Odos ir minkštųjų audinių infekcijos

Chirurginių ligų struktūra sudaro 35-45% chirurginių infekcijų - potrauminio ir pooperacinio žaizdų, ūminis ir lėtinis septinių ligų, kurti hospitalinių (hospitalinių) infekcijų odos ir minkštųjų audinių.

[1], [2]

Odos ir minkštųjų audinių infekcijos priežastys

Paskirstykite šias priežastis:

• chirurginė infekcija (aerobinis, anaerobinis) minkštųjų audinių,
• minkštųjų audinių trauma, apsunkinta gleivine infekcija,
• ilgai slegiančių minkštųjų audinių sindromas,
• ligos infekcija minkštųjų audinių.

Intensyviosios terapijos gydymas yra skirtas plačiai paplitusioms minkštųjų audinių infekcijoms, kurios būdingos ilgo suspaudimo sindromui ir minkštųjų audinių anaerobinei nonclostridial infekcijai.

Ilgalaikė intensyvi priežiūra yra susijusi su dideliu tikimybe sukurti ligos infekciją.

Ligoninės (nosocomial) infekcija - odos infekcijos vystymasis po diagnostikos ir gydymo veiklos. Ligoninės infekcija gali būti susijęs su laparoskopija, bronchologija, ilgai mechaninio vėdinimo ir tracheostomos, pūlingų pooperacinių komplikacijų, įskaitant susijusių su alloplastic medžiagų (endoprosthesis) sausinimo pilvo arba krūtinės ertmėje ar kitų priežasčių naudoti. Infekcija odos ir minkštųjų audinių, taip pat gali būti susijęs su iš aseptikos taisyklių pažeidimus, atliekant medicinos veiksmai (po įpurškimo abscesai ir celiulitas, minkštųjų audinių abscesai su centrinės venos kateterizacija).

[3], [4], [5]

Infekcija, susijusi su centrinių venų kateterizavimu

Infekcija, susijusi su centrinės venų kateterizavimu, yra viena iš komplikacijų (ligonių infekcija), susijusi su intensyvia priežiūra. Tunelio infekcija yra 2 cm ir daugiau minkštųjų audinių infekcija iš punkcijos vietos ir kateterio įvedimas į centrinę veną.

Klinikiniai simptomai kateterio implantavimo srityje - hiperemija, infiltracija ir abscesas arba nekrozė minkštųjų audinių jautrumas kateteriu susijusi komplikacijų, susijusių su nuo aseptinio ir užkrėsto bioplėvelei formavimo taisyklių pažeidimus. Biofilmas susidaro iš nuosėdų kraujo plazmos kateterio paviršiuje. Dauguma mikroorganizmų, ypač S. Aureus ir Candida albicans, turi nespecifinis mechanizmą sukibimo, todėl nuo mikroorganizmų bioplėvelės formavimas.

Odos ir minkštųjų audinių infekcijos klinikinės charakteristikos

[6], [7], [8], [9], [10]

Minkštųjų audinių būklė (uždegimas, infiltracija, gyvybingumas)

Plačios (daugiau kaip 200 cm ² ) gleivinės minkštųjų audinių žaizdos yra vienas dažniausių chirurginės infekcijos plėtros variantų po didelių sužalojimų ir pooperacinių komplikacijų.

Žaizdos paviršiaus ploto nustatymas. Matavimo formulė:

S = (L-4) x K-C,

Kur S - žaizda sritis, L - žaizdų perimetro (cm), išmatuotas ridos skaitiklio, K - regresijos koeficientas (skirtas žaizdoms suderinami formos su kvadratu = 1.013, žaizdų netaisyklingos kontūrų = 0,62), C - konstanta (už žaizdos, artėjančios prie formos iki kvadrato, = 1.29, žaizdoms su nelygiais kontūrais = 1.016). Žmogaus oda yra apie 17 tūkst. Cm ² ploto .

Anatominių struktūrų nugalėjimas

Anatominių struktūrų dalyvavimas procese priklauso nuo infekcijos priežasčių (traumos, pooperacinių komplikacijų, ilgalaikio sutrupimo sindromo ir kt.) Bei patogeninės mikrofloros tipo. Aerobinė mikroflora veikia odą ir poodinius riebalus (kodas pagal TBK 10 - L 08 8).

Anaerobinės nonclostridial infekcijos plėtra lydi gilių anatominių struktūrų - poodinio audinio, faszijos ir sausgyslių, raumenų audinio nugalėjimą. Odos dangteliai infekciniame procese nėra reikšmingai susiję.

Ilgai trunkantis audinių sindromas yra dažna ūmios ishemijos ir mikrocirkuliacijos sutrikimų priežastis, dėl kurios atsiranda didelė žala minkštiems audiniams, dažniausiai anaerobinei neklostridialinei infekcijai.

Neclostridial flegmona

Optimalias sąlygas ne klostridijos celiulitas plėtros - uždarytas fascijų skyrių su raumenų, sąlyčio su išorine aplinka stoka, ir oksigenacija vėdinimas deficitą Paprastai per užkrėstą teritoriją odos pasikeitė nedaug.

Infekcinių minkštųjų audinių pažeidimų klinikinės charakteristikos priklauso nuo infekcijos lokalizacijos:

• Celiulitas (ICD 10 - L08 8 kodas) - poodinių riebalų anaerobinė nonclostridial infekcija.
• Fasciitas (kodas pagal ICD 10 - M72 5) - infekcinė lūžio (nekrozė) fascia.
• Miozitas (kodas pagal TBK 10 - M63 0) - infekcinė žala raumenims.

Mišri minkštųjų audinių mikrofloros pažeidimai vyrauja toli gražu negu pagrindinis dėmesys ("šliaujanti" infekcija). Santykinai nedideli odos pokyčiai neatspindi infekcijos masto ir masto, kurį sukelia minkštųjų audinių infekcinis procesas.

Klinikiniai simptomai - odos edema, hipertermija (38-39 ° C), leukocitozė, anemija, sunkus intoksikacija, PON, sąmonės sutrikimas.

Mikrofloro (pagrindinių patogenų) sudėtis

Mikrofloros identifikavimo pobūdis ir dažnumas priklauso nuo infekcijos priežasčių.

• Angiogeninis, įskaitant su kateteriu susijusias infekcijas, apie koagulazes neigiamus stafilokokus - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp-11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% ir tt
• Pooperacinės gleivinės komplikacijos
  • koaguliazės neigiamos stafilokokai - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. - 8,4% ir tt

[11], [12], [13], [14]

Anaerobinė nonclostridial minkštųjų audinių infekcija

Neclostridial anaerobai yra normalios žmogaus mikrofloros atstovai, jie nurodomi sąlygiškai patogeniškiems mikroorganizmams. Tačiau tam tikrais klinikiniais atvejais (sunkus traumos, išemiją audinių, minkštųjų audinių infekcijų vystymosi pooperacinis ir kt.), Anaerobinis infekcijos Nekla-stridialnaya sukelia sunkias ir plačius infekcinė pažeidimo audinius.

Mikrobinis profilis apima ne klostridinių anaerobų, aerobinių ir fakuliacinių anaerobinių mikroorganizmų asociaciją.

Pagrindinės anaerobinės nonclostridial infekcijos priežastys. Didžiausią klinikinę reikšmę turi šie klinikiniai tipai:

• gramneigiamos lazdos - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• Gramo ozhitelnye kokų - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• Gramteigiamas Bacillus asporogenous - Actinomyces spp Eubactenum spp, Propionibacterium spp Arachnia spp, Bifidobacterium spp .....
• Gram-negatyvūs kokos - Veillonella spp.

Anaerobinės ne-Clostridium bakterijų infekcija patogenai gali būti gram-teigiamos cocci - 72%, ir bakterijų genties Bacteroides - 53%, mažiau asporogenous gramteigiamų traukės - 19%.

Aerobinių mikroflorų, susietų su anaerobine nonclostridial infekcija, yra gramneigiamos bakterijos Enterobactenaceae šeimos E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Žaizdos infekcijos etapai

• Pirmasis etapas yra gleivinė žaizda. Vyrauja audinių uždegiminė reakcija į kenksmingus veiksnius (hiperemiją, edemą, skausmą), pasireiškiančią žaibinėmis išskyromis, susijusiomis su atitinkamos žaizdos minkštųjų audinių mikrofloros raida.
• II etapas - regeneravimo fazė. Mikrobinis invazija mažėja (mažiau nei 10 ³ mikrobų 1 g audinio), padidėja jaunojo jungiamojo audinio ląstelių skaičius. Žaizdoje pagreitėja reparatyviniai procesai.

Po operacijos komplikacijos

Pooperacinių infekcinių komplikacijų dažnis priklauso nuo operacinės intervencijos vietos ir sąlygų:

• Planuojamos operacijos širdyje, aortoje, arterijose ir venose (be uždegimo požymių), minkštųjų audinių plastinė chirurgija, sąnarių protezavimas (infekcinės komplikacijos) - 5%.
• Operacijos (aseptinės sąlygos) virškinamojo trakto organams, šlapimo sistemai, plaučiams, ginekologinėms operacijoms - 7-10% infekcinių komplikacijų.
• Operacijos (uždegiminėmis-infekcinėmis sąlygomis) virškinamojo trakto organuose, šlapimo sistemos ir ginekologinės operacijos - 12-20% žarnų komplikacijų.
• Veiksmai dabartinio infekcinio proceso sąlygomis širdies ir kraujagyslių sistemos organuose, GIT, genitalijų sistemos, raumenų ir kaulų sistemos, minkštųjų audinių - daugiau nei 20% komplikacijų.

Odos ir minkštųjų audinių infekcijos diagnozė

Ultragarso tyrimas - minkštųjų audinių būklės nustatymas (infiltracija) ir infekcinio proceso plitimas (neaiškumas).

CT ir MRT - patologiškai pakeistų, užkrėstų audinių apibrėžimas. Citologinis ir histologinis žaizdos paviršiaus audinių tyrimas. Tai leidžia nustatyti žaizdos proceso etapą ir indikacijas plastikiniam žaizdų paviršiaus uždarymui.

Bakteriologinis tyrimas - bakteroskopija, žaizdų mikrofloros sėjos. Tyrimai atliekami dinamika, kuri leidžia nustatyti patogeninės mikrofloros tipą, jautrumą antibakteriniams vaistams, požymius dėl pakartotinių chirurginių intervencijų ir plastikines operacijas.

[21], [22], [23]

Odos ir minkštųjų audinių infekcijos gydymas

Remiantis radikaliu chirurginiu gydymu, atliekamas intensyvus pacientų, sergančių plačiomis infekcinėmis minkštųjų audinių pažeidimais, gydymas.

Chirurginė taktika minkštųjų audinių infekcijai yra radikali visų negyvybingų audinių pašalinimas gretimų minkštųjų audinių auditu. Minkštieji audiniai anaerobinės infekcijos metu yra įmirkyti seroziniu debesuotu išsivalymu. Chirurginė intervencija sukelia plataus masto pooperacinį žaizdos paviršių susidarymą ir kasdienių trauminių tvarsčių poreikį anestezijai, kontroliuojant minkštųjų audinių būklę.

Infekcija didele masyvas minkštųjų audinių (keletas anatominių struktūrų) lydėti Bendrų apraiškas Ponai kaip rezultatas į kraują iš pažeistų audinių biologiškai aktyvių medžiagų ir sepsio plėtrai. Klinikinių požymių - odos edema, hipertermija (38-39 ° C), leukocitozė, anemija, klinikinių simptomų sunkaus sepsio (funkcijos sutrikimas arba nepakankamumas vidaus organų, sunkus laipsnis intoksikacijos, sąmonės sutrikimai).

Antibiotikų terapija

Anaerobinės nonclostridial minkštųjų audinių infekcijos klinikinė diagnozė apima aerobinės ir anaerobinės mikrofloros susiejimą ir reikalauja plačių spektro medžiagų naudojimo. Ankstyvas empirinio antibakterinio gydymo pradžia yra tikslinga vartoti karbapenemų (imipenemo, meropenemo 3 g per parą) ar sulperazono 2 - 3 g per parą narkotikus.

[24], [25], [26],

Antibakterinis terapijos koregavimas

Paskirti narkotikus jautrumui - praleisti 3-5 dienas dėl bakteriologinės mikrofloros kultūros rezultatų. Atsižvelgiant į kartotines bakteriologines kultūras, yra nustatyta (aerobinė mikroflora):

• amoksicilinas / klavulano rūgštis 1,2 g tris kartus per parą, į veną,
•   efalosporinas III-IV karta - cefepimas 1-2 g du kartus per parą, į veną,
• cefoperazonas 2 g du kartus per parą, į veną,
• amikacino 500 mg 2-3 kartus per dieną

Atsižvelgiant į žaizdos proceso dinamiką, galima pereiti prie fluorhinolonų kartu su metronidazolu (1,5 g) arba klindamicinu (900-1200 mg) per parą.

Antibakterinis gydymas skiriamas kartu su priešgrybeliniais vaistais (ketokonazolu arba flukonazolu). Grybų išsišakojimas iš skreplių, kraujo - indikacija į veną infuzuoti flukonazolą ar amfotericiną B.

Atitikties kontrolė - pakartotinės bakteriologinės kultūros - tai mikrofloros kokybinis ir kiekybinis nustatymas infekuotuose minkštuosiuose audiniuose.

Infuzijos terapija [50-70 ml / (kghsut)] yra reikalinga vandens elektrolito nuostolių korekcijai, jei yra plati infekcija minkštųjų audinių infekcija, taip pat priklauso nuo žaizdos paviršiaus ploto. Priskirti koloidinius, kristaloidinius, elektrolitinius tirpalus.

Tinkamumo stebėjimas - periferinės hemodinamikos rodikliai, CVP lygis, valandinis ir dieninis diurezė.

Anemijos, hipoproteinemijos ir kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų (pagal indikacijas) korekcija - eritrocitų masė, albuminas, šviežiai sušaldyta ir supernatantas.

Kontroliniai - klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, koagulograma. Doksacikacinė terapija atliekama naudojant GF, UV, plazmaferės (pagal indikacijas) metodus.

Atitikties stebėsena - toksiškų metabolitų kiekybinis ir kokybinis nustatymas dujų chromatografijos ir masių spektrometrijos metodu, neurologinės būklės įvertinimas (Glazgo skalė).

Imunokorecija (antrinis imunodeficitas) - pakaitinė terapija su imunoglobulinais.

Kontrolė - nustatymas ląstelinio ir humoralinio imuniteto rodiklių dinamikoje.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteralinis ir parenteralinis mityba

Baltymų energijos nuostolių korekcija yra absoliučiai būtina intensyvios terapijos sudėtinė dalis, kai infekcinės mikofiziologinės infekcijos yra plačios. Parodomas ankstyvas mitybos palaikymo pradžia.

Iš baltymų energijos ir skysčio ir elektrolitų netekimo lygis priklauso ne tik nuo katabolizmo etapų metabolizmą, hipertermija, padidino nuostolius azoto per inkstus, bet ir iš dabartinės trukmės infekcija ir pūlingos žaizdos paviršiaus ploto.

Plazminis žaizdos proceso 1 žiedo paviršius sukelia papildomus 0,3 g azoto nuostolius, ty apie 2 g 100 cm ² baltymų .

Ilgalaikė nepakankamai įvertinta baltymų energijos nuostoliai lemia mitybos trūkumų ir žaizdų nykimą.

Chirurginės infekcijos sergančių pacientų mitybos trūkumo raida

Infekcijos trukmė, dienos	Vidutinis mitybos trūkumas (15% kūno svorio deficitas)	Sunkus mitybos trūkumas (kūno masės deficitas viršija 20%)
Mažiau nei 30 dienų (procentais pacientų)	31%	6%
30-60 dienų (% pacientų)	67%	17%
Daugiau nei 60 dienų (% pacientų)	30%	58%

Terapinės mitybos veiksmingumo stebėjimas - azoto balanso lygis, viso baltymo ir albumino koncentracija plazmoje, kūno svorio dinamika.

Taigi, plačios odos ir minkštųjų audinių infekcijos, ypač dėl anaerobinės neklostridinės infekcijos ar ligonių (ligoninės) sukeltos infekcijos, reikalauja daugkomponentės ir ilgalaikės intensyviosios terapijos.

[34], [35], [36], [37],