Stuburo navikai ir nugaros skausmas

Pastarajam dešimtmečiui būdingas bendro onkologinių ligų skaičiaus padidėjimas, jų diagnostikos ir gydymo lygio padidėjimas. Magnetinio rezonanso tomografijos ir radioizotopinio skenavimo galimybės leidžia gana anksti nustatyti navikinių pažeidimų lokalizaciją ir paplitimą, net ir prieš pasireiškiant klinikiniams ligos simptomams. Tai visiškai taikoma stuburo navikinių pažeidimų problemai, todėl visiškai natūralu, kad pastaraisiais metais atsirado stuburo navikų klasifikacijos, pagrįstos ne tik išsamia histomorfologine patologijos analize. Padidėjusios chirurginio gydymo techninės galimybės lėmė anatominių ir chirurginių klasifikacijų atsiradimą, kurios taip pat yra chirurginio gydymo taktinių schemų pagrindas. Daugumoje šiuolaikinių piktybinių stuburo navikų pažeidimų kombinuoto gydymo schemų chirurginė intervencija atlieka pagrindinį vaidmenį, o neurologinių komplikacijų atsiradimas pacientui kelia klausimą apie skubios operacijos poreikį.

Stuburo navikų morfologinė klasifikacija pagrįsta pažeistos srities histologinio tyrimo duomenimis.

Anatominės stuburo navikų klasifikacijos grindžiamos pažeistos srities nustatymu, jos išplitimu slankstelyje ir su stuburu besiliečiančiuose audiniuose. Anatominės klasifikacijos, viena vertus, yra pagrįstos bendraisiais onkologiniais ligos stadijos nustatymo principais (McLain ir Enneking klasifikacijos). Kita vertus, šios klasifikacijos atsižvelgia į intraorganinės mikrocirkuliacijos ypatumus ir naviko proceso plitimo būdus. Tai leidžia jas laikyti taktinėmis ir chirurginėmis, o pagal jas nustatyti chirurginės intervencijos apimtį ir pobūdį (WBB ir Tomita ir kt. klasifikacija).

RF McLain nustatė kelias slankstelio anatomines zonas ir jo naviko pažeidimo stadijas, o „zoninio“ padalijimo principas buvo nustatytas pagal naviko lokalizacijos ryšį su stuburo kanalu. Savo ruožtu, naviko augimo stadijos A, B ir C buvo apibrėžtos kaip intrakaulinis, parakaulinis ir ekstrakaulinis naviko išplitimas, o autorius jo ekstraorganines metastazes taip pat priskyrė C stadijai.

Stuburo navikų morfologinės klasifikacijos

Klasifikacija Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Skeleto sistemos navikai
Chondroidinės (kremzlinės) kilmės navikai	a) osteochondroma, b) chondroma, c) chondroblastoma, d) chondrosarkoma, d) chondromiksoidinė fibroma
Osteogeniniai navikai	a) osteoma, b) osteoidinė osteoma, c) osteoblastoma, d) osteogeninė sarkoma, d) antkaulio kaulėjanti fibroma
Rezorbciniai procesai	a) kaulinė cista, b) difuzinis fibrocistinis ostitas, c) fibrozinė displazija, d) milžinląstelinis navikas
II. Įvairios kilmės navikai
Kilęs iš kaulų čiulpų	a) Ewingo navikas, b) daugybinė mieloma, c) chloroma arba chloroleukemija, d) histiopitoma, d) eozinofilinė granuloma, e) retikulosarkoma.
Metastazinis	Limfosarkomos, neuroblastomos, sarkomos, skydliaukės, krūties, prostatos ir inkstų vėžio atveju
Invazinis	a) chordoma, b) angioma ir angiosarkoma, c) fibroma, fibrosarkoma iš fascijos ar nervinių apvalkalų, d) miosarkoma, d) sinovioma
Klasifikacija Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Pirminiai gerybiniai stuburo navikai	a) osteochondroma (egzostozės), b) osteoblastoma ir osteoidosteoma, c) aneurizminė kaulinė cista, d) hemangioma, d) gigantinių ląstelių navikas, e) eozinofilinė granuloma
II. Pirminiai piktybiniai stuburo navikai	a) piktybinė daugybinė mieloma ir solitarinė plazmacitoma, b) pirminė osteosarkoma, c) antrinė osteosarkoma, išsivystanti gerybinių navikų piktybėjimo metu, arba osteosarkoma, išsivystanti kaip spindulinės terapijos komplikacija (vadinamasis „indukuotas“ navikas), d) Ewingo sarkoma, e) chordoma, g) chondrosarkoma, h) limfoma (ne Hodžkino).
III. Stuburo pažeidimai sergant leukemija
IV. Metastaziniai stuburo pažeidimai

Šiuo metu daugelis autorių eozinofilines granulomas laiko ne tikrais naviko pažeidimais, o specifinio ląstelių imunologinio reaktyvumo sutrikimo variantu, atsirandančiu esant vietiniam audinių pažeidimui – vadinamajai Langerhanso ląstelių histiocitozei.

