Odos ir minkštųjų audinių infekcijos

Chirurginių ligų struktūroje 35–45 % sudaro chirurginė infekcija – potrauminės ir pooperacinės žaizdos, ūminės ir lėtinės pūlingos ligos, odos ir minkštųjų audinių hospitalinės (nozokominės) infekcijos išsivystymas.

[ 1 ], [ 2 ]

Odos ir minkštųjų audinių infekcijų priežastys

Nustatomos šios priežastys:

• chirurginė minkštųjų audinių infekcija (aerobinė, anaerobinė),
• minkštųjų audinių pažeidimas, komplikuotas pūlingos infekcijos,
• minkštųjų audinių sutraiškymo sindromas,
• ligoninėje įgyta minkštųjų audinių infekcija.

Intensyvi terapija skirta esant platiems minkštųjų audinių infekcijos pažeidimams, kurie būdingi sutraiškymo sindromui ir anaerobinės neklostridinės minkštųjų audinių infekcijos išsivystymui.

Ilgalaikė intensyvioji terapija yra susijusi su didele hospitalinės infekcijos išsivystymo rizika.

Ligoninė (nozokominė) infekcija – odos infekcijos išsivystymas po diagnostinių ir terapinių priemonių taikymo. Ligoninė infekcija gali būti susijusi su laparoskopija, bronchoskopija, ilgalaike dirbtine plaučių ventiliacija ir tracheostomija, pooperacinėmis pūlingomis komplikacijomis, įskaitant tas, kurios susijusios su aloplastinių medžiagų (endoprotezų) naudojimu, pilvo ar krūtinės ląstos drenažu ir kitomis priežastimis. Odos ir minkštųjų audinių infekcija taip pat gali būti susijusi su aseptikos taisyklių pažeidimais taikant terapines priemones (poinjekciniai abscesai ir flegmonos, minkštųjų audinių pūliavimas centrinių venų kateterizacijos metu).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Su centrinės venos kateteriu susijusi infekcija

Centrinės venos kateterizacijos sukelta infekcija yra viena iš intensyviosios terapijos komplikacijų (ligoninės infekcija). Tunelinė infekcija – tai minkštųjų audinių infekcijos išsivystymas 2 cm ar didesniu atstumu nuo punkcijos vietos ir kateterio įvedimo į centrinę veną.

Klinikiniai simptomai kateterio implantacijos srityje yra hiperemija, minkštųjų audinių infiltracija ir pūliavimas arba nekrozė, skausmas palpuojant. Su kateteriu susijusios komplikacijos yra susijusios su aseptikos taisyklių pažeidimais ir užkrėstos bioplėvelės susidarymu. Bioplėvelė susidaro iš kraujo plazmos baltymų sankaupų ant kateterio paviršiaus. Dauguma mikroorganizmų, ypač S. aureus ir Candida albicans, turi nespecifinį sukibimo mechanizmą, dėl kurio susidaro mikrobinė bioplėvelė.

Klinikiniai odos ir minkštųjų audinių infekcijų požymiai

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Minkštųjų audinių būklė (uždegimas, infiltracija, gyvybingumas)

Didelės (daugiau nei 200 cm2 ⁾ pūlingos minkštųjų audinių žaizdos yra vienas iš dažniausių chirurginės infekcijos išsivystymo variantų po didelių traumų ir pooperacinių komplikacijų.

Žaizdos paviršiaus ploto nustatymas. Matavimo formulė:

S = (L - 4) × K - C,

Kur S yra žaizdos plotas, L yra žaizdos perimetras (cm), išmatuotas kreivimetru, K yra regresijos koeficientas (žaizdoms, artėjančioms prie kvadrato formos = 1,013, žaizdoms su netaisyklingais kontūrais = 0,62), C yra konstanta (žaizdoms, artėjančioms prie kvadrato formos = 1,29, žaizdoms su netaisyklingais kontūrais = 1,016). Žmogaus odos plotas yra apie 17 tūkstančių ^cm2.

Anatominių struktūrų pažeidimas

Anatominių struktūrų dalyvavimas procese priklauso nuo infekcijos priežasčių (traumos, pooperacinių komplikacijų, sutraiškymo sindromo ir kt.) ir patogeninės mikrofloros tipo. Aerobinė mikroflora pažeidžia odą ir poodinį audinį (TLK 10 kodas - L 08 8).

Anaerobinės neklostridinės infekcijos vystymąsi lydi giliųjų anatominių struktūrų – poodinio audinio, fascijos ir sausgyslių, raumeninio audinio – pažeidimas. Oda infekciniame procese reikšmingai nedalyvauja.

Suspaudimo sindromas yra dažna ūminės išemijos ir mikrocirkuliacijos nepakankamumo priežastis, dėl kurios atsiranda sunkus minkštųjų audinių pažeidimas, dažniausiai dėl anaerobinės ne klostridijų infekcijos.

Neklostridinė flegmona

Optimalios sąlygos neklostridinės flegmonos vystymuisi yra uždari fasciniai apvalkalai su raumenimis, sąlyčio su išorine aplinka stoka, aeracijos ir deguonies trūkumas. Paprastai oda virš pažeistos vietos mažai pasikeičia.

Minkštųjų audinių infekcinio pažeidimo klinikiniai požymiai priklauso nuo infekcijos lokalizacijos:

• Celiulitas (TLK 10 kodas – L08 8) yra poodinio riebalinio audinio pažeidimas, kurį sukelia anaerobinė ne klostridinė infekcija.
• Fascitas (TLK 10 kodas - M72 5) yra infekcinis fascijos pažeidimas (nekrozė).
• Miozitas (TLK 10 kodas - M63 0) yra infekcinis raumenų audinio pažeidimas.

Vyrauja kombinuoti minkštųjų audinių mikrofloros pažeidimai, kurie plinta toli už pirminio židinio ribų („šliaužianti“ infekcija). Santykinai nedideli odos pokyčiai neatspindi infekcinio proceso padarytos minkštųjų audinių pažeidimo masto ir apimties.

Klinikiniai simptomai yra odos edema, hipertermija (38–39 °C), leukocitozė, anemija, sunki intoksikacija, išsėtinė sklerozė ir sąmonės sutrikimas.

Mikrofloros sudėtis (pagrindiniai patogenai)

Mikrofloros rūšių charakteristikos ir identifikavimo dažnumas priklauso nuo infekcijos vystymosi priežasčių.

• Angiogeninės, įskaitant su kateteriu susijusias, koaguliazės neigiamų stafilokokų sukeltos infekcijos – 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% ir kt.
• Pooperacinės pūlingos komplikacijos
  • koagulazės neigiami