Obsesinis-kompulsinis sutrikimas - Gydymas

Vaistai, vartojami obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui gydyti

Anksčiau obsesinis-kompulsinis sutrikimas buvo laikomas gydymui atsparia būkle. Tradiciniai psichoterapijos metodai, pagrįsti psichoanalizės principais, retai būdavo sėkmingi. Įvairių vaistų vartojimo rezultatai taip pat nuvylė. Tačiau devintajame dešimtmetyje situacija pasikeitė dėl naujų elgesio terapijos ir farmakoterapijos metodų atsiradimo, kurių veiksmingumas buvo patvirtintas didelio masto tyrimais. Veiksmingiausia elgesio terapijos forma obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui gydyti yra ekspozicijos ir atsako prevencijos metodas. Ekspozicija apima paciento pastatymą į situaciją, kuri išprovokuoja su obsesijomis susijusį diskomfortą. Tuo pačiu metu pacientams pateikiamos instrukcijos, kaip atsispirti kompulsyvių ritualų atlikimui – atsako prevencija.

Pagrindiniai obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymo būdai šiuo metu yra klomipraminas arba selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI). Klomipraminas, būdamas tricikliniu antidepresantu, yra serotonino reabsorbcijos inhibitorius.

Šiuolaikinė obsesinio-kompulsinio sutrikimo farmakoterapijos era prasidėjo antroje septintojo dešimtmečio pusėje, pastebėjus, kad klomipraminas, bet ne kiti tricikliai antidepresantai (pvz., imipraminas), yra veiksmingas gydant obsesinį-kompulsinį sutrikimą. Klomipraminas, triciklinio imipramino 3-chloro analogas, 100 kartų stipriau slopina serotonino reabsorbciją nei pagrindinis vaistas. Šios išskirtinės klomipramino klinikinės ir farmakologinės savybės leido iškelti hipotezę, kad serotoninas vaidina svarbų vaidmenį obsesinio-kompulsinio sutrikimo patogenezėje. Klomipramino pranašumas prieš placebą ir neserotonerginius antidepresantus buvo patvirtintas daugybe dvigubai aklų tyrimų. Klomipramino poveikis obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui buvo ištirtas išsamiausiai. Klomipraminas buvo pirmasis vaistas, gavęs FDA patvirtinimą vartoti Jungtinėse Valstijose obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui gydyti. Desmetilklomipraminas, pagrindinis klomipramino metabolitas, veiksmingai blokuoja serotonino ir norepinefrino reabsorbciją. Ilgalaikio gydymo metu desmetilklomipraminas pasiekia didesnę koncentraciją plazmoje nei pagrindinis vaistas. Daugelį klomipramino šalutinių poveikių galima numatyti remiantis jo sąveika su įvairiais receptoriais. Kaip ir kiti tricikliai antidepresantai, klomipraminas dažnai sukelia šalutinį poveikį dėl acetilcholino receptorių blokados (pvz., burnos džiūvimą ar vidurių užkietėjimą). Tačiau pykinimas ir tremoras vartojant klomipraminą yra tokie pat dažni kaip ir vartojant SSRI. Vartojant klomipraminą taip pat gali pasireikšti impotencija ir anorgazmija. Daugelis pacientų skundžiasi mieguistumu ir svorio padidėjimu. Ypatingą nerimą kelia tai, kad klomipraminas gali pailginti QT intervalą ir sukelti traukulius. Traukulių rizika žymiai padidėja, kai dozė viršija 250 mg per parą. Tyčinis didelės klomipramino dozės vartojimas (perdozavimas) gali būti mirtinas.

Pastaraisiais metais buvo atlikti naujos kartos antidepresantų, kurie yra stiprūs ir selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, klinikiniai tyrimai obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju. Šiai grupei priklauso fluvoksaminas, paroksetinas, sertralinas, fluoksetinas ir citalopramas. Skirtingai nuo klomipramino, nė vienas iš šių vaistų nepraranda savo selektyvumo blokuodamas serotonino reabsorbciją in vivo. Be to, skirtingai nei klomipraminas ir kiti tricikliai antidepresantai, šie vaistai neturi jokio reikšmingo poveikio histamino, acetilcholino ir alfa adrenerginiams receptoriams. Iki šiol klinikiniai tyrimai įrodė visų esamų SSRI veiksmingumą obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju. Kaip ir klomipraminas, fluvoksaminas pasirodė esąs veiksmingesnis mažinant obsesinio-kompulsinio sutrikimo simptomus nei desipraminas. JAV FDA patvirtino fluvoksamino, fluoksetino, paroksetino ir sertralino vartojimą suaugusiesiems, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu. Antiobsesinis fluvoksamino poveikis taip pat patvirtintas vaikams. SSRI pacientai paprastai gerai toleruoja. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra pykinimas, mieguistumas, nemiga, drebulys ir seksualinė disfunkcija, ypač anorgazmija. Tuo pačiu metu nėra rimtų abejonių dėl gydymo saugumo, o vaisto perdozavimo rizika yra maža.

