Nugaros skausmo priežastys

Išorinės aplinkos priežastys, sukeliančios apatinės nugaros dalies skausmą, yra gana įvairios, tačiau jas galima pašalinti arba bent jau apriboti jų trukmę. Jų nustatymas yra labai svarbus siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui, lėtinimui ir galiausiai ankstyvos negalios prevencijai.

Rizikos veiksniai, lemiantys apatinės nugaros dalies skausmą:

• profesionalus (sunkus fizinis darbas, statinės apkrovos stuburui, svarmenų kėlimas, monotoniškas fizinis darbas, apimantis dažną lenkimąsi į priekį ir kūno posūkius; darbas, lydimas vibracijos procesų);
• psichosocialiniai veiksniai (paaugliams jie dar svarbesni už mechaninius veiksnius, ypač užsitęsusiais – poūmiais atvejais);
• prasta mityba, rūkymas, nereguliarus fizinis krūvis;
• individualūs fiziniai veiksniai (sunkūs svoriai ir nenatūralios kūno padėtys, stereotipiniai judesiai ir kt.);
• mažas fizinis aktyvumas, ilgesnis laikas, praleistas žiūrint televizorių;
• dalyvavimas varžybiniame sporte, kovos menuose;
• kompiuterizuotas gyvenimo būdas.

Veiksniai, rodantys rimtą nugaros skausmo atsiradimą

Simptomas

Diagnostinė vertė

Esamas arba jau esantis navikas Kortikosteroidų vartojimas arba Imunosupresantai Intraveninis narkotikų vartojimas Trauma (ypač sunkus kritimas ar automobilio avarija) Infekcijos simptomai (šaltkrėtis, karščiavimas) Neurologiniai simptomai Konstituciniai simptomai (svorio kritimas, naktinis prakaitavimas, anoreksija) Žarnyno ir šlapimo pūslės sutrikimai Nepagerėjo laikantis lovos režimo Skausmas trunka ilgiau nei 6–8 savaites

Auglio pasikartojimas Infekcija, lūžis Infekcija Lūžis Infekcija Infekcija, navikas, išvarža, arklio uodegos sindromas, stuburo stenozė Infekcija, navikas Cauda equina sindromas Infekcija, navikas Infekcija, navikas

Jei nustatomi daugiau pavojingų veiksnių, būtina atmesti rimtas apatinės nugaros dalies skausmo priežastis.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia apatinės nugaros dalies skausmą?

Juosmens skausmas gali būti retroperitoninės erdvės ligos pasekmė (dvylikapirštės žarnos opa, aortos aneurizma, kasos vėžys; dažnai skausmas lokalizuojasi juosmens srityje, tačiau judesiai nugaroje yra pilni ir nesukelia skausmo!). Kitos priežastys gali būti stuburo navikas; infekcija; su spondiloze susijęs arba mechaninių veiksnių sukeltas skausmas; tarpslankstelinio disko liga, spondiloartritas, osteoporozė, osteomalacija.

Pagrindinės apatinės nugaros dalies skausmo priežastys yra šios:

