Nosies sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nosies traumos pagal kilmę skirstomos į buities, sporto, pramonės ir karo meto. Dažniausiai pasitaiko buitinės ir sportinės traumos. Buitinės traumos atsiranda dėl nelaimingo atsitikimo ar konfliktinės situacijos, išspręstos kumščiais. Nelaimingų atsitikimų traumos atsiranda dėl kritimo ant veido apsvaigusiems asmenims arba užkliuvus už kokios nors kliūties. Dažniausiai tokio tipo traumos pasitaiko vaikams. Dėl nosies piramidės ir kremzlinio karkaso elastingumo jos nepatiria tiesioginių destruktyvių pasekmių, tačiau vėliau, toliau vystantis veido skeletui, o ypač nosies struktūroms, šios traumos gali sukelti įvairių disgenezių, kurios buvo aptartos aukščiau, vystymąsi.

Suaugusiesiems buitinės ir sportinės traumos sukelia didesnį pažeidimą pačioje traumos metu, nes nosies skeletas yra standesnis ir trapesnis. Darbo metu patirtos traumos nėra tokios dažnos. Jos taip pat pasitaiko įvairių nelaimingų atsitikimų darbo sąlygomis metu (kritimai iš aukščio, sprogimai, smūgiai nuo judančių mechanizmų ir kt.). Karo metu patirtos traumos padaromos skeveldrų ar kulkų žaizdomis. Jos dažniausiai būna kartu su žaizdomis giliuose veido audiniuose ir dažnai kelia pavojų aukai gyvybei. Šie sužalojimai įvyksta karinių operacijų metu, tačiau, kaip ir šūviai, jie gali atsirasti pasikėsinimo nužudyti ar nusižudyti metu arba dėl nelaimingo atsitikimo dėl neatsargaus elgesio su ginklu. Nosies traumos pasekmės gali būti susijusios su kosmetiniais ar funkciniais sutrikimais, taip pat ir abiejų deriniu.

Patologinė anatomija. Nosies pažeidimo tipą, formą ir gylį lemia daugelis veiksnių: traumuojančio objekto tankis, masė, judėjimo greitis, nukentėjusiojo padėtis, galvos judėjimo kryptis (artėjimas, tolimas ar vengimas) ir traumą sukeliančio jėgos vektoriaus kryptis. Būna nosies kaulinio karkaso, jo kremzlinio karkaso sužalojimai ir kombinuoti abiejų nosies piramidės struktūrų sužalojimai, atviri ir uždari nosies kaulų lūžiai, nosies kaulų lūžiai be poslinkio ir su poslinkiu – šonine ir sagitaline plokštuma, susidarant „sugriuvusiai“ nosiai. Atviri nosies lūžiai gali būti tiek su odos pažeidimu, tiek su gleivinės plyšimu į nosies ertmę. Kremzlinio karkaso lūžiai dažniausiai stebimi suaugusiesiems dėl nosies pertvaros sutankėjimo ir trapumo, kuri vyresniems nei 50 metų žmonėms dažnai prisisotina kalcio druskų ir įgauna kaulinio audinio tankį.

Pačių nosikaulių lūžiai gali būti derinami su kaukolės kaulinių dalių, taip pat viršutinio žandikaulio kylančiosios šakos, skruostikaulio lūžiais, viršutinės alveolinės ataugos ir kandžių sumušimais bei lūžiais. Šiuos sužalojimus gali atlikti veido ir žandikaulių chirurgai, kurie išmano veido kaulų ir žandikaulių lūžių įtvarų sutvirtinimo ir perkėlimo metodus, naudojant kaulų siūles ir dantų replantaciją. LOR specialistų – rinologų – kompetencija apima išnirusių nosies piramidės dalių perkėlimą ir endonazalines manipuliacijas, siekiant atkurti nosies takų praeinamumą.

Nosies pažeidimo simptomai. Nosies piramidės sumušimas yra trauma, galinti sukelti ryškias refleksines reakcijas – nuo stipraus skausmo iki trauminio šoko, lydimą išsiplėtusių vyzdžių, bradikardijos, paviršutiniško kvėpavimo, blyškios odos ir sąmonės netekimo. Dažnai, esant nosies ir kaktos srities sumušimams, priklausomai nuo smūgio stiprumo, gali būti stebimas smegenų sukrėtimas arba smegenų sumušimas.

