Obsesinis-kompulsinis sutrikimas - kas vyksta?

Obsesinio-kompulsinio sutrikimo patogenezė

Būklės, panašios į obsesinį-kompulsinį sutrikimą, pirmą kartą aprašytos daugiau nei prieš 300 metų. Kiekviename obsesinio-kompulsinio sutrikimo idėjų raidos etape jas keitė to meto intelektualinis ir mokslinis klimatas. Ankstyvosiose teorijose obsesinį-kompulsinį sutrikimą primenančios būklės buvo aiškinamos iškrypusia religine patirtimi. XVIII ir XVII amžiaus pabaigos anglų autoriai obsesinius šventvagystės vaizdinius priskyrė Šėtono įtakai. Net ir šiandien kai kurie pacientai, turintys sąžinės obsesijų, vis dar tiki, kad juos apsės velnias, ir bando iš savęs išvaryti piktąją dvasią. XIX amžiaus prancūzų autoriai, aptardami obsesijas, pabrėžė esminį abejonių ir neryžtingumo vaidmenį. 1837 m. prancūzų gydytojas Esquirolis šiai simptomų grupei apibūdinti vartojo terminą folie du doute (abejonių liga). Vėliau prancūzų autoriai, įskaitant Pierre'ą Janet 1902 m., obsesinių būsenų vystymąsi susiejo su valios praradimu ir maža psichine energija.

Didžiąją XX amžiaus dalį dominavo psichoanalitinės obsesinio-kompulsinio sutrikimo teorijos. Pagal jas, obsesijos ir kompulsijos yra gynybos mechanizmai, atspindintys netinkamus bandymus susidoroti su neišspręstais nesąmoningais konfliktais, kylančiais ankstyvosiose psichoseksualinės raidos stadijose. Psichoanalizė siūlo elegantišką protinės veiklos metaforą, tačiau ji nėra pagrįsta smegenų tyrimų įrodymais. Šios teorijos prarado savo patrauklumą, nes nepadėjo sukurti veiksmingų ir atkartojamų gydymo būdų. Psichoanalitikai daugiausia dėmesio skyrė obsesijų ir kompulsijų simbolinei reikšmei, tačiau nepakankamai dėmesio skyrė simptomų formai – pasikartojančioms, nemalonioms, beprasmėms, smurtinėms mintims ir veiksmams. Tačiau simptomų turinys labiau tikėtinas nurodant, kas svarbiausia konkrečiam pacientui arba kas jį ar ją gąsdina, tačiau tai nepaaiškina, kodėl konkrečiam pacientui išsivystė obsesinis-kompulsinis sutrikimas. Kita vertus, kai kurių simptomų, pavyzdžiui, susijusių su apsivalymu ar kaupimu, turinį galima paaiškinti stereotipinių veiksmų programų (pvz., nesubrendusių sudėtingų elgesio veiksmų), kurias įgyvendina tos smegenų sritys, kurios dalyvauja OCD, aktyvavimu.

Priešingai nei psichoanalizė, obsesinio-kompulsinio sutrikimo mokymosi teorijos modeliai išpopuliarėjo dėl elgesio terapijos sėkmės. Elgesio terapija nesusijusi su simptomų reikšmės psichologiniu aiškinimu. Remiantis elgesio teorijomis, obsesijas ir kompulsijas pirmiausia sustiprina klasikinis, o vėliau operantinis sąlygojimas. Tačiau mokymosi teorija negali paaiškinti visų obsesinio-kompulsinio sutrikimo aspektų. Pavyzdžiui, ji negali paaiškinti, kodėl kai kurie kompulsijos išlieka, nepaisant to, kad jos sukelia nerimą, o ne jį mažina. Kadangi kompulsijos laikomos reakcijomis į obsesijas, mokymosi teorija negali paaiškinti atvejų, kai yra tik kompulsijos. Be to, ji negali paaiškinti, kodėl obsesinio-kompulsinio sutrikimo simptomai atsiranda esant organiniams smegenų pažeidimams. Nepaisant šių konceptualių apribojimų, elgesio terapijos, pagrįstos ekspozicija (baimės keliamų dirgiklių pateikimu) ir reakcijos prevencija, veiksmingumas neabejotinas ir patvirtintas daugybėje tyrimų.