Antidepresantai, kurie reikšmingai neblokuoja serotonino reabsorbcijos (pvz., desipraminas), paprastai yra neveiksmingi gydant obsesinį-kompulsinį sutrikimą. Šiuo atžvilgiu obsesinis-kompulsinis sutrikimas smarkiai skiriasi nuo depresijos ir panikos sutrikimo, kurie, kaip rodo dauguma tyrimų, vienodai gerai reaguoja į antidepresantus, neatsižvelgiant į jų selektyvumo katecholaminų reabsorbcijai laipsnį. Šie ir kiti skirtumai išryškėja lyginant vaistų ir elektrokonvulsinės terapijos (EKT) veiksmingumą gydant obsesinį-kompulsinį sutrikimą, depresiją ir panikos sutrikimą. Tačiau SSRI ir klomipramino veiksmingumas gydant obsesinį-kompulsinį sutrikimą yra mažesnis nei gydant depresiją ar panikos sutrikimą. Nors depresijos ir panikos sutrikimo atveju atsakas į gydymą dažnai būna „viskas arba nieko“, obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju jis yra labiau laipsniškas ir dažnai nepilnas. Remiantis griežtais veiksmingumo kriterijais, kliniškai reikšmingas pagerėjimas gydant SSRI arba klomipraminu gali būti pastebėtas tik 40–60 % pacientų, sergančių obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu.

Serotonino reabsorbcijos blokada greičiausiai yra tik pirmas žingsnis procesų grandinėje, kuri galiausiai lemia antiobsesinį poveikį. Remdamiesi elektrofiziologiniais tyrimais su laboratoriniais gyvūnais, tyrėjai teigė, kad SSRI veikimo mechanizmas obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju yra susijęs su padidėjusia serotonergine transmisija orbitofrontalinėje žievėje, kuri stebima ilgai vartojant šiuos vaistus.

Kadangi šiuo metu yra keletas veiksmingų serotonino reabsorbcijos inhibitorių, norint pasirinkti, svarbu žinoti, ar jie skiriasi savo antiobsesiniu aktyvumu. Daugiacentrių tyrimų rezultatų metaanalizė rodo, kad klomipraminas yra pranašesnis už fluoksetiną, sertraliną ir fluvoksaminą. Tačiau metaanalizės rezultatus reikėtų vertinti atsargiai, nes jiems gali turėti įtakos skirtinguose tyrimuose dalyvavusių pacientų charakteristikų skirtumai. Ankstesni daugiacentriai klomipramino tyrimai buvo atlikti tuo metu, kai nebuvo jokių kitų veiksmingų vaistų, o vėlesniuose tyrimuose dažnai dalyvavo pacientai, kurie buvo atsparūs kitiems vaistams (įskaitant klomipraminą). Geriausias būdas palyginti vaistų veiksmingumą yra atlikti tiesioginį atsitiktinių imčių, dvigubai aklą tyrimą. Neseniai buvo paskelbti kelių tokių tyrimų, kuriuose lyginamas SSRI ir klomipramino veiksmingumas, rezultatai. Apskritai šie tyrimai nenustatė klomipramino pranašumo, palyginti su SSRI. Kalbant apie šalutinį poveikį, rezultatai buvo skirtingi. SSRI sukėlė mažiau rimtų šalutinių poveikių nei klomipraminas, ir SSRI paprastai buvo geriau toleruojami nei klomipraminas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pradinis obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymo etapas

Obsesinio-kompulsinio sutrikimo atpažinimas ir teisinga diagnozė yra pirmas žingsnis teisingo šios būklės gydymo link. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, dažnai pasireiškia depresijos ir nerimo simptomai, ir jei gydytojas atkreipia į juos dėmesį, bet nepastebi obsesinio-kompulsinio sutrikimo apraiškų, tai jo paskirtas gydymas bus neveiksmingas, nes ne visi antidepresantai ir tik keli anksiolitikai (ir net tada tai labai abejotina) turi antiobsesinį poveikį. Kita vertus, terapija, kuri veiksminga gydant obsesinį-kompulsinį sutrikimą, gali būti neveiksminga gydant kitą sutrikimą, pavyzdžiui, kliedesinius sutrikimus sergant šizofrenija ar obsesinį-kompulsinį asmenybės sutrikimą.

Obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymas turėtų prasidėti 10–12 savaičių vartojant vieną iš SSRI tinkama doze. SSRI yra pageidaujami, nes jie yra geriau toleruojami ir saugesni už klomipraminą, tačiau veiksmingumu jam neprastesni. Renkantis vaistą iš SSRI grupės, reikėtų atkreipti dėmesį į numatomą šalutinį poveikį ir farmakokinetines savybes. Beveik neįmanoma numatyti, kuris vaistas bus veiksmingesnis konkrečiam pacientui. Ankstyvojoje gydymo stadijoje pagrindinė problema yra užtikrinti paciento nurodymų laikymąsi, įtikinant jį vartoti vaistą griežtai laikantis nustatyto režimo. Ypatingų sunkumų kyla dėl to, kad simptomai, nors ir gali sukelti didelį diskomfortą ir funkcinius sutrikimus, išlieka metų metus, ir pacientai prie jų beveik pripranta. Ambulatorinio gydymo metu SSRI dozę galima palaipsniui didinti kas 3–4 dienas (o stacionarinio gydymo metu – šiek tiek greičiau), tačiau pasireiškus šalutiniam poveikiui (ypač pykinimui), dozės didinimo greitis sumažinamas. Fluoksetiną, paroksetiną, sertraliną ir citalopramą galima vartoti vieną kartą per parą. Pakuotės lapelyje rekomenduojama pradėti klomipraminą ir fluvoksaminą vartoti du kartus per parą, tačiau daugeliu atvejų šiuos vaistus galima vartoti ir vieną kartą per parą, dažniausiai naktį, nes jie dažnai sukelia sedaciją. Priešingai, fluoksetinas turi aktyvinantį poveikį, todėl jį geriau vartoti ryte, kad vaistas netrukdytų miegui. Jei vartojant fluvoksaminą atsiranda nemiga, režimą reikia koreguoti taip, kad didžioji arba visa paros dozė būtų vartojama ryte.

Nors ekspertai sutaria, kad tinkama antidepresantų gydymo trukmė yra 10–12 savaičių, dėl tinkamo dozės lygio sutarimo yra mažiau. Kai kurie (bet ne visi) fiksuotos dozės SSRI ir klomipramino tyrimai rodo, kad obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju didesnės dozės yra veiksmingesnės nei mažesnės. Paroksetino atveju 20 mg dozė nebuvo pranašesnė už placebą, o mažiausia veiksminga dozė buvo 40 mg per parą.

Fluoksetino vartojimo obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju tyrimai parodė, kad 60 mg/d. dozė yra veiksmingesnė nei 20 mg/d., tačiau tiek 20, tiek 40 mg/d. dozės buvo veiksmingesnės už placebą. Tačiau vartojant 60 mg/d. dozę, fluoksetinas dažniau sukėlė šalutinį poveikį nei mažesnės dozės. Praktiškai rekomenduojama skirti 40 mg fluoksetino per parą maždaug 8 savaites – ir tik tada priimti sprendimą.

Dėl tolesnio dozės didinimo. Norint teisingai įvertinti konkretaus vaisto veiksmingumą, reikia apibrėžti bandomojo gydymo tinkamumo kriterijus. Bandomasis gydymas klomipraminu, fluvoksaminu, fluoksetinu, sertralinu, paroksetinu ir citalopramu turėtų trukti 10–12 savaičių, o minimali vaisto paros dozė turėtų būti atitinkamai 150, 150, 40, 150, 40 ir 40 mg. Nors bandomasis gydymas fluoksetinu, vartojamu po 40 mg per parą 8–12 savaičių, atrodo tinkamas, išvadą apie atsparumą fluoksetinui reikėtų daryti tik padidinus jo dozę iki 80 mg per parą (jei vaistas gerai toleruojamas).

