Sunkus ne ligoninėje diagnozuotas plaučių uždegimas

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra dažniausia infekcinė liga žmonėms. Bendruomenėje įgytos pneumonijos dažnis Europoje svyruoja nuo 2 iki 15 atvejų 1000 žmonių per metus, Rusijoje – iki 10–15 atvejų 1000 žmonių per metus. Šis skaičius yra žymiai didesnis vyresnio amžiaus pacientams – 25–44 atvejai 1000 žmonių per metus vyresniems nei 70 metų pacientams ir iki 68–114 atvejų 1000 žmonių per metus vyresnio amžiaus pacientams slaugos namuose ir globos namuose. Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama 5–6 milijonai bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų, o 20 % užsikrėtusiųjų reikia hospitalizuoti. Apytiksliais skaičiavimais, iš 100 bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų (bendruomenėje įgyta pneumonija, komplikuota ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, bendruomenėje įgyta pneumonija, komplikuota sunkiu sepsiu arba septiniu šoku) apie 20 pacientų reikia stacionarinio gydymo, iš kurių apie 10 % – intensyviosios terapijos skyriuose.

TLK-10 kodas

• J13 Streptococcus pneumoniae sukelta pneumonija
• J14 Haemophilus influenzae sukelta pneumonija
• J15 Bakterinė pneumonija, neklasifikuojama kitur
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae sukelta pneumonija
  • J15.1 Pseudomonas spp. sukelta pneumonija.
  • J15.2 Staphylococcus spp. sukelta pneumonija.
  • J15.6 Kitų aerobinių gramneigiamų bakterijų sukelta pneumonija
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae sukelta pneumonija
  • J15.8 Kitos bakterinės pneumonijos
  • J15.9 Nepatikslintos etiologijos bakterinė pneumonija
• J16.0 Chlamydia spp. sukelta pneumonija.
• J16.8 Pneumonija, kurią sukelia kiti nurodyti patogenai
• A48.1 Legionierių liga

Bendruomenėje įgytos pneumonijos sunkumo ir mirties rizikos įvertinimas

Objektyvus paciento būklės sunkumo įvertinimas yra būtina priemonė nustatant paciento valdymo taktiką, sprendžiant paciento transportavimo klausimus, optimalią paciento terapijos vietą (specializuotas skyrius, intensyviosios terapijos skyrius ir kt.), lyginant ligos baigtis, priklausomai nuo terapijos metodų ir teikiamos priežiūros kokybės.

Naudojant pneumonijos sunkumo skales, taip pat vadovaujantis kvėpavimo takų draugijų konsensuso konferencijų rekomendacijomis, galima gerokai sumažinti gydymo išlaidas ir gerokai sumažinti gydymo nesėkmę.

Viena iš labiausiai paplitusių skalių bendruomenėje įgytos pneumonijos sunkumui ir prognozei įvertinti yra PSI (pneumonijos sunkumo indekso) skalė, kurią 1997 m. pasiūlė Fine. Naudojant šį algoritmą, galima klasifikuoti pacientus pagal esamus rizikos veiksnius. Pagal šią skalę pagrindiniai pneumonijos sunkumo kriterijai yra amžius, gretutinė patologija ir gyvybinių parametrų pokyčiai. Tačiau PSI apskaičiavimui reikalingi papildomi laboratoriniai tyrimai, kraujo dujų analizė ir krūtinės ląstos rentgenograma. Kuo didesnis balas, tuo didesnė tikimybė, kad ligos prognozė bus bloga. Penktos klasės pacientai paprastai serga sunkia pneumonija ir jiems reikalinga intensyvi priežiūra.

Pneumonijos septyniasdešimties indekso skalė, skirta įvertinti pacientų, sergančių bendruomenėje įgyta pneumonija, ligos sunkumą

Pacientų charakteristikos	Taškai	Pacientų charakteristikos	Taškai
Vyrų amžius	Amžius metais	Kvėpavimo dažnis >30 per minutę	+20
Moterų amžius	Amžius metais minus 10	Kraujospūdis <90 mmHg	+20
Apsistojimas slaugos namuose	+10	Kūno temperatūra <36 °C arba >40 °C	+15
Piktybiniai navikai	+30	Hematokritas <30%	+30
Kepenų ligos	+20	PH <7,35	+30
Stazinis širdies nepakankamumas	+10	Šlapalas >11 mmol/l	+20
Smegenų kraujagyslių ligos	+10	Natrio kiekis serume <130 mEq/l	+20
Inkstų ligos	+10	Hematokritas <30%	+10
Bendrieji smegenų simptomai	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Pulsas >125 dūžiai per minutę	+10	Pleuros išsiliejimas	+10

Bendruomenėje įgyta pneumonija sergančių pacientų mirtingumas, priklausomai nuo pacientų įvertinimo pagal pneumonijos sunkumo indekso skalę

Rizikos klasės	Rezultatas	Mirtingumas, %	Gydymo vieta
Aš	Pacientai, vyresni nei 50 metų, be gretutinių ligų ir gyvybinių požymių pokyčių	0,1	Ambulatorinis
II.	<70	0,6	Ambulatorinis
III.	71–90	0,9	Stacionarus
IV	91–130	9.3	Stacionarus
V.	>130	27,0	Stacionarus