Per pastaruosius 30 metų neuromediatorius serotoninas (5-hidroksitriptaminas, 5-HT) išliko pagrindiniu obsesinio-kompulsinio sutrikimo neurocheminių mechanizmų tyrimų taikiniu. Serotonerginių sistemų vaidmenį obsesinio-kompulsinio sutrikimo vystymesi patvirtino vaistų tyrimai ir, svarbiausia, didelis selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) veiksmingumas. Tačiau patogenezės teorijos, pagrįstos tariamu veiksmingų vaistų veikimo mechanizmu, vis dėlto gali būti klaidingos. Pagrįstai manyti, kad SSRI gali pasireikšti savo terapiniu poveikiu stiprindami likusių nepažeistų kompensacinių sistemų veikimą, o ne koreguodami pirminį defektą. Patogenetinį serotonino vaidmenį galima patvirtinti tiriant tiesioginius neurocheminių parametrų matavimus arba atliekant funkcinį neurovaizdinimą. Nors šie tyrimai rodo tam tikrą serotonerginės sistemos disfunkciją, jiems nepavyko jos tiksliai apibūdinti ir nustatyti pagrindinio defekto. Tokio tyrimo pavyzdys yra mišraus serotonino receptorių agonisto/antagonisto metachlorfenilpiperazino elgesio ir biocheminio poveikio OKV tyrimas. Šio tyrimo rezultatai labai skyrėsi ne tik skirtingose laboratorijose, bet ir tose pačiose laboratorijose. Skirtingai nuo panikos sutrikimo, nėra įrodymų, kad OKV atveju sutriktų noradrenerginiai keliai.

Naujas obsesinio-kompulsinio sutrikimo patogenezės tyrimo etapas yra susijęs su šių sričių plėtra:

1. tiriant kitų neurotransmiterių, išskyrus serotoniną, vaidmenį;
2. išaiškinti nervinių grandinių vaidmenį smegenyse;
3. skirtingų obsesinio-kompulsinio sutrikimo potipių nustatymas;
4. autoimuninių mechanizmų tyrimai.

Kai kurios šiuolaikinės obsesinio-kompulsinio sutrikimo patogenezės teorijos apima daugelį šių elementų.

Kaupiami įrodymai, įskaitant funkcinio neurovaizdinimo duomenis, rodo, kad nervinė grandinė, apimanti bazinius ganglijus ir orbitofrontalinę žievę, vaidina svarbų vaidmenį obsesinio-kompulsinio sutrikimo patogenezėje. Padidėjęs orbitofrontalinės žievės ir priekinės cingulinės žievės metabolinis aktyvumas yra nuosekliausias atradimas pozitronų emisijos tomografijos (PET) ir funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos (fMRI) tyrimuose pacientams, sergantiems obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu (OKS). Kai kurie tyrėjai teigia, kad padidėjęs šių sričių aktyvumas yra uodegotojo branduolio, kuris yra glaudžiai susijęs su jomis, disfunkcijos pasekmė. Mokslininkai teigė, kad nenormalus orbitofrontalinės ir cingulinės žievės aktyvavimas paaiškinamas disbalansu tarp tiesioginių ir netiesioginių kelių striatal-pallido-talamo-kortikalinėje grandinėje. Dėl to gaunama informacija klaidingai interpretuojama kaip problemų signalai, atsiranda jausmas, kad „kažkas negerai“, ir atsiranda poreikis imtis tam tikrų korekcinių veiksmų. Pacientui, sergančiam OKS, šis procesas pasireiškia obsesinėmis mintimis, kurios trikdo pacientą, ir savisaugos elgesio aktyvavimu, kurio pavyzdys gali būti savo veiksmų dvigubas tikrinimas ar rankų plovimas.

Visuotinai pripažįstama, kad obsesinis-kompulsinis sutrikimas yra etiologiškai heterogeniška būklė. Tiesioginius tai įrodo praktika. Literatūroje galima rasti daugybę pranešimų apie obsesinio-kompulsinio sutrikimo simptomų atsiradimą sergant ekonomo encefalitu, kaukolės ir smegenų traumomis, apsinuodijimu anglies monoksidu, insultu, reumatine chorėja (Sydenhamo chorėja), Hantingtono liga ir kitais dvišaliais pamatinių ganglijų pažeidimais. Didelis kintamumas, pasireiškiantis atsaku į gydymą, eiga, gretutinių sutrikimų spektru, taip pat rodo obsesinio-kompulsinio sutrikimo heterogeniškumą.

Be to, heterogeniškumas paaiškina, kodėl tyrimų apie neurobiologinius pokyčius obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju rezultatai yra tokie skirtingi. Protingiausias būdas yra atskirti su TS arba lėtiniais tikais susijusius obsesinio-kompulsinio sutrikimo atvejus kaip atskirą potipį. Dopaminerginės disfunkcijos vaidmuo TS atveju bus aptartas vėliau. Remdamiesi eksperimentiniais ir klinikiniais duomenimis, tyrėjai teigė, kad obsesinio-kompulsinio sutrikimo simptomus pacientams, sergantiems TS, tarpininkauja arba kontroliuoja serotonerginės ir dopaminerginės sistemų sąveika.

Pastaraisiais metais buvo teigiama, kad kai kuriuos vaikystėje prasidėjusio obsesinio-kompulsinio sutrikimo atvejus sukelia autoimuninis procesas, kurį sukelia infekcija, panašus į tą, kuris stebimas Sydenhamo chorėjos, vėlyvos reumato formos, atveju. Reikėtų pažymėti, kad obsesinio-kompulsinio sutrikimo simptomai pasireiškia daugiau nei 70 % pacientų, sergančių Sydenhamo chorėja. Sydenhamo chorėjos išsivystymas yra susijęs su antikūnų prieš A grupės beta hemolizinį streptokoką susidarymu, kurie kryžmiškai reaguoja su neuronais baziniuose ganglijuose ir kitose smegenų dalyse. Swedo sukūrė terminą PANDAS (pediatric autoimun neuropsychiatric disorders associated with streptococcus), norėdamas apibūdinti obsesinio-kompulsinio sutrikimo, prasidėjusio vaikystėje, atvejus, kurie, kaip ir Sydenhamo chorėja, išsivystė ūmiai po streptokokinės infekcijos ir kuriems būdingi neurologiniai simptomai su svyruojančia eiga. Ši teorija atveria naują kryptį, kuri neabejotinai bus intensyvių tyrimų objektas ateinančiais metais.

Pastaraisiais metais taip pat pastebima tendencija neapsiriboti katecholaminerginėmis neurotransmiterių sistemomis ir tirti kitų neurotransmiterių, įskaitant neuropeptidus, vaidmenį obsesinio-kompulsinio sutrikimo atveju. Mokslininkai (Leckman ir kt., 1994) teigė, kad kai kurių pacientų obsesinis-kompulsinis sutrikimas gali būti pagrįstas pakitusiomis nervų funkcijomis, susijusiomis su oksitocinu. Viename iš jų atliktų tyrimų nustatyta, kad pacientų, sergančių izoliuotu obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, oksitocino kiekis smegenų skystyje buvo didesnis nei sveikų kontrolinių asmenų ir pacientų, sergančių tikais (su gretutiniu obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu arba be jo). Reikia atlikti papildomus tyrimus dėl galimo neuropeptidų vaidmens obsesinio-kompulsinio sutrikimo patogenezėje ir gydyme.