Nosies ertmės endoskopija (tyrimas)

LOR organų tyrimas (endoskopija) yra pagrindinis jų būklės vertinimo metodas. Siekiant efektyviau įgyvendinti šią procedūrą, reikėtų laikytis kelių bendrųjų taisyklių.

Šviesos šaltinis turėtų būti paciento dešinėje, ausies lygyje, 15–20 cm atstumu, šiek tiek už jo, kad jo šviesa nekristų ant tiriamosios srities. Nuo priekinio atšvaito atsispindinti fokusuota šviesa turėtų apšviesti tiriamąją sritį įprastoje gydytojo padėtyje, kuris neturėtų lenktis ar pasilenkti ieškodamas „zuikučio“ ar tiriamojo objekto; gydytojas judina paciento galvą, suteikdamas jai reikiamą padėtį. Pradedantysis otolaringologas turėtų nuolat mokytis įgyti binokulinio regėjimo įgūdžių, reikalingų manipuliuoti giliaisiais LOR organų skyriais. Norėdami tai padaryti, jis nustato šviesos tašką ant tiriamojo objekto taip, kad užmerkus dešinę akį, jis būtų aiškiai matomas pro priekinio atšvaito angą kaire akimi.

Endoskopijoje ir įvairiose manipuliacijose naudojami instrumentai gali būti suskirstyti į pagalbinius ir „aktyvius“. Pagalbiniai instrumentai išplečia natūralius LOR organų praėjimus ir pašalina kai kurias kliūtis (pavyzdžiui, plaukus išoriniame klausos kanale arba nosies prieangyje); pagalbiniai instrumentai yra veidrodėliai, piltuvėliai, mentelės ir kt. Aktyvūs instrumentai naudojami manipuliacijoms, atliekamoms LOR organų ertmėse. Jie turi būti laikomi dešinėje rankoje, o tai užtikrina didesnį judesių tikslumą (dešiniarankiams) ir netrukdo apšviesti tiriamos ertmės. Tam pagalbiniai instrumentai turėtų būti laikomi kairėje rankoje, o iškilus tam tikriems sunkumams, šį įgūdį reikia nuolat lavinti. Otolaringologui idealu – mokėti naudotis abiem rankomis.

Nosies ertmės endoskopija skirstoma į priekinę ir užpakalinę (netiesioginę), atliekama naudojant nosiaryklės veidrodėlį. Prieš atliekant priekinę rinoskopiją naudojant nosies veidrodėlį, patartina apžiūrėti nosies prieangį, pakeliant nosies galiuką.

Priekinės rinoskopijos metu išskiriamos trys pozicijos, apibrėžiamos kaip apatinė (apatinių nosies pertvaros ir nosies ertmės dalių, apatinių kriauklių tyrimas), vidurinė (vidurinių nosies pertvaros ir nosies ertmės dalių, vidurinio kriauklės tyrimas) ir viršutinė (viršutinių nosies ertmės dalių, jos skliauto ir uoslės plyšio srities tyrimas).

Priekinės rinoskopijos metu atkreipiamas dėmesys į įvairius požymius, atspindinčius tiek normalią endonazalinių struktūrų būklę, tiek tam tikras jų patologines būkles. Vertinami šie požymiai:

1. gleivinės spalva ir jos drėgmė;
2. nosies pertvaros forma, atkreipiant dėmesį į kraujagyslių tinklą priekinėse jos dalyse, kraujagyslių kalibrą;
3. nosies kriauklių būklė (forma, spalva, tūris, santykis su nosies pertvara), jų palpavimas sagos formos zondu konsistencijai nustatyti;
4. nosies takų, ypač vidurinės, ir uoslės plyšio srityje, dydis ir turinys.

Jei yra polipų, papilomų ar kitų patologinių audinių, įvertinama jų išvaizda ir, jei reikia, paimamas audinys tyrimui (biopsija).

Užpakalinės rinoskopijos pagalba galima apžiūrėti nosies ertmės užpakalines dalis, nosiaryklės skliautą, jo šoninius paviršius ir klausos vamzdelių nosiaryklės angas.

Užpakalinė rinoskopija atliekama taip: kaire ranka laikyta mentele priekiniai 2/3 liežuvio spaudžiami žemyn ir šiek tiek į priekį. Nosiaryklės veidrodėlis, iš anksto pašildytas, kad jo paviršius nerasotų, įkišamas į nosiaryklę už minkštojo gomurio, neliečiant liežuvio šaknies ir ryklės užpakalinės sienelės.

