Hospitalinė pneumonija

Pagal šiuo metu priimtus kriterijus, nosokominė pneumonija (sinonimai: ligoninės pneumonija, dirbtinės plaučių ventiliacijos sukelta pneumonija) apima tik tuos infekcinio plaučių pažeidimo atvejus, kurie išsivystė ne anksčiau kaip po 48 valandų nuo paciento priėmimo į medicinos įstaigą. Nosokominė pneumonija (NP), susijusi su mechanine ventiliacija (NPIVL), yra uždegiminis plaučių pažeidimas, išsivystęs ne anksčiau kaip po 48 valandų nuo intubacijos ir mechaninės ventiliacijos pradžios, nesant plaučių infekcijos požymių intubacijos metu. Tačiau daugeliu atvejų chirurginiams pacientams nosokominės pneumonijos pasireiškimas galimas ir anksčiau.

[ 1 ], [ 2 ]

Nosokominės pneumonijos epidemiologija

Nosokominė pneumonija užima antrąją vietą visų ligoninių infekcinių komplikacijų struktūroje ir sudaro 15–18 %. NP dažnis chirurginiams pacientams po planinių operacijų yra 6 %, po skubių pilvo operacijų (uždegiminių ir destruktyvių ligų) – 15 %. NP yra dažniausia infekcinė komplikacija intensyviosios terapijos skyriuje. NPVL sudaro 36 % visų pooperacinės pneumonijos atvejų. NPVL dažnis yra 22–55 % planinių operacijų, kai ilgiau nei 2 dienas taikoma mechaninė ventiliacija, skubios pilvo operacijos metu – 34,5 %, sergant ARDS – 55 %. Nosokominės pneumonijos dažnis chirurginių intensyviosios terapijos skyrių pacientams, kuriems netaikoma mechaninė ventiliacija, neviršija 15 %. Mirtingumas sergant NPV yra 19–45 % (priklausomai nuo pagrindinės ligos sunkumo ir operacijos apimties). Mirtingumas sergant NPILV pūlingos-septinės pilvo operacijos metu siekia 50–70 %, priklausomai nuo pagrindinės ligos, patogeno ir gydymo taktikos tinkamumo. Priskirtinas mirtingumas sergant NPILV yra 23 % ar daugiau. NPILV paplitimas konkrečiame intensyviosios terapijos skyriuje tam tikru laikotarpiu apskaičiuojamas pagal formulę:

NPVL išsivystymo dažnis x 1000 / Bendras dirbtinės plaučių ventiliacijos dienų skaičius

Mirtingumas sergant NPVL taip pat priklauso nuo skyriuje aptikto patogeno.

Mirtingumas nuo nosokominės pneumonijos, susijusios su dirbtine plaučių ventiliacija, priklausomai nuo sukėlėjo

Patogenai	Mirtingumas, %
Ps. aeruginosa	70–80
Gramteigiamos bakterijos	5-20
Aerobinės gramneigiamos bakterijos	20–50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nosokominės pneumonijos etiologinė struktūra

Nosokominės pneumonijos sukėlėjų spektras priklauso nuo konkrečios medicinos įstaigos ir intensyviosios terapijos skyriaus „mikrobiologinio kraštovaizdžio“. Be to, nosokominės pneumonijos etiologinei struktūrai įtakos turi gretutinės ligos (ypač LOPL) ir pagrindinio patologinio proceso, kuriam reikėjo dirbtinės plaučių ventiliacijos, pobūdis (trauminis šokas su aspiracija, sunkus sepsis, chirurginės intervencijos didelės rizikos pacientams). Apskritai, sergant NPV chirurginiams pacientams, vyrauja gramneigiami mikroorganizmai: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae šeimos atstovai, H. Influenzae aptinkamas daug rečiau. Tarp gramteigiamų kokų ypatingą vietą nosokominės pneumonijos vystymesi užima Staphylococcus aureus, savo etiologiniu vaidmeniu gerokai lenkiantis S. pneumoniae. Kai kuriais atvejais (4–6 %) tam tikrą vaidmenį palaikant pneumoniją atlieka Candida genties grybai.

Nosokominės pneumonijos patogenezė, susijusi su dirbtine plaučių ventiliacija

Intensyviosios terapijos pacientams infekcijos šaltiniai yra du:

• egzogeninis,
• endogeninis.

