Apatinės nugaros dalies skausmo diagnozė

Kaip suprasti visas apatinės nugaros dalies skausmo priežastis ir pateikti pacientui pagrįstas rekomendacijas?

Norėdami tai padaryti, pacientams, turintiems nugaros problemų, reikia užduoti šiuos klausimus:

• Papasakokite apie savo problemas apatinėje nugaros dalyje (juosmens srityje).
• Kokie jūsų simptomai?
• Ar patyrėte silpnumą, tirpimą ar staigų aštrų skausmą?
• Ar skausmas/tirpimas plinta bet kur?
• Ar pastebėjote kokių nors pokyčių tuštinime ir šlapinimosi metu?
• Kaip nugaros problemos veikia jūsų darbą / mokslus / namų ruošą?
• Kaip jūsų nugaros problemos veikia jūsų laisvalaikio / pramogų veiklą?
• Koks tavo gyvenimas apskritai?
• Ar turite kokių nors problemų darbe ar namuose?
• Papasakokite, ką žinote apie nugaros problemas; ar anksčiau patyrėte apatinės nugaros dalies skausmą, ar turite giminaičių ar draugų, turinčių nugaros problemų?
• Kokių abejonių dėl šios problemos turite?
• Kokius testus tikitės atlikti?
• Kokio gydymo tikitės?
• Kokius pakeitimus galite atlikti darbe / namuose / mokykloje, kad sumažintumėte laikiną diskomfortą?

Be to, būtina atkreipti dėmesį į šiuos požymius:

1. Amžius. Kuo vyresnis pacientas, tuo didesnė tikimybė, kad jam išsivystys dažniausios stuburo ligos: osteochondrozė ir osteoartrozė. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad kartu su šiomis „su amžiumi susijusiomis“ ligomis vyresnio amžiaus žmonėms padidėja piktybinių navikų rizika. Jauniems pacientams dažniausia juosmens skausmo priežastis yra nedidelės traumos sportuojant. Iš stuburo ligų dažniausia priežastis yra spondiloartropatijos. Be juosmens skausmo, šiems pacientams būtinai pasireiškia ir kitos ligos apraiškos (psoriazė, uveitas, uretritas, viduriavimas ir kt.). Vaikams iki 10 metų, atsiradus juosmens skausmui, pirmiausia atmetamos inkstų ligos ir organinės stuburo ligos (navikas, osteomielitas, tuberkuliozė).
2. Skausmo ryšys su ankstesne trauma, fiziniu aktyvumu. Toks ryšys yra traumų ar osteochondrozės apraiškų metu.
3. Skausmo pusė. Vienpusis skausmas būdingas osteochondrozei, dvipusis skausmas – osteochondropatijai.
4. Skausmo pobūdis. Staigus stiprus skausmas, kuris nesumažėja vartojant tradicinius analgetikus ir lydimas kolapso, parezės su sumažėjusiu jautrumu, rodo plyšusios pilvo aortos aneurizmos ar kraujavimo į retroperitoninį audinį buvimą – situacijas, kurioms reikalinga skubi medicininė pagalba.
5. Skausmo pokyčiai judant, ramybės būsenoje, skirtingose padėtyse. Sergant osteochondroze, skausmas sustiprėja judant ir sėdint, o gulint išnyksta. Spondiloartropatijoms būdingas tiesiogiai priešingas požiūris į motorinę veiklą: skausmas sustiprėja ramybės būsenoje ir išnyksta judant.
6. Cirkadinis skausmo ritmas. Daugumai stuburo ligų būdingas cirkadinis skausmo ritmas. Išimtys yra piktybiniai navikai, osteomielitas ir stuburo tuberkuliozė, kai skausmas yra nuolatinis visą dieną.

Diagnozuoti juosmens skausmą padeda: ligos istorija; rimtų juosmens skausmo priežasčių nustatymas; radikulopatijos nustatymas; užsitęsusio skausmo ir negalios rizikos nustatymas.

