams, sergantiems vėlyvuoju latentiniu sifiliu arba nežinomos trukmės sifiliu, neatsižvelgiant į CD4 ląstelių skaičių ar RPR titrą, gali pagerinti besimptomio neurosifilio diagnozę (Ghanem ir kt., 2009 m.).

Libois ir kt. (2007) nustatė, kad neurologinės apraiškos ir serumo RPR buvo susiję su neurosifiliu. Atlikus daugiamatę analizę, log2RPR išliko susijęs su neurosifiliu. Pacientams, neturintiems neurologinių apraiškų, neurosifilio rizika laipsniškai didėjo didėjant log2RPR. Serumo RPR 1/32 buvo nustatytas kaip geriausias ribinis taškas sprendžiant, ar atlikti LP (jautrumas 100 %, specifiškumas 40 %) (Libois ir kt., 2007).

Šie tyrimai pabrėžia LP atlikimo poreikį diagnozuojant neurosifilį, ypač pacientams, sergantiems ŽIV infekcija ir sifiliu, net jei jie neturi jokių neurologinių simptomų. Tikslių LP atlikimo kriterijų apibrėžimas gali padėti nustatyti besimptomį neurosifilį ir užkirsti kelią vėlesnėms neurologinėms komplikacijoms. [ 17 ]

Po gydymo pacientus reikia stebėti po 3, 6, 9, 12 ir 24 mėnesių, atliekant serijinius netreponeminius tyrimus. Šių parametrų sumažėjimas 4 kartus rodo sėkmingą gydymą. [ 18 ]

Diferencialinė diagnostika

Neurosifilio diferencinė diagnozė apima daugelio ligų, kurių simptomai ir apraiškos gali sutapti su neurosifilio simptomais, įvertinimą. Tai būtina norint tiksliai diagnozuoti ir paskirti tinkamą gydymą. Štai keletas būklių ir ligų, į kurias reikėtų atsižvelgti atliekant neurosifilio diferencinę diagnozę:

1. Virusinis encefalitas ir meningitas

Šios būklės gali turėti panašią klinikinę epochą kaip ir meningovaskulinis neurosifilis, įskaitant galvos skausmą, karščiavimą, sąmonės sutrikimą ir meninginius požymius.

2. Išsėtinė sklerozė (IS)

Išsėtinė sklerozė gali imituoti neurosifilį neurologiniais simptomais, tokiais kaip regos sutrikimai, ataksija, parestezijos ir galūnių silpnumas.

3. ŽIV infekcijos neurologinės apraiškos

Ypač vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose, kai gali išsivystyti su ŽIV susijusi demencija arba ŽIV encefalopatija, kurios simptomai gali priminti neurosifilį.

4. Laimo liga (neuroboreliozė)

Šią ligą, kurią sukelia erkių platinamos borelijos, taip pat gali pasireikšti meningitu, radikuloneuritu ir kitais neurologiniais simptomais.

5. Neurosifilis pacientams, sergantiems latentiniu sifiliu

Būtina atskirti neurosifilį nuo latentinio sifilio, kai paciento kraujyje randami antikūnai prieš patogeną, tačiau neurologinių simptomų nėra.

6. Tuberkuliozinis meningitas

Jam būdingas lėtinis meningitas su smegenų membranų pažeidimais, jis gali imituoti meningovaskulinį neurosifilį.

7. Pirminiai ir metastaziniai smegenų augliai

Navikai gali sukelti lokalizuotus neurologinius simptomus ir elgesio pokyčius, panašius į kai kurias neurosifilio formas.

Diferencinės diagnostikos metodai:

Diferencinei diagnostikai naudojami serologiniai sifilio tyrimai (pvz., RPR ir TPHA), smegenų skysčio analizė, smegenų MRT ir specialūs tyrimai, skirti atmesti kitas ligas (pvz., ŽIV testai, boreliozės tyrimai).

Išsamus klinikinis tyrimas, anamnezės surinkimas ir išsamus tyrimas leidžia nustatyti tikslią diagnozę ir pasirinkti tinkamą gydymo taktiką.