CURB-65 indeksą sudaro penki parametrai (keturi klinikiniai ir vienas laboratorinis), kurie, kaip įrodyta, turi didelį prognostinį potencialą sergant plaučių uždegimu hospitalizuotiems pacientams. Šie parametrai atspindi amžių, ŪRN ir sunkaus sepsio ar septinio šoko požymius. Pacientai, kurių balas yra 0–1, laikomi minimalios rizikos pacientais (mirtingumas apie 1,5 %), o tie, kurių balas yra 2 arba 3–5, mirtingumo rizika yra atitinkamai 9 ir 22 %. Pacientai, kurių balas yra 4–5, turėtų būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuje. Supaprastintas CRB-65 indeksas (be šlapalo kaip vertinimo kriterijaus) taip pat yra gerai patvirtintas ir turi didelę prognostinę vertę. CURB-65 ir CRB-65 indeksai turi pranašumų, palyginti su PSI indeksu, nes jie pagrįsti bendrosios pneumonijos sunkumu, o ne gretutinėmis ligomis, todėl išvengiama pneumonijos sunkumo jauniems pacientams nuvertinimo ar galimų klaidų dėl neaptiktų gretutinių ligų, be to, juos lengviau apskaičiuoti.

Palyginti neseniai buvo pasiūlyta nauja skalė PS-CURXO-80, pagrįsta aštuoniais rodikliais. Remiantis preliminariais duomenimis, ši skalė yra patikimesnė priemonė pacientų hospitalizavimo intensyviosios terapijos skyriuje indikacijoms nustatyti nei PSI ir CURB-65 skalės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija ir apibrėžimas

Šiuolaikinės klasifikacijos pneumoniją skirsto į kelias grupes, priklausomai nuo ligos atsiradimo sąlygų:

• bendruomenėje įgyta pneumonija (įgyta ne medicinos įstaigose),
• nosokominė (ligoninės) pneumonija (įgyta medicinos įstaigose),
• aspiracinė pneumonija,
• pneumonija asmenims, turintiems imunodeficito būsenų.

Ši klasifikacija pagrįsta įvairiais pneumonijos priežastiniais veiksniais ir skirtingais antibakterinio gydymo pasirinkimo metodais.

Visas bendruomenėje įgytas pneumonijas galima suskirstyti į tris grupes pagal sunkumą:

• pneumonija, kuriai nereikia hospitalizacijos (pacientai, sergantys lengva pneumonija, gali gydytis ambulatoriškai, mirtingumas neviršija 1–5%),
• pneumonija, dėl kurios pacientams reikalinga hospitalizacija (pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis ir turintiems ryškių klinikinių simptomų, hospitalizuotų pacientų mirtingumo rizika siekia 12%),
• pneumonija, dėl kurios pacientams reikalinga hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje (pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, mirtingumas yra apie 40 %).

Taigi, sunki bendruomenėje įgyta pneumonija yra pneumonija, kuriai būdinga didelė mirties rizika ir kuriai reikia pacientų gydymo intensyviosios terapijos skyriuje.

Pagrindiniai sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos požymiai, lemiantys sprendimą siųsti pacientą į intensyviosios terapijos skyrių:

• kvėpavimo nepakankamumas,
• sunkus sepsis arba septinis šokas,
• Plaučių infiltratų paplitimas pagal krūtinės ląstos rentgenogramą.

Amerikos krūtinės ląstos draugija pasiūlė sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos kriterijus, kurių nauja modifikacija pateikta toliau (GOBA/ATS, 2007).

Bent trijų nedidelių arba vieno pagrindinio kriterijaus buvimas patvirtina sunkią bendruomenėje įgytą pneumoniją, t. y. pneumoniją, dėl kurios pacientas turi būti hospitalizuotas intensyviosios terapijos skyriuje.

[ 9 ]

Sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos kriterijai

Nedideli kriterijai, vertinami hospitalizacijos metu:

• kvėpavimo dažnis > 30 per minutę,
• RaO₂ /FiO₂ _{< 250mmHg} st,
• daugiasluoksniai infiltratai (pagal krūtinės ląstos rentgeno duomenis),
• sumišimas ar dezorientacija,
• uremija (kraujyje esantis karbamido azotas >20 mg/dl),
• leukopenija (leukocitų kiekis kraujyje mažesnis nei 4000 1 mm³ ⁾ dėl infekcijos,
• trombocitopenija (kraujo trombocitų skaičius < 100/mm3 ⁾,
• hipotermija (kūno temperatūra <36 °C),
• hipotenzija (sistolinis kraujospūdis < 90 mmHg arba diastolinis kraujospūdis < 60 mmHg), jei būtina skirti tirpalų.

Pagrindiniai kriterijai, vertinami hospitalizacijos metu arba ligos metu:

• mechaninio vėdinimo poreikis,
• septinis šokas, kuriam gydyti reikia vazopresorių.

Kiti galimi kriterijai yra hipoglikemija (pacientams, nesergantiems diabetu), alkoholizmas, hiponatremija, metabolinė acidozė arba padidėjęs laktato kiekis, cirozė ir asplenija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kaip atpažinti sunkią pneumoniją?