Daugiacentris fluvoksamino tyrimas su paaugliais ir 8 metų bei vyresniais vaikais, sergančiais obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, parodė, kad gydymą šiame amžiuje reikia pradėti 25 mg doze, vartojama vakare. Vėliau dozę reikia didinti po 25 mg kas 3–4 dienas, kol pasiekiama didžiausia 200 mg paros dozė. Pradedant nuo 75 mg paros dozės, fluvoksamino reikia vartoti du kartus per parą, didžiąją dalį dozės vartojant vakare. Mažesnės dozės paprastai skiriamos senyvo amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu.

Ilgalaikis obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymas

Vis dar neaišku, kiek laiko pacientai, sergantys obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, turėtų vartoti vaistą po to, kai jiems pasireiškė veiksmingi gydymo metodai. Praktiškai dauguma pacientų vaistą vartoja mažiausiai 1 metus, o kai kuriais atvejais reikalingas nuolatinis gydymas. Staiga nutraukus antidepresanto vartojimą obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui, atkryčio dažnis yra labai didelis – kai kuriuose tyrimuose jis siekia 90 %. Todėl reikalingas specialus kontroliuojamas tyrimas, siekiant nustatyti, ar laipsniškas vaisto vartojimo nutraukimas per ilgą laiką (pvz., 6 mėnesius ar ilgiau), kaip dažniausiai būna klinikinėje praktikoje, lemia mažesnį atkryčio dažnį. Alternatyva laipsniškam, bet nuolatiniam vaisto vartojimo nutraukimui gali būti dozės mažinimas iki naujo stabilaus lygio. Kaip rodo klinikinė patirtis ir neseniai atliktas tyrimas, palaikomoji dozė obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju gali būti mažesnė nei ta, kurios reikia pradiniam terapiniam poveikiui pasiekti.

Staiga nutraukus klomipramino, paroksetino, fluvoksamino ir sertralino vartojimą, gali pasireikšti nepageidaujamas poveikis. Staiga nutraukus fluoksetino vartojimą, nutraukimo sindromas pasireiškė gana retai, tai paaiškinama ilgesniu pirminio vaisto ir jo metabolito norfluoksetino pusinės eliminacijos laiku. SSRI vartojimo nutraukimo simptomų kompleksas yra įvairus, tačiau dažniausiai apima į gripą panašius simptomus, galvos svaigimą, apsvaigimą, nemigą, ryškius sapnus, dirglumą ir galvos skausmą, kurie trunka kelias dienas, kartais ilgiau nei 1 savaitę. Nors apie rimtą šalutinį poveikį nepranešama, šie simptomai pacientams sukelia didelį diskomfortą. Siekiant sumažinti nutraukimo sindromo riziką, rekomenduojama palaipsniui mažinti klomipramino ir visų SSRI, išskyrus fluoksetiną, dozę.

Šalutinio poveikio korekcija

Dėl lėtinio ligos pobūdžio net ir lengvas vaistų šalutinis poveikis gali turėti didelės įtakos pacientų gydymo režimo laikymuisi ir gyvenimo kokybei. Kaip rodo klinikinė patirtis, ilgalaikio gydymo klomipraminu metu pacientai dažniausiai skundžiasi svorio padidėjimu, mieguistumu, seksualine disfunkcija (impotencija arba anorgazmija), burnos džiūvimu, šlapimo susilaikymu, vidurių užkietėjimu, drebuliu. Vartojant klomipraminą, kepenų transaminazių kiekis kraujyje gali padidėti, todėl kepenų tyrimus reikia atlikti bent kartą per metus. Tos pačios rekomendacijos aktualios ir įtariamo vaistų sukelto hepatito atveju. Pridedant vaisto, kuris didina triciklių antidepresantų koncentraciją plazmoje, gali tekti sumažinti klomipramino dozę. Ilgai vartojant SSRI, pacientai gali skųstis mieguistumu dieną, miego sutrikimais, anorgazmija, svorio padidėjimu (ne taip dažnai kaip vartojant klomipraminą), drebuliu. Mieguistumas labiausiai pasireiškia ryte ir ypač dažnas monotoniškos veiklos, pavyzdžiui, vairuojant, metu. Kadangi šalutinis poveikis dažnai priklauso nuo dozės, pirmasis gydymo žingsnis yra dozės sumažinimas. Kai kuriais atvejais nemigai ar seksualinei disfunkcijai ištaisyti skiriami papildomi vaistai.

