Nosokominė pneumonija

Pagal šiuo metu priimtą kriterijus Hospitalinė pneumonija (sinonimai: Ligoninių pneumonija, ventiliacine pneumonija)) perduoti tik atvejus plaučių infekcijos, tai ne anksčiau nei 48 valandos po priėmimo į ligoninę .. Hospitalinė pneumonija (NP), sujungtas su ventiliatoriumi (NPIVL), - plaučių uždegimas, ji yra ne anksčiau nei 48 valandų nuo intubacijos ir pradžioje mechaninė ventiliacija metu, simptomų, plaučių infekcijos nebuvimo ties intubacijos metu. Tačiau daugeliu atvejų chirurginių pacientų nosocominės pneumonijos pasireiškimas yra įmanomas anksčiau.

[1], [2]

Nosokominės pneumonijos epidemiologija

Nosokominė pneumonija užima antrą vietą visų ligoninių infekcinių komplikacijų struktūroje ir yra 15-18%. Iš NP dažnis chirurginių pacientų po chirurginė operacija - 6%, po to, kai avarinio pilvo operacijos (uždegiminė ir žalingos liga) - 15% NP - dažniausia infekcinė komplikacija ICU. NPIVL sudaro 36% visų pooperacinės pneumonijos atvejų. NVIV vystymosi dažnis yra 22-55% planuojamoje operacijoje su mechanine ventiliacija daugiau nei 2 dienas, ekstremalių pilvo operacijų metu - 34,5%, ARDS - 55%. Hospitalinės pneumonijos atvejų chirurginių chirurginių chirurginių ligonių, kurie nėra vėdinami, skaičius neviršija 15%. Mirtingumas su NP yra 19-45% (priklausomai nuo pagrindinės ligos sunkumo ir operacijos apimties). PNIVL mirštamumas grybelinės-sepsinės pilvo operacijos metu yra 50-70%, priklausomai nuo pagrindinės ligos, sukėlėjo ir gydymo taktikos tinkamumo. Atributinis mirštamumas NPIVL yra 23% ar daugiau. NRIV paplitimas konkrečiame ICU tam tikrą laiką apskaičiuojamas pagal formulę:

NPIVL x 1000 sukūrimo dažnis / bendras IVL dienų skaičius

Nutraukimas NRIV eigoje priklauso nuo departamento nustatyto ligos sukėlėjo.

Mirtinumas hospitaline pneumonija, susijusi su dirbtiniu ventiliacija, priklausomai nuo patogeno

Patologai	Mirtingumas,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Gramneigiamos bakterijos	5-20
Aerobinės gramneigiamos bakterijos	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Etiologinė nosocominės pneumonijos struktūra

NP patogenų spektras priklauso nuo konkrečios medicinos įstaigos ir ICU "mikrobiologinio kraštutinumo". Be to, etiologiniu struktūra Hospitalinės pnemonii įtaka susijusių ligų gydymui (ypač obstrukcinei plaučių ligai gydyti) ir pobūdis pagrindinio patologinio proceso, reikalauja, kad ventiliatorius naudoti (trauminio šoko su aspiracijos, sunkaus sepsio, chirurginių intervencijų į didelės rizikos pacientams). Apskritai, kai NPIVL chirurginiai ligoniai dominuoja neigiamų mikroorganizmų Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter atstovai Enterobactriaceae šeima, daug mažiau identifikuoti H. Influenzae. Tarp gramteigiamų kokų į hospitalinių pnemonii plėtros užima ypatingą vietą Staphylococcus aureus, pagal etiologinis vaidmenį daug didesniu nei S. Pneumoniae. Kai kuriais atvejais (4-6%) vaidmenį pneumonijos play grybų genties Candida priežiūra.

Nosocominės pneumonijos patologija, susieta su plaučių dirbtiniu ventiliacija

Yra du paciento infekcijos šaltiniai su ICU:

• egzogeniškas
• endogeninis.

Egzogeniniai šaltiniai plaučių infekcija apima aplinkos objektus, tiesiogiai arba netiesiogiai kontaktuoti su paciento oro kvėpavimo takų, inhaliacinį medicinos dujas įrengimai (endotrachėjinis ir tracheostomos vamzdžiai, respiratoriai, kvėpavimo grandines, kateteriai reabilitacijos tracheobronchial medžio, bronchoscopes) ir kitų pacientų mikroflorą ir medicinos personalą.