Egzogeniniai plaučių infekcijos šaltiniai yra išorinės aplinkos objektai, kurie tiesiogiai ar netiesiogiai liečiasi su paciento kvėpavimo takais: oras, įkvepiamos medicininės dujos, mechaninės ventiliacijos įranga (endotrachėjiniai ir tracheostominiai vamzdeliai, respiratoriai, kvėpavimo grandinės, kateteriai tracheobronchinio medžio sanitarijai, bronchoskopai), taip pat kitų pacientų ir medicinos personalo mikroflora.

Endogeninis plaučių infekcijos šaltinis yra burnos ir ryklės, virškinamojo trakto, odos, šlapimo takų, prienosinių ančių, nosiaryklės mikroflora, taip pat patogenai iš alternatyvių infekcijos židinių.

Labai užterštos burnos ir ryklės išskyros patenka į tracheobronchų medį mikroaspiracijos būdu. Burnos ir ryklės išskyrų aspiracijos rizika padidėja pacientams, kuriems atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, nes yra endotrachėjinis vamzdelis, kuris pažeidžia burnos ir ryklės bei trachėjos gleivinę, sutrikdo blakstieninio epitelio funkciją ir trukdo tiek savaiminiam skreplių atkosėjimui, tiek rijimui. Bakterijų kolonizacija burnos ir ryklės srityje padidina NPVL išsivystymo riziką dėl galimos bakterijų migracijos šalia endotrachėjinio vamzdelio manžetės.

Oportunistinių bakterijų perkėlimas iš virškinamojo trakto vaidina svarbų vaidmenį nosokominės pneumonijos patogenezėje. Sveiko žmogaus virškinamajame trakte gyvena daugybė mikrobų – tiek anaerobų, tiek aerobų. Jie palaiko tinkamas motorines, sekrecines ir metabolines virškinamojo trakto funkcijas. Būtent anaerobinė žarnyno mikrofloros dalis suteikia atsparumą kolonizacijai ir slopina potencialiai patogeniškos aerobinės bakterijų mikrofloros augimą. Tačiau dėl traumų, hemodinaminių ir metabolinių sutrikimų ar kitų patologinių būklių išsivysto žarnyno sienelės išemija ir sutrinka žarnyno motorinės, sekrecinės ir barjerinės funkcijos. Atsiranda viršutinio virškinamojo trakto retrogradinė kolonizacija žarnyno mikroflora, taip pat dėl sutrikusios enterocitų barjerinės funkcijos bakterijų ir jų toksinų perkėlimas į vartų ir sisteminę kraujotaką. Daugiasisteminė daugiafaktorinė bakteriologinė analizė intensyviosios terapijos skyriaus pacientams patvirtino, kad pilvo ertmės, virškinamojo trakto, kraujotakos ir plaučių audinio užterštumo dinamika priklauso nuo žarnyno morfofunkcinio nepakankamumo.

Infekcinio proceso išsivystymas plaučiuose gali būti laikomas disbalanso tarp agresyvių veiksnių, kurie palengvina daugelio labai virulentiškų mikroorganizmų patekimą į kvėpavimo takus, ir antiinfekcinės apsaugos veiksnių rezultatu. Tik kritiškai susilpnėjus apsauginiams veiksniams, patogenai gali parodyti savo patogeniškumą ir sukelti infekcinio proceso vystymąsi.

Nosokominės pneumonijos ypatybės chirurgijoje

• Ankstyvasis vystymasis (per pirmąsias 3–5 pooperacinio laikotarpio dienas – 60–70 % visų nosokominių pneumonijų)
• Daugiafaktorinė infekcija.
• Nozologinės ir diferencinės diagnostikos sunkumai.
• Empirinės terapijos skyrimo sudėtingumas.
• NPI išsivystymo dažnis pacientams, sergantiems pūlingai uždegiminiais židiniais pilvo ertmėje, yra 64%.

Didelio NP paplitimo pacientams, sergantiems pilvo sepsiu, priežastys:

• ilgalaikė mechaninė ventiliacija,
• pakartotinės operacijos ir anestezija,
• „invazinių“ medicininių ir diagnostinių procedūrų naudojimas,
• sunkus žarnyno nepakankamumo sindromas, skatinantis patogeninių mikroorganizmų ir jų toksinų perkėlimą iš virškinamojo trakto,
• hematogeninės ir limfogeninės infekcijos galimybė iš septinių židinių pilvo ertmėje,
• Ūminio plaučių pažeidimo sindromas, susijęs su pilvo sepsiu, yra „derlinga“ dirva nosokominės pneumonijos vystymuisi.