Šio tipo endoskopijai atlikti būtinos kelios sąlygos: pirmiausia, atitinkami įgūdžiai, tada palankios anatominės sąlygos ir silpnas ryklės refleksas. Šio tipo endoskopijos kliūtys yra ryškus vėmimo refleksas, storas ir „neklusnus“ liežuvis, hipertrofuota liežuvio tonzilė, siaura ryklė, ilga minkštojo gomurio liežuvėlė, išsikišę slankstelių kūnai su ryškia kaklo stuburo lordoze, ryklės uždegiminės ligos, minkštojo gomurio navikai ar randai. Jei dėl objektyvių kliūčių įprastinė užpakalinė rinoskopija neįmanoma, vemimo refleksui slopinti naudojama atitinkama taikomoji nejautra, taip pat minkštasis gomurys traukiamas vienu ar dviem plonais guminiais kateteriais. Atlikus nosies, ryklės ir liežuvio šaknies gleivinės taikomąją nejautrą, į kiekvieną nosies pusę įkišamas po kateterį, o jo galas žnyplėmis ištraukiamas iš ryklės į išorę. Abu kiekvieno kateterio galai surišami šiek tiek įtempiant, užtikrinant, kad minkštasis gomurys ir liežuvėlis nepasisuktų į nosiaryklę. Tai imobilizuoja minkštąjį gomurį ir atveria laisvą prieigą nosiaryklės tyrimui.

Nosiaryklės veidrodyje matomos tik atskiros tiriamos srities dalys (8–15 mm skersmens), todėl norint ištirti visas nosiaryklės formacijas, atliekami nedideli veidrodžio posūkiai, nuosekliai apžiūrint visą ertmę ir jos formacijas, sutelkiant dėmesį į nosies pertvaros užpakalinį kraštą.

Kai kuriais atvejais, ypač vaikams, būtina atlikti skaitmeninį nosiaryklės tyrimą, nes netiesioginė užpakalinė rinoskopija jiems retai būna sėkminga. Šiam tyrimui atlikti gydytojas atsistoja už sėdinčio paciento, kaire ranka suima jo galvą ir kaklą, smiliumi prispaudžia kairę skruosto audinio dalį prie atviros burnos (kad nekąstų), o likusius pirštus ir delną pakiša po apatiniu žandikauliu ir taip, fiksuodamas galvą, suteikia prieigą prie burnos ertmės. Dešinės rankos antrasis pirštas įkišamas išilgai liežuvio paviršiaus, šiek tiek spaudžiant pastarąjį žemyn, lenkiamas, pasislenka už minkštojo gomurio ir juo apčiuopia nosiaryklės anatomines struktūras. Ši procedūra, turint atitinkamų įgūdžių, trunka 3–5 sekundes.

Skaitmeninio nosiaryklės tyrimo metu įvertinamas jos bendras dydis ir forma, nustatomas dalinio ar visiško obliteracijos buvimas ar nebuvimas, sąaugos, adenoidai, choanos obstrukcija, hipertrofuoti apatinių kriauklių užpakaliniai galai, choanos polipai, naviko audinys ir kt.

Užpakalinė rinoskopija yra labai svarbi esant sfenoidinio sinuso uždegiminėms ligoms, navikiniams procesams jame, paraseliarinėse srityse, turkinojoje nosies sienelėje ir kitoms nurodytos srities ligoms. Tačiau šis metodas ne visada duoda norimų rezultatų. Išsamią vaizdinę informaciją apie nosies pertvaros ertmių būklę galima gauti naudojant šiuolaikinius televizijos endoskopijos metodus, naudojant šviesolaidį. Šiuo tikslu naudojami XX a. pradžioje sukurti prienosinių sinusų zondavimo per jų natūralias angas metodai.

Paranazalinių sinusų zondavimas. Tas pats metodas buvo naudojamas kaip sinusų kateterizacijos priemonė, siekiant iš jų pašalinti patologinį turinį ir suleisti vaistinių medžiagų.