Endogeninės plaučių infekcijos šaltinis - augmenija burnos ir ryklės, skrandžio ir žarnyno trakto, odos, šlapimo takų, ančių uždegimas, nosiaryklės, ir aktyvatoriai alternatyvių infekcinėmis ligomis.

Vysokokontaminirovanny paslaptis burnos ir ryklės patenka į tracheobronchial medį microaspiration. Pavojus padidėja aspiracinės burnos ir ryklės išskyrų pacientams, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija, dėl to, kad į trachėjos vamzdelį akivaizdoje, kenkia gleivinė ir trachėjos rotglotki pažeidžiančius mucociliary funkciją ir apsaugo tiek spontaniškai skrepliai skreplių, o ryjant aktą. Bakterijų kolonizacija burnos ir ryklės padidina NPIVL riziką dėl migracijos bakterijų visame trachėjos vamzdelį rankogalių galimybę.

Didelis vaidmuo hospitalinių pneumonija patogenezės vaidina perkėlimą sąlyginai patogeninių bakterijų iš virškinimo trakto. Virškinimo trakto sveikų žmonių gyvybių yra tiek daug mikrobų - tiek anaerobinis ir aerobinis Jie palaiko tinkamą variklį, sekrecijos ir medžiagų apykaitos funkcijas virškinimo trakto Tai dalis iš anaerobinių žarnyno mikrofloros suteikia atsparumą kolonizacija, ir slopina potencialiai patogeniškų aerobikos bakterinės mikrofloros augimą. Tačiau, pagal traumų hemodinaminio ir medžiagų apykaitos sutrikimų arba kitų patologinių būklių įtakos sukurti išemiją žarnyno sienos ir sutrikdyta variklis, sekrecijos ir barjerinę funkciją žarnyno. Tai atsitinka, susidariusias kolonizaciją žarnyno mikrofloros viršutinės virškinimo trakto, taip pat dėl nuvertėjusio barjero funkcija enterocitais, perkeliant bakterijų ir jų toksinų portalo ir sisteminę kraujotaką. Polisistemny Daugiafaktorialus bakteriologinis analizė ICU pacientams patvirtino, kad užteršimo pilvo ertmę, virškinimo trakto, kraujotakos ir plaučių audiniuose dinamika priklauso nuo morfologinės ir funkcinės žarnyno liga.

Infekcijos plėtra plaučiuose gali būti žiūrima kaip į disbalansą tarp veiksnių agresijos prisideda inhaliuojamųjų daug labai Virulentiškos mikroorganizmų ir Antibakterinė apsaugos veiksnių. Tik esant kritiškam apsauginių veiksnių silpninimui, patogenai gali pasireikšti patogeniškumu ir sukelti infekcinio proceso vystymąsi.

Nosokominės pneumonijos ypatumai chirurgijoje

• Ankstyvas vystymasis (per pirmąsias 3-5 dienas pooperacinio laikotarpio metu - 60-70 proc. Visų nosocominės pneumonijos)
• Daugiafaktorinė infekcija.
• Sunkumai nosologinės ir diferencialinės diagnozės.
• Empirinio gydymo paskirtis yra sudėtinga.
• IVPVL dažnis pacientams, kurių pilvo ertmėje yra žarnos ir uždegiminių židinių, yra 64%.

Labai dažnos NT pasireiškimo priežastys pacientams, sergantiems pilvo sepsiu:

• ilgalaikė vėdinimas,
• pakartotinės operacijos ir anestezija,
• "invazinių" medicinos ir diagnostikos procedūrų taikymas,
• ryškus žarnyno nepakankamumo sindromas, sukeliantis patogeninių mikroorganizmų ir jų virškinamojo trakto toksinų perkėlimą,
• hematogeninės ir limfogeninės infekcijos iš septinių kamščių pilvo ertmėje galimybė,
• ūminio plaučių pažeidimo sindromas, susijęs su pilvo sepsiu - "derlinga" dirva, skirta nosokominės pneumonijos vystymuisi.