Veiksniai, prisidedantys prie ankstyvos nosokominės pneumonijos vystymosi:

• būklės sunkumas (aukštas APACHE II balas),
• pilvo sepsis,
• didžiulis siekis,
• amžius virš 60 metų,
• kartu pasireiškianti LOPL,
• sąmonės sutrikimas,
• skubi intubacija,
• ilgalaikė (daugiau nei 72 valandos) mechaninė ventiliacija,
• invazinių gydymo ir diagnostikos metodų naudojimas, kuris padidina egzogeninės infekcijos riziką,
• ūminio kvėpavimo distreso sindromo, kaip nespecifinės plaučių reakcijos, atsiradimas,
• ankstesnio antibakterinio gydymo nepakankamumas,
• pakartotinė hospitalizacija per 6 mėnesius,
• krūtinės ląstos ar pilvo operacijos,
• nazotrachealinė ir nazogastrinė intubacija,
• paguldykite ant nugaros, lovos galvūgalį nuleisdami (kampas mažesnis nei 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nosokominės pneumonijos diagnozė

Sveikatos rekomendacijos. A. Amerikos krūtinės ląstos gydytojų kolegijos mokslo politikos komitetas, 2000 m.

Įtarimas dėl nosokominės pneumonijos mechaninės ventiliacijos metu turėtų kilti esant dviem ar daugiau iš šių požymių:

• pūlingas skreplių pobūdis,
• karščiavimas >38 °C arba hipotermija <36 °C,
• leukocitozė >11x109 ^/ ml arba leukopenija <4x109 ^/ ml, leukocitų formulės poslinkis į kairę (>20 % juostinių neutrofilų arba bet koks skaičius juvenilinių formų),
• paO2 /FiO2 _(kvėpavimo indeksas) <300.

Nesant minėtų simptomų, tolesnio tyrimo nereikia, tačiau patartina stebėti (II lygio įrodymai).

Jei yra du ar daugiau iš aukščiau išvardytų simptomų, būtina atlikti rentgeno tyrimą. Jei rentgeno nuotrauka yra normali, būtina ieškoti alternatyvių simptomų priežasčių (III lygio įrodymai).

Jei rentgenogramoje yra infiltratų, galimi du taktiniai variantai (III lygio įrodymai).

Jei rentgenogramoje matyti infiltratų, reikia atlikti mikrobiologinį tyrimą (kiekybiniai metodai endobronchinė aspiracija, BAL, apsaugoti šepečiai, bronchoskopiniai metodai) ir skirti empirinę antibiotikų terapiją (ATT). Tinkama empirinė ABT pacientams, įtariamiems plaučių uždegimu, padidina išgyvenamumą (II lygio įrodymai). Nesant bakteriologinio patvirtinimo stabilios būklės pacientui, ABT galima nutraukti.

Norint objektyvizuoti klinikinių, laboratorinių ir radiologinių duomenų vertinimą pacientams, kuriems įtariama NPI, patartina naudoti CPIS (klinikinės plaučių infekcijos balų) skalę.

• Temperatūra, °C
  • 36,5–38,4 – 0 taškų,
  • >38,5 arba <38,9 – 1 balas,
  • >39 arba <36 – 2 taškai
• Leukocitai, ^x109
  • 4-11 - 0 taškų,
  • <4 arba >11 – 1 taškas + 1 taškas, jei yra jaunų formų
• Bronchų sekretas
  • poreikis atlikti dezinfekciją be patvirtintų įrodymų <14 kartų per dieną – 0 taškų,
  • poreikis sanitarijai TBD >14 = 1 taškas + 1 taškas, jei išskyros pūlingos
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 arba OPL/ARDS – 0 taškų,
  • <240 be ALI/ARDS – 1 taškas
• Plaučių rentgeno nuotrauka
  • infiltratų nebuvimas - 0 taškų,
  • difuziniai infiltratai - 1 balas,
  • lokalizuotas infiltratas - 2 taškai.
• Trachėjos aspirato mikrobiologinė analizė (pusiau kiekybinis metodas 0, +, ++ arba +++)
  • nėra augimo arba 0-+ - 0 taškų.
  • ++-+++ - 1 taškas + 1 taškas, kai išskiriamas tas pats mikroorganizmas (Gram dažymas).