Jei pacientui, vartojančiam SSRI, pasireiškia nemiga, svarbu atmesti galimybę, kad tai yra nepakankamo gretutinės depresijos ar nuolatinių obsesinių minčių gydymo pasekmė. Jei šios priežastys atmetamos, patartina skirti vaistą šiam šalutiniam poveikiui koreguoti. Dažniausiai šioje situacijoje vartojamas antidepresantas yra trazodonas, triazolopiridino darinys (50–100 mg naktį), nes jis pasižymi raminamuoju poveikiu, nesukeldamas priklausomybės. Alternatyva trazodonui gali būti migdomasis benzodiazepinas. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad fluvoksaminas gali padidinti triazolobenzodiazepinų (pvz., alprazolamo) koncentraciją plazmoje, slopindamas jų metabolizmą kepenyse, tačiau neturi įtakos lorazepamo metabolizmui. Zolpidemas struktūriškai skiriasi nuo benzodiazepinų, nors yra benzodiazepinų receptorių agonistas. Jis turi pranašumą prieš benzodiazepinus, nes, remiantis kai kuriais duomenimis, sukelia mažesnę priklausomybę ir amnestinį poveikį. Lytinės disfunkcijos išsivystymas pacientams, vartojantiems psichotropinius vaistus, visada reikalauja išsamaus tyrimo, kad būtų nustatyta jos priežastis. Tais atvejais, kai tai gali būti susiję su vaistų vartojimu, siūlomos kelios galimybės. Pranešta, kad ciproheptadinas, antihistamininis preparatas, kuris taip pat blokuoja 5-HT2 receptorius, skatina serotonerginių vaistų, ypač fluoksetino, sukeltos anorgazmijos ir uždelstos ejakuliacijos panaikinimą. Tačiau vartojant ciproheptadiną dažnai pastebimas mieguistumas, kuris gali priklausyti nuo dozės. Remiantis nedideliu atviru tyrimu, a2 adrenerginių receptorių antagonistas johimbinas gali neutralizuoti nepageidaujamą klomipramino ir fluoksetino poveikį seksualinei sferai. Taip pat aprašytas atvejis, kai 50 metų pacientui, pradėjus vartoti bupropioną, fluoksetino sukeltos seksualinės disfunkcijos regresija išnyko. Bupropiono teigiamo poveikio seksualinei funkcijai mechanizmas lieka neaiškus. Taip pat pranešta apie teigiamą vaistų vartojimo atostogų poveikį, kuris buvo nustatytas atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 30 pacientų, kuriems diagnozuota SSRI sukelta seksualinė disfunkcija. Pacientai, vartoję paroksetiną ir sertraliną, bet ne fluoksetiną, pranešė apie reikšmingą seksualinės funkcijos pagerėjimą po dviejų dienų vaistų vartojimo atostogų.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Atsparių obsesinio-kompulsinio sutrikimo atvejų gydymo metodai

Nepaisant pažangos obsesinio-kompulsinio sutrikimo farmakoterapijoje, maždaug 50 % pacientų nepavyksta pasiekti norimo poveikio vienu vaistu. Be to, net ir tais atvejais, kai pastebimas teigiamas poveikis, tik nedidelę dalį simptomų galima visiškai pašalinti. Šiuo atžvilgiu reikalingi nauji, pažangesni obsesinio-kompulsinio sutrikimo, atsparaus vaistų terapijai, gydymo metodai.

Dozės didinimas ir antidepresanto keitimas. Jei SSRI arba klomipraminas nėra pakankamai veiksmingi, dozę galima padidinti iki didžiausios rekomenduojamos dozės, jei vaistas gerai toleruojamas. Laimei, SSRI paprastai yra saugūs net ir didelėmis dozėmis. Priešingai, klomipramino paprastai negalima skirti didesne nei 250 mg per parą doze be atidžios medicininės priežiūros (pvz., reguliaraus EKG registravimo) ir griežtų indikacijų.

Nors literatūroje aptariamas SSRI skyrimo tikslingumas, kai klomipraminas neefektyvus, yra daugybė pavyzdžių, kai SSRI gali pagerinti paciento būklę, kai kitas vaistas, įskaitant klomipraminą, pasirodė esąs neefektyvus. Tokių pranešimų autoriai rekomenduoja skirti naują SSRI, jei tinkamas bandomasis gydymas kitu šios klasės atstovu pasirodė esąs nesėkmingas. Jei poveikis dalinis, paprastai rekomenduojama pereiti prie kombinuoto gydymo. Jei pacientas netoleruoja vieno iš SSRI, rekomenduojama išbandyti kitą vaistą, parenkant jį atsižvelgiant į galimą šalutinį poveikį.