Veiksniai, prisidedantys prie ankstyvos nosocominės pneumonijos vystymosi:

• būklės sunkumas (didelis balas pagal APACHE II),
• pilvo sepsis
• masinis aspiracija
• amžius virš 60 metų,
• asocijuota LOPL,
• sutrikusi sąmonė
• avarinė intubacija
• atlikti ilgą (daugiau kaip 72 valandų) vėdinimą,
• invazinių medicinos ir diagnostikos metodų naudojimas, dėl kurio padidėja išorinės infekcijos rizika,
• ūminio kvėpavimo distreso sindromo, kaip nespecifinio plaučių atsako, vystymasis
• ankstesnio antibiotikų terapijos nepakankamumas,
• pakartotinai hospitalizuojama 6 mėnesius,
• krūtinės ląstos arba pilvo operacijos,
• nazotrachialinė ir nazogastrinė intubacija,
• padėtys ant nugaros su nuleidžiamos lovos galva (kampas mažesnis nei 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Nosokominės pneumonijos diagnozė

Sveikatos rekomendacijos. A. Amerikos medicinos kolegijos kolegijos Mokslo politikos komitetas, 2000.

Nosokominės pneumonijos įtarimas vykdant vėdinimą turi įvykti, jei yra du ar daugiau iš šių simptomų:

• žarnos gleivių simbolis
• karščiavimas> 38 ° C arba hipotermija <36 ° C,
• leukocitozė> 11x10 ⁹ / ml arba leukopenija <4x10 ⁹ / ml, leukocitų formulę perkelkite į kairę (> 20% stabų ar bet kokio skaičiaus jaunų formų);
• paO ₂ / FiO ₂ (kvėpavimo indeksas) <300.

Nesant pirmiau minėtų simptomų, tolesnio tyrimo nebūtina, patariama vykdyti stebėjimą (II lygio įrodymai).

Jei yra du ar daugiau iš pirmiau minėtų simptomų, būtina atlikti rentgeno tyrimą. Su įprastine rentgenograma - būtina ieškoti alternatyvių simptomų priežasčių (III lygio įrodymai).

Esant infiltracijai ant roentgenogramos, yra galimos dvi taktinės galimybės (III lygio įrodymai).

Į infiltratų buvimas krūtinės rentgenograma turėtų atlikti mikrobiologinį tyrimą (kiekybinius metodus endobronchinė Įpurkškite BAL apsaugotas šepetys bronchoskopijos metodus) ir apskaičiuojamas antibiotikų terapija (ABT) Pakankamos empiriniai ABT įtariami sergantys plaučių uždegimu padidina išgyvenimo (įrodymais II lygio). Jei stabilios paciento būsenos nėra bakteriologinio patvirtinimo, ABT gali būti sustabdytas.

Siekiant objektyviai įvertinti klinikinius, laboratorinius ir radiografinius duomenis pacientams, kurių įtariama NIVIL, rekomenduojama naudoti CPIS (klinikinį plaučių infekcijos balą)

• Temperatūra, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 taškų,
  • > 38,5 arba <38,9 - 1 balas,
  • > 39 arba <36 - 2 taškai
• Leukocitai, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 taškų,
  • <4 arba> 11 - 1 balas + 1 balas, esant jaunoms formoms
• Bronchų sekrecija
  • poreikis sanitarizuoti LDP <14 kartų per dieną - 0 taškų,
  • TBD dezinfekcijos būtinumas> 14 = 1 balas + 1 balas, jei išsiskyrimas yra gleiviškas
• pO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 arba PLA / ARDS - 0 taškų,
  • <240, jei nėra PAL / ARDS, - 1 balas
• Plaučių radiografija
  • infiltracijų nebuvimas - 0 taškų,
  • difuziniai infiltratai - 1 taškas,
  • lokalizuota infiltracija - 2 taškai.
• Trachėjos aspirato mikrobiologinė analizė (pusiau kiekybinis metodas 0, +, ++ arba +++)
  • nėra augimo arba 0 - + - 0 taškų.
  • ++ - +++ - 1 taškas + 1 taškas, kai paskiriamas tas pats mikroorganizmas (Gramo dažymas).

NIVIL diagnozė laikoma patvirtinta 7 ar daugiau taškų CPIS skalėje.