WF Enneking ir kt. (1980, 1983) naudojo kitokią „stadijos“ sąvoką, apibrėždami ją kaip kaulinio slankstelio naviko augimo invazyvumo laipsnį. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad ši klasifikacija buvo sukurta dar prieš atsirandant ir įvedant MRT į diagnostikos praktiką. Pasak Enneking, latentinė S1 stadija (iš angliškos stadijos) atitinka aiškų naviko atskyrimą nuo aplinkinio kaulinio audinio vadinamąja „kapsule“ ir kliniškai besimptomę eigą. Šioje stadijoje gali atsirasti patologinių lūžių arba navikas gali būti atsitiktinai aptiktas įprastinės rentgenografijos metu. Aktyviai S2 augimo stadijai būdingas naviko augimas, sukeliantis palaipsniui stiprėjantį nugaros skausmą. Navikas išeina už slankstelio ribų, jo augimą lydi pseudokapsulės susidarymas, susidarantis dėl perifokalinės uždegiminės reakcijos ir kraujagyslių įaugimo į minkštuosius audinius. Agresyviai S3 augimo stadijai būdingas naviko kapsulės plonėjimas, jos plyšimai arba naviko atskyrimo nuo aplinkinių audinių nebuvimas. Pseudokapsulė ryški, gretimi minkštieji audiniai gausiai vaskuliarizuoti. Dažnai kliniškai aptinkami patologiniai slankstelių lūžiai ir nugaros smegenų suspaudimas.

Sukurta dar detalesnė chirurginė stuburo navikų klasifikacija, pavadinta WBB, pavadinta jos autorių J. N. Weinsteino, S. Boriani, R. Biagini (1997) vardu. Ši klasifikacija yra zoninė-sektorinė, nes ji pagrįsta naviko padėties nustatymu stuburo skerspjūvyje nustatytoje zonoje ar sektoriuje.

Autorių apibrėžtos zonos atitinka šią naviko vietą (arba išplitimą): A zona – minkštųjų audinių paraosezinė vieta; B zona – paviršinė periferinė intraosezinė vieta; C zona – gili intraosezinė („centrinė“) lokalizacija (navikas yra greta stuburo kanalo); D zona – ekstraosezinė epidurinė vieta; E zona – ekstraosezinė intraduralinė padėtis. Esant metastazėms, įvedamas žymėjimas M.

Be to, stuburo skerspjūvis yra padalintas į 12 sektorių, atitinkančių laikrodžio ciferblato sektorius. Atsižvelgiant į organo vidinę mikrocirkuliaciją, piktybinio naviko vieta konkrečiame sektoriuje leidžia nustatyti reikiamą slankstelio ablastinės rezekcijos tūrį, taip pat nustatyti zonas, kurias reikia pašalinti bloku (viename bloke):

• 4–9 sektorių pažeidimas (pažeidžiant bent vieną iš arkos šaknų) yra slankstelio pašalinimo indikacija, tokiu atveju slankstelio kūno pašalinimas atliekamas visas, o užpakaliniai elementai gali būti pašalinti fragmentais;
• 3–5 arba 8–10 sektorių pažeidimas yra indikacija 3/4 slankstelio rezekcijai, tokiu atveju atliekama hemivertebralektomija pažeistoje pusėje en bloc, o kontralateralinė lanko dalis pašalinama fragmentais. Kontralateralinė slankstelio kūno dalis gali būti išsaugota;
• 10-3 sektorių pažeidimas yra indikacija viso slankstelių lanko blokiniam pašalinimui. Reikėtų pabrėžti, kad pažeidus 10-3 sektorius, operaciją galima atlikti izoliuotu užpakaliniu priėjimu, o esant bet kokiai kitai naviko lokalizacijai, slankstelių rezekcija visada atliekama dviem atskirais priėjimais prie priekinės ir užpakalinės stuburo dalių.

Japonų autoriai (Tomita K. ir kt., 1997) pasiūlė savo slankstelių suskirstymą į anatomines zonas. Pagal šį suskirstymą stubure yra 5 zonos: 1 – slankstelių kūnas, 2 – lankų šaknys ir sąnarinės ataugos, 3 – keterinės ir skersinės ataugos, 4 – stuburo kanalas, 5 – ekstravertebralinės lokalizacijos, įskaitant paravertebralinius audinius, diską ir stuburo raumenų-raiščių aparatą. Atsižvelgdami į savo slankstelių suskirstymą į anatomines zonas, autoriai pasiūlė chirurginę stuburo navikų klasifikaciją, pagal kurią išskiriami trys naviko pažeidimų tipai: A tipas – intraosseoziniai navikai, pažeisti: 1 – viena iš trijų intraosseozinių zonų; 2 – lanko šaknis ir 1 arba 3 zona; 3 – visos trys intraosseozinės zonos – 1 + 2 + 3; B tipas – ekstrakaulinis naviko išplitimas: 4 – bet kokia intrakaulinė lokalizacija + išplitimas į epidurinę ertmę, 5 – bet kokia intrakaulinė lokalizacija + paravertebralinis išplitimas, 6 – gretimo slankstelio pažeidimas; M tipas: 7 – daugybiniai (polisegmentiniai) pažeidimai ir praleidžiamosios metastazės (organinės arba „šokinėjančios“ metastazės). Ši klasifikacija buvo K. Tomitos sukurtų polisegmentinių (daugiapakopių) stuburo rezekcijos pagrindas. Autorius atlieka šias intervencijas, įskaitant vieno etapo kelių slankstelių kūnų rezekciją en block, iš užpakalinio priėjimo, naudodamas originalius chirurginius instrumentus.

Reikėtų pažymėti, kad sisteminėms onkologinėms ligoms būdingi polisegmentiniai slankstelių pažeidimai.