Dažniausi bendruomenėje įgytos pneumonijos simptomai yra šie:

• kosulys,
• skreplių gamyba,
• karščiavimas,
• dusulys,
• krūtinės skausmas,
• šaltkrėtis,
• hemoptizė.

Rečiau pasitaikantys simptomai:

• galvos skausmas,
• silpnumas,
• mialgija,
• artralgija,
• sinkopė
• viduriavimas,
• pykinimas,
• vemti.

Apžiūros metu nustatomas karščiavimas, tachipnėja, cianozė, švokštimas, mušamųjų garsų silpnumas, padidėjęs balso fremitus ir bronchofonija bei pleurito požymiai.

Klasikiniai pneumokokinės pneumonijos požymiai:

• staigus atsiradimas (24–48 val.),
• aukšta temperatūra,
• šaltkrėtis,
• pleuros skausmas,
• „surūdijusių“ skreplių atskyrimas,
• Apžiūros metu dažnai aptinkamas lūpų pūslelinė, plaučių konsolidacijos ir krepitacijos požymiai.

Klinikinis plaučių uždegimo vaizdas vyresnio amžiaus pacientams gali labai skirtis nuo jaunesnių pacientų. Vyresniems nei 75 metų pacientams karščiavimo ir kosulio nebūna atitinkamai 15 % ir 40 % pacientų. Kartais vieninteliai plaučių uždegimo požymiai vyresnio amžiaus pacientams yra tachipnėja, tachikardija ir sumišimas (50–75 % pacientų).

Krūtinės ląstos rentgenograma yra „auksinis standartas“ pneumonijos diagnozei. Lobarinės konsolidacijos sindromas (tankūs homogeniniai infiltratai) su oro bronchogramomis yra būdingas pneumonijai, kurią sukelia „tipinės“ bakterijos. Dvišaliai baziniai intersticiniai arba retikulonoduliniai infiltratai dažniau pasitaiko sergant netipinių mikroorganizmų sukelta pneumonija. Tačiau rentgeno nuotrauka, kaip ir klinikiniai duomenys, neleidžia patikimai nustatyti pneumonijos etiologijos.

Nepriklausomai nuo patogeno tipo, uždegiminis procesas dažniausiai pažeidžia apatines plaučių skiltis. Pneumokokinės pneumonijos, komplikuotos bakteremija, atveju dažniausiai stebimas kelių plaučių skilčių pažeidimas ir pleuritas. Būdingi stafilokokinės pneumonijos radiologiniai požymiai yra daugiaskilčiai pažeidimai, abscesų susidarymas, pneumatocelė, savaiminis pneumotoraksas. K. pneumoniae sukeltos pneumonijos atveju būdingesnis viršutinių skilčių (dažniausiai dešinėje) pažeidimas ir plaučių parenchimos irimas su abscesų susidarymu. Abscesų susidarymas taip pat stebimas sergant anaerobų, grybelių, mikobakterijų sukeltomis pneumonijomis ir praktiškai nepasireiškia sergant S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae sukeltomis pneumonijomis.

Gana retai krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos pacientams, sergantiems pneumonija, duoda klaidingai neigiamus rezultatus:

• pacientų dehidratacijos atveju,
• neutropenijos atveju,
• sergant pneumocistine pneumonija,
• ankstyvosiose ligos stadijose (iki 24 valandų nuo ligos atsiradimo).

Sudėtingais atvejais gali būti atliekamas krūtinės ląstos kompiuterinis tyrimas, nes šis metodas yra jautresnis.

Laboratoriniai tyrimų metodai

Intensyviosios terapijos skyriuje atliekami laboratoriniai tyrimai turėtų apimti arterinio kraujo dujų analizę ir pagrindinių kraujo parametrų nustatymą. Bendras kraujo tyrimas yra įprastas diagnostinis tyrimas pacientams, sergantiems pneumonija. Leukocitų skaičius, didesnis nei 15x109 ^/ l, yra stiprus argumentas bakterinės pneumonijos kilmės naudai (dažniausiai pneumokokinė), nors mažesnės vertės neatmeta bakterinės kilmės. Paprastai atliekami kai kurie biocheminiai tyrimai (karbamido, gliukozės, elektrolitų, kepenų funkcijos žymenų nustatymas), siekiant įvertinti ligos sunkumą ir nustatyti gretutines patologijas (inkstų ar kepenų nepakankamumą).

C reaktyvusis baltymas negali būti naudojamas diferencinėje bakterinės ir nebakterinės pneumonijos diagnostikoje. Jo lygis silpnai koreliuoja su jos sunkumu. Tačiau klinikinė pneumonijos eiga gerai atitinka C reaktyviojo baltymo koncentracijos pokyčius. C reaktyvusis baltymas, IL-6 ir prokalcitoninas turi nepriklausomą prognostinę vertę.