NPVL diagnozė laikoma patvirtinta, kai CPIS skalėje surinktas 7 ar daugiau balų.

Atsižvelgiant į tai, kad CPIS įprastinėje praktikoje yra nepatogu, priimtinesnė tapo modifikuota jo versija – DOP skalė (pneumonijos sunkumo diagnostinė ir vertinimo skalė), pateikta lentelėje.

Skalės jautrumas yra 92 %, specifiškumas – 88 %. 6–7 balai atitinka vidutinio sunkumo pneumoniją, 8–9 – sunkų, 10 ir daugiau – itin sunkų pneumoniją. DOP skalės diagnostinė vertė yra įrodyta. Ją patartina naudoti dinaminiam pacientų stebėjimui, taip pat gydymo veiksmingumui įvertinti.

Pneumonijos diagnostikos ir sunkumo vertinimo skalė

Indikatorius	Reikšmė	Taškai
Kūno temperatūra, °C	36,0–37,9 38,0–39,0 <36 0 arba >39,0	0 1 2
Leukocitų skaičius, x109	4,9–10,9 11 0–17 0 arba >20 strypo formos formų >17,0 arba bet koks skaičius jauniklių formų	0 1 2
Kvėpavimo indeksas paO2/FiO2	>300 300–226 225–151 <150	0 1 2 3
Bronchų sekretas	+/-	0
	+++	2
Infiltratai plaučiuose (remiantis rentgeno rezultatais)	Nebuvimas	0
	Vietinis	1
	Susiliejęs, abipusis, su absceso susidarymu	2

Tarp pacientų, kuriems įtariama NPVL, galima išskirti tris diagnostines grupes

• I grupė – pneumonijos diagnozė patikima esant klinikiniams, radiologiniams ir mikrobiologiniams kriterijams. Klinikinė patirtis rodo, kad 31 % pacientų galima nustatyti visą diagnostinių požymių spektrą.
• II grupė – tikėtina pneumonijos diagnozė, esant tik klinikiniams ir laboratoriniams arba klinikiniams ir radiologiniams arba laboratoriniams ir radiologiniams kriterijams. Tokį „diagnostinį rinkinį“ galima nustatyti 47 % pacientų.
• III grupė – abejotina pneumonijos diagnozė – yra tik klinikinių, tik laboratorinių arba tik radiologinių pneumonijos požymių. Ši diagnostinė grupė sudaro 22 % visų pacientų, kuriems įtariama NPVL.

I ir II diagnostinių grupių pacientams privalomas antimikrobinis gydymas. Kilus abejonių dėl nosokominės pneumonijos diagnozės, patartina toliau dinamiškai stebėti pacientą.

[ 13 ], [ 14 ]

Nosokominės pneumonijos mikrobiologinės diagnostikos ypatybės

Medžiagos surinkimas mikrobiologiniam tyrimui turi būti atliktas prieš pradedant (arba keičiant) antibakterinį gydymą.

Tracheobronchinio medžio medžiagai surinkti ir mikrobiologiniam tyrimui atlikti dažniausiai naudojami šie metodai.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostinė bronchoskopija ir bronchoalveolinis lavažas

Prieš tyrimą 10–15 min. atliekama preoksigenacija FiO2 ₌ 1,0. Procedūra atliekama taikant visišką intraveninę nejautrą, nes vietinių anestetikų naudojimas yra ribotas dėl jų galimo baktericidinio poveikio. Mėginys imamas iš didžiausio pažeidimo vietos, nustatytos rentgeno duomenimis ir vizualiai. Esant difuziniam infiltraciniam plaučių pažeidimui, medžiagos mėginiai imami iš dešiniojo plaučio vidurinės skilties arba iš kairiojo plaučio liežuvio segmento. Apatinių kvėpavimo takų išskyros (plovimo skystis) iš vidinio kateterio supilamos į sterilų mėgintuvėlį ir nedelsiant pristatomos į mikrobiologijos laboratoriją.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aklo apsaugoto kateterio naudojimo technika

Po 5 minučių preoksigenacijos, kai FiO2 ₌ 1,0, kateteris įkišamas kuo distaliau per endotrachėjinį arba tracheostominį vamzdelį. Tada ištraukiamas vidinis kateteris (tai sunaikina plėvelę, apsaugančią vidinį kateterį nuo takų užteršimo). Aspiracija atliekama naudojant 20 ml sterilų švirkštą, pritvirtintą prie vidinio kateterio proksimalinio galo. Tada prietaisas išimamas iš endotrachėjinio vamzdelio, o apatinių kvėpavimo takų sekretas iš vidinio kateterio supilamas į sterilų vamzdelį ir nedelsiant pristatomas į mikrobiologijos laboratoriją.

