Nugaros smegenų pažeidimas: simptomai, gydymas

Nugaros smegenų pažeidimo aukų gydymas yra itin aktuali šiuolaikinės medicinos problema. Kasmet Ukrainoje apie 2000 žmonių kenčia nuo nugaros smegenų pažeidimų, daugiausia jauni darbingo amžiaus žmonės, kurie tampa I (80%) ir II grupės neįgalūs. JAV kasmet užregistruojama 8000–10 000 tokio tipo traumų atvejų. Nugaros smegenų pažeidimas yra ne tik medicininis, bet ir socialinis.

Pavyzdžiui, vieno nugaros smegenų pažeidimą patyrusio asmens gydymo ir priežiūros išlaidos JAV siekia iki 2 milijonų dolerių. Stuburo lūžiai, pažeidžiantys nugaros smegenis ir stuburo šaknis, įvyksta tiesiogiai veikiant mechaninei jėgai (tiesioginiai sužalojimai), nukentėjusiajam krentant iš aukščio (katatrauma), per daug sulenkiant ar ištiesiant stuburą (netiesioginiai sužalojimai) arba neriant galva į vandenį.

Nugaros smegenų pažeidimo simptomai

Nugaros smegenų pažeidimo sunkumas, ypač ankstyvosiose stadijose po traumos, labai priklauso nuo spinalinio šoko išsivystymo. Spinalinis šokas yra patofiziologinė būklė, kuriai būdingas nugaros smegenų motorinių, sensorinių ir refleksinių funkcijų sutrikimas žemiau pažeidimo lygio. Šiuo atveju prarandama galūnių motorinė veikla, sumažėja jų raumenų tonusas, sutrinka jautrumas ir dubens organų funkcija. Hematomos, kaulų fragmentai ir svetimkūniai gali palaikyti spinalinį šoką ir sukelti smegenų skysčio bei hemodinamikos sutrikimus. Nervų ląstelės, esančios arti traumos vietos, yra itin slopinamos.

Tarp klinikinių nugaros smegenų pažeidimo formų yra:

1. Nugaros smegenų sukrėtimas.
2. Nugaros smegenų kontūzija.
3. Nugaros smegenų suspaudimas.
4. Nugaros smegenų sutraiškymas su daliniu arba visišku nugaros smegenų anatominio vientisumo sutrikimu (plyšimai, nugaros smegenų plyšimai).
5. Hematomyelia.
6. Nugaros smegenų šaknų pažeidimas.

Nugaros smegenų sukrėtimas

Nugaros smegenų sukrėtimui būdinga grįžtama nugaros smegenų disfunkcija, nestabilūs simptomai, pasireiškiantys sumažėjusiais sausgyslių refleksais, raumenų jėga, galūnių jautrumu pagal pažeidimo lygį. Simptomai išnyksta per pirmąsias 1–7 dienas po nugaros smegenų pažeidimo. Juosmens punkcija nerodo jokių smegenų skysčio pokyčių, o povoratinklinių tarpų praeinamumas nesutrikdomas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nugaros smegenų sumušimas

Nugaros smegenų sumušimas yra sunkesnė nugaros smegenų pažeidimo forma. Kliniškai nugaros smegenų sumušimui būdingi visų jo funkcijų sutrikimai, pasireiškiantys galūnių pareze arba paralyžiumi su raumenų hipotonija ir arefleksija, jautrumo sutrikimais ir dubens organų disfunkcija. Esant nugaros smegenų sumušimui, jo pažeidimo simptomai gali visiškai arba iš dalies regresuoti, priklausomai nuo pažeidimo laipsnio. Esant nugaros smegenų sumušimui, smegenų skystis susimaišo su krauju, smegenų skysčio dinamikos sutrikimų nėra.

Nugaros smegenų suspaudimas

Nugaros smegenų suspaudimą gali sukelti slankstelių kūnų ir lankų fragmentai arba jų sąnarinės ataugos, pažeisti raiščiai ir diskai, kraujavimai (hematomos), svetimkūniai, smegenų edema-patinimas ir kt. Skiriamas nugarinės nugaros smegenų dalies suspaudimas, kurį sukelia slankstelių lankų fragmentai, pažeistos sąnarinės ataugos ir geltonasis raištis; pilvo pusės suspaudimas, atsirandantis dėl tiesioginio slankstelių kūnų ar jų fragmentų, pažeisto disko fragmentų, sustorėjusio užpakalinio išilginio raiščio smūgio, ir vidinis suspaudimas (dėl hematomos, hidromos, nugaros smegenų edemos-patinimo ir kt.). Dažnai nugaros smegenų suspaudimą sukelia kelių aukščiau išvardytų priežasčių derinys.