Mikrobiologiniai tyrimai

Mikrobiologiniai tyrimai gali padėti priimti sprendimus dėl gydymo, ypač sunkiausiai sergantiems pacientams. Visiems pacientams, sergantiems sunkia pneumonija ir paguldytiems į intensyviosios terapijos skyrių, rekomenduojami šie mikrobiologiniai tyrimai:

• kraujo tyrimas,
• Gramo dažymas ir skreplių arba apatinių kvėpavimo takų medžiagos pasėlis,
• pleuros skysčio analizė (jei įmanoma),
• Legionella spp ir S. pneumoniae antigenų tyrimas šlapime,
• medžiagos iš apatinių kvėpavimo takų tyrimas naudojant tiesioginės imunofluorescencijos metodą gripo virusui ir RS virusui aptikti žiemos laikotarpiu,
• apatinių kvėpavimo takų medžiagos tyrimas PGR metodu arba kultūra, siekiant nustatyti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Legionella spp., jei yra patikimų tyrimų,
• Serologiniai Legionella spp. ir netipinių patogenų tyrimai iš pradžių ir dinamiškai, nesant PGR diagnostikos.

Prieš bet kokį antibakterinį gydymą ir kuo anksčiau turėtų būti atliekamas mikrobiologinis kraujo tyrimas (kraujas imamas iš dviejų vietų). Iš viso teigiami kraujo pasėliai nustatomi 4–18 % atvejų, o pagrindinis sukėlėjas yra S. pneumoniae.

Giliai kosint paimtas skreplių mėginys laikomas tinkamu analizei. Pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, bakteriologiniam tyrimui naudojamas tracheobronchinis aspiratas. Neigiami pasėlio rezultatai, naudojant šiuos metodus, gaunami 30–65 % visų atvejų. Tam tikrų problemų kyla dėl to, kad 10–30 % pacientų, sergančių plaučių uždegimu, neturi skreplių, o iki 15–30 % pacientų jau yra gavę antibiotikų prieš surinkdami skreplius analizei.

Ekspresiniai mikrobiologinės diagnostikos metodai naudoja mikroorganizmų antigenų nustatymo šlapime metodus. Šiuo metu yra testų, skirtų S. pneumoniae ir Legionella pneumophila 1 serogrupės antigenams (sukeliantiems 80 % visų legionelių infekcijos atvejų) nustatyti, metodų jautrumas yra 50–84 %, o specifiškumas – daugiau nei 90 %.

PGR gali būti naudojama kaip greitas metodas kai kuriems mikroorganizmams (Chlamydophila, Mycoplasma ir Legionella) išskirti iš skreplių ir aspirato. Tačiau šis metodas yra prastai standartizuotas, todėl rezultatus gali būti sunku interpretuoti.

Serologiniai tyrimai nepadeda pradiniame pneumonijos etiologinio sukėlėjo įvertinime ir paprastai nerekomenduojami įprastiniam naudojimui. Jie gali būti labai vertingi retrospektyviai analizei. Serologiniai tyrimai paprastai atliekami netipinėms bakterijoms aptikti ir apima IgG antikūnų kiekio įvertinimą poriniuose serumuose (2–4 savaičių intervalu). 30–60 % pacientų, sergančių M. pneumoniae infekcija, stebimas padidėjęs šalčio hemagliutinino titras, didesnis nei 1:64. Tačiau šis tyrimas tampa teigiamas tik po savaitės nuo ligos pradžios. Diagnostiniam IgM titrui prieš M. pneumoniae pasiekti taip pat reikia maždaug savaitės, o diagnostiniam IgM titrui prieš C. pneumoniae – maždaug trijų savaičių. Vieno IgG titro prieš Legionella spp. nustatymas, didesnis nei 1:256, laikomas pakankamu ūminei Legionella infekcijai nustatyti, tačiau metodo jautrumas yra tik 15 %.

Skreplių ir aspirato analizės trūkumas yra mėginio užterštumas orofaringine mikroflora. Šį trūkumą gali įveikti tokie metodai kaip transtrachealinė aspiracija, transtorakalinė plonos adatos aspiracija ir bronchoskopija su apsaugota šepetėlio biopsija ir BAL. Pirmieji du metodai praktikoje beveik niekada nenaudojami, nes yra gana traumuojantys ir sukelia šalutinių poveikių atsiradimą. Bronchoskopiniai metodai daugiausia naudojami pacientams, sergantiems ligoninėje įgyta pneumonija, o bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju jie naudojami tik sunkiai sergantiems pacientams. Atliekant apsaugotą šepetėlio biopsiją, diagnostiškai reikšmingu bakterijų titru pneumonijai diagnozuoti laikomas kolonijas sudarančių vienetų skaičius 1 ml, didesnis nei 103 ^, o atliekant BAL – didesnis nei ¹⁰⁴.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos mikrobiologija

Mikrobiologiškai patogeną galima identifikuoti tik 40–60 % visų pneumonijos atvejų. Žemiau pateikiama KOP sukėlėjų struktūra, remiantis Europoje atliktų perspektyvinių tyrimų rezultatais.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologija

Pneumonijos, kurioms nereikia hospitalizacijos	Pneumonija, dėl kurios reikia hospitalizuoti	Pneumonija, dėl kurios reikia hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mikoplazma pneumonija	Mikoplazma pneumonija	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionelės rūšys
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramneigiamos bakterijos
Virusai (a)	Legionelės rūšys
	Anazrobai (aspiracijai)
	Virusai (a)

A pastaba – gripo virusai A ir B, adenovirusai, respiracinis sincitinis virusas, paragripo virusas.