Kiekybinių endotrachėjinių aspiratų kultūrų diagnostinė vertė priklauso nuo bakterijų užterštumo laipsnio ir ankstesnio antibiotikų vartojimo.

Kiekybinių diagnostinių metodų jautrumas ir specifiškumas nosokominės pneumonijos, susijusios su dirbtine plaučių ventiliacija, atveju

Metodologija	Diagnostinė vertė, KFV/ml	Jautrumas, %	Specifiškumas, %
Kiekybinė endotrachėjinė aspiracija	10 5 -10 6	67–91	59–92
„Apsaugota“ šepetėlio biopsija	>10 3	64–100	60–95
Kamuolys	>10 4	72–100	69–100
„Apsaugota“ BAL	>10 4	82–92	VZ-97
„Apsaugotas aklasis“ kateteris	>10 4	100	82,2

Bronchoskopiniai (invaziniai) metodai reikalauja specialios įrangos, papildomo personalo ir pasižymi mažu pakartojamumu. „Invazinė“ NPI diagnostika nesuteikia patikimo ilgalaikio gydymo rezultatų pagerėjimo.

Sunkios nosokominės pneumonijos kriterijai

• Sunkus kvėpavimo nepakankamumas (KV > 30 per minutę).
• Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo išsivystymas (sistolinis kraujospūdis <100 mm Hg, diastolinis kraujospūdis <60 mm Hg).
• Kūno temperatūra >39 °C arba <36 °C.
• Sutrikusi sąmonė.
• Daugiasluoksnis arba dvišalis pažeidimas.
• Klinikiniai organų disfunkcijos požymiai.
• Hiperleukocitozė (>30x109 ^/ l) arba leukopenija (<4x109 ^/ l).
• Hipoksemija (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakterinis nosokominės pneumonijos gydymas chirurginiams pacientams

Norint paskirti tinkamą empirinę terapiją, reikia atsižvelgti į šiuos pagrindinius veiksnius:

• paciento buvimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmės ir dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmės įtaka numatomai ligos etiologijai,
• NPILV patogenų rūšių sudėties ypatybės ir jų jautrumas antimikrobiniams vaistams konkrečioje medicinos įstaigoje,
• ankstesnio antibakterinio gydymo įtaka NPI etiologiniam spektrui ir patogenų jautrumui antimikrobiniams vaistams.

Empirinio antibakterinio gydymo schemos nosokomialinės pneumonijos gydymui chirurginiams pacientams

Klinikinė situacija	Antibakterinio gydymo režimas
Nosokominė pneumonija chirurgijos skyriaus pacientams	Antros kartos cefalosporinai (cefuroksimas), trečios kartos cefalosporinai be antipseudomoninio aktyvumo (ceftriaksonas, cefotaksimas), fluorchinolonai (ciprofloksacinas, pefloksacinas, levofloksacinas), amoksicilinas/klavulanatas
Nosokominė pneumonija intensyviosios terapijos skyriuje sergantiems pacientams be dirbtinės plaučių ventiliacijos	Trečiosios kartos cefalosporinai, pasižymintys antipseudomonas poveikiu (ceftazidimas, cefoperazonas), ketvirtosios kartos cefalosporinai, fluorchinolonai cefoperazonas + sulbaktamas
Nosokominė pneumonija be MVD (APACHE II mažesnis nei 15)	Trečios kartos cefalosporinai, pasižymintys antipseudomoniniu aktyvumu (ceftazidimas, cefoperazonas) + amikacinas. Ketvirtos kartos cefalosporinai (cefepimas). Cefoperazonas + sulbaktamas. Fluorchinolonai (ciprofloksacinas).
NP ivl + modifikacijos (APACHE II daugiau nei 15)	Imipenemas + cilastatinas Meropenemas IV kartos cefalosporinai (cefepimas) ± amikacinas Cefoperazonas + sulbaktamas

Pastabos

• Jei yra pagrįstas įtarimas dėl MRSA, bet kurį iš režimų galima papildyti vankomicinu arba linezolidu.
• Esant didelei aspiracijos rizikai arba ją patvirtinus klinikiniais diagnostiniais metodais, patartina antibakterinius vaistus, kurie nėra aktyvūs prieš anaerobinius patogenus, derinti su metronidazolu arba klindamicinu.