Nugaros smegenų sutraiškymo trauma

Nugaros smegenų sutraiškymas su daliniu jo anatominio vientisumo sutrikimu (nugaros smegenų plyšimas) per pirmąsias dienas, savaites ir net mėnesius po traumos gali sukelti vadinamojo fiziologinio skersinio nugaros smegenų plyšimo (spinalinio šoko) klinikinį vaizdą, kuriam būdingas paralyžiuotų galūnių raumenų tonuso sumažėjimas ir somatinių bei vegetatyvinių refleksų, atliekamų dalyvaujant nugaros smegenų uodegos segmentui, išnykimas. Esant anatominiam nugaros smegenų plyšimui, išsivysto visiško skersinio nugaros smegenų pažeidimo sindromas. Šiuo atveju nėra visų valingų judesių žemiau pažeidimo lygio, stebimas suglebęs paralyžius, nesužadinami sausgyslių ir odos refleksai, nėra visų tipų jautrumo, prarandama dubens organų funkcijų kontrolė (nevalingas šlapinimasis, sutrikęs tuštinimasis), pažeidžiama vegetacinė inervacija (sutrinka prakaitavimas ir temperatūros reguliavimas). Laikui bėgant, suglebęs raumenų paralyžius gali būti pakeistas spazmiškumu, hiperrefleksija, dažnai išsivysto dubens organų funkcijų automatizmai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomyelija

Hematomielija yra kraujavimas į nugaros smegenų medžiagą. Dažniausiai kraujavimas įvyksta, kai plyšta kraujagyslės centrinio kanalo ir užpakalinių ragų srityje, juosmens ir kaklo sustorėjimų lygyje. Klinikinius hematomielijos požymius sukelia nugaros smegenų pilkosios medžiagos ir užpakalinių ragų suspaudimas išsiliejusiu krauju, kuris plinta į 3-A segmentą. Atsižvelgiant į tai, ūmiai atsiranda segmentiniai disocijuoti jautrumo (temperatūros ir skausmo) sutrikimai, esantys ant kūno apvalkalo arba pusapvalkalo pavidalu.

Labai dažnai ūminiu laikotarpiu stebimi ne tik segmentiniai sutrikimai, bet ir laidumo sutrikimai, jautrumo sutrikimai ir piramidiniai simptomai dėl nugaros smegenų suspaudimo. Esant dideliems kraujavimams, išsivysto visiško skersinio nugaros smegenų pažeidimo vaizdas.

Hematomyelijai būdinga regresyvi eiga. Nugaros smegenų pažeidimo neurologiniai simptomai pradeda mažėti po 7–10 dienų. Sutrikusias funkcijas galima visiškai atkurti, tačiau neurologiniai sutrikimai dažnai išlieka.

Nugaros smegenų šaknies pažeidimas

Nugaros smegenų šaknelių pažeidimas gali būti tempimas, suspaudimas, sumušimas su intrakamienine kraujavimu arba vienos ar kelių šaknų atplėšimas nuo nugaros smegenų. Kliniškai pažeidimo srityje atitinkamai nustatomi jautrumo sutrikimai, periferinė parezė ar paralyžius ir autonominės nervų sistemos sutrikimai.

Objektyviai apžiūrint nustatomas: vietinis stuburo skausmas ir deformacija, jo patologinis paslankumas; įbrėžimai, sumušimai, minkštųjų audinių patinimas, raumenų įtampa keterų pavidalu abiejose keterinės ataugos pusėse – vadelių simptomas. Neurologinėje būklėje pastebimi judesių ir jautrumo sutrikimai viršutinėse ir apatinėse galūnėse (pažeidžiant kaklo stuburą), apatinėse galūnėse (pažeidžiant krūtinės ląstos ir juosmens stuburą), dubens organų disfunkcija, pasireiškianti ūminiu šlapimo susilaikymu.

Nugaros smegenų pažeidimo simptomai priklauso nuo pažeidimo lygio ir pasireiškia kaip skersinių nugaros smegenų pažeidimo sindromas – motoriniai, laidinio tipo jutimo sutrikimai žemiau pažeidimo lygio, dubens organų disfunkcija, vegetatyviniai-trofiniai sutrikimai. Kiekvieno nugaros smegenų skyriaus sutrikimams būdingi tam tikri klinikiniai simptomai.

Taigi, trauminis nugaros smegenų pažeidimas viršutinės kaklo srities lygyje (CI-CIV) pasižymi radikuliniu skausmu kaklo ir pakaušio srityje, priverstine galvos padėtimi su ribotu judesių diapazonu kaklo stubure. Išsivysto spazminė tetraplegija (arba tetraparezė), sutrinka visų tipų jautrumas žemiau pažeidimo lygio, pridedami smegenų kamieno simptomai (kvėpavimo sutrikimai, rijimas, širdies ir kraujagyslių veikla). Pažeidus vidurinius kaklo segmentus (CIV-CV), sutrinka diafragminis kvėpavimas.