Streptococcus pneumoniae yra pagrindinis sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjas (apie 22 %), sudarantis iki dviejų trečdalių visų pneumonijos su bakteremija priežasčių. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ir gramneigiamos bakterijos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ir kt.) taip pat vaidina svarbų vaidmenį sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos genezėje. Legionella spp infekcijos daugiausia aptinkamos šilto klimato regionuose (Viduržemio jūros šalyse) ir gana retai Šiaurės Europos šalyse. Anaerobinių mikroorganizmų vaidmuo bendruomenėje įgytos pneumonijos genezėje yra nedidelis, tačiau žymiai padidėja aspiracinės pneumonijos atveju – iki 50 % visų priežasčių. Virusinės infekcijos sukelia apie 5 % visų sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų. Gripo virusas yra svarbiausias, o paragripo virusai, adenovirusai ir respiracinis sincitinis virusas yra mažiau svarbūs. Virusinėms pneumonijoms būdingas sezoniškumas, daugiausia rudenį ir žiemą.

Žinios apie epidemiologinius veiksnius ir geografinę situaciją gali padėti nustatyti bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologinį veiksnį.

Rizikos veiksniai, lemiantys žinomos etiologijos bendruomenėje įgytos pneumonijos išsivystymą

Rizikos veiksniai	Patogenai
LOPL ir (arba) bronchitas	Haemophilus influenzae, gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa
Neseniai hospitalizuota	Gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa
Neseniai atliktas gydymas antibiotikais	Gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa
Nedidelis siekis	Mišri infekcija, anarobai
Didžiulis siekis	Gramneigiamos enterobakterijos, Pseudomonas aeruginosa, anaerobai
Gripas	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontaktas su galvijais	Coxiella burnetii
Kontaktas su paukščiais	Chlamydia psittaci
Intraveninis narkotikų vartojimas	Staphylococcus aureus (jautrus meticilinui arba atsparus meticilinui)
Naujausios kelionės į Viduržemio jūros pakrantę	Legionelės rūšys
Neseniai vykusios kelionės į Artimuosius Rytus arba JAV pietus	Histoplasma cAPSulatum
Ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Kai kuriose šalyse penicilinui atsparių S. pneumoniae padermių dalis viršija 60 %. Remiantis Rusijos tyrimais, penicilinui atsparių pneumokokų padermių dažnis neviršija 10 %. Pneumokokų atsparumas makrolidams Rusijoje taip pat yra mažas (6–9 %), tačiau tuo pat metu atsparumas tetraciklinams ir ko-trimoksazolui yra labai didelis (atitinkamai 30 ir 41 %).

Pneumokokų atsparumo antibiotikams išsivystymo rizikos veiksniai:

• pacientų amžius yra vyresnis nei 65 metai,
• apsigyventi slaugos namuose,
• gydymas ß-laktaminiais antibiotikais per pastaruosius 3 mėnesius,
• alkoholizmas,
• daugybinės gretutinės ligos.

Haemophilus influenzae atsparumo aminopenicilinams lygis mūsų šalyje taip pat yra mažas ir neviršija 5%, tačiau apie 30% visų H. influenzae padermių yra nejautrios ko-trimoksazolui.

Sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymas

Gydymo tikslai

Patogeno išnaikinimas, bendruomenėje įgytos pneumonijos klinikinio vaizdo sprendimas, tinkamo dujų mainų užtikrinimas, terapija ir komplikacijų prevencija.

Antibakterinis gydymas

Pradinis gydymas turėtų būti empirinis. Greitas tinkamo antibakterinio gydymo pradžia yra svarbiausia sėkmingo gydymo garantija. Gydymą reikia pradėti per pirmąsias 2–4 valandas po paguldymo į ligoninę ir per valandą po paguldymo į intensyviosios terapijos skyrių.

Pradinis antimikrobinio vaisto pasirinkimas atliekamas empiriškai (t. y. prieš gaunant mikrobiologinių tyrimų rezultatus), nes:

• bent puse atvejų atsakingo mikroorganizmo nepavyksta nustatyti net naudojant naujausius šiuolaikinius tyrimų metodus, o esami mikrobiologiniai metodai yra gana nespecifiniai ir nejautrūs,
• Bet koks etiotropinio pneumonijos gydymo atidėjimas yra susijęs su padidėjusia komplikacijų ir mirtingumo nuo pneumonijos rizika, tuo tarpu laiku parinktas, teisingai parinktas empirinis gydymas gali pagerinti ligos baigtį,
• Klinikinio vaizdo, radiologinių pokyčių, gretutinių ligų, rizikos veiksnių ir pneumonijos sunkumo įvertinimas daugeliu atvejų leidžia priimti teisingą sprendimą dėl tinkamos terapijos pasirinkimo.

Pradinio antibakterinio gydymo tinkamumas yra būtinas, nes nepageidaujami rezultatai dažnai susiję su netinkamu antibiotikų vartojimu. Pradinio empirinio antibakterinio gydymo metu reikėtų atsižvelgti į:

• labiausiai tikėtinas patogenų spektras, priklausomai nuo pneumonijos sunkumo ir papildomų rizikos veiksnių,
• vietiniai antibakterinio atsparumo požymiai,
• Antibiotikų toleravimas ir toksiškumas konkrečiam pacientui.