Gydymas neurosifilis

Neurosifilio gydymas paprastai apima antibiotikų terapiją, pirmiausia intraveninį peniciliną, kuris yra pasirinktas antibiotikas šiai ligai gydyti. Rekomendacijos gali skirtis priklausomai nuo regioninių protokolų ir individualių paciento savybių, tačiau bendrosios gydymo gairės apima:

1. Į veną leidžiamas penicilinas G: standartinis gydymo režimas apima dideles penicilino G dozes į veną. Pavyzdžiui, vienas iš dažniausiai naudojamų gydymo būdų yra 18–24 milijonų vienetų penicilino G per parą skyrimas, padalijant į 3–4 milijonus vienetų kas 4 valandas 10–14 dienų. Tiksli dozė ir gydymo trukmė gali skirtis.
2. Kiti antibiotikai: Pacientams, alergiškiems penicilinui, galima apsvarstyti alternatyvius gydymo būdus, įskaitant doksicikliną arba ceftriaksoną, nors dėl didelio veiksmingumo penicilinas išlieka pageidaujamas pasirinkimas.
3. Stebėjimas ir tolesnis vertinimas: po gydymo reikia reguliariai atlikti serologinius tyrimus, siekiant stebėti atsaką į gydymą. Tai gali apimti pakartotinius kraujo ir smegenų skysčio tyrimus tam tikrais intervalais po gydymo pabaigos.
4. Lytinių partnerių gydymas: Taip pat svarbu užtikrinti, kad paciento lytiniai partneriai būtų ištirti ir prireikus gydomi, siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui.
5. ŽIV infekuoti pacientai: Pacientams, sergantiems ŽIV ir sifiliu, gali prireikti specialių gydymo rekomendacijų ir ilgesnio stebėjimo, nes ŽIV gali paveikti sifilio progresavimą ir gydymą.

Ankstyva neurosifilio diagnostika ir tinkamas gydymas yra labai svarbūs siekiant išvengti ilgalaikės neurologinės žalos ir pagerinti pacientų rezultatus. Visada rekomenduojama konsultuotis su infekcinių ligų ar lytiškai plintančių ligų specialistu, kad būtų nustatytas geriausias gydymo planas.

Clinical Guidelines

Vokietijos neurologijos draugijos (DGN) paskelbtų Vokietijos neurosifilio diagnostikos ir gydymo gairių svarbiausi aspektai, kurie gali būti naudingi norint suprasti šios ligos valdymo metodus:

1. Diagnostiniai kriterijai: Tikėtiną neurosifilį galima diagnozuoti remiantis:
   • Subūminiai arba lėtiniai neuropsichiatriniai simptomai.
   • Padidėjęs ląstelių skaičius smegenų skystyje (CSF) arba kraujo ir CSF barjero sutrikimo požymiai.
   • Teigiamas antibiotikų terapijos poveikis neurosifiliui ir jo klinikiniams rodikliams.
   • Teigiamas serumo TPHA/TPPA arba FTA testas.
2. Gydymo rekomendacijos: Neurosifiliui gydyti rekomenduojama 14 dienų intraveniniu būdu leisti peniciliną arba ceftriaksoną. Terapinio poveikio rodikliais turėtų būti naudojami klinikiniai duomenys, serumo VDRL titras ir smegenų skysčio ląstelių skaičius.
3. Terapinio poveikio vertinimas: serumo greitojo plazmos reagino (RPR) titro normalizavimas daugeliu atvejų gali tiksliai numatyti gydymo sėkmę, o tam tikrais atvejais galbūt išvengti vėlesnės juosmens punkcijos poreikio. Tačiau tai gali būti mažiau tikslu prognozuojant gydymo sėkmę ŽIV infekuotiems pacientams, kurie negauna antiretrovirusinio gydymo, palyginti su tais, kurie jį gauna.

Išsamesnių rekomendacijų ir klinikinių valdymo strategijų ieškokite visame gairių tekste. Rusija taip pat gali turėti savo nacionalines neurosifilio gydymo gaires, kurias galima rasti profesinėse medicinos draugijose arba sveikatos priežiūros svetainėse.