Apatinių kaklo segmentų (CV-CVIII) pažeidimams būdingi peties rezginio pažeidimo simptomai, pasireiškiantys viršutinių galūnių periferine pareze (paralyžiumi), apatinės spazminės paraparezės (paraplegijos) išsivystymu. Pažeidus ciliospinalinį centrą (CVIII-ThII), pridedamas Bernardo-Hornerio sindromas (ptozė, miozė, anoftalmas).

Krūtinės ląstos nugaros smegenų trauma sukelia skersinio nugaros smegenų pažeidimo sindromo atsiradimą apatinės spazminės paraplegijos (paraparezės) pavidalu, jautrumo sutrikimą dėl laidumo tipo žemiau pažeidimo lygio ir trofoparalytinio sindromo atsiradimą.

Širdies disfunkcija gali būti stebima, kai procesas lokalizuojasi ThIV-ThCI segmentų lygmenyje. Pažeidus ThVII-ThII segmentus, būdingas visų pilvo refleksų nebuvimas, ThIX-ThX lygmenyje – vidurinės ir apatinės pilvo refleksų nebuvimas, tik apatinės pilvo refleksų nebuvimas būdingas ThXI-ThXII segmentų pažeidimui. Pagrindiniai orientyrai nustatant nugaros smegenų pažeidimo lygį yra šie: jautrumo sutrikimo zona, radikulinis skausmas ir reflekso praradimo lygis, motorikos sutrikimai. Proceso lokalizaciją galima nustatyti pagal jautrumo sutrikimo lygį: ThIV – spenelio lygyje, ThII – šonkaulių lankų lygyje, ThX – bambos lygyje, ThXII – kirkšnies raiščio lygyje.

Kai pažeidimas yra juosmens sustorėjimo lygyje, išsivysto apatinė suglebusi paraplegija, nes nėra refleksų ir galūnių raumenų atonija, sutrikusi dubens organų veikla. Pastebimas sutrikęs jautrumas žemiau kirkšnies raiščio.

Pažeidus LI-LII, kurio lygyje yra kūgis (SIII-SV ir epikonas), sutrinka jautrumas tarpvietėje ir lytiniuose organuose (balno pavidalu), atsiranda dubens organų disfunkcija, pvz., šlapimo ir išmatų nelaikymas, seksualinis silpnumas.

Arklio uodegos pažeidimą lydi stiprus radikulinio skausmo sindromas su priežastiniu atspalviu, apatinių galūnių periferinis paralyžius ir dubens organų disfunkcija, pvz., šlapimo nelaikymas. Jutimo sutrikimams būdinga netolygi hipestezija blauzdų srityje, dejonėse, šlaunų užpakalinėje dalyje (vienpusėje ar abipusėje) ir sėdmenyse.

Vaikams nugaros smegenų pažeidimai yra gana dažni (18–20 %) be radiologinių kaulų sistemos pokyčių.

Vaikų nugaros smegenų pažeidimo ypatybes lemia jų stuburo anatominė ir fiziologinė struktūra:

1. Padidėjęs kaklo stuburo judrumas.
2. Raiščių aparato silpnumas, kaklo ir nugaros raumenų neišsivystymas.
3. Horizontali slankstelių sąnarinių paviršių orientacija.
4. Neišsamus slankstelių osifikavimas su nepilnu Luschka sąnarių formavimusi.

Vaikų stuburo elastingumas daro jį atsparesnį lūžiams ir išnirimams, tačiau neatmeta nugaros smegenų pažeidimo galimybės, kai kaklo stuburas per daug smarkiai sulenkiamas ar ištiesiamas.

Nugaros smegenų pažeidimas: tipai

Skiriami uždari (nepažeidžiant odos vientisumo) ir atviri stuburo bei SM sužalojimai, kai minkštųjų audinių pažeidimo vieta sutampa su stuburo pažeidimo vieta ir tai sudaro sąlygas nugaros smegenų ir jų plėvių infekcijai. Atviri sužalojimai gali būti penetruojantys ir nepenetruojantys. Penetruojančių stuburo sužalojimų kriterijus yra stuburo kanalo vidinės sienelės vientisumo pažeidimas arba kietojo smegenų dangalo pažeidimas.

Nugaros smegenų ir stuburo traumų tipai

1. Nugaros smegenų pažeidimas be nugaros smegenų pažeidimo.
2. Nugaros smegenų pažeidimas be stuburo pažeidimo.
3. Nugaros smegenų pažeidimas su nugaros smegenų pažeidimu.