Atsižvelgiant į tai, kad CPIS yra nepatogus įprastoje praktikoje, jo modifikuota versija tapo labiau priimtina - lentelėje pateikiama Doplerio (diagnozės ir pneumonijos sunkumo vertinimo skalė).

Jautrumas skalėje yra 92%, specifiškumas yra 88%. 6-7 balų balas atitinka vidutinio sunkumo pneumoniją, 8-9 - sunkus, 10 ir daugiau - labai sunki pneumonija. Įrodyta Doplerio diagnostinė vertė. Jo naudojimas yra naudingas dinaminei pacientų kontrolei, taip pat įvertinant gydymo efektyvumą

Diagnozės skalė ir pneumonijos sunkumo įvertinimas

Rodiklis	Prasmė	Taškai
Kūno temperatūra, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 arba> 39.0	0 1 2
Leukocitų skaičius, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 arba > 20 lazdelių > 17,0 arba bet kokio skaičiaus jaunų formų buvimas	0 1 2
PO2 / FiO2 kvėpavimo indeksas	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchų sekrecija	+/-	0
	+++	2
Infiltruoja plaučiuose (remiantis rentgenografijos rezultatais)	Nėra	0
	Vietinis	1
	Drenažas, dvipusis, su nykščiu	2

Tarp pacientų, kuriems įtarta NPIVL, yra trys diagnostikos grupės

• I grupė - diagnozė pneumonija yra patikima klinikinių, rentgeno ir mikrobiologinių kriterijų. Kaip rodo klinikinė patirtis, 31% pacientų galima nustatyti visus diagnostikos požymius.
• II grupė yra galimas pneumonijos diagnozė, esant tik klinikiniams ir laboratoriniams arba klinikiniams bei radiologiniams, laboratoriniams ir rentgenologiniams kriterijams. Šis "diagnostinis rinkinys" gali būti nustatytas 47% pacientų.
• III grupė - abejotina pneumonijos diagnozė - yra tik klinikiniai ar tik laboratoriniai ar tik radiologiniai plaučių uždegimo požymiai. Ši diagnostinė grupė yra 22% tarp visų pacientų, turėjusių įtarimų NPIVL.

Antimikrobinis gydymas yra privalomas pacientams, sergantiems I ir II diagnostinėmis grupėmis. Esant abejotinai nosocominės pneumonijos diagnozei, patartina tolesnė dinaminė stebėsena.

[13], [14]

Nosokominės pneumonijos mikrobiologinės diagnozės ypatumai

Mėginių ėmimas mikrobiologiniam tyrimui turi būti atliekamas prieš inicijuojant (arba pakeičiant) antibakterinį gydymą.

Medžiagos iš tracheobronchiale surinkimo ir mikrobiologinio tyrimo dažniausiai naudojami šie metodai.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostikos bronchoskopija ir bromo-valvulinis praplovimas

Tyrimui prieš pradedant deguonies susidarymą su FiO ₂ = 1,0 10-15 min. Procedūra atliekama esant visiškos intraveninės anestezijos sąlygoms, nes vietinių anestetikų vartojimas yra ribotas, atsižvelgiant į jų galimą baktericidinį poveikį. Mėginių ėmimas atliekamas iš didžiausios žalos zonos, nustatytos pagal radiografijos duomenis ir vizualiai. Difuzinės plaučių infiltracijos atveju medžiagos mėginiai paimami iš dešinės plaučių vidurinės skilties arba kairiojo plaučio raiščio segmento. Iš vidaus kateterio esantis apatinių kvėpavimo takų nuimamas (praplovimo skystis) dedamas į sterilų mėgintuvėlį ir nedelsiant patenka į mikrobiologinę laboratoriją.

[19], [20], [21], [22], [23]

"Aklio" apsaugoto kateterio naudojimo technika

Po penkių minučių išankstinio oksigenavimo su FiO ₂ = 1,0, kateteris yra geriausiai išmatuotas per endotrahhezinį arba tracheostominį vamzdelį. Po to pritvirtinkite vidinį kateterį (sunaikinus plėvelę, apsaugančią vidinį kateterį nuo kelių užteršimo). Aspiracija atliekama naudojant 20 ml sterilaus švirkšto, pritvirtintą prie vidinio kateterio proksimalinio galo. Tada prietaisas pašalinamas iš endoteline vamzdelio, o nuimamas apatinis kvėpavimo takas iš vidinio kateterio dedamas į sterilų mėgintuvėlį ir nedelsiant patenka į mikrobiologinę laboratoriją.