Sunkus kaktos ir nosies srities sumušimas turėtų būti klasifikuojamas kaip TBI, kai 60–70 % atvejų įvyksta smegenų sukrėtimas. Pastarojo požymiai yra sąmonės praradimas nuo kelių sekundžių iki kelių minučių; dažni pykinimas ir vėmimas. Atgavęs sąmonę, nukentėjusieji skundžiasi galvos skausmu, galvos svaigimu, spengimu ausyse, silpnumu, prakaitavimu ir miego sutrikimais. Dažnai stebimas atminties praradimas – pacientas neprisimena sužalojimo aplinkybių, taip pat trumpo laikotarpio įvykių prieš ir po jo. Kiti požymiai yra skausmas judinant akis ir diplopija. Kaukolės kaulai nepažeisti. Smegenų skysčio slėgis ir jo sudėtis reikšmingai nekinta. Šie simptomai paprastai išnyksta per 2–3 savaites, o tinkamai gydant – ir anksčiau.

Smegenų sumušimas su kaktinės ir nosies srities trauma yra sunkesnė pažeidimo forma, besiskirianti nuo smegenų sukrėtimo tuo, kad yra smegenų audinio pažeidimo sritys, subarachnoidinė kraujavimas, o kai kuriais atvejais – kaukolės skliauto ir pamato lūžiai. Atsižvelgiant į tai, kad masinius nosies sužalojimus dažnai lydi kaktinės smegenų skilties sumušimai, LOR specialistas turėtų vadovautis klasifikuodamas smegenų sumušimo laipsnius.

Lengvas smegenų sumušimas pasižymi sąmonės praradimu nuo kelių minučių iki 1 valandos. Atgavus sąmonę, nukentėjusieji dažniausiai skundžiasi galvos skausmu, galvos svaigimu, pykinimu ir kt. Gali būti nustatoma bradikardija arba tachikardija, kartais padidėjęs kraujospūdis. Pastebimas nistagmas, sausgyslių refleksų asimetrija, meninginiai simptomai ir kt., kurie paprastai išnyksta per 2–3 dienas po traumos.

Vidutinio sunkumo smegenų sumušimas lydimas sąmonės netekimo nuo kelių dešimčių minučių iki 6 valandų. Būna ryški amnezija, kartais stebimi psichikos sutrikimai. Galimi daugybiniai vėmimo epizodai ir trumpalaikiai gyvybinių funkcijų sutrikimai. Paprastai išsivysto aiškūs smegenų dangalų simptomai. Židininius simptomus lemia smegenų sumušimo vieta. Tai gali būti vyzdžio ir akių motorikos sutrikimai, galūnių parezė, jautrumo sutrikimai, kalbos sutrikimai ir kt. Per 3–5 savaites išvardyti simptomai palaipsniui išnyksta, tačiau gali išlikti ilgą laiką, tapdami meta-, streso priklausomi, t. y. pasikartojantys sumažėjusia forma.

Sunki smegenų kontūzija pasižymi sąmonės netekimu nuo kelių valandų iki kelių savaičių. Atsiranda grėsmingų gyvybinių funkcijų sutrikimų, pasireiškiančių kvėpavimo dažnio ir ritmo sutrikimu, staigiu kraujospūdžio padidėjimu arba sumažėjimu, karščiavimu. Neurologinėje būklėje dažnai vyrauja pirminiai smegenų kamieno simptomai: plaukiojantys akių judesiai, žvilgsnio parezė, vyzdžių išsiplėtimas arba susiaurėjimas, rijimo sutrikimai, besikeičiantis raumenų tonusas, patologiniai pėdų refleksai ir kt. Pirmosiomis dienomis po traumos šie simptomai užgožia židininius smegenų kontūzijos požymius, kurie, pažeidžiant kaktinę smegenų skiltį, pasižymi savais požymiais. Kartais stebimi generalizuoti arba židininiai traukuliai ir smegenų edemos požymiai. Bendri smegenų ir ypač židininiai simptomai regresuoja lėtai; dažnai stebimi ryškūs liekamieji motorikos sutrikimai ir pokyčiai psichinėje sferoje.

Objektyvūs nosies traumos simptomai yra patinimas ir kraujosruvos abiejose nosies tiltelio pusėse, plintančios į veidą ir apatinius vokus, o kartais ir į subjunginę. Atviriems lūžiams būdingas odos pažeidimas, išorinis kraujavimas arba žaizda, padengta kruvinais šašais. Nosies kaulų ir kremzlinio karkaso lūžiams būdingas nosies piramidės poslinkis arba nosies tiltelio subliūkštimas. Lūžio srities palpacija sukelia aštrų skausmą ir krepito bei nosies tiltelio paslankumo pojūtį. Kai kuriais atvejais lūžio srityje ir aplinkiniuose audiniuose atsiranda emfizemos reiškinių, pasireiškiančių audinių tūrio padidėjimu ir oro burbuliukų krepito atsiradimu. Emfizema atsiranda, kai pažeidžiama nosies gleivinė ir pasunkėja kvėpavimas per nosį dėl hematomos ir trauminės edemos, kai nukentėjusysis bando išsipūsti nosį. Emfizema iš pradžių atsiranda nosies šaknyje, vėliau plinta į apatinius vokus, veidą ir netgi gali išplisti į kaklą. Ypač ryški emfizema atsiranda esant etmoidinės akiduobės lūžiams. Ypač sunkiais priekinės ir nosies srities sužalojimais, lydimais kaukolės pagrindo lūžių ir kietojo smegenų dangalo plyšimų, stebima nosies skysčio sekrecija.