Priklausomai nuo stuburo traumos pobūdžio, išskiriami šie variantai:

1. Raiščių aparato pažeidimas (plyšimai, ašaros).
2. Slankstelių kūnų pažeidimai (įtrūkimai, suspaudimas, skeveldriniai, skersiniai, išilginiai, sprogstamieji lūžiai, galinių plokštelių plyšimai); išnirimai, slankstelių lūžiai-išnirimai.
3. Užpakalinio slankstelių puslankio lūžiai (arkos, keteriniai, skersiniai, sąnariniai procesai).
4. Kūnų ir lankų lūžiai su poslinkiu arba be jo.

Pagal atsiradimo mechanizmą, stuburo ir nugaros smegenų traumos, pagal Harriso klasifikaciją, skirstomos į:

• Fleksijos pažeidimai.

Dėl staigaus lenkimo užpakaliniai raiščiai (užpakaliniai išilginiai, geltonieji raiščiai, tarpslanksteliniai) yra plyšę; išnirimas dažniausiai įvyksta tarp CV-CVI arba CVII slankstelių.

• Hiperekstenzijos pažeidimai.

Dėl staigaus išsiplėtimo atsiranda priekinio išilginio raiščio plyšimas, kurį lydi nugaros smegenų suspaudimas, disko išsikišimas ir slankstelio kūno išnirimas.

• Vertikalūs suspaudimo lūžiai.

Staigūs vertikalūs judesiai sukelia vieno ar kelių slankstelių kūnų ir lankų lūžį. Nugaros smegenų suspaudimą gali sukelti tiek slankstelių kūnų, tiek lankų lūžiai-išnirimai.

• Šoniniai lenkimo lūžiai.

Skiriami nestabilūs ir stabilūs stuburo sužalojimai.

Nestabilios stuburo traumos apima daugiafragmentinius (sprogusius) slankstelių kūnų lūžius, sukimosi traumas, slankstelių išnirimus, sąnarinių ataugų lūžius ir išnirimus, tarpslankstelinių diskų plyšimus, kuriuos lydi raiščių aparato anatominio vientisumo pažeidimas ir kuriuose galimas pakartotinis stuburo struktūrų poslinkis, pažeidžiant nugaros smegenis ar jų šaknis.

Stabilūs stuburo sužalojimai dažniausiai stebimi esant pleišto formos slankstelių kūnų suspaudimo lūžiams, slankstelių arkų lūžiams, skersinėms ir keterinėms ataugoms.

Skiriami šautiniai ir nešautiniai sužalojimai. Priklausomai nuo žaizdos kanalo santykio su stuburu ir nugaros smegenimis, skiriami šie sužalojimai: per (žaizdos kanalas kerta stuburo kanalą), aklieji (baigiasi stuburo kanale), tangentiniai (žaizdos kanalas praeina, liesdamas vieną iš stuburo kanalo sienelių, ją sunaikina, bet neprasiskverbia į kanalą), nepenetriniai (žaizdos kanalas praeina per slankstelio kaulines struktūras, nepažeisdamas stuburo kanalo sienelių), paravertebraliniai (žaizdos kanalas praeina šalia stuburo, jo nepažeisdamas).

Pagal lokalizaciją yra kaklo, krūtinės, juosmens, juosmens-kryžkaulio stuburo ir arklio uodegos šaknų sužalojimai.

Stuburo traumų dažnis priklauso nuo stuburo anatominių ir fiziologinių savybių, raiščių ir jo judrumo. Kaklo stuburo traumos pasitaiko 5–9 % atvejų, krūtinės ląstos – 40–45 %, juosmens – 45–52 %. Dažniausiai pažeidžiami V, VI ir VII slanksteliai kaklo stubure, XI ir XII krūtinės ląstos stubure bei I ir V juosmens stuburo slanksteliai. Atitinkamai, šiuose lygiuose pažeidžiamos ir nugaros smegenys.

Nugaros smegenų pažeidimo diagnozė

Pacientą turi apžiūrėti neurochirurgas. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, funkcinė būklė turėtų būti įvertinta pagal Frankelio sistemą:

• A grupė – pacientai, kuriems atlikta anestezija ir plegija žemiau pažeidimo lygio;
• B grupė – pacientai, kuriems nustatytas nepilnas jutimo sutrikimas žemiau trauminio sužalojimo lygio, nejuda;
• C grupė – pacientai, turintys dalinį jutimo sutrikimą, silpnus judesius, bet nepakankamą raumenų jėgą vaikščioti;
• D grupė – pacientai, kurių jutimo sutrikimas yra nepilnas žemiau trauminio sužalojimo lygio, judesiai išsaugoti, raumenų jėgos pakanka vaikščioti su pagalba;
• E grupė – pacientai be sensorinių ir motorinių sutrikimų žemiau traumos lygio.