Esant sunkiam plaučių uždegimui, kaip pradinė terapija skiriamas trečios kartos cefalosporinų (arba amoksicilino kartu su klavulano rūgštimi) ir makrolidų derinys. Remiantis keliais retrospektyviniais tyrimais, toks gydymo režimas gali būti susijęs su mirtingumo sumažėjimu, kurį lemia ne tik vaistų derinio aktyvumas prieš tipinius ir netipinius mikroorganizmus, bet ir makrolidų gebėjimas sumažinti bakterijų produktų uždegimą skatinantį poveikį. Alternatyvus gydymo režimas yra trečios kartos cefalosporinų ir kvėpavimo takų fluorokvinolonų derinys. Įtarus Legionella spp. infekciją, prie šių vaistų pridedamas parenteralinis rifampicinas.

Pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, labai svarbu nustatyti gramneigiamų enterobakterijų ir (arba) P. aeruginosa rizikos veiksnius, nes tai lemia skirtingą pradinį empirinį antimikrobinį gydymą. Vieno tyrimo metu trys iš keturių rizikos veiksnių (LOPL/bronchektazė, neseniai buvusi hospitalizacija, neseniai taikytas antimikrobinis gydymas ir įtariama aspiracija) lėmė 50 % riziką užsikrėsti gramneigiamomis enterobakterijomis arba P. aeruginosa. P. aeruginosa infekcijos galimybę reikia apsvarstyti pacientams, kurie ilgai gydomi gliukokortikoidais (> 10 mg prednizolono per parą), ir visiems pacientams, sergantiems sparčiai progresuojančia pneumonija ir rūkantiems.

Empirinis antimikrobinis gydymas pacientams, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija, kuriems yra didelė P. aeruginosa rizika, turėtų apimti trečios kartos cefalosporinus, pasižyminčius antipseudomoniniu aktyvumu (ceftazidimą, cefepimą), arba karbapenemus (imipenemą, meropenemą) kartu su ciprofloksacinu arba aminoglikozidais.

Rekomenduojami gydymo režimai pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija

P. Aeruginosa infekcijos rizikos veiksnių nėra.

Į veną leidžiamas cefotaksimas arba į veną leidžiamas ceftriaksonas arba į veną leidžiamas amoksicilinas su klavulano rūgštimi ir į veną leidžiamas makrolidas (azitromicinas arba klaritromicinas); į veną leidžiamas cefotaksimas arba į veną leidžiamas ceftriaksonas arba į veną leidžiamas amoksicilinas su klavulano rūgštimi ir į veną leidžiamas kvėpavimo takų fluorokvinolonas (moksifloksacinas arba levofloksacinas).

P. aeruginosa infekcijos rizikos veiksniai

Antipseudomoniniai beta laktaminiai vaistai į veną (ceftazidimas arba cefepimas arba piperacilinas/tazobaktamas arba imipenemas arba meropenemas) ir fluorochinolonai į veną (ciprofloksacinas arba levofloksacinas) Antipseudomoniniai beta laktaminiai vaistai į veną (žr. aukščiau) ir aminoglikozidai į veną kartu su azitromicinu Antipseudomoniniai beta laktaminiai vaistai į veną (žr. aukščiau) ir aminoglikozidai į veną kartu su kvėpavimo takų fluorochinolonu į veną (moksifloksacinas arba levofloksacinas)

Įtarus sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos aspiracinę kilmę, skiriamas amoksicilinas su klavulano rūgštimi, cefoperazonas su sulbaktamu, tikarcilinas su klavulano rūgštimi, piperacilinas/tazobaktamu, karbapenemai (meropenemas, imipenemas). Skirtingų patogenų deriniai gali būti nustatomi 5–38 % pacientų, tačiau jų poveikis ligos baigčiai dar nenustatytas.

Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, būtina siekti išsiaiškinti etiologinę diagnozę, nes toks požiūris gali turėti įtakos ligos baigčiai. „Tikslinės“ terapijos privalumai yra išrašomų vaistų skaičiaus sumažinimas, gydymo išlaidų sumažinimas, gydymo šalutinių poveikių skaičiaus sumažinimas ir atsparių mikroorganizmų padermių atrankos galimybės sumažinimas. Izoliavus specifinius patogenus, atliekamas tinkamas gydymas.