Antibakterinio gydymo neefektyvumo hospitalinės pneumonijos atveju priežastys:

• nevalytas chirurginės infekcijos židinys,
• paciento būklės sunkumas (APACHE II >25),
• didelis NPI patogenų atsparumas antibiotikams,
• probleminių patogenų (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia) išlikimas,
• mikroorganizmai, esantys „už empirinės terapijos veikimo spektro ribų“ (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• superinfekcijos išsivystymas (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., grybeliai, Clostridium difficile),
• nepakankamas vaistų pasirinkimas,
• vėlyvas tinkamo antibakterinio gydymo pradėjimas,
• vaisto dozavimo režimo (vartojimo būdo, vienkartinės dozės, intervalo tarp vartojimo) nesilaikymas,
• Mažos antibiotikų dozės ir koncentracijos plazmoje ir audiniuose.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Nosokominės pneumonijos prevencija

Nosokominės pneumonijos prevencija gali būti veiksminga tik tuo atveju, jei ji vykdoma pagal bendrą infekcijų kontrolės sistemą, apimančią visus gydymo ir diagnostikos proceso elementus ir skirtą įvairių tipų hospitalinėms infekcijoms užkirsti kelią. Čia pateikiamos tik kelios priemonės, tiesiogiai skirtos nosokominės pneumonijos prevencijai. Tokios priemonės kaip, pavyzdžiui, pacientų, sergančių infekcinėmis komplikacijomis, izoliavimas, principo „viena slaugytoja – vienas pacientas“ įgyvendinimas, priešoperacinio laikotarpio sutrumpinimas, savalaikis alternatyvių infekcijos židinių nustatymas ir tinkama chirurginė sanitarija neabejotinai atlieka svarbų vaidmenį užkertant kelią nosokominei pneumonijai, taip pat ir kitoms hospitalinėms infekcijoms, tačiau yra universalesnio pobūdžio ir šiame dokumente nėra aptariamos.

Visi šiame poskyryje išdėstyti reikalavimai yra pagrįsti mokslinių tyrimų rezultatais ir praktine patirtimi, atsižvelgiant į Rusijos Federacijos teisės aktų reikalavimus ir tarptautinę praktiką. Čia taikoma ši įvykių reitingavimo sistema pagal jų pagrįstumo laipsnį.

Reikalavimai, kurie yra privalomi ir įtikinamai pagrįsti metodologiškai pagrįstų eksperimentinių, klinikinių ar epidemiologinių tyrimų (metaanalizių, sisteminių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgų, individualių gerai organizuotų RCT) duomenimis. Tekste jie žymimi - 1A.

Reikalavimai, kurie yra privalomi ir pagrįsti duomenimis iš daugelio dėmesio vertų eksperimentinių, klinikinių ar epidemiologinių tyrimų, kuriuose maža sisteminės paklaidos tikimybė ir didelė priežastinio ryšio tikimybė (kohortos tyrimai be atsitiktinės atrankos, atvejo kontrolės tyrimai ir kt.), ir kurie turi įtikinamą teorinį pagrindimą. Tekste jie žymimi 1B.

Reikalavimai, kurių privalomą vykdymą nustato galiojantys federaliniai arba vietos įstatymai. Tekste jie žymimi – 1B.

Rekomenduojami įgyvendinti reikalavimai, pagrįsti hipotetiniais klinikinių ar epidemiologinių tyrimų duomenimis ir turintys tam tikrą teorinį pagrindimą (remiantis daugelio autoritetingų ekspertų nuomone). Tekste jie žymimi skaičiumi 2.

Reikalavimai, kuriuos tradiciškai rekomenduojama įgyvendinti, tačiau nėra įtikinamų įrodymų nei už, nei prieš jų įgyvendinimą, o ekspertų nuomonės skiriasi. Tekste jie žymimi skaičiumi 3.

Pateikta reitingavimo sistema nereiškia priemonių veiksmingumo vertinimo ir atspindi tik tyrimų, kurių duomenys sudarė siūlomų priemonių kūrimo pagrindą, kokybę ir kiekybę.