Amerikos stuburo traumų asociacija (ASIA skalė; 1992 m.) pasiūlė nugaros smegenų traumos neurologinio sutrikimo vertinimo sistemą. Ši sistema įvertina raumenų jėgą dešimtyje svarbių porinių miotomų pagal šešių balų skalę:

• 0 - plegija;
• 1 - vizualiniai arba apčiuopiami raumenų susitraukimai;
• 2 - aktyvūs judesiai, kurie negali neutralizuoti gravitacijos jėgos;
• 3 - aktyvūs judesiai, galintys neutralizuoti gravitacijos jėgą;
• 4 - visas aktyvių judesių spektras, galintis neutralizuoti vidutinį pasipriešinimą;
• 5 – visas aktyvių judesių spektras, galintis neutralizuoti stiprų pasipriešinimą.

Motorinės funkcijos vertinamos matuojant raumenų jėgą dešimtyje kontrolinių raumenų grupių ir nugaros smegenų segmentų atžvilgiu:

• C5 - alkūnės lenkimas (bicepsas, brachioradialis);
• C6 - riešo tiesimas (ilgasis ir trumpasis riešo tiesiamasis raumuo);
• C7 - alkūnės tiesimas (tricepsas);
• C8 - rankos pirštų lenkimas (flexor digitorum profundus);
• Th1 - mažojo piršto pritraukimas (mažojo piršto atitraukėjas);
• L2 - klubo lenkimas (iliopsoas);
• L3 - kelio tiesimas (keturgalvis raumuo);
• L4 - pėdos (blauzdikaulio priekinio) dorsifleksija;
• L5 - nykščio tiesimas (extensor hallncis longus);
• S1 - pėdos lenkimas į priekį (gastrocnemius, solens).

Didžiausias balas šioje skalėje yra 100 taškų (normalus). Visi balai įrašomi į medicininę formą.

Informatyviausi stuburo ir nugaros smegenų tyrimo metodai šiuo metu yra MRT ir KT, kurie leidžia nustatyti ne tik didelius struktūrinius pokyčius, bet ir nedidelius kraujavimo židinius nugaros smegenų medžiagoje.

Stuburo rentgeno tyrimas (spondilografija) leidžia aptikti: išnirimus, slankstelių lūžius-išnirimus, lankų, keterinių ir skersinių ataugų lūžius, C1 slankstelio odontoidinės ataugos lūžį, taip pat gauti informacijos apie tarpslankstelinių sąnarių būklę, stuburo kanalo susiaurėjimo laipsnį ir svetimkūnių buvimą.

Įtarus nugaros smegenų suspaudimą, pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą, atliekama juosmens punkcija, kurios metu matuojamas smegenų skysčio slėgis, ir atliekami smegenų skysčio dinamikos tyrimai (Queckenstedt, Stukey), leidžiantys nustatyti povoratinklinių tarpų praeinamumą. Sutrikęs povoratinklinių tarpų praeinamumas rodo nugaros smegenų suspaudimą, dėl kurio reikia nedelsiant dekompresuoti nugaros smegenis. Esant kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimui, smegenų skysčio dinamikos tyrimai yra santykinai svarbūs, nes net ir esant stipriam smegenų nugariniam ar pilvo srities suspaudimui, povoratinklinių tarpų praeinamumas gali būti išsaugotas dėl smegenų skysčio „kišenių“ buvimo nugaros smegenų šonuose. Be to, smegenų skysčio dinamikos tyrimai nesuteikia informacijos apie nugaros smegenų suspaudimo lokalizaciją ir priežastį.

Be smegenų skysčio dinamikos tyrimų, mielografija naudojant radioaktyviuosius preparatus (omnipaque ir kt.) yra labai svarbi nustatant subarachnoidinių erdvių praeinamumą ir stuburo kanalo būklę, nes tai leidžia išsiaiškinti nugaros smegenų suspaudimo lygį.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ikiligoninė priežiūra dėl nugaros smegenų pažeidimo

Nugaros smegenų pažeidimo gydymas ikistacionarinėje stadijoje apima gyvybinių funkcijų (kvėpavimo, hemodinamikos) stebėjimą ir užtikrinimą, stuburo imobilizavimą, kraujavimo stabdymą, neuroprotektorių (metilprednizolono), analgetikų ir raminamųjų vaistų skyrimą. Esant šlapimo susilaikymui, atliekama šlapimo pūslės kateterizacija.

Sužalojimo vietoje medicinos personalas atkreipia dėmesį į nukentėjusiojo padėtį, žaizdų buvimą, vietinius pokyčius (ribotą stuburo judrumą, patinimą, skausmą palpuojant ir mušant slankstelius). Gydytojas įvertina paciento neurologinę būklę, patikrina viršutinių ir apatinių galūnių motorinę funkciją, sutrikusį jautrumą jose, raumenų tonusą ir refleksus. Siekiant išvengti žaizdos infekcijos, skiriamas antoksinas ir antitetaninis serumas, naudojami plataus spektro antibiotikai.

Patikimas stuburo imobilizavimas, siekiant išvengti pakartotinio kaulų fragmentų poslinkio, yra privaloma sąlyga transportuojant aukas į specializuotą neurochirurgijos skyrių.