Endotrachinių aspiratų kiekybinių kultūrų diagnostinė reikšmė priklauso nuo bakterijų užterštumo laipsnio ir ankstesnio antibiotikų vartojimo.

Kiekybiniai nosocominės pneumonijos, susijusios su dirbtinės plaučių vėdinimu, diagnostikos metodai

Metodika	Diagnostinė vertė, kfu / ml	Jautrumas,%	Ypatybė,%
Kiekybinis endotrachialinis aspiracija	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Apsaugota" šepečių biopsija	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Apsaugota" BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
"Apsaugotas aklas" kateteris	> 10 4	100	82.2

Bronchoskopiniai (invaziniai) metodai reikalauja specialios įrangos, papildomo personalo pritraukimo ir mažo atkuriamumo. "Invazinė" NPIVL diagnozė neleidžia gerokai pagerinti ilgalaikio gydymo rezultatų.

Sunkios nosocominės pneumonijos eigos kriterijai

• Sunkus kvėpavimo sutrikimas (BH> 30 per minutę).
• Širdies ir kraujagyslių nepakankamumo vystymasis (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Kūno temperatūra> 39 ° C arba <36 ° C.
• Sąmonės pažeidimas.
• Daugiašalė ar dvišalė žala.
• Klinikiniai organų disfunkcijos požymiai.
• Hiperleukocitozė (> 30x10 ⁹ / L) arba leukopenija (<4x10 ⁹ / l).
• Hipoksemija (RAO ₂ <60 mm Hg)

Chirurginių pacientų hospitalinės pneumonijos antibiotikų terapija

Norint priskirti tinkamą empirinį gydymą, reikėtų atsižvelgti į šiuos pagrindinius veiksnius:

• įtaka tariamai ligos ligos trukmės ligos trukmės ligos trukmei ICU ir ventiliacijos trukmės etiologija,
• NPIVD patogenų specifinės sudėties specifika ir jų jautrumas antimikrobiniams vaistams konkrečioje medicinos įstaigoje,
• antimikrobinio gydymo poveikis NPIVL etiologiniam spektrui ir patogenų jautrumui antimikrobinėms medžiagoms.

Chirurginių pacientų embrioninės pneumonijos empirinio antibiotikų terapijos schemos

Klinikinė situacija	Antibiotiko terapijos būdas
Nosokominė pneumonija pacientams, turintiems chirurgijos skyrių	II kartos cefalosporinai (cefuroksimo), III kartos cefalosporinai, turintys ne antipsevdomonadnoy aktyvumą (ceftriaksono, cefotaksimas), Fluorochinolonai (ciprofloksacinas, pefloxacin, Levofloxacin), Amoksicilinas / klavulanato
Nosokominė pneumonija pacientams su ICU be ventiliatoriaus	III kartos cefalosporinai turi antipsevdomonadnoy aktyvumą (ceftazidimas, ceftazidimas), cefalosporinai IV kartos fluorokvinolonai Cefoperazonas + sulbaktamo
Nosokominė pneumonija ir be SPON (APACHE II yra mažiau nei 15)	III kartos cefalosporinai, turintys antipsevdomonadnoy aktyvumą (ceftazidimas, ceftazidimas) + amikacino cefalosporinai IV kartos (cefepime) cefoperazonas + sulbaktamo Fluorochinolonai (ciprofloksacinas)
NP ilv + SPON (APACHE II daugiau nei 15)	Imipenem + cilastatinas Meropenem Cefalosporinai IV karta (cefepime) ± amikacinas Cefoperazonas + sulbaktamas

Pastabos

• Jei pagrįstai įtariamas MRSA, bet kurį režimą galima papildyti vankomicinu ar linezolidu.
• Esant aukštai aspiracijos rizikai arba klinikinių diagnostikos metodų patikrinimui, antibakteriniai vaistai, kurie neturi aktyvumo anaerobinių patogenų atžvilgiu, turėtų būti derinami su metronidazolu ar klindamicinu.

