Nosies ertmės ir paranalinių sinusų vėžys: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nosies ertmės ir prienosinių ančių vėžys dažniau pasitaiko vyrams. Tarp priežasčių, darančių įtaką vėžio dažniui šioje srityje, vaidmenį atlieka ir profesiniai veiksniai. Nosies ertmės ir prienosinių ančių vėžio paplitimas ypač didelis tarp baldžių. Pastarųjų mirties rizika yra 6,6 karto didesnė nei kitų gyventojų.

Svarbi yra pacientų, sergančių šios lokalizacijos piktybiniais navikais, etninė kilmė. Etninėms grupėms, atstovaujančioms šalies rytų ir pietryčių regionų vietiniams gyventojams, būdinga didelė ligų, sergančių piktybiniais nosies ertmės ir prienosinių ančių navikais, dalis.

[ 1 ], [ 2 ]

Nosies ertmės ir sinusų vėžio simptomai

Ankstyvosiose stadijose liga yra besimptomė. Todėl, pavyzdžiui, I–II stadijos viršutinio žandikaulio sinuso vėžys yra radinys antrotomijos metu, įtariama šio sinuso polipozė arba lėtinis sinusitas. Pirmieji nosies ertmės vėžio pradinės stadijos požymiai yra pasunkėjęs kvėpavimas per atitinkamą nosies pusę ir kraujingos išskyros. Be to, atliekant priekinę rinoskopiją, lengva aptikti naviką, lokalizuotą atitinkamoje nosies pusėje.

Sergant akytkaulio labirinto ląstelių vėžiu, pirmieji simptomai yra sunkumo jausmas atitinkamoje srityje ir pūlingos-serozinės išskyros iš nosies ertmės. Procesui plintant, pastebima veido skeleto deformacija. Taigi, sergant viršutinio žandikaulio sinuso vėžiu, atsiranda patinimas jo priekinės sienelės srityje, o sergant akytkaulio labirinto ląstelių vėžiu – viršutinėje nosies dalyje, pasislenka akies obuolys. Šiuo laikotarpiu, sergant visų nosies ertmės dalių ir prienosinių sinusų vėžiu, atsiranda serozinių-pūlingų išskyrų, kartais su kraujo priemaiša, gali pasireikšti įvairaus intensyvumo skausmas, kuris, jei navikas lokalizuotas viršutinio žandikaulio sinuso užpakalinėse dalyse ir pažeista pterygopalatininė duobė, yra neuralginio pobūdžio. Šio tipo skausmas pasireiškia ir sergant šių lokalizacijų sarkomomis, net ir ribotais procesais. Plačiai paplitusių procesų metu, kai diagnozės nustatymas nėra sudėtingas, gali pasireikšti tokie simptomai kaip diplopija, nosies šaknies išplitimas, stiprus galvos skausmas, kraujavimas iš nosies ir kaklo limfmazgių padidėjimas.

Viršutinio žandikaulio sinuso naviko augimo krypties nustatymas yra svarbus tiek diagnostikos ir prognozės požiūriu, tiek pasirenkant chirurginės intervencijos metodą. Jo anatominiai pjūviai nustatomi pagal Ongreno schemą priekine ir sagitine plokštumomis, leidžiančiomis sinusus suskirstyti į 4 anatominius segmentus: viršutinį-vidinį, viršutinį-išorinį, apatinį-vidinį ir apatinį-išorinį.

Nosies ertmės ir paranalinių sinusų vėžio klasifikacija

Pagal Tarptautinę piktybinių navikų klasifikaciją (6-asis leidimas, 2003 m.), vėžio procesas žymimas simboliais: T – pirminis navikas, N – regioninės metastazės, M – tolimos metastazės.

TNM klinikinė piktybinių nosies ir prienosinių ančių navikų klasifikacija.

• T - pirminis navikas:
• Tx – nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti;
• T0 - pirminis navikas nenustatytas:
• Tis – preinvazinė karcinoma (korcinoma in situ).

Viršutinio žandikaulio sinusas:

• T1 - navikas apsiriboja ertmės gleivine be erozijos ar kaulo sunaikinimo.
• T2 – navikas, sukeliantis viršutinio žandikaulio sinuso ir sfenoidinio kaulo sparnų (išskyrus užpakalinę sienelę) kaulo eroziją ar irimą, įskaitant išplitimą į kietąjį gomurį ir (arba) vidurinę nosies landą;
• T3 – navikas išplitęs į bet kurią iš šių struktūrų: viršutinio žandikaulio sinuso užpakalinės sienelės kaulinę dalį, poodinius audinius, skruosto odą, apatinę arba vidurinę orbitos sieneles, pterygopalatine duobę, etmoidines ląsteles:
• T4 – navikas išplitęs į bet kurią iš šių struktūrų: orbitos viršūnę, kietąjį smegenų dangalą, smegenis, vidurinę kaukolės duobę, galvinius nervus (kitus, trišakio nervo viršutinę šaką), nosiaryklę, smegenėlių raktą.

Nosies ertmė ir etmoidinės ląstelės:

• T1 – navikas plinta į vieną nosies ertmės pusę arba etmoidines ląsteles su kaulų erozija arba be jos;
• T2 – navikas plinta į abi nosies ertmės puses ir gretimas sritis nosies ertmėje bei etmoidines ląsteles su kaulų erozija arba be jos;
• T3 - navikas plinta į orbitos medialinę sienelę arba dugną, viršutinį žandikaulio sinusą, gomurį, etmoidinę plokštelę;
• T4a – navikas išplinta į bet kurią iš šių struktūrų: priekines akiduobės struktūras, nosies ar skruostų odą, minimaliai į priekinę kaukolės duobę, sfenoidinio kaulo sparnus, sfenoidinį arba kaktinius sinusus;
• T4b – navikas pažeidžia bet kurią iš šių struktūrų: akiduobės viršūnę, kietąjį smegenų dangalą, smegenis, vidurinę kaukolės duobę, galvinius nervus (išskyrus trišakio nervo viršutinę šaką), nosiaryklę, smegenėlių raktą.

N - regioniniai limfmazgiai:

• Nx – nepakanka duomenų regioniniams limfmazgiams įvertinti;
• N0 - nėra limfmazgių metastazių požymių;
• N1 – metastazės viename limfmazgyje pažeistoje pusėje, kurių didžiausias matmuo yra iki 3,0 cm;
• N2 – metastazės viename pažeistos pusės limfmazgyje iki 6,0 cm didžiausio matmens arba metastazės keliuose pažeistos pusės limfmazgiuose iki 6,0 cm didžiausio matmens, arba metastazės abiejų pusių arba priešingos pusės kaklo limfmazgiuose iki 6,0 cm didžiausio matmens;
• N2a - metastazės viename limfmazgyje pažeistoje pusėje iki 6,0 cm:
• N2b - metastazės keliuose limfmazgiuose pažeistoje pusėje iki 6,0 cm;
• N2c – metastazės abiejų pusių arba priešingos pusės kaklo limfmazgiuose, kurių didžiausias matmuo yra iki 6,0 cm;
• N3 – metastazės limfmazgiuose, kurių didžiausias matmuo didesnis nei 6,0 cm.

Pastaba: vidurinės linijos limfmazgiai laikomi mazgais pažeistoje pusėje.

M - tolimos metastazės:

• Mx - nepakanka duomenų tolimoms metastazėms nustatyti;
• M0 - nėra tolimų metastazių požymių;
• M1 – yra tolimųjų metastazių.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nosies ertmės ir paranalinių sinusų vėžio diagnozė

Šiuo metu neabejotina, kad būtina atlikti išsamią nosies ertmės ir paranalinių sinusų piktybinių navikų diagnostiką, naudojant, be įprastinio tyrimo, šviesolaidį, KT ir MRT, taip pat kitus šiuolaikinius metodus.

Pacientų apžiūra turėtų prasidėti nuodugniai ištyrus anamnezės duomenis, kad būtų galima išsiaiškinti pacientų nusiskundimų pobūdį, ligos simptomų atsiradimo laiką ir seką. Tada reikia pereiti prie veido skeleto ir kaklo apžiūros bei palpacijos. Atliekama priekinė ir užpakalinė rinoskopija, kartais – nosiaryklės skaitmeninis tyrimas.

Šiame etape fibroskopija atliekama tiek per priekines nosies ertmes, tiek per nosiaryklę. Lankstus fibroskopas su sudėtinga optine sistema leidžia atlikti išsamų visų nurodytų organų skyrių padidintą tyrimą, įvertinti naviko pažeidimo pobūdį ir aplinkinių audinių būklę. Mažas prietaiso dydis ir distalinio fibroskopo galo nuotolinis valdymas leidžia ne tik ištirti visus nosies ertmės ir prienosinių ančių skyrius, bet ir paimti tikslinę medžiagą citologiniam ir histologiniam tyrimui. Prietaiso konstrukcinės ypatybės leidžia naudoti spalvotą vaizdo įrašymą, taip pat fotografavimą ir filmavimą, o tai svarbu norint gauti objektyvią dokumentaciją. Naudojant fibroskopą galima atlikti naviko biopsiją. Fibroskopijos metodo informacinis turinys yra 93 %.

Kompiuterinė tomografija, pagrįsta organų ir audinių rentgeno vaizdo sukūrimo kompiuteriu principu, leidžia tiksliau nustatyti naviko vietą, dydį, augimo modelį, aplinkinių audinių būklę ir destrukcijos ribas. Pagal reikšmę šis tyrimo metodas prilygsta rentgeno spindulių atradimui, ką įrodo 1979 m. Nobelio premijos skyrimas jos kūrėjams A. M. Cormakui (JAV) ir G. H. Haunsfieldui (Anglija). Šis metodas pagrįstas plono ašinio pjūvio, panašaus į „Pirogovo pjūvius“, gavimu iš kūno organų ir audinių, kai per jį praeina vėduoklės formos rentgeno spindulių pluoštas. Tiriant nosies ertmę ir prienosinius sinusus, tomografija pradedama nuo kaukolės pagrindo lygio.

KT tyrimas navikams, lokalizuotiems prienosiniuose ančių ir nosies ertmėse. Leidžia tiksliai nustatyti naviko vietą ir dydį, invazijos į aplinkinius audinius laipsnį, kuris sunkiai prieinamas kitais instrumentinio tyrimo metodais. Suteikia aiškų vaizdą apie naviko ryšį su viršutiniu žandikaulio sinusu, akytkaulio labirintu, sfenoidiniu sinusu, sparniniu gomurio kaulo ir smilkinkaulio duobėmis, nustatyti sfenoidinio kaulo sparnų ir orbitos sienelių pažeidimus bei naviko augimą į kaukolės ertmę. KT duomenys taip pat padeda įvertinti gydymo veiksmingumą.

Magnetinio rezonanso tomografija.

Metodas pagrįstas galimybe įrašyti skirtingų dažnių signalus, sklindančius iš vandenilio branduolio, reaguojant į radijo dažnių impulsų veikimą magnetiniame lauke. Tai suteikia pakankamai stiprų magnetinio rezonanso signalą, tinkamą vaizdavimui. Daugiaplokštis vaizdas užtikrina geresnę erdvinę orientaciją ir didesnį aiškumą nei naudojant KT.

MRT gerai aptinka navikus, ypač minkštuosius audinius, ir leidžia įvertinti gretimų audinių būklę.

Morfologinis naviko patikrinimas užima labai svarbią vietą, nes be tikslios diagnozės neįmanoma pasirinkti tinkamo gydymo metodo.

[ 8 ], [ 9 ]

Nosies ertmės ir paranalinių sinusų vėžio gydymas

Piktybinių nosies ertmės ir prienosinių ančių navikų gydymo metodai ir jų indikacijos pastaraisiais metais gerokai pasikeitė. Chirurginis navikų pašalinimas, kuris kaip atskiras gydymo būdas pradėtas taikyti daugiau nei prieš 100 metų, duoda patenkinamų rezultatų tik esant ribotiems pažeidimams. Plačiai paplitusių procesų atveju chirurginio gydymo rezultatai yra nepatenkinami, o išgyvenamumas neviršija 10–15 %. Radioterapijos, naudojant nuotolinius gama spinduliuotės įrenginius, įdiegimas praktikoje šiek tiek pagerino rezultatus, padidindamas išgyvenamumą iki 20–25 %. Tačiau radioterapija kaip savarankiškas gydymo metodas pasirodė esanti neefektyvi, o penkerių metų išgyvenamumas, kai ji taikoma, neviršija 18 %.

Šiuo metu kombinuotas gydymo metodas yra visuotinai pripažintas.

Pirmajame etape atliekama priešoperacinė spindulinė terapija. Piktybiniams viršutinio žandikaulio sinusų navikams paprastai naudojami priekiniai ir išoriniai-šoniniai laukai. Švitinimas atliekamas kasdien 5 kartus per savaitę, skiriant vieną 2 Gy dozę. Bendra dozė iš dviejų laukų yra 40–45 Gy. Reikėtų nedelsiant pabrėžti, kad padidinus priešoperacinę dozę iki 55–60 Gy, penkerių metų išgyvenamumas padidėja 15–20 %.

Pastaraisiais metais chemoterapija buvo taikoma kartu su priešoperacine radioterapija, naudojant platinos ir fluorouracilo preparatus. Vaistų vartojimo režimai labai skiriasi, tačiau galvos ir kaklo plokščialąstelinėms karcinomoms, ypač paranalinių sinusų navikams, naudojami šie metodai:

• ^{1, 2, 3 dienas – fluorouracilas 500 mg/m2 kūno} paviršiaus greičiu, 500 mg į veną, srovės srove;
• 4 diena – platinos preparatai, kurių dozė yra 100 mg/m2 ^kūno paviršiaus, į veną lašinami per 2 valandas, užpilant vandeniu 0,9% natrio chlorido tirpalo.

Pykinimui ir vėmimui malšinti naudojami antiemetikai, tokie kaip: ondansetronas, granisetronas, tropisetronas.

Taigi, du chemoterapijos kursai atliekami su 3 savaičių intervalu ir iškart po antrojo kurso prasideda spindulinė terapija.

Siekiant sustiprinti spindulinės terapijos poveikį jos įgyvendinimo metu, platina naudojama pagal šią schemą: cisplatina 100 mg/m2 ^{į veną} kas savaitę, lašinama lašeliu pagal standartinį metodą.

Operacija atliekama praėjus 3 savaitėms po spindulinio ar chemoterapijos gydymo pabaigos.

Nosies vėžio atveju, esant ribotam procesui, esančiam nosies dugno ir nosies pertvaros srityje, galima naudoti intraoralinę prieigą, išpreparuojant burnos prieangio priekinių dalių gleivinę tarp prieškrūminių dantų (Rouget metodas).

Minkštieji audiniai atskiriami nuo apatinio piraforminio sinuso krašto į viršų ir išpreparuojama nosies ertmės gleivinė. Išpreparuojama kremzlinė pertvaros dalis, kas leidžia išorinę nosį ir viršutinę lūpą pakelti į viršų ir atidengti nosies ertmės dugną. Šiuo metodu galima plačiai iškirpti nosies ertmės dugno ir nosies pertvaros naviką sveikuose audiniuose.

Kai navikas yra nosies ertmės šoninės sienelės apatinėse dalyse, patogiausias būdas yra išorinis Denkerio metodas. Išilgai nosies šoninio paviršiaus nuo akies kampučio lygio daromas odos pjūvis, apgaubiantis nosies sparną, dažniausiai išpjaunant viršutinę lūpą. Pažeistoje pusėje burnos ertmės prieangio pereinamojoje raukšlėje daromas gleivinės pjūvis, šiek tiek peržengiant vidurinę liniją ir atskiriant minkštuosius audinius iki akiduobės apatinio krašto lygio. Šiuo atveju per visą jų ilgį atidengiama viršutinio žandikaulio priekinė sienelė ir piraformės angos kraštas. Pašalinamos viršutinio žandikaulio sinuso priekinė ir vidurinė sienelės, pašalinant apatinius, o jei nurodyta, ir vidurinius nosies kriaukles. Operacijos nosies ertmėje apimtis priklauso nuo naviko paplitimo.

Esant etmoidinio labirinto ląstelių karcinomai, taikomas Moore'o metodas. Veido audinys įpjaunamas išilgai medialinio orbitos krašto, nosies nuolydis su sparno kraštu ir kremzlinė dalis perkeliami į šoną. Tuomet pašalinama viršutinio žandikaulio kaktinė ataugėlė, ašarų raumuo ir iš dalies nosikauliai. Išpjaunamos etmoidinio labirinto ląstelės ir peržiūrimas sfenoidinis sinusas. Jei reikia išplėsti operacijos apimtį, šiuo metodu galima iškirpti nosies ertmės šoninę sienelę, atverti viršutinį žandikaulio sinusą, taip pat peržiūrėti kaktinį sinusą.

Viršutinio žandikaulio sinusas.

Kadangi šios lokalizacijos piktybiniai navikai sudaro 75–80 % visų nosies ertmės navikų, o ligos eiga pradinėse stadijose yra besimptomė, operacijos apimtis yra išplėstinio-kombinuoto pobūdžio ir galima pašalinti visus šios srities navikus.

Odos pjūvis daromas nuo vidinio akies kampučio išilgai nosies linkio, tada perpjaunamas nosies sparnas ir tęsiamas per viršutinę lūpą išilgai filtro. Tuo pačiu metu eksenteruojant ir akiduobę, nurodytas pjūvis papildomas viršutiniu išilgai antakių linijos.

Žandikaulio elektrorezekcija atliekama etapais atliekamos bipolinės naviko koaguliacijos metodu, po kurio audiniai pašalinami replėmis ir elektrine kilpa. Operacijos pabaigoje žaizdos paviršius koaguliuojamas monoaktyviu elektrodu. Norint tolygiai koaguliuoti viršutinio žandikaulio kaulų struktūras tarp dviejų elektrinių pjūvių, tai reikia daryti per mažas 1x1 cm dydžio marlės servetėles, sudrėkintas 0,9% natrio chlorido tirpalu. Jei tai nepadaroma, atsiranda tik paviršutiniškas audinių apanglėjimas.

Elektrosekcijos proceso metu, siekiant išvengti perkaitimo, būtina periodiškai ant krešėjusių audinių uždėti servetėles, suvilgytas šaltame 0,9% natrio chlorido tirpale.

Pooperacinė ertmė užpildoma marlės tamponu, į kurį įpilama nedidelis kiekis jodoformo. Kietojo gomurio ir alveolinės ataugos defektas uždengiamas apsaugine plokštele, pagaminta iš anksto, atsižvelgiant į chirurginės intervencijos apimtį. Siūlės ant odos uždedamos traumine adata su poliamido siūlu. Daugeliu atvejų tvarsčio ant veido dėti nereikia. Po gydymo 1% briliantinės žalumos tirpalu siūlės linija paliekama atvira.

Esant regioninėms metastazėms, jos pašalinamos fasciniu kaklo audinio ekscizijos būdu arba Krail operacija.

Kramtymo, rijimo, fonacijos disfunkcija ir kosmetiniai defektai, atsirandantys po tokio dydžio operacijos, turi būti atstatyti. Kosmetiniams defektams ištaisyti naudojama trijų pakopų kompleksinė veido ir žandikaulių protezavimo technika. Ant operacinio lauko uždedama apsauginė plokštelė. Praėjus 2–3 savaitėms po operacijos, uždedamas formuojamasis protezas, o po 2–3 mėnesių – galutinis protezas su obturatoriumi, kuris neleidžia įsmigti infraorbitalinės srities ir skruosto minkštiesiems audiniams. Pakopinis protezavimas kartu su logopedo užsiėmimais žymiai sumažina funkcijos ir fonacijos defektus.

Nosies ertmės ir paranalinių sinusų vėžio prognozė

Sergant nosies ertmės ir prienosinių sinusų vėžiu, prognozė nepalanki. Tuo pačiu metu kombinuotas metodas su priešoperacine chemoterapija ir spinduline terapija bei audinių elektrorezekcija šioje srityje chirurginio gydymo metu leidžia pasiekti penkerių metų išgydymą 77,5% atvejų. Esant „kruvinai“ rezekcijai, net ir taikant kombinuotą gydymą, 5 metų išgydymas neviršija 25–30%.