Viršutinio žandikaulio sinuso kateterizacija atliekama taip. Atliekama atitinkamos nosies pusės taikomoji nejautra, trigubai sutepant gleivinę po vidurine nosies kriaukle (hyatus semilunare srityje) anestetiku (1 ml 10 % lidokaino tirpalo, 1 ml 1–2 % piromekaino tirpalo, 1 ml 3–5 % dikaino tirpalo) ir vėliau į nurodytą gleivinės sritį užtepant 1:1000 koncentracijos adrenalino hidrochlorido tirpalo. Po 5 minučių pradedama kateterizacija: išlenktas kateterio galas įkišamas po vidurine nosies kriaukle, nukreipiamas į šonus ir aukštyn link vidurinio nosies latako užpakalinio trečdalio srities ir bandoma liečiant patekti į išėjimo angą. Jam patekus į angą, jaučiamas kateterio galo fiksacijos jausmas. Tokiu atveju bandoma į sinusą suleisti izotoninio natrio chlorido tirpalo švirkštu, lengvai spaudžiant stūmoklį.

Kaktinio sinuso kateterizacija atliekama panašiai, tik kateterio galas nukreipiamas į viršų ties vidurinės nosies kriauklės priekiniu galu, kakto-nosies kanalo piltuvėlio srityje. Ši procedūra atliekama mažiau sėkmingai, kai kakto-nosies kanalo nosies anga yra aukštoje padėtyje, ir reikalauja didelio atsargumo dėl artumo kribriforminei plokštelei. Kad kateterio galas jos neliestų, jis nukreipiamas į viršų ir šiek tiek į šoną, sutelkiant dėmesį į vidinį akies kampą.

Sfenoidinio sinuso kateterizacija atliekama vizualiai kontroliuojant, naudojant Killian nosies veidrodėlį (vidutinio arba ilgo ilgio). Nosies gleivinės anestezija ir adrenalino stimuliacija turi būti pakankamai gili. Galutinė kateterio padėtis nustatoma įstrižai į viršų, sudarant apie 30° kampą su nosies ertmės dugnu, gylis yra iki tol, kol jis sustos prie priekinės sfenoidinio sinuso sienelės - 7,5-8 cm. Šioje srityje anga dažniausiai ieškoma liečiant. Į ją patekęs kateteris lengvai įeina dar 0,5-1 cm ir remiasi į užpakalinę sfenoidinio sinuso sienelę. Sėkmingai įvedus kateterį, jis lieka fiksuotas angoje ir neiškrenta, jei atleidžiamas. Praplovimas atliekamas taip pat atsargiai, kaip ir ankstesniais atvejais.

Pastaraisiais metais buvo sukurtas prienosinių ančių kateterizacijos metodas, naudojant lanksčius laidininkus ir kateterius. Ši technika yra paprasta, netraumatinė ir leidžia sėkmingai kateterizuoti prienosinius ančių kateterį juose paliekant pakankamai laiko nechirurginiam gydymui.

Aukščiau aprašytų metodų aktualumas šiandien slypi didėjančiame TV-endoskopinių tyrimo metodų ir paranalinių sinusų chirurgijos paplitime rinologijoje.

Instrumentiniai endoskopijos metodai. Instrumentiniai endoskopijos metodai yra tie, kuriuose naudojamos įvairios techninės priemonės, kurių principas susideda iš prienosinių ančių peršvietimo (diafanoskopijos) arba jų tyrimo iš vidaus naudojant šviesos kreipiklius ir specialias optines priemones, įkišamas tiesiai į tiriamą ertmę.

Diafanoskopija. 1989 m. Th. Heryngas pirmasis pademonstravo viršutinio žandikaulio sinuso apšvietimo šviesa metodą, į burnos ertmę įkišant lemputę.

Vėliau diafanoskopo konstrukcija buvo ne kartą tobulinama. Šiuo metu yra žymiai pažangesnių diafanoskopų, kuriuose naudojamos ryškios halogeninės lempos ir šviesolaidis, leidžiantys sukurti galingą fokusuotos šaltos šviesos srautą.

Diafanoskopijos technika yra itin paprasta, ji yra absoliučiai neinvazinė. Procedūra atliekama tamsioje kabinoje, kurios grindų plotas yra 1,5 x 1,5 m, su silpnu apšvietimu, geriausia tamsiai žalia šviesa (foto žibintuvėlis), kuri padidina regėjimo jautrumą raudonajai spektro daliai. Po 5 minučių tyrėjo adaptacijos prie šios šviesos pradedama procedūra, kuri trunka ne ilgiau kaip 2–3 minutes. Viršutinio žandikaulio sinusui apšviesti diafanoskopas įkišamas į burnos ertmę, o šviesos spindulys nukreipiamas į kietąjį gomurį. Pacientas tvirtai pritvirtina diafanoskopo vamzdelį lūpomis, kad šviesa iš burnos ertmės nepatektų į išorę. Paprastai priekiniame veido paviršiuje atsiranda keletas simetriškai išsidėsčiusių rausvų šviesių dėmių: dvi dėmės šuns duobės srityje (tarp skruostikaulio, nosies sparno ir viršutinės lūpos), kurios rodo gerą viršutinio žandikaulio sinuso orumą. Papildomos šviesios dėmės atsiranda apatinio orbitos krašto srityje pusmėnulio pavidalu su į viršų įgaubta forma (normalios viršutinės viršutinio žandikaulio sinuso sienelės būklės įrodymas).