Nosokominės pneumonijos antibiotikų terapijos neefektyvumo priežastys:

• chirurginė infekcija,
• paciento būklės sunkumas (APACHE II> 25),
• didelis NPIVL patogenų atsparumas antibiotikams,
• probleminių patogenų (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia) išlikimas,
• empirinio gydymo (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii) veiksmai "už spektro" mikroorganizmai
• superinfekcijos (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., grybų, Clostridium difficile) vystymasis,
• nepakankamas narkotikų pasirinkimas,
• tinkamas antibiotikų gydymas vėluoja, 
• vaistų dozavimo režimo nesilaikymas (vartojimo būdas, vienkartinė dozė, intervalas tarp dozių),
• mažos dozės ir antibiotiko koncentracija plazmoje ir audiniuose.

[24], [25], [26], [27]

Nosokominės pneumonijos prevencija

Prevencija NPIVL gali būti veiksminga tik tada, jeigu jis atliekamas bendros sistemos infekcijų kontrolės apimančią visus aspektus, medicinos diagnostikos procesą ir kuria siekiama užkirsti kelią įvairių tipų hospitalinių infekcijų. Čia pateikiama tik keletas veiksmų, labiausiai nukreiptų į tiesiog nesokominės pneumonijos prevenciją. Veikla, kaip antai, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems infekcinėmis komplikacijomis izoliacijos, iš "viena sesuo - vienam pacientui," principo įdiegimas mažina priešoperaciniu laikotarpiu savalaikis ir pakankamas chirurginės sanitarijos alternatyvios židinių infekcijos, žinoma, vaidina svarbų vaidmenį ligoninėje įgytos pneumonijos prevencijos, taip pat kitos nosokominių infekcijų formos, tačiau yra labiau universalios ir šiame dokumente neatsižvelgiama.

Visi šio poskyrio reikalavimai yra pagrįsti mokslinių tyrimų rezultatais ir praktine patirtimi, atsižvelgiant į Rusijos Federacijos teisės aktų reikalavimus ir tarptautinės praktikos duomenis. Čia pagal jų galiojimo laiką naudojama tokia reitingų sistema.

Reikalavimai privalomi ir pagrįstų duomenų įtikinamai metodiškai patobulinti eksperimentinius, klinikinius ir epidemiologinius tyrimus (meta sisteminis apžvalga randomizuotų kontroliuojamų tyrimų (RKT), gerai organizuota individualūs tyrimai). Tekste jie pažymėti - 1A.

Reikalavimai privalomi ir garso duomenis iš pažymėtinų eksperimentinių, klinikinių ir epidemiologinių tyrimų skaičių su maža tikimybė sistemingų klaidų ir didelė tikimybė, kad priežastinio ryšio (kohortinių tyrimų be tikimybių, atvejo-kontrolės tyrimas, ir tt), ir turintys įtikinamą teorinį pagrindą. Tekste jie pažymėti - 1B.

Reikalavimai, kuriuos privalo vykdyti taikomi federaliniai arba vietiniai įstatymai. Tekste jie pažymėti - 1B.

Reikalavimai, kuriuos rekomenduojama atlikti, pagrįsti klinikinių ar epidemiologinių tyrimų preliminariais duomenimis ir turintys tam tikrą teorinį pagrindą (remtis daugelio autoritetingų ekspertų nuomone). Tekste jie nurodomi numeriu 2.

Reikalavimai, kurie tradiciškai rekomenduojami vykdymui, tačiau nėra jokių įtikinamų įrodymų "už" ar "prieš" jų įgyvendinimą, o ekspertų nuomonės skiriasi. Tekste jie nurodomi numeriu 3.

Pirmiau aprašyta vertinimo sistema nereiškia veiklos efektyvumo vertinimo ir atspindi tik studijų kokybę ir kiekį, kurių duomenys sudarė pagrindą siūlomos veiklos plėtrai.