Jei SSRI arba klomipraminas neefektyvūs, galima apsvarstyti kitų klasių antidepresantus. Preliminarūs duomenys rodo, kad venlafaksinas yra veiksmingas kai kuriems pacientams, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu. Monoamino oksidazės inhibitorius fenelzinas taip pat gali būti naudingas obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju, tačiau remiantis klinikiniais duomenimis neįmanoma iš anksto numatyti, kuriems pacientams jis bus veiksmingas.

Kombinuotas gydymas: kito vaisto pridėjimas prie SSRI arba klomipramino.

Jei monoterapija SSRI arba klomipraminu lėmė tik dalinį pagerėjimą arba jei du bandomojo gydymo kursai skirtingais SSRI buvo nesėkmingi, skiriamas kombinuotas gydymas. Šiandien dauguma kombinuoto gydymo strategijų apima antro vaisto, galinčio moduliuoti serotonerginę perdavimą, pridėjimą prie anksčiau paskirto SSRI arba klomipramino, pavyzdžiui, triptofano, fenfluramino, ličio, buspirono, pindololio ar kito SSRI. Taip pat galima pridėti neuroleptiko.

Aprašyti tik keli atvejai, kai veiksmingai buvo pridėta triptofano, serotonino pirmtako aminorūgšties. Geriamieji triptofano preparatai Jungtinėse Valstijose šiuo metu nenaudojami dėl eozinofilinio mialginio sindromo, labai sunkios kraujo ir jungiamojo audinio ligos, galinčios baigtis mirtimi, rizikos.

Mažuose atviruose tyrimuose nustatyta, kad pridėjus d,1-fenfluramino („Pondimen“) arba deksfenfluramino („Reduca“), kurie sustiprina serotonino išsiskyrimą ir blokuoja jo pakartotinį įsisavinimą, prie SSRI, sumažėjo obsesinio-kompulsinio sutrikimo (OKS) simptomai. Tačiau kontroliuojamų tyrimų su šiais vaistais neatlikta. 1997 m. rugsėjį gamintojas („Wyeth-Ayerst“) pašalino vaistus iš rinkos, gavęs pranešimų apie sunkias širdies komplikacijas. Be to, vartojant šiuos vaistus galimos sunkios komplikacijos, tokios kaip pirminė plaučių hipertenzija, neurotoksinis poveikis ir serotonino sindromas (kai jie vartojami kartu su SSRI).

Nustatyta, kad ličio papildai sustiprina antidepresantų poveikį depresijai gydyti. Teigiama, kad ličio poveikis sustiprėja, nes padidėja serotonerginė transmisija, didinant presinapsinį serotonino išsiskyrimą kai kuriose smegenų srityse. Nepaisant kai kurių ankstyvų vilčių teikiančių pranešimų, ličio papildų veiksmingumas obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju nebuvo patvirtintas kontroliuojamais tyrimais. Nors ličio nauda obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju yra ribota, jis gali būti naudingas atrinktiems pacientams, ypač tiems, kuriems pasireiškia reikšmingi depresijos simptomai.

Dviejų atvirų tyrimų metu, pridėjus 5-HT1 receptorių dalinio agonisto buspirono prie anksčiau paskirto fluoksetino, pagerėjo pacientų, sergančių obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, būklė. Tačiau šie viltingi rezultatai nebuvo patvirtinti trijuose vėlesniuose dvigubai akluose tyrimuose. Buspirono pridėjimas gali būti naudingas pacientams, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, kartu su generalizuotu nerimo sutrikimu.

Pindololis yra neselektyvus beta adrenerginių receptorių antagonistas, kuris taip pat pasižymi dideliu afinitetu 5-HT1A receptoriams ir blokuoja presinapsinį 5-HT1A receptorių agonistų poveikį. Kai kurie tyrimai parodė, kad pindololis gali susilpninti arba sustiprinti antidepresantų poveikį depresijai gydyti. Panašūs obsesinio-kompulsinio sutrikimo tyrimai dar neleido padaryti galutinės išvados, tačiau šiuo metu atliekami papildomi tyrimai.