1. Degeneracinės ir struktūrinės– osteochondrozė, spondilozė, spondiloartrozė, tarpslankstelinių diskų pažeidimas ir išvarža, įgimta arba įgyta dėl patologinio lūžio spondilolistezės (slankstelio kūno poslinkio gretimo slankstelio atžvilgiu), spondilolizės (slankstelio lanko tarpsąnarinės dalies defekto vienpusio arba dvipusio tarpo pavidalu), stuburo osteochondropatijos (Scheuermann-Mau liga), slankstelių kompresiniai lūžiai, stuburo stenozė, traumos (kraujavimas, lūžiai, įtrūkimai).
2. Metaboliniai– Pageto liga, osteoporozė, kiti metaboliniai kaulų pažeidimai (osteomalacija, ochronozė, hiperparatiroidizmas).
3. Uždegiminis neinfekcinis – spondiloartritas, kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimas, Bechterevo liga, psoriazinis spondilitas, reaktyvusis artritas, reumatoidinis diskitas, artritas sergant nespecifiniu opiniu kolitu, Krono liga.
4. Infekcinis - stuburo ir dubens kaulų osteomielitas, stuburo tuberkuliozė, sifilis, paraspinalinis abscesas, epitelio stuburgalio praėjimo abscesas, diskitas, epidurinis abscesas, paravertebralinės infekcijos.
5. Navikas– metastazės stubure (prostatos vėžys, krūties vėžys, plaučių vėžys, skydliaukės vėžys, inkstų vėžys, antinksčių vėžys, melanoma), daugybinė mieloma, kraujodaros sistemos navikai (limfoma, leukemija), reti navikai (osteosarkoma, osteoidinė osteoma, aneurizminė kaulų cista, hemangioma ir kt.), pirminė kaulų neoplazija, humoralinis kaulų navikų poveikis.
6. Kiti- klubo sąnario pažeidimas (osteoartritas, reumatoidinis artritas, aseptinė nekrozė, tuberkuliozė, osteomielitas), kokcigodinija.
7. Nugaros smegenų pažeidimas - arachnoiditas (po mielito arba pooperaciniu laikotarpiu), epiduritas, navikas, tuberkuliozė, abscesas.
8. Minkštųjų audinių patologija– juosmens-kryžkaulio srities patempimas, raumenų ir raiščių traumos, miofascialinis sindromas, tendinitas, fibromialgija, reumatinė polimialgija, sėdimojo nervo bursitas.
9. Vidaus organų ir kraujagyslių ligos – pilvo aortos disekcinė aneurizma, inkstų ir šlapimo takų ligos (akmenys, infekcija, navikas), pankreatitas, pepsinė opa, tulžies latakų, blužnies ligos, kraujavimas į retroperitoninį audinį, retroperitoninis navikas, dubens abscesas, endometriozė, moters lytinių organų uždegiminės ir navikinės ligos, prostatitas, prostatos vėžys.
10. Kita (juostinė pūslelinė, depresija, nėštumas, melavimas).

Dažniausios apatinės nugaros dalies skausmo priežastys yra vertebrogeniniai skausmai. Jie pasireiškia sergant įvairiomis ligomis, todėl sėkmingo gydymo raktas yra tiksli diagnostika. Vertebrogeninis skausmas (dorsopatija) – tai nevisceralinės etiologijos skausmo sindromai liemenyje ir galūnėse, susiję su stuburo ligomis.

Dažniausia vertebrogeninio skausmo apatinėje nugaros dalyje priežastis yra degeneraciniai-distrofiniai stuburo pažeidimai:

1. osteochondrozė (tarpslankstelinio disko išsikišimas ar prolapsas, tarpslankstelinio disko ir gretimų slankstelių kūnų degeneracinis pažeidimas);
2. spondiloartrozė (fasetinių sąnarių artrozė);
3. spondilozė (kaulų susidarymas po priekiniu išilginiu raiščiu).

Dėl minėtų stuburo pokyčių gali išsivystyti distrofinė spondilolistezė ir antrinė juosmens stenozė. Vertebrogeninio skausmo sindromo kilmei didelę reikšmę turi ir tarpslankstelinių sąnarių funkcinis blokavimas su antriniu raumenų-toninių refleksų sindromu.

Osteochondrozė ir apatinės nugaros dalies skausmas

Osteochondrozė yra dažniausia ūminio apatinės nugaros dalies skausmo priežastis. Skausmo priežastis – degeneraciniai tarpslankstelinių diskų pažeidimai, dėl kurių vėliau pakinta tarpslanksteliniai sąnariai ir raiščiai. Pažeidus juosmens tarpslankstelinius diskus, disko pulpinis branduolys išsikiša per skaidulinio žiedo įtrūkimus išvaržos pavidalu užpakalinės šoninės pusės kryptimi link silpniausio užpakalinės šoninės raiščio, suspausdamas stuburo nervų šaknis. Disko pulpinis branduolys taip pat gali išsikišti link stuburo kanalo, dėl to atsiranda juosmens srities skausmas, tačiau nervų šaknelių suspaudimas paprastai nebūna. Nepaisant to, šiuo atveju yra tam tikra rizika susirgti arklio uodegos elementų suspaudimo sindromu, kuriam būdingas bukas skausmas viršutinėje kryžkaulio srityje ir parestezija sėdmenų, lytinių organų ar šlaunų srityje, kartu sutrikus žarnyno ir šlapimo pūslės veiklai.