Kaktinės sinuso dalies apšvietimui numatytas specialus optinis priedas, fokusuojantis šviesą į siaurą spindulį; transiliuminatorius su priedu uždedamas ant orbitos viršutinio vidurinio kampo taip, kad šviesa į jį neprasiskverbtų, o būtų nukreipta per jos viršutinę vidurinę sienelę kaktos centro kryptimi. Normaliomis sąlygomis, esant simetriškam kaktinės sinuso dalies lankstumui, viršutinių lankų srityje atsiranda blankių tamsiai raudonų dėmių.

Diafanoskopijos rezultatai vertinami kartu su kitais klinikiniais požymiais, nes ryškumo skirtumas tarp atitinkamų sinusų (ar net visiškas liuminescencijos nebuvimas bet kurioje pusėje) gali būti sukeltas ne tik patologinio proceso (gleivinės patinimo, eksudato, pūlių, kraujo, naviko ir kt.), bet ir anatominių ypatybių.

Pastaraisiais metais vis labiau plinta nosies ir prienosinių ančių endoskopijos optiniai metodai. Šiuolaikiniai endoskopai yra sudėtingi elektroniniai-optiniai prietaisai, aprūpinti itin trumpo židinio optika su plačiu matymo kampu, skaitmeniniais vaizdo signalo keitikliais, televizijos vaizdo įrašymo įrenginiais, leidžiančiais kiekybiškai analizuoti vaizdo spalvų spektrą. Endoskopijos dėka galima anksti aptikti daugelį ikivėžinių ir navikinių ligų, atlikti diferencinę diagnostiką ir paimti biopsijas. Medicininiai endoskopai aprūpinti pagalbiniais instrumentais, priedais biopsijai, elektrokoaguliacijai, vaistų įvedimui, lazerio spinduliuotės perdavimui ir kt.

Pagal paskirtį endoskopai skirstomi į endoskopinius, biopsinius ir chirurginius. Yra endoskopų modifikacijų vaikams ir suaugusiesiems.

Priklausomai nuo darbinės dalies konstrukcijos, endoskopai skirstomi į standžius ir lanksčius. Pirmieji išlaiko savo formą apžiūros ar operacijos metu ir yra naudojami organams, esantiems arti kūno paviršiaus. Tokie endoskopai plačiai taikomi otolaringologijoje. Pastarieji, dėka lanksčių stiklo pluošto optikos, gali įgauti tiriamojo „kanalo“, pvz., stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, trachėjos, bronchų ir kt., formą.

Standžių endoskopų veikimo principas pagrįstas šviesos perdavimu iš šaltinio per lęšio optinę sistemą; šviesos šaltinis yra endoskopo darbiniame gale. Lanksčių pluošto endoskopų optinė sistema suprojektuota taip pat, kaip ir lęšių sistema, tačiau šviesos ir objekto vaizdo perdavimas atliekamas per stiklo pluošto šviesos kreiptuvą, kuris leido perkelti apšvietimo sistemą už endoskopo ribų ir pasiekti ryškų tiriamojo paviršiaus apšvietimą, pakankamą vaizdui, artimam natūraliam spalvų diapazonui, perduoti per televiziją; tiriamasis objektas neįkaista.

Paciento paruošimas endoskopiniam tyrimui ar endoskopinei operacijai priklauso nuo konkrečios užduoties, kurią gydytojas turi išspręsti. Diagnostinė nosies ertmės endoskopija atliekama daugiausia taikant vietinę nosies gleivinės nejautrą, kartais naudojant barbitūratus (heksenalį arba natrio tiopentalį), difenhidraminą, atropiną, nedidelius raminamuosius vaistus. Kai kuriais atvejais diagnostinės endoskopijos anestezijai reikalingas anesteziologo patvirtinimas. Endoskopinei procedūrai, kurios metu prasiskverbiama į prienosinius sinusus, veiksmingai atlikti reikalinga bendroji intubacinė nejautra. Komplikacijos atliekant nosies ir prienosinių sinusų diagnostines endoskopijas yra retos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]