Kova su endogenine infekcija

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Aspiracijos profilaktika

• Reikėtų pašalinti invaziniai prietaisai, pavyzdžiui, trachėjos, tracheostomos ir (arba) enteriniam (mes, orogastralnye, -intestinalnye) vamzdelio, iš karto nuėmus klinikinių indikacijų, dėl jų naudojimo (1b).
• Esant sepsiniam ūminiam plaučių pažeidimui (APL) arba ūminiam kvėpavimo distreso sindromui (ARDS), neinvazinis mechaninis vėdinimas yra neveiksmingas ir gyvybei pavojingas.
• Kiek galima, vengti pakartotinės endotrachinės intubacijos pacientams, turintiems mechaninę ventiliaciją (1B).
• Rizika, kad NPVIL gali išsivystyti nazotrachialinės intubacijos metu, yra didesnė nei su orhotracheziniu (1B).
• Pageidautinas nuolatinis paslapčių siekimas supramanguliarioje erdvėje (1B).
• Prieš treniruoklio ekstubaciją (mankštuvo defliaciją) būtina įsitikinti, kad paslaptis pašalinama iš supramanguliarinės erdvės (1B).
• Pacientams, sergantiems didelės rizikos išsivystyti aspiracinė pneumonija (mechaninės ventiliacijos, su nazogastrinį, nazointestinalny Tube), iš lovos vadovas turėtų būti padidintas iki 30-45 ° (1b).
• Nes ryklės kolonizacijos prevencija turi būti pakankamai tualetų burnos ir ryklės - gleivių ypatingą įkvėpus kateterį, taip pat tvarkymo antiseptiniai tirpalai (pvz 0,12% tirpalo chlorheksidino bigluconate) pacientams po širdies operacijų (2) ir kitų didelės rizikos pacientams pneumonija plėtros (3) .

Kova su egzogenine infekcija

[34], [35]

Medicinos personalo rankų higiena

• Rankų higiena yra bendras veiklų diapazonas, įskaitant rankų plovimą, rankų antiseptikų ir kosmetinę medicinos personalo rankų odos priežiūrą.
• Užteršimo atveju plauti rankas vandeniu ir muilu. Kitais atvejais reikia naudoti higienišką rankų antiseptiką su alkoholiniu antiseptiku (1A). Higieniškas rankų antiseptikas yra medicinos personalo rankų antiseptikas, kurio tikslas - pašalinti ar sunaikinti laikiną mikroflorą.
• Tai turėtų būti higienos antiseptikos rankos, net jei rankos yra vizualiai nešvarios (1A)

Higieniškas rankų antiseptikas reikia atlikti:

• prieš tiesioginį kontaktą su pacientu,
• prieš įdėdami sterilias pirštines įvedant centrinį intravaskulinį kateterį,
• prieš šlapimo kateterių, periferinių kraujagyslių kateterių ar kitų invazinių prietaisų išdėstymą, jei dėl šių manipuliavimų nereikalinga chirurginė intervencija,
• po sąlyčio su nepažeista paciento oda (pavyzdžiui, matuojant impulsą ar kraujo spaudimą, paciento perkėlimą ir tt),
• pašalinus pirštines (1B).

Higienos antiseptikas rankų manipuliacijos, kai pacientas priežiūros turėtų būti atliekamas perėjimo nuo užterštų vietovių paciento kūno valyti metu ir po kontakto su aplinkos objektų (įskaitant medicinos įranga), esančių paciento (2) kaimynystėje.

Negalima taikyti antiseptinių rankų servetėlių / rutulių, įmirkytų antiseptiku (1B).

Rankų higienos gerinimo priemonės turėtų būti neatsiejama infekcijų kontrolės programos dalis sveikatos priežiūros įstaigoje ir turėtų būti teikiama pirmenybė (1B).

Priežiūra pacientams, sergantiems tracheostomija

Tracheostomija turėtų būti atliekama steriliomis sąlygomis (1B).

Tracheostomijos vamzdis turėtų būti pakeistas steriliomis sąlygomis, tracheostomijos vamzdeliai turėtų būti sterilizuoti arba dezinfekuoti aukštu lygiu (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Kvėpavimo takų sanitarija

Atliekant tracheobronchialo (TBD) sanacijas, reikia dėvėti sterilias ar švarias vienkartines pirštines (3).

Naudojant atviras kvėpavimo takų sekrecijos aspiracijos sistemas, turėtų būti naudojami sterilūs vienkartiniai kateteriai (2).