Kova su endogenine infekcija

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Aspiracijos prevencija

• Invaziniai prietaisai, tokie kaip endotrachėjiniai, tracheostominiai ir (arba) enteriniai (nazo-, orogastriniai, -žarnyno) vamzdeliai, turėtų būti nedelsiant pašalinti, kai tik nebeegzistuoja klinikinės indikacijos jų naudojimui (1B).
• Esant septiniam ūminiam plaučių pažeidimui (ALI) arba ūminiam kvėpavimo distreso sindromui (ARDS), neinvazinė mechaninė ventiliacija yra neveiksminga ir pavojinga gyvybei.
• Pacientams, kuriems buvo taikoma mechaninė ventiliacija (1B), kiek įmanoma reikėtų vengti pakartotinės endotrachėjinės intubacijos.
• NPVL išsivystymo rizika atliekant nazotrachealinę intubaciją yra didesnė nei atliekant orotrachealinę intubaciją (1B).
• Patartina nuolat aspiruoti sekretus iš suprakuffinės ertmės (1B).
• Prieš ekstubuodami trachėją (išleisdami orą iš manžetės), įsitikinkite, kad iš suprakaufo ertmės pašalintas sekretas (1B).
• Pacientams, kuriems yra didelė aspiracinės pneumonijos rizika (tiems, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, nazogastrinis arba nosies ir žarnyno vamzdelis), lovos galvūgalis turi būti pakeltas 30–45° (1B).
• Siekiant išvengti burnos ir ryklės kolonizacijos, reikia atlikti tinkamą burnos ir ryklės tualetą – nusiurbti gleives specialiu kateteriu, taip pat gydyti antiseptiniais tirpalais (pvz., 0,12 % chlorheksidino bigliukonato tirpalu) pacientams po širdies operacijos (2) ir kitiems pacientams, kuriems yra didelė pneumonijos išsivystymo rizika (3).

Kova su egzogenine infekcija

[ 34 ], [ 35 ]

Medicinos personalo rankų higiena

• Medicinos darbuotojų rankų higiena yra bendroji sąvoka, apimanti įvairią veiklą, įskaitant rankų plovimą, rankų antiseptiką ir kosmetinę medicinos personalo rankų odos priežiūrą.
• Užteršus rankas, plaukite jas vandeniu ir muilu. Kitais atvejais atlikite higieninę rankų antisepsiją naudodami alkoholio antiseptiką (1A). Higieninė rankų antisepsis – tai medicinos personalo rankų antisepsis, kurio tikslas – pašalinti arba sunaikinti laikiną mikroflorą.
• Rankų higiena turėtų būti atliekama net jei rankos nėra akivaizdžiai nešvarios (1A)

Higieninė rankų antisepsija turėtų būti atliekama:

• prieš tiesioginį kontaktą su pacientu,
• prieš užsimaunant sterilias pirštines, kai įvedamas centrinis intravaskulinis kateteris,
• prieš įvedant šlapimo kateterius, periferinių kraujagyslių kateterius ar kitus invazinius prietaisus, nebent šioms procedūroms reikalinga chirurginė intervencija,
• po sąlyčio su nepažeista paciento oda (pavyzdžiui, matuojant pulsą ar kraujospūdį, judinant pacientą ir pan.),
• nusiėmus pirštines (1B).

Higieninė rankų antisepsija atliekant paciento priežiūros procedūras turėtų būti atliekama pereinant iš užterštų paciento kūno vietų į švarias, taip pat po kontakto su aplinkos objektais (įskaitant medicinos įrangą), esančiais arti paciento (2).

Rankų antiseptiku impregnuotų servetėlių / rutuliukų nenaudokite (1B).

Rankų higienos gerinimo veikla turėtų būti neatsiejama sveikatos priežiūros įstaigos infekcijų kontrolės programos dalis ir joms turėtų būti skiriamas prioritetinis finansavimas (1B).

Pacientų, kuriems atlikta tracheostomija, priežiūra

Tracheostomija turėtų būti atliekama steriliomis sąlygomis (1B).

Tracheostomijos vamzdelių keitimas turėtų būti atliekamas steriliomis sąlygomis, o tracheostomijos vamzdeliai turi būti sterilizuojami arba dezinfekuojami aukšto lygio dezinfekavimo būdu (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Kvėpavimo takų sanitarija

Atliekant tracheobronchinio medžio (TBT) sanitarijos procedūras, reikia mūvėti sterilias arba švarias vienkartines pirštines (3).