Naujausi tyrimai parodė, kad daugumai pacientų radikulinis juosmens skausmas, kurį sukelia išvarža, per 6–18 mėnesių visiškai išnyksta arba žymiai susilpnėja. Su osteochondroze susijęs skausmas atsiranda arba sustiprėja po fizinio krūvio (svorių kėlimo ar nepatogaus pasisukimo), silpnėja ramybės būsenoje (gulint), plinta išilgai kojos galo ir yra lydimas riboto judesių skaičiaus. Tokiems pacientams paprastai yra buvę panašių priepuolių.

Esant ūmiam skausmui, 2–3 savaites ilsimasi ir skiriami skausmą malšinantys vaistai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, nenarkotiniai analgetikai. Skausmui atslūgus, rekomenduojamas specialus pratimų kompleksas, prireikus – manualinė terapija.

Spondiloartrozė ir nugaros skausmas juosmens srityje

Spondiloartrozė dažnai išsivysto vyresniems nei 50 metų pacientams ir gali būti kartu su osteochondroze. Pagrindiniai pokyčiai atsiranda tarpslanksteliniuose sąnariuose, dėl kurių judesiai yra labai riboti. Juosmens stuburo skausmas lokalizuotas paravertebrališkai, dažniausiai bukas, skaudantis, išprovokuojamas ir sustiprėja fizinio ar ilgalaikio statinio krūvio (sėdint, stovint), silpnėja gulint ar sėdint. Radiologiniai spondiloartrozės požymiai:

1. Sąnarinių paviršių subchondrinė sklerozė;
2. Sąnario erdvės susiaurėjimas, kol ji visiškai išnyksta;
3. Kaulų augimas sąnario srityje, sąnarinių ataugų deformacija.

Užsienio tyrimuose spondiloartrozės radiologiniai parametrai dažnai vertinami naudojant Kellgreno klasifikaciją, kuri išskiria 4 laipsnius – nuo 1 (osteofitų nebuvimas) iki 4 (dideli osteofitai, galinių plokštelių sklerozė, tarpslankstelinių diskų aukščio sumažėjimas iki jų išnykimo).

Gydymas apima skausmą malšinančius vaistus, specialius pratimus, hidroterapiją ir manualinę terapiją.

Stuburo stenozė

Tai stuburo kanalo susiaurėjimas, dėl kurio atsiranda nervinių šaknelių išemija ir prisidedama prie neurogeninio šlubavimo išsivystymo. Facetinių (tarpslankstelinių) sąnarių ir tarpslankstelinių diskų osteoartropatija sukelia stuburo kanalo susiaurėjimą. Per didelis krūvis funkciškai defektingiems tarpslanksteliniams diskams gali prisidėti prie didelių osteofitų susidarymo. Tarpslanksteliniai sąnariai hipertrofuojasi, augantis osteofitas juos deformuoja, o geltonasis raištis sustorėja. Dėl šių pokyčių susiaurėja stuburo kanalas ir slankstelių angos. Pacientai skundžiasi nuolatiniu skausmu juosmens srityje, kuris kartais įgauna nuobodų pobūdį ir plinta žemyn, į koją (netikras šlubavimas). Skausmas sustiprėja stovint ir vaikštant.

Spondilolistezė

Tai slankstelio poslinkis į priekį, palyginti su žemiau esančiu slanksteliu (dažniausiai L5 slankstelis yra poslinkis į priekį, palyginti su S1 slanksteliu). Poslinkio laipsnis įvairus. Pacientai skundžiasi skausmu, kuris lokalizuotas juosmens srityje, šlaunies gale ir žemiau, palei apatinę galūnę. Fizinis aktyvumas sustiprina skausmą. Spondilolistezė yra labai dažna juosmens skausmo priežastis pacientams iki 26 metų ir lengvai diagnozuojama naudojant įprastinę rentgenografiją. Spondilolizė yra spondilolistezės forma, kai yra slankstelio lanko tarpsąnarinės dalies defektas be slankstelio poslinkio į priekį. Manoma, kad šį defektą sukelia osteosintezės procesų pažeidimas ir jis gali būti aptiktas jauniems sportininkams.