Kai kuriems pacientams, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, atspariu SSRI monoterapijai, gydytojai vienu metu skiria du SSRI. Tačiau ši strategija turi mažai empirinio ar teorinio pagrindo. Dviejų SSRI skyrimo naudą, palyginti su didele vieno vaisto doze, sunku paaiškinti, remiantis dabartiniu šių vaistų farmakodinamikos supratimu. Reikalingi dvigubai akli, kontroliuojami tyrimai, kuriuose būtų lyginamas dviejų vaistų veiksmingumas su didelėmis SSRI dozėmis monoterapija.

Nors vien antipsichoziniai vaistai neveiksmingi gydant obsesinį-kompulsinį sutrikimą (OKS), kaupiasi įrodymai, kad SSRI ir antipsichozinio vaisto derinys gali būti naudingas kai kuriems pacientams, sergantiems su tikaisusijusiu obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu. Dvigubai akli, placebu kontroliuojami tyrimai parodė, kad haloperidolio pridėjimas prie fluvoksamino pacientams, atspariems antidepresantams, gali pagerinti būklę. Vieno tyrimo metu pacientai, kurie buvo atsparūs fluvoksamino monoterapijai, buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, kurios 4 savaites vartojo haloperidolį arba placebą kartu su fiksuota fluvoksamino doze. Haloperidolio ir fluvoksamino derinys labiau sumažino OKS simptomus pacientams, sergantiems gretutiniais tikais. Remiantis preliminariais duomenimis, netipinis neuroleptikas risperidonas (risperidonas), blokuojantis ir dopamino, ir serotonino 5-HT2 receptorius, gali sumažinti obsesinį-kompulsinį sutrikimą, kai jis pridedamas prie SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nauji ir eksperimentiniai obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymo būdai

Yra ir kitų OKV gydymo būdų. Svarbiausias iš jų yra intraveninis klomipraminas – vienintelis gydymas, turintis daugiau ar mažiau įtikinamų empirinių įrodymų. Neseniai pradėtas tyrimas, kuriuo siekiama įvertinti „antrojo pasiuntinio“ pirmtako inozitolio veiksmingumą OKV atveju. Šiuo metu atliekami klinikiniai imunomoduliacinių vaistų (pvz., prednizolono, plazmaferezės, intraveninio imunoglobulino) arba antibakterinių vaistų (pvz., penicilino) tyrimai pacientams, sergantiems PANDAS.

Nefarmakologiniai obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymo būdai yra elektrokonvulsinė terapija (EKT) ir neurochirurginės intervencijos. EKT, laikoma „auksiniu standartu“ depresijos gydymui, laikoma ribotai vertinga obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju, nepaisant pavienių pranešimų apie jos veiksmingumą vaistams atspariais atvejais. Kai kuriais atvejais EKT nauda buvo trumpalaikė.

Šiuolaikinių stereotaksinių neurochirurginių metodų nereikėtų tapatinti su anksčiau taikytomis gana grubiomis neurochirurginėmis intervencijomis. Naujausi tyrimai rodo, kad stereotaksinė cingulum fascicle sunaikinimas (cingulotomija) arba vidinės kapsulės priekinės dalies sunaikinimas (kapsulotomija) gali reikšmingai pagerinti kai kurių pacientų, sergančių obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, klinikinę būklę be rimto šalutinio poveikio. Tačiau lieka neatsakyta į daugybę klausimų, susijusių su obsesinio-kompulsinio sutrikimo neurochirurginiu gydymu:

1. Koks yra tikrasis chirurginio gydymo veiksmingumas (palyginti su placebu)?
2. Kuri technika (cingolotomija, kapsulotomija, limbinė leukotomija) yra veiksmingesnė ir saugesnė?
3. Kokius taikinius tinkamiausia taikyti?
4. Ar įmanoma remiantis klinikiniais duomenimis numatyti stereotaksinių operacijų efektyvumą?

Šiuo metu stereotaksinė psichochirurgija turėtų būti laikoma paskutine išeitimi pacientams, sergantiems sunkiu obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, kuriems 5 metus dokumentuotas, nuoseklus ir tinkamas gydymas keliais SSRI arba klomipraminu, elgesio terapija, bent du kombinuoti gydymo režimai (įskaitant SSRI ir elgesio terapijos derinį), MAOI ir naujo antidepresanto (pvz., venlafaksino) išbandymas arba EKT (jei yra depresija) nebuvo veiksmingas.