Priekinės rinoskopijos metu nosies ertmėse aptinkami kraujo krešuliai, nosies pertvaros poslinkis ir jos sustorėjimas dėl subperiostalinės hematomos. Nosies kriauklės yra padidėjusios, blokuodamos nosies takus. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus nosies rentgeno nuotrauką profiliu, taip pat projekcijose, kuriose matomi prienosiniai sinusai ir akytkaulis.

Klinikinė nosies traumos eiga priklauso nuo jos sunkumo, išnirimo reiškinių buvimo ir smegenų įsitraukimo į trauminį procesą laipsnio. Nosies traumos dažnai išnyksta savaime be medicininės intervencijos, tačiau po to dažnai atsiranda TS ar kitų deformacijų, kurioms vėliau reikalingos tam tikros plastinės operacijos.

Gydymas nustatomas atsižvelgiant į traumos laiką, jos sunkumą ir anatominių sutrikimų tipą. Esant sunkiems šviežiems sužalojimams, kuriems būdingi atviri lūžiai ar žaizdos, skeleto fragmentacija, šoninis poslinkis ar nosies tiltelio griūtis, atliekama chirurginė intervencija, atitinkanti traumos tipą ir sunkumą. Tokiu atveju atliekamas pasislinkusių fragmentų perkėlimas, atkuriant nosies takus ir išorinę nosies formą, pageidautina naudojant nukentėjusiojo nuotrauką. Ant žaizdos uždedami atrauminiai siūlai; audinių plyšimo ir netekimo atveju naudojamas laisvas autoplastikos metodas, pasiskolinant odos atvartą iš neplaukuotos kūno dalies ar dilbio.

Operacija atliekama taikant vietinę ir infiltracinę nejautrą arba bendrąją nejautrą, laikantis aseptikos ir antisepsijos taisyklių. Chirurginė intervencija užbaigiama nosies tamponada ir fiksuojamojo tvarsčio bei metalinio kampinio įtvaro uždėjimu ant nosies tiltelio. Intranaziniai tamponai, suvilgoti antibiotikų tirpalu naudojant švirkštą ir adatą, gali būti laikomi iki 4-5 dienų, po to jie išimami ir, išplovus nosies ertmę steriliu antiseptiniu tirpalu, nosies ertmė vėl (laisvai) tamponuojama 1-2 dienas, po to tamponai galutinai išimami. Išorinis fiksuojamasis tvarstis laikomas iki 10 dienų. Jį pašalinus, nosies ir aplinkinių audinių patinimas šiek tiek padidėja, bet po 2-3 dienų praeina. Po operacijos skiriami antibiotikai, analgetikai, raminamieji vaistai, vitaminas C ir Strong6, skiriamas serumas nuo stabligės. Esant dideliam kraujo netekimui, į veną leidžiami kraujo pakaitalai, atliekamos šviežio citratinio kraujo ir eritrocitų masės transfuzijos. Visus nukentėjusiuosius, kuriems yra nosies pažeidimas ir kurie skundžiasi galvos skausmu, prieš operaciją turėtų apžiūrėti neurologas. Esant smegenų sukrėtimui ar mėlynei, neurologas nustato operacijos indikacijas ir kontraindikacijas.

Pooperacinis kursas. Per pirmąsias 2–3 dienas pastebimas veido patinimas, mėlynės aplink akis, kartais gana didelės, kurios išnyksta iki antros savaitės pabaigos po traumos ar operacijos.

Po traumų ir operacijų kai kuriems pacientams kūno temperatūra pakyla iki 38 °C, tai sukelia trauminis stresas ar smegenų sukrėtimas.

Tais atvejais, kai per kitas 2 dienas po traumos dėl žaizdos infekcijos nebuvo atliktas tinkamas chirurginis gydymas, chirurginė intervencija atidedama iki visiško atsigavimo ir galutinio fragmentų sutvirtėjimo.

Kai nosies ertmėje susidaro randiniai sukibimai ir jos išorinė deformacija, chirurginė intervencija nosies kvėpavimo ir kosmetinėms funkcijoms atkurti atliekama ne anksčiau kaip po 4–6 mėnesių, per tą laiką randėjimo procesas galutinai užbaigiamas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]