Tuo pačiu metu yra ir kitų apatinės nugaros dalies skausmo priežasčių, į kurias gydytojas turėtų atsiminti, kad išvengtų gydymo klaidų. Tai: neinfekcinės uždegiminės ligos (ankilozinis spondilitas, Reiterio sindromas, reumatoidinis artritas), metaboliniai kaulų pažeidimai (osteoporozė, osteomalacija), briauninių (tarpslankstelinių) sąnarių distrofija, kryžkaulio sąnario patologija, stuburo ir nugaros smegenų navikai, infekciniai slankstelių ir tarpslankstelinių diskų pažeidimai (tuberkuliozė, bruceliozė, epidurinis abscesas), augimo skausmai (skoliozė), stuburo ir minkštųjų audinių traumos, kriaušės formos sindromas, vidaus organų ligos, lydimos atspindėto skausmo, juostinė pūslelinė ir kt.

Spondiloartropatija

Spondiloartropatijos yra ligų grupė, kuriai būdingas kryžkaulio ir klubakaulio sąnarių pažeidimas. Tai apima: ankilozinį spondilitą (Bechterevo ligą), Reiterio sindromą, podagrą, psoriazinį artritą, artritą sergant uždegiminėmis žarnyno ligomis, reaktyvųjį artritą. Dažniau serga jauni vyrai. Skausmas yra lokalizuotas, abipusis, atsiranda ramybės būsenoje (sustiprėja naktį ir anksti ryte) ir mažėja judant. Ryte pastebimas sąnarių sustingimas, kuris ilgai nepraeina.

Piktybiniai navikai (mieloma, metastazės stubure, stuburo navikai)

Visiems piktybiniams navikams būdingas nuolatinis, gilus stuburo skausmas, kurio intensyvumas per dieną nekinta.

Daugybinė mieloma yra kraujodaros audinio navikinė liga. Liga paprastai prasideda 50–60 metų amžiaus ir yra lydima stuburo bei kitų kaulų skausmo. Dėl naviko išsivystymo atsiradęs sunkus kaulų irimas gali sukelti savaiminius lūžius.

Stuburo metastazės dažniausiai stebimos sergant plaučių, krūties ir prostatos vėžiu. Pirminių stuburo navikų simptomai atsiranda, kai navikas suspaudžia arba įauga į stuburo šaknis. Be stipraus skausmo, pasikeičia jautrumas, sutrinka motorika, kuri nuolat progresuoja.

Skausmui malšinti pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, dažnai reikia vartoti narkotinius analgetikus. Tačiau pradinėje ligos stadijoje lengvam ir vidutinio stiprumo skausmui malšinti gali būti naudojami ne narkotiniai analgetikai.

Infekcijos ir apatinės nugaros dalies skausmas

Osteomielitas ir stuburo tuberkuliozė, nors ir retos ligos, vis dėlto nereikėtų pamiršti, kad jos gali sukelti nuolatinį skausmą juosmens srityje, kuris nesikeičia per dieną. Taip pat yra bendrų ligos požymių: karščiavimas ir intoksikacija. Pacientams reikalingas gydymas specializuotose ligoninėse.

„Mechaninis“ apatinės nugaros dalies skausmas

Stuburą sudaro daugybė sudėtingų sąnarių tarp slankstelių; tarp jų kūnų esantys akytieji diskai, kurie amortizuoja smūgius; ir daugybė briauninių sąnarių. Bet kurios stuburo dalies disfunkcija gali paveikti visos jo funkcijos sutrikimą, o stuburo raumenų spazmas tik sustiprina skausmą. Kadangi žmogus didžiąją laiko dalį praleidžia vertikalioje padėtyje, stuburą, ypač stojantis, veikia didelės jėgos; tai gali sukelti diskų (jų skaidulinių žiedų) plyšimą santykinai jauniems žmonėms ir net slankstelių lūžius vyresnio amžiaus žmonėms.