Pacientai į ligoninę turi būti gabenami ant standžių neštuvų arba ant skydo. Nukentėjusieji, patyrę krūtinės ląstos ir juosmens nugaros smegenų traumas, turi būti paguldyti ant pilvo, po galva ir pečiais padedant pagalvę arba pagalvėlę.

Nukentėjusįjį reikia paguldyti ant neštuvų, padedant trims ar keturiems žmonėms. Pažeidus kaklo stuburą, pacientas turi atsigulti ant nugaros, o norint sukurti vidutinį kaklo ištiesimą, po pečiais dedamas nedidelis pagalvėlė.

Kaklo stuburo imobilizacija atliekama naudojant Kendrick įtvarą, Shantz apykaklę, CITO įtvarą arba kartono, gipso ar medvilnės marlės apykaklę. Tokia taktika sumažina mirtingumą nuo stuburo ir nugaros smegenų traumų 12%.

Kvėpavimo sutrikimai pašalinami išvalant burnos ertmę nuo svetimkūnių, vėmalų ir gleivių; apatinį žandikaulį judinant į priekį netiesiant kaklo, naudojant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Prireikus įvedamas kvėpavimo takas ir atliekama trachėjos intubacija.

Būtina stabilizuoti širdies veiklą. Širdies ir kraujagyslių sistemos nestabilumas, kuris gali pasireikšti traumine simpatektomija, stuburo šoko požymiais (bradikardija, arterinė hipotenzija, šiltų apatinių galūnių simptomas), būdingas kaklo ir viršutinės krūtinės ląstos nugaros smegenų dalies pažeidimui (dėl kraujotakos sutrikimų Clarko šoninėse skiltyse). Arterinė hipotenzija taip pat gali išsivystyti dėl kraujo netekimo, tačiau tokiu atveju bus stebima tachikardija ir šalta, lipni oda.

Stuburo šoko atveju skiriamas atropinas, dopaminas, įvedami druskos tirpalai (3–7 % natrio chlorido tirpalas), reopoligliucinas, hemodezas, atliekamas apatinių galūnių elastinis tvarstis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nugaros smegenų pažeidimo gydymas

Ūminiu nugaros smegenų pažeidimo laikotarpiu intensyvi konservatyvi terapija nurodoma kartu nustatant pažeidimo sunkumą ir pobūdį bei chirurginio gydymo indikacijas.

Parodyta, kad per pirmąsias 8 valandas po traumos į veną reikia leisti dideles metilprednizolono dozes (30 mg/kg), per kitas 6 valandas – dar 15 mg/kg, o vėliau – po 5,0 mg/kg kas 4 valandas 48 valandas. Metilprednizolonas, kaip lipidų peroksidacijos inhibitorius, yra veiksmingesnis už įprastą prednizoloną ar deksametazoną. Be to, metilprednizolonas slopina lipidų hidrolizę, gerina nugaros smegenų audinių aprūpinimą krauju ir aerobinę energijos apykaitą, gerina kalcio pašalinimą iš ląstelių, stiprina neuronų jaudrumą ir impulsų laidumą. Smegenų edemai pašalinti kartu su hipertoniniu natrio chlorido tirpalu vartojami saluretikai. Vitaminas E vartojamas kaip antioksidantas (5 ml 2–3 kartus per dieną). Smegenų atsparumui hipoksijai padidinti skiriamas difeninas, seduksenas ir relaniumas. Būtinas ankstyvas kalcio antagonistų (nimodipino – 2 ml), magnio sulfato vartojimas. Nugaros smegenų pažeidimo gydymas vaistais padidina smegenų atsparumą hipoksijai, tačiau nepašalina jų suspaudimo.

Nugaros smegenų suspaudimo atveju kuo greičiau reikia atlikti nugaros smegenų dekompresiją, kuri yra būtina sėkmingo pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, gydymo sąlyga. Pažymėtina, kad veiksmingiausia yra ankstyva chirurginė intervencija (per pirmąsias 24 valandas po traumos), kai sutrikusios nugaros smegenų funkcijos dar gali būti atkurtos.

Indikacijos nugaros smegenų pažeidimo operacijai

1. Nugaros smegenų arba arklio uodegos šaknų suspaudimas, patvirtintas KT, MRT, spondilografija arba mielografija.
2. Dalinis arba visiškas smegenų skysčio takų blokavimas juosmens punkcijos metu su smegenų skysčio dinamikos tyrimais.
3. Antrinio kvėpavimo nepakankamumo progresavimas dėl kylančios kaklo stuburo smegenų edemos.
4. Stuburo motorinio segmento nestabilumas, dėl kurio kyla grėsmė padidinti neurologinius simptomus.