Rekomenduojamas gydymas, kai nustatomi konkretūs patogenai

Žadintuvas	Rekomenduojamas gydymas
Vidutiniškai atsparus Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Didelės amoksicilino dozės, trečios kartos cefalosporinai, kvėpavimo takų fluorokvinolonai
Labai atsparus Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Kvėpavimo takų fluorokvinolonai, vankomicinas, linezolidas
Meticilinui jautrus Staphylococcus aureus	Antros kartos cefalosporinai, klindamicinas, kvėpavimo takų fluorokvinolonai
Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus	Vankomicinas, galbūt rifampicinas, linezolidas
Ampicilinui atsparus Haemophilus influenzae	Amoksicilinas/klavulanatas ir amoksicilinas/sulbaktamas, kvėpavimo takų fluorokvinolonai
Mikoplazma pneumonija	Makrolidai, kvėpavimo takų fluorokvinolonai, doksiciklinas
Chlamydia pneumoniae	Makrolidai, kvėpavimo takų fluorokvinolonai, doksiciklinas
Legionelės rūšys	Kvėpavimo takų fluorokvinolonai, makrolidai, galbūt rifampinas, azitromicinas
Coxiella burnetii	Makrolidai, kvėpavimo takų fluorokvinolonai
Enterobakterijos	Trečios kartos cefalosporinai, karbapenemai (pasirinkti vaistai, kai gaminama plataus spektro beta laktamazių), inhibitoriais apsaugoti beta laktamai, fluorokvinolonai
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomoniniai beta laktamai ir ciprofloksacinas arba lefofloksacinas
Acmetobacter baumannu	Trečiosios kartos cefalosporinai ir aminoglikozidai
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemai, ceftazidimas, fluorokvinolonai, ko-trimaksazolas
Anaerobai (įkvepiant)	Inhibitoriais apsaugoti beta laktamai, klindamicinas, karbapenemai

Atsakas į antimikrobinį gydymą priklauso nuo organizmo imuninio reaktyvumo, ligos sunkumo, sukėlėjo ir plaučių uždegimo išplitimo pagal radiologinį vaizdą. Subjektyvus atsakas į gydymą antibiotikais paprastai stebimas per 1–3 dienas nuo gydymo pradžios. Objektyvus atsakas apima karščiavimo, klinikinių simptomų, laboratorinių parametrų ir radiologinių pokyčių įvertinimą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bendruomenėje įgyta pneumonija sergančio paciento stabilizavimo kriterijai

• kūno temperatūra <37,8 °C,
• pulsas <100 per minutę,
• Kvėpavimo dažnis <24 per minutę,
• sistolinis kraujospūdis > 90 mm Hg,
• SaO2 >90 % arba _PA02 >90 mm Hg,
• gebėjimas vartoti skystį ir maistą per burną,
• normali psichinė būsena

Kai klinikinė būklė stabilizuojasi, galima pereiti nuo intraveninių prie geriamųjų antimikrobinių vaistų. Šis metodas apibrėžiamas kaip „laipsniška“ terapija, jei vartojamas tas pats antibiotikas, arba „nuosekli“ terapija, jei vienas intraveninis antibiotikas pakeičiamas kitu geriamuoju vaistu. Laipsniškos arba nuoseklios terapijos taikymas gali žymiai sumažinti gydymo išlaidas ir sutrumpinti gulėjimo ligoninėje trukmę. Geriamasis antibiotikas, taikomas nuosekliojoje terapijoje, turi turėti didelį biologinį prieinamumą.

Sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos antimikrobinio gydymo trukmė paprastai yra mažiausiai 10 dienų. Jei pneumoniją sukelia ląstelėse esantys patogenai, pvz., Legionella spp., gydymas turi būti tęsiamas mažiausiai 14 dienų. Be to, pacientams, sergantiems S. aureus ir gramneigiamų bakterijų sukelta bendrine pneumonija, rekomenduojama ilgesnė antimikrobinio gydymo trukmė (14–21 diena).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sisteminių sutrikimų gydymas

Antibakteriniai vaistai yra pacientų, sergančių plaučių uždegimu, gydymo pagrindas, tačiau gydant pacientus, sergančius sunkia plaučių uždegimo forma, labai svarbus yra gydymas, kuriuo siekiama užkirsti kelią plaučių uždegimo komplikacijoms (kvėpavimo nepakankamumui, septiniam šokui ir kt.).

Esant vidutinio sunkumo hipoksemijai (SO2 _80–89 %), jei pacientas pakankamai kvėpuoja, sąmonė išsaugoma ir infekcinis procesas greitai išnyksta, hipoksemiją galima koreguoti įkvepiant deguonies naudojant paprastą nosies kaukę (FiO2 _45–50 %) arba kaukę su vienkartiniu maišeliu (FIO2 75–90 %).

Indikacijos ir mechaninės ventiliacijos metodai esant sunkiai bendruomenėje įgytai pneumonijai be ryškios asimetrijos tarp plaučių reikšmingai nesiskiria nuo ARDS sergančių pacientų gydymo taktikos.

Alternatyva tradicinei kvėpavimo takų palaikymui yra NIVL naudojant veido kaukes. Remiantis vienu tyrimu, NIVL pagerina dujų apykaitą 75 % pacientų ir 60 % pacientų, sergančių bendruomenėje įgyta pneumonija, išvengiama trachėjos intubacijos. Geras teigiamas NIVL poveikis pasiekiamas pacientams, sergantiems LOPL ir kenčiantiems nuo sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos. NIVL naudojimo poreikis pacientams, sergantiems kitomis gretutinėmis patologijomis, yra ginčytinas. Neinvazinės ventiliacijos naudojimo principai yra tokie patys kaip ir visose kitose situacijose.

Neinvazinės ventiliacijos indikacijos esant sunkiai bendruomenėje įgytai pneumonijai:

• stiprus dusulys ramybės būsenoje, kvėpavimo dažnis >30 per minutę,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mm Hg arba pH <7,3 _.