Disko prolapsas

Dažniausiai diskai plyšta juosmens srityje, ypač paskutiniai du diskai. Tipiniais atvejais, praėjus kelioms dienoms po didelio nugaros raumenų patempimo, žmogus staiga jaučia aštrų skausmą (apačioje) kosint, čiaudint ar staigiai pasisukant (ligos pradžia gali būti laipsniškesnė). Skausmas gali būti lokalizuotas apatinėje nugaros dalyje (lumbago) arba plisti į sėdmenis ir koją (kojas) – tada kalbama apie išialgiją, o iškritęs disko branduolys spaudžia nervinę šaknelę.

Požymiai: ribotas liemens lenkimas į priekį, kartais ir ribotas tiesimas; šoninis lenkimas sutrikęs mažiau, bet jei sutrikęs, jis būna vienpusis. Esant L5/S1 disko prolapsui, atsiranda radikulinis skausmas išilgai S, būdingas skausmas blauzdos raumenyje, susilpnėja plantarinis lenkimas, sumažėja jautrumas (su smeigtuko dūriu) pėdos plantarinėje pusėje ir blauzdos gale, sumažėja Achilo refleksas. Esant L4/L5 disko prolapsui, sutrinka didžiojo piršto tiesimas, sumažėja jautrumas išilgai pėdos išorinio paviršiaus. Jei apatiniai juosmens diskai prolapsuoja centrine kryptimi, gali suspausti arklio uodegą.

Dažniausiai pacientams rekomenduojama pailsėti, rekomenduojama gulėti ant kieto paviršiaus, veiksmingi skausmą malšinantys vaistai. Mielografija ir magnetinė branduolinė tomografija gali patvirtinti diagnozę, tačiau jos naudojamos, kai planuojama dekompresija laminektomijos būdu (pavyzdžiui, arklio uodegos dekompresijai) arba kai konservatyvus gydymas neefektyvus, o ligos simptomai sunkūs.

[ 3 ], [ 4 ]

Juosmens slankstelio šoninė recesinė stenozė

Facetinių sąnarių (vienintelių sinovinių sąnarių nugaroje) osteoartritas gali sukelti bendrą juosmeninio stuburo kanalo arba tik jo šoninių įdubų (išsipūtimų) susiaurėjimą. Skirtingai nuo juosmens stuburo disko prolapso simptomų, šio susiaurėjimo požymiai yra tokie.

• Skausmas sustiprėja einant, jaučiamas skausmas ir sunkumas vienoje ar abiejose kojose, todėl pacientas priverstas sustoti („vertebral protarpinis šlubavimas“).
• Skausmas atsiranda, kai stuburas ištiesinamas.
• Neigiamas Lasegue'o ženklas.
• Keletas CNS pažeidimo simptomų.

Diagnozės patvirtinimas: Kompiuterinė mielografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali vizualizuoti stuburo kanalą.

Gydymas: stuburo kanalo dekompresija (jo užpakalinės sienelės pašalinimas) duoda gerų rezultatų, jei neefektyvūs NVNU, steroidų injekcijos į epidurinę erdvę ir korseto dėvėjimas (siekiant išvengti juosmens lordozės padidėjimo stovint).

Apatinės nugaros dalies skausmą gali sukelti netaisyklinga laikysena

Reikėtų pažymėti, kad skoliozė visada yra patologija. Požymiai, patvirtinantys skoliozės buvimą, yra šie: matoma slankstelių keterinių ataugų deformacija; pečių, menčių ir Natalijos raukšlių asimetrija, kuri neišnyksta sėdint; paraspiralinių raumenų asimetrija; per didelė krūtinės ląstos kifozė ir deformacijos sagitalinėje plokštumoje. Lordozė beveik visada yra antrinė ir atsiranda dėl dubens pasvirimo į priekį arba dėl klubo sąnarių pokyčių.

Stuburo iškrypimai gali būti interpretuojami kaip funkciniai arba anatominiai. Funkciniai pasireiškia raumenų spazmais arba trumpomis vaiko kojomis. Anatominiai iškrypimai gali būti įgimtos arba įgytos patologijos požymiai.

Stuburo pažeidimas atsiranda sergant Prader-Willi sindromu, Scheuermann-Mau liga (jaunatvinė kifozė), rachitu (nefiksuota kifozė, kurią sukelia raiščių-raumenų aparato silpnumas), tuberkulioziniu spondilitu ir stuburo traumomis.