Naudojant atviras kvėpavimo takų sekretų aspiracijos sistemas, reikia naudoti sterilius, vienkartinius kateterius (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kvėpavimo takų įrangos priežiūra

Kvėpavimo grandinės negalima keisti tam pačiam pacientui vien dėl naudojimo trukmės be konkrečių indikacijų (akivaizdus užterštumas, gedimas ir pan.) (1A).

Daugkartinio naudojimo kvėpavimo kontūrus prieš naudojimą reikia sterilizuoti arba dezinfekuoti aukšto lygio (IB-C) metodu.

Bet koks kondensatas grandinėje (1A) turi būti nedelsiant pašalintas.

Atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją, rekomenduojama naudoti bakterinius filtrus (2).

Drėkintuvo rezervuarams (1B) pripildyti reikia naudoti sterilų arba pasterizuotas distiliuotas vanduo.

Rekomenduojama naudoti šilumos ir drėgmės mainų filtrus (HME) (2).

Uždaros aspiracijos sistemos (KAS) skirtos atlikti sanitarijos procedūras, tracheobronchinio medžio plovimą ir tracheobronchinio medžio (TBT) sekretų surinkimą mikrobiologinei analizei uždaru režimu, t. y. visiškai atskirtomis nuo aplinkos sąlygomis. Tokių sistemų sukūrimo tikslas buvo išvengti apatinių kvėpavimo takų užteršimo per endotrachėjinio vamzdelio spindį atliekant „tradicinę“ TBT sanitarijos procedūrą ir sumažinti neigiamą trachėjos sanitarijos procedūros poveikį ventiliacijos parametrams taikant „agresyvius“ mechaninės ventiliacijos režimus. Uždara aspiracijos sistema įmontuojama į „paciento-ventiliatoriaus“ grandinę tarp kvėpavimo filtro ir endotrachėjinio vamzdelio. Jei mechaninės ventiliacijos metu naudojamas aktyvus drėkinimas naudojant stacionarų drėkintuvą, sistema įrengiama tarp endotrachėjinio vamzdelio ir kvėpavimo grandinės Y formos jungties.

Tokiu būdu sukuriama viena uždara hermetiška erdvė: „dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas – kvėpavimo filtras – uždara aspiracijos sistema – endotrachėjinis vamzdelis – pacientas“. Distalinėje sistemos dalyje yra vakuumo valdymo mygtukas ir jungtis, prie kurios prijungiamas vakuuminis aspiracijos vamzdelis, ir, jei reikia, įtaisas tracheobronchiniam aspiratui paimti laboratoriniams ir mikrobiologiniams tyrimams. Kadangi uždara aspiracijos sistema apima aspiracijos kateterio apsaugą nuo sąlyčio su išorine aplinka, jis yra padengtas specialia apsaugine mova, kurios buvimas neleidžia personalo rankoms liestis su kateterio paviršiumi. Tuo pačiu metu, įkišus kateterį į endotrachėjinį vamzdelį, apsauginėje movoje esantis oras (potencialiai užterštas paciento flora) pašalinamas į išorinę aplinką, o oras, patekęs iš išorinės aplinkos į apsauginę movą, kai kateteris ištraukiamas iš trachėjos, savo ruožtu gali būti užterštas pacientui svetima flora. Pakartotinis netrukdomas oro judėjimas abiem kryptimis pakartotinių trachėjos sanitarijos epizodų metu tampa abipusės paciento ir skyriaus aplinkos infekcijos šaltiniu. Akivaizdu, kad idealiu atveju oras, judantis iš apsauginės rankovės ir nugaros, turėtų būti mikrobiologiškai „išvalytas“. Šiuo požiūriu intensyviosios terapijos skyriuje pageidautina naudoti tikrai uždaras aspiracijos sistemas, turinčias savo įmontuotą antibakterinį filtrą, pašalinantį abipusio intensyviosios terapijos skyriaus aplinkos ir paciento užteršimo patogenine mikroflora galimybę. Šiuo metu sukaupti duomenys apie ZAS su įmontuotu filtru naudojimą rodo, kad žymiai sumažėjo nosokominio tracheobronchito ir pneumonijos, susijusios su dirbtine plaučių ventiliacija, atvejų, žymiai pailgėjo vidutinis laikas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos pradžios iki pneumonijos atsiradimo, o tai gali būti veiksminga priemonė kvėpavimo takų infekcijoms išvengti pacientams, kuriems ilgai taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]