[41], [42], [43]

Kvėpavimo įrangos priežiūra

Tai neturėtų būti be specialių nurodymų (akivaizdaus užteršimo, veikimo sutrikimų ir kt.) Pakeisti kvėpavimo grandinę, kai ji naudojama vienam pacientui, atsižvelgiant tik į jo vartojimo trukmę (1A).

Prieš naudodamiesi pakartotinai naudojamomis kvėpavimo grandinėmis, sterilizuokite arba dezinfekuokite juos aukšto lygio (1B-B).

Reikia laiku pašalinti kondensatą grandinėje (1A).

Vykdant mechaninę ventiliaciją rekomenduojama naudoti bakterijų filtrus (2).

Norint užpildyti drėkintuvų rezervuarus, reikėtų naudoti sterilų arba pasterizuotą distiliuotą vandenį (1B).

Rekomenduojama naudoti šilumos ir drėgmės filtrus (TBE) (2).

Uždarymo aspiracijos sistema (ZAS) yra skirtos reabilitacijai, tracheobronchial plovimas ir įsiurbimo nuimamu tracheobronchial medį (LDP) mikrobiologinei analizei uždarame režimu, ty. E. Sąlygomis visiškai atskirta nuo aplinkos. Tokių sistemų tikslas buvo užteršimo apatinių kvėpavimo takų per iš trachėjos vamzdelį spindyje panaikinimo ne "tradicinių" sanantsii LDP ir sumažinti neigiamą įtaką trachėjos pertvarkymas tvarka ventiliacijos parametrų "agresyvūs" režimai iš ventiliatoriaus uždarą siurbimo sistema, integruota į kilpą "pacientas-ventiliatorių" tarp potvynio filtras ir endotrachialinis vamzdelis. Jei ventiliatorius naudojamas per aktyvaus drėkinimo, naudojant stacionarus drėkinimo sistema yra sumontuoti tarp trachėjos vamzdelį ir Y-formos jungtis kvėpuojantį grandinė.

Taigi, sukurta uždara užsegta erdvė "ventiliatorius - kvėpavimo filtras - uždara aspiracinė sistema - intubavimo vamzdelis - pacientas". Distalinėje sistemos yra dulkių valdymo mygtukas ir jungtis, kuri yra prijungta prie vakuuminės įsiurbiamojo vamzdžio ir, jei reikia, įrenginys, skirtas vartoti tracheo-bronchų Įpurkškite laboratorijų ir mikrobiologinio tyrimo. Kadangi uždara aspiracinė sistema apima įsiurbimo kateterį nuo kontakto su išorės aplinkos apsauga, jis yra padengtas specialia apsaugine mova, kurio buvimas neleidžia liestis personalo su kateterio paviršiumi rankose. Tuo pačiu metu, kai oras, apsauginėje įvorės (gali būti užteršta paciento floros), kateterio įvedimas į trachėjos vamzdelį yra pašalinama į aplinką, ir oro patekti iš išorės į apsauginę rankovei injekcijos kateterį iš trachėjos, gali būti, savo ruožtu, , yra užterštas pacientui svetimomis floromis. Pakartotinas užgriozdinti judėjimas ore ne pasikartojantys epizodai trachėjos persiorientavimo abiem kryptimis tampa abipusiu infekcijos paciento šaltinis ir aplinkinių vidutinio skyrius. Akivaizdu, kad oras, judantis iš apsauginės movos ir nugaros, idealiai tinka mikrobiologiniam "valymui". Šiuo požiūriu, į intensyviosios terapijos skyrių, kur yra geriau naudoti tikrai uždarą siurbimo sistemą, kuri yra numatyta su savo įmontuotą į antibakteriniu filtru, draudžia abipusio užteršimo aplinkos ICU galimybę ir paciento patogeninių mikroorganizmų kaupiami paraiškų duomenys ASDs su filtru metu rodo žymiai sumažinti hospitalinių tracheobronchitas skaičius ir pneumonija, susijusi su vėdinimu, žymiai padidėjo vidutinis laikas nuo mechaninės ventiliacijos pradžios iki pėdos atsiradimo vmonii, kuri gali būti veiksminga priemonė užkirsti kelią kvėpavimo takų infekcijoms pacientams, kuriems yra ilgalaikė vėdinimas.

[44], [45], [46], [47], [48]