NIV taikymas sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju yra pagrįstas pacientams, sergantiems LOPL, jei yra geras kvėpavimo takų drenažas ir ankstyvosiose ARF vystymosi stadijose.

Ypač sudėtinga yra ventiliacijos pagalbos pacientams, sergantiems ARF, vienpusio (asimetrinio) plaučių pažeidimo fone problema. Buvo pasiūlyti keli būdai, kaip pagerinti paciento, sergančio vienpuse pneumonija, aprūpinimą deguonimi:

• farmakologinių vaistų (almitrino, inhaliuojamojo azoto oksido) vartojimas,
• periodiškai paguldant pacientą ant sveikosios pusės,
• atskira plaučių ventiliacija, atsižvelgiant į skirtingą sveikų ir „sergančių“ plaučių atitikties lygį ir skirtingus PEEP poreikius.

Indikacijos nepriklausomam (atskiram) plaučių vėdinimui:

• hipoksemija, atspari dideliam FiO2 _ir PEEP,
• PEEP sukeltas deguonies pablogėjimas ir šunto srauto frakcijos padidėjimas,
• nepažeisto plaučio hiperinfliacija ir pažeisto plaučio kolapso išsivystymas,
• reikšmingas hemodinaminės būklės pablogėjimas reaguojant į PEEP skyrimą.

Šio tipo ventiliacijos priemonė leidžia selektyviai taikyti PEEP tik pažeistame plautyje, taip sumažinant barotraumos ir hemodinaminių sutrikimų riziką. Atliekant nepriklausomą plaučių ventiliaciją, naudojami intubacijos vamzdeliai su dviem kanalais ir dviem pripučiamomis manžetėmis.

Pacientams, sergantiems sunkia sepsio forma ir septiniu šoku, pirmajame gydymo etape skiriami tirpalai cirkuliuojančio skysčio tūriui papildyti (dažniausiai koloidiniai). Kai kuriais atvejais tirpalų vartojimo gali pakakti kraujotakos sutrikimams koreguoti. Jei jie neefektyvūs, skiriami vazopresoriai. Gliukokortikoidų veiksmingumas sergant sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija dar neįrodytas. Esant „atspariam“ septiniam šokui, įtarus antinksčių nepakankamumą (pacientams, anksčiau vartojusiems gliukokortikoidus), galima vartoti mažas gliukokortikoidų dozes (hidrokortizoną po 100 mg 3 kartus per dieną 5–10 dienų).

Naujos rekomendacijos, kaip gydyti sunkios formos bendruomenėje įgytą pneumoniją su septiniu šoku sergančius pacientus, apima aktyvuoto baltymo C – drotrekogino alfa – vartojimą. Vaistas rekomenduojamas pacientams, sergantiems septiniu šoku, kurių bendras balas pagal APACHE II skalę yra didesnis nei 25. Didžiausias mirtingumo sumažėjimas vartojant drotrekoginą alfa pastebimas pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, kurią sukėlė S. pneumoniae. Be paciento ligos sunkumo pagal APACHE II, tinkama indikacija skirti drotrekoginą alfa pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija ir septiniu šoku, yra bent dviejų organų sistemų nepakankamumas.

Profilaktinė terapija mažos molekulinės masės heparinais (natrio enoksaparinu 40 mg per parą arba kalcio nadroparinu 0,4–0,6 ml per parą) pacientams, sergantiems ŪRN, sumažina tromboembolijos dažnį nuo 15 iki 5,5 % ir apsaugo nuo tromboembolinių komplikacijų.

Bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju nerekomenduojama vartoti tokių vaistų kaip nistatinas, NVNU ir antihistamininiai vaistai.

Kokia yra sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos prognozė?

Mirtingumas pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija ir hospitalizuojamiems intensyviosios terapijos skyriuje, yra didelis (22–54 %). Perspektyviniuose tyrimuose, skirtuose pacientų, sergančių sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, prognozei, pagrindiniai su nepalankia prognoze susiję parametrai buvo:

• amžius virš 70 metų,
• atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją,
• dvišalė pneumonijos lokalizacija,
• bakteremija,
• sepsis,
• inotropinės paramos poreikis,
• pradinio antibiotikų gydymo neefektyvumas,
• P. aeruginosa infekcija.

Patvirtinti PSI, CURB-65 ir CRB-65 indeksai tapo gera priemone prognozuoti bendruomenėje įgytos pneumonijos eigą. Be to, kai kurie paprasti algoritmai taip pat leidžia nustatyti pacientus, sergančius sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, kuriems yra padidėjusi mirties rizika, pavyzdžiui, dviejų iš trijų rodiklių buvimas (širdies susitraukimų dažnis > 90 per minutę, _sistolinis kraujospūdis <80 mm Hg ir LDH > 260 vienetų/l) padidina pacientų mirties riziką šešis kartus, palyginti su pacientais, kuriems šių požymių nėra.

Priežastinis veiksnys taip pat turi įtakos prognozei: pacientų mirtingumas žymiai padidėja, kai aptinkami tokie mikroorganizmai kaip S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.