Nereikėtų pamiršti ir ne stuburo slankstelių sukeltų apatinės nugaros dalies skausmo priežasčių.

Viena iš dažniausių tokių apatinės nugaros dalies skausmų priežasčių yra miofascialinis skausmo sindromas, kuris gali būti komplikuotas beveik su bet kokiu vertebrogeniniu skausmu arba būti stebimas nepriklausomai nuo jo. Miofascialiniam skausmo sindromui būdingi lėtiniai skausmo pojūčiai, atsirandantys įvairiose raumenų ir fascinio audinio trigerinių taškų srityse. Šiuo atveju pacientai skundžiasi aštriais skausmais palei vietines skausmo zonas, kurios dažnai spinduliuoja. Ši patologija kartais painiojama su radikulopatija (radikuliniu skausmu). Trigerinių taškų sritys dažniausiai lokalizuojasi viršutinėse trapecinio raumens dalyse, nugaros tiesiamųjų raumenų paviršiuje, apatinių paravertebralinių raumenų dalių raumeniniame audinyje ir sėdmenų raumenyse. Apatinės nugaros dalies skausmo priežasčių nustatymas grindžiamas klinikinio tyrimo rezultatais, radiacinės diagnostikos duomenimis ir kitais paraklinikiniais tyrimo metodais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fibromialgija

Fibromialgiją greičiausiai reikėtų laikyti atskira nozologine forma, kai pažeidžiami pirminiai raumenys. Literatūros duomenys rodo, kad fibromialgija gali būti įgimta, dažniau pasireiškia moterims ir gali išsivystyti fizinės ar emocinės traumos fone. Sergant fibromialgija, pacientai skundžiasi išplitusiu skausmu, čiuopiamos skausmingos vietos, ir tokie simptomai trunka mažiausiai 3 mėnesius. Dvidešimt penkiems procentams pacientų, kenčiančių nuo fibromialgijos, gali pasireikšti įvairūs psichologiniai sutrikimai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Raumenų ir raiščių pažeidimas

Po nedidelių traumų, patirtų fizinio darbo ar sporto metu, atsiranda nuolatinis paviršinis difuzinis skausmas juosmens srityje, kurį žymiai palengvina vietinis skausmą malšinančių vaistų – NVNU (gelio) – vartojimas arba jų sisteminis vartojimas. Be ryškaus analgezinio poveikio, šie vaistai turi ir priešuždegiminį poveikį, kuris sutrumpina reabilitacijos laiką.

[ 16 ]

Širdies ir kraujagyslių ligos

Pilvo aortos aneurizmos plyšimas arba kraujavimas į retroperitoninį audinį pasireiškia stipriu nugaros skausmu, kolapsu, pareze ir jutimo sutrikimais. Pacientų, kuriems pasireiškė kraujavimas, anamnezė rodo antikoaguliantų vartojimą. Išsiliejęs kraujas spaudžia stuburo nervus. Abiem atvejais reikalinga skubi hospitalizacija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dubens organų ligos

Dubens organų ligas lydi skausmas juosmens srityje. Nuobodus skausmas juosmens srityje yra vienas iš pagrindinių pielonefrito simptomų. Liga ypač dažnai pasireiškia nėščioms moterims, ją lydi dažnas, skausmingas šlapinimasis ir drumsto šlapimo atsiradimas, šaltkrėtis, kūno temperatūros padidėjimas virš 38 °C. Gydymas atliekamas antibiotikais ir uroseptikais.

Apatinės nugaros dalies skausmas gali tapti pagrindiniu algomenorėjos ir endometriozės simptomu. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad gilus, skaudantis, išplitęs skausmas visada susijęs su menstruaciniu ciklu. Gydymą atlieka ginekologas. Skausmui malšinti vartojami skausmą malšinantys vaistai (NVNU, ne narkotiniai analgetikai).

Nugaros skausmas skiriasi nuo pilvo aortos aneurizmos, negimdinio nėštumo, pankreatito, perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, pielonefrito ir urolitiazės, dubens naviko (pvz., sėdynkaulio gumburėlio naviko), uždegiminių moterų priedų ligų.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]