Juosmens nervų pažeidimo tyrimas

1. Paprašykite paciento atsigulti ant nugaros ir kiek įmanoma labiau išsitiesti ant kušetės.	4. Stebėkite bet kokius dubens judesius prieš atsirandant nusiskundimams. Tikrasis sėdmens raumens įtempimas turėtų sukelti nusiskundimų dar prieš tai, kai pakinkliai išsitempia tiek, kad pajudintų dubenį.
2. Padėkite vieną ranką virš tiriamosios kojos kelio ir pakankamai paspauskite kelį, kad jis kiek įmanoma labiau ištiestų. Paprašykite paciento atsipalaiduoti.	5. Nustatykite kojos pakėlimo lygį, kuriame pasireiškia paciento nusiskundimai. Tada nustatykite tolimiausią patirto diskomforto vietą: nugarą, klubą, kelis, žemiau kelio.
3. Vienos rankos delnu suimkite kulną, lėtai pakelkite ištiesintą galūnę. Pasakykite pacientui: „Jei tai jus vargina, praneškite man, aš liausiuosi.“	6. Laikydami koją ištiestą ir pakeltą, patraukite kulkšnį į priekį. Įvertinkite, ar tai sukelia skausmą. Galūnės sukimas į vidų taip pat gali padidinti spaudimą sėdimojo nervo galūnėms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gydytojo apžiūra dėl apatinės nugaros dalies skausmo

Fizinė apžiūra – bendras tyrimas, nugaros tyrimas: užspaustų nervų galūnėlių tyrimas; sensoriniai tyrimai (skausmas, tirpimas) ir motoriniai tyrimai.

Norėčiau pabrėžti, kad apatinės nugaros dalies skausmo priežastys gali būti labai įvairios, apatinės nugaros dalies skausmas dažnai tarnauja kaip rimtų vidaus organų ligų signalas, todėl, atsiradus ūminiam apatinės nugaros dalies skausmui, reikėtų vengti savarankiško gydymo ir atlikti daugybę tyrimų, kad būtų nustatyta teisinga diagnozė.

Papildomi tyrimai ir diferencinė diagnostika padeda nustatyti teisingą diagnozę.

Juosmens nervų pažeidimo tyrimas

Testavimas	Nervų galūnė
	L4	L5	S1
Motorinis silpnumas	Keturgalvio raumens įtampa	Didžiojo kojos piršto ir pėdos nugaros lenkimas	Pėdos ir didžiojo piršto lenkimas
Apžiūros ir atrankos	Pritūpkite ir atsistokite	Eikite ant kulnų	Vaikščiokite ant pirštų galų
Refleksai	Sumažėjęs kelio trūkčiojimo refleksas	Nėra patikimo metodo	Sumažėjęs čiurnos refleksas

Nugaros skausmo sindromo diagnozavimo tyrimai

Skausmo sindromo priežastis	Tyrimai
Ne radikulinis skausmas: - nėra traumų ar rizikos veiksnių istorijos - įtarimas dėl latentinės infekcijos ar neoplastinio proceso Spondilolistezė, kuriai netaikomas konservatyvus gydymas arba kurią lydi sunkūs neurologiniai simptomai	Anteroposteriorinės ir šoninės projekcijos rentgenografija. Osteoscintigrafija, MRT Rentgeno nuotrauka lenkimo-tiesimo padėtyse, KT, MRT, kaulų scintigrafija
Radikulinis skausmas: - nuolatiniai išialgijos simptomai su akivaizdžiu nervo šaknies pažeidimu - išialgija su neapibrėžtu nervų šaknelių pažeidimo lygiu	MRT EMG, KT, MRT
Trauma: - motorinio nervo kamieno pažeidimas su minimalia trauma pacientui, kuriam galimi struktūriniai kaulinio audinio pokyčiai	Rentgenografija nustatant sužalojimo mechanizmą
Įtariamas osteomielitas – virš slankstelio nustatomas taškas, kuris palpuojant yra skausmingas.	MRT
Neoplastinių procesų istorija, klinikiniai požymiai, atitinkantys metastazių pažeidimus	Osteoscintigrafija, MRT

Šie 1–5 algoritmai taip pat gali padėti diagnozuoti apatinės nugaros dalies skausmą.

[ 7 ]

Paciento, kenčiančio nuo apatinės nugaros dalies skausmo, apklausos ypatumai

Yra žinoma, kad dažniausia priežastis apsilankyti pas ortopedą yra apatinės nugaros dalies skausmas. Renkant anamnezę, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas skausmo struktūros išaiškinimui: jo pobūdžiui, kas jį sustiprina ir kas jį malšina, atsižvelgiant į tai, kas jį sukėlė. Taip pat svarbu išsiaiškinti, ar nėra kokių nors žarnyno ar šlapimo pūslės sutrikimų. Skausmas apatinėje nugaros dalyje gana dažnai plinta į koją (išialgija): tokį skausmą gali lydėti radikuliniai simptomai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Paciento, besiskundžiančio apatinės nugaros dalies skausmu, apžiūra

Pacientas gali likti su kelnėmis su petnešomis – tai netrukdo apžiūrėti ir apčiuopti nugaros, nustatyti odos temperatūros ir pajusti vietinį skausmą. Gydytojas įvertina šiuos judesius: lenkimą (pacientas pasilenkia į priekį ir pirštais, ištiesintais kelio sąnariais, liečia kojų pirštų galiukus; svarbu atkreipti dėmesį, kuri šio judesio dalis atsiranda dėl nugaros, o kuri – dėl lenkimo ties klubais: kai nugara sulenkta, jos kontūras yra sklandžiai apvalus), tiesimą (stuburo išlenkimas atgal), šoninį lenkimą (pacientas pasilenkia į šoną, o ranka juda žemyn atitinkama šlaunimi) ir sukimąsi (pėdos nejuda, o pečiai atlieka sukamaisiais judesiais pakaitomis kiekviena kryptimi). Judesiai šonkaulių sąnariuose vertinami pagal krūtinės ląstos tūrio skirtumą maksimalaus įkvėpimo ir maksimalaus iškvėpimo metu (paprastai 5 cm). Norėdamas įvertinti kryžkaulio sąnarių būklę, gydytojas uždeda rankas ant klubakaulių keterų (pacientas guli ant nugaros) ir jas spaudžia, kad pajudintų šiuose sąnariuose esančius kaulus. Jei kažkas negerai, juose bus skausmas. Atminkite: kai liemuo visiškai sulenktas į priekį, linija, jungianti taškus, esančius 10 cm virš ir 5 cm žemiau C, turėtų pailgėti bent 5 cm. Jei pailgėjimas mažesnis, tai patikimai rodo lenkimo ribotumą. Tada palyginami abiejų kojų raumenys (būtina išmatuoti klubų apimtį), įvertinama raumenų jėga, jautrumo praradimas ir refleksų sunkumas (kelio refleksas daugiausia priklauso nuo L4, o Achilo refleksas – nuo S1; tiriant plantarinį refleksą, pėda turėtų nusileisti).

Tiesios kojos pakėlimas

Jei skundžiamasi išialgijos sindromu, gydytojas turėtų paprašyti paciento atsigulti ant kušetės ir pakelti ištiesintą koją (maksimalus kelio sąnario tiesimas). Tokiu atveju ištemptas sėdmeninis nervas ir mechaninio pažeidimo srityje atsiranda būdingo šaudančio pobūdžio radikulinis skausmas, kuris plinta pagal dermatomą ir stiprėja kosint bei čiaudint. Būtina atkreipti dėmesį į kampą, kuriuo galima pakelti ištiesintą koją, kol atsiranda skausmas. Jei jis yra mažesnis nei 45°, tada kalbama apie teigiamą Lasegue simptomą.

Kitos kūno dalys, kurios gali būti tiriamos

Tai klubakaulio duobės (kurios buvo ypač svarbios laikais, kai dažnas buvo tuberkuliozinis juosmens pūlinys), pilvas, dubuo, tiesioji žarna ir stambiosios arterijos. Reikėtų nepamiršti, kad pieno liaukų, bronchų, inkstų, skydliaukės ir prostatos navikai paprastai metastazuoja į kaulus. Todėl reikia ištirti šiuos organus.

Laboratorinė ir instrumentinė nugaros skausmo diagnostika

Pirmiausia nustatomas hemoglobino kiekis, ESR (jei jis reikšmingai padidėjęs, reikėtų atsižvelgti į mielomos ligos galimybę), šarminės fosfatazės aktyvumas serume (paprastai jis smarkiai padidėja esant kaulų navikams ir Pageto ligai) ir kalcio kiekis kraujyje. Atliekami nugaros rentgeno vaizdai priekinėje, šoninėje ir įstrižinėje projekcijose (dubens, juosmens stuburo). Tada atliekama mielografija ir magnetinė branduolinė tomografija, kurios leidžia vizualizuoti arklio uodegą. Tokiu atveju reikia atmesti tarpslankstelinio disko išsikišimą, naviką ir stuburo kanalo stenozę. Reikia nustatyti baltymų kiekį smegenų skystyje, gautame mielografijos metu (jis padidėjęs smegenų skystyje, paimtame žemiau nugaros smegenų naviko lokalizacijos lygio). Stuburo kanalas gerai vizualizuojamas ultragarsu ir KT (kompiuterine tomografija). Radioizotopinis skenavimas gali atskleisti naviko ar pūlingos infekcijos „karštuosius taškus“. Elektromiografija (EMG) naudojama patvirtinti juosmens arba kryžkaulio nervų inervacijos sutrikimus.