Prognozė

Neurosifilio prognozė priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant ligos stadiją gydymo pradžios metu, gretutinių infekcijų (pvz., ŽIV) buvimą ir gydymo savalaikiškumą bei tinkamumą. Apskritai ankstyva diagnozė ir tinkamas gydymas gali žymiai pagerinti prognozę.

Su ankstyvu gydymu.

• Ankstyva neurosifilio diagnostika ir gydymas, ypač besimptomėje ar ankstyvoje simptominėje stadijoje, paprastai lemia visišką išgydymą arba reikšmingą klinikinių simptomų pagerėjimą.
• Pasveikimas po gydymo gali būti visiškas, tačiau kai kuriems pacientams gali pasireikšti liekamieji simptomai, ypač jei gydymas pradedamas vėlyvoje ligos stadijoje.

Su vėlyvu gydymu.

• Vėlyvas gydymo pradėjimas gali sukelti negrįžtamą neurologinę žalą, įskaitant demenciją, asmenybės pokyčius, regos ir klausos sutrikimus, koordinacijos ir judėjimo sutrikimus. Tokiais atvejais prognozė tampa mažiau palanki.
• Tabes dorsalis ir progresuojantis paralyžius yra vėlyvojo neurosifilio formos, kurias sunku gydyti, o pacientams dažnai lieka didelių apribojimų.

ŽIV infekcija ir neurosifilis

• Pacientams, sergantiems ŽIV ir neurosifiliu, dėl imunosupresijos ligos eiga gali būti sunkesnė, o prognozė – blogesnė. Tokiais atvejais svarbu atidžiai stebėti pacientą ir taikyti agresyvų gydymą antibiotikais.

Stebėsenos svarba

• Po gydymo būtina reguliariai stebėti pacientus, kad būtų galima įvertinti gydymo veiksmingumą ir anksti nustatyti galimus recidyvus.

Paprastai neurosifilio prognozė pagerėja anksti diagnozavus ir pradėjus gydymą. Tačiau net ir laiku pradėjus gydymą, kai kurios neurosifilio formos gali palikti ilgalaikių ar nuolatinių neurologinių pasekmių.

Su neurosifilio tyrimu susijusių tyrimų sąrašas

1. „Neurosifilis“ – autoriai: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Šiame straipsnyje apžvelgiama neurosifilio klinikinė ypatybė, diagnozė ir gydymas, taip pat aptariamas juosmens punkcijos vaidmuo ankstyvosiose infekcijos stadijose.
2. „Atnaujinta informacija apie neurosifilį“ – C. Marra (2009 m.). Šiame straipsnyje pateikiama kritinė naujausių neurosifilio diagnostikos, klinikinių požymių, rizikos veiksnių ir gydymo tyrimų apžvalga.
3. „Neurosifilis ir ŽIV infekcijos poveikis“. - Autoriai: E. Ho, S. Spudich (2015). Klinikinių neurosifilio požymių, diagnostinių laboratorinių tyrimų rezultatų, gydymo ir valdymo apžvalga, ypatingą dėmesį skiriant ŽIV infekcijos poveikiui.
4. „Neurosifilis pacientams, sergantiems ŽIV“ – E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Sifilio, ypač neurosifilio, komplikacijų pacientams, sergantiems ŽIV, apžvalga.
5. „Atnaujinta naujausių neurosifilio pasiekimų apžvalga“ – autoriai: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Naujausia neurosifilio apžvalga, apimanti epidemiologiją, klinikines apraiškas, laboratorinių tyrimų duomenis, gretutines ligas, diagnozę, gydymą, prognozę ir pagrindinius tyrimus.

Literatūra

• Butovas, J. S. Dermatovenerologija. Nacionalinis vadovas. Trumpas leidimas / redagavo J. S. Butovas, J. K. Skripkinas, O. L. Ivanovas. - Maskva: GEOTAR-Media, 2020.