Nugaros smegenų pažeidimas: chirurginis gydymas apima:

1. Nugaros smegenų dekompresija.
2. Normalių anatominių ryšių tarp stuburo, nugaros smegenų, membranų ir šaknų atkūrimas. Sąlygų, gerinančių smegenų skysčio cirkuliaciją, nugaros smegenų aprūpinimą krauju, sudarymas.
3. Stuburo stabilizavimas.
4. Sudaryti sąlygas nugaros smegenų sutrikimų funkcijų atkūrimui.

Nugaros smegenų dekompresijos metodo pasirinkimas priklauso nuo jų pažeidimo lygio ir sužalojimo pobūdžio. Dekompresija atliekama repozicijos, kornektomijos (slankstelio kūno pašalinimo), laminektomijos (slankstelio lanko, keterinės ataugos pašalinimo) būdu. Operacija užbaigiama stuburo stabilizavimu (imobilizacija) – tarpkūnine, tarpslanksteline arba tarparkine spondilodezė (korporodezė).

Kaklo stuburo traumos atveju skeleto tempimas atliekamas parietaliniais gumburėliais arba skruostikaulių lankais, naudojami aureolės įtaisai, kurie padeda sumažinti nugaros smegenų suspaudimą (80 % atvejų). Kai kuriais atvejais, kai yra kontraindikacijų skeleto tempimui, atliekama chirurginė intervencija nugaros smegenims dekompresuoti, pašalinti kaulų fragmentus, o vėliau pažeistas segmentas fiksuojamas metaline konstrukcija sąnarinėms ataugoms, lankams ar keterinėms ataugoms. Kaklo slankstelių kūnų lūžių ir tarpslankstelinių diskų pažeidimo atveju naudojamas priekinis pretrachėjinis priėjimas, nugaros smegenų dekompresija atliekama kornektomija, diskektomija, po kurios atliekama priekinė spondilodezė naudojant kaulo autotransplantatą, titano narvelį, metalinę plokštelę ant varžtų ir kt.

Nugaros smegenų pažeidimo komplikacijos ir jų gydymas

Nesavalaikis chirurginis įsikišimas nugaros smegenų suspaudimo atveju yra nepriimtinas ir pavojingas pacientui, nes anksti atsiranda daugybinio organų nepakankamumo požymių - pragulos, infekcinės ir uždegiminės šlapimo ir kvėpavimo sistemų komplikacijos ir kt.

Komplikacijos, atsirandančios dėl nugaros smegenų pažeidimo, skirstomos į:

1. trofiniai sutrikimai;
2. infekciniai ir uždegiminiai procesai;
3. dubens organų disfunkcija;
4. raumenų ir kaulų sistemos deformacija.

Trofiniai sutrikimai, pasireiškiantys pragulomis ir opomis, atsiranda dėl nugaros smegenų pažeidimo, taip pat dėl sutrikusios kraujotakos audiniuose, kai jie suspaudžiami.

Visos pragulos, nepriklausomai nuo jų susidarymo laiko ir vietos, pereina šiuos etapus:

1. nekrozė (būdinga audinių irimui);
2. granuliacijų susidarymas (nekrozė sulėtėja ir susidaro granuliacinis audinys);
3. epitelizacija;
4. trofinė opa (jei regeneracijos procesas nesibaigia pragulų randėjimu).

Kad nesusidarytų pragulų, pacientas kas valandą vartomas, tuo pačiu metu masažuojant odą ir raumenis, po to oda nuvaloma dezinfekavimo priemonėmis. Fiziologinių iškilimų vietose (po mentėmis, kryžkauliu, kulnais) dedami specialūs maišeliai arba vatos tamponai. Esant gilioms praguloms (3–4 stadijos), nurodoma tik chirurginė intervencija, kuria siekiama sudaryti sąlygas kuo greičiau išvalyti žaizdą nuo nekrozinio audinio.

Infekcinės-uždegiminės komplikacijos yra infekcijos vystymosi pasekmė ir yra suskirstytos į ankstyvas ir vėlyvas.

Ankstyvieji apima:

1. pūlingas epiduritas (uždegiminis procesas plinta į epidurinį audinį);
2. pūlingas meningomielitas (uždegiminis procesas vystosi nugaros smegenyse ir jo membranose);
3. nugaros smegenų abscesas.

Vėlyvieji apima:

1. lėtinis epiduritas (ligos eiga be ryškios temperatūros reakcijos);
2. arachnoiditas (ligos eiga yra lėtinis produktyvus uždegiminis procesas su nugaros smegenų suspaudimu).

Dubens organų disfunkcija pasireiškia šlapimo ir išmatų susilaikymu arba nelaikymu. Skiriamos šios neurogeninės šlapimo pūslės formos:

1. normorefleksyvus;
2. hiporefleksinis (būdingas mažas intravesikalinis slėgis, sumažėjusi detrusoriaus jėga ir lėtas šlapinimosi refleksas, dėl kurio šlapimo pūslė pertempiama ir susikaupia didelis kiekis likusio šlapimo);
3. hiperrefleksyvus (šlapimo pūslės ištuštinimas vyksta automatiškai ir lydimas šlapimo nelaikymo);
4. arefleksinis (nesant šlapimo pūslės reflekso, pertempus šlapimo pūslę arba esant tikram šlapimo nelaikymui). Šlapimo pūslės disfunkciją apsunkina šlapimo takų infekcijos išsivystymas, kuris, esant distrofiniams šlapimo pūslės gleivinės pokyčiams, sukelia urosepsį.

Šlapimo pūslė ištuštinama kateterizuojant; šlapimo pūslę galima plauti Monroe sistema su antiseptiniais tirpalais (rivanoliu, furacilinu, kolargoliu, protargoliu).

Konservatyvi terapija atlieka svarbų vaidmenį šlapimo takų infekcijų prevencijoje ir gydyme. Naudojami furaginas, furazolidonas, furadoninas, 5-NOC, nevigramonas. Nustatant mikroorganizmų jautrumą antibiotikams, naudojami plataus spektro antibiotikai: pirmosios, antrosios ir trečiosios kartos cefalosporinai, fluorokvinolonai ir kt.

Pacientams, sergantiems šlapimo susilaikymo sindromu, esant arefleksinei arba hiperrefleksinei šlapimo pūslei, skiriami anticholinesterazės vaistai (galantamija, prozerinas, kaliminas), adrenerginiai blokatoriai (fentolaminas), cholinomimetikai (karbacholis, pilokarpinas, aceklidinas), strichnino grupės vaistai (strichninas, sekurininas). Pacientams, sergantiems šlapimo nelaikymo sindromu, esant hiperrefleksinei šlapimo pūslei, skiriami anticholinerginiai vaistai (atropinas, belladonna, platifilinas, metacinas), spazmolitikai (papaverinas, no-shpa), raumenis atpalaiduojantys vaistai (baklofenas, midokalmas), ganglioniniai blokatoriai (benzoheksonis). Pacientams, sergantiems šlapimo nelaikymu, esant hipo- arba arefleksijai šlapimo pūslėje, skiriamas efedrinas.

Skeleto ir raumenų sistemos pokyčiai pasireiškia įvairiomis stuburo deformacijomis, tiesiogiai susijusiomis su nugaros smegenų pažeidimo mechanizmu. Be to, gali išsivystyti galūnių kontraktūros, paraartikuliarinės ir parakaulinės osifikacijos, kurių prevencijai svarbi taisyklinga galūnių padėtis, masažas ir gydomoji gimnastika.

Kontraktūrų profilaktika turėtų būti pradėta nuo pirmos dienos po traumos. Bent du kartus per dieną reikėtų atlikti gimnastikos pratimus, kad būtų užtikrintas visas sąnarių judesių diapazonas. Čiurnos sąnariai turėtų būti sulenkti, kad būtų išvengta ekstenzinių kontraktūrų.

Pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą, yra didelė tromboembolinių komplikacijų (apatinės kojos giliųjų venų trombozės, plaučių embolijos) rizika. Siekiant išvengti šių komplikacijų, rekomenduojama aprišti apatines galūnes, atlikti masažą, anksti aktyvuoti nukentėjusiuosius, skirti fraksiparino – 0,3 ml 2 kartus per dieną, vėliau skiriamas tiklidas – po 1 tabletę 2 kartus per dieną 2–3 mėnesius.

Pūlingų komplikacijų, toksinės-septinės būklės atveju, siekiant pašalinti antrinį imunodeficitą, skiriamas T-aktyvinas (1 ml 0,1% tirpalo po oda arba į raumenis kas antrą dieną, bendra dozė - 500 mcg) ir kartu su imunoglobulinu (25 ml lašinama kas 24 ir 48 valandas), po 75 ml vienam gydymo kursui.

Siekiant sumažinti stuburo pacientų spazmiškumą, naudojamas midokalmas, baklofenas, sirdaludas ir transkutaninė elektrinė neurostimuliacija.

Tolimesniu laikotarpiu atliekama išsami medicininė ir socialinė aukų reabilitacija. Plačiai taikoma mankštos terapija, galūnių masažas, fizioterapiniai metodai (lidazės, prozerino jontoforezė; šlapimo pūslės elektrinė stimuliacija). Nurodyti mikrocirkuliaciją gerinantys preparatai, nootropikai, B grupės vitaminai, neuromidinas, biostimuliantai ir kt. Ateityje aukoms rekomenduojama gydytis specializuotose sanatorijose (Saki, Slavianok Donecko srityje, Solenji Liman Dnipropetrovsko srityje ir kt.).

[ 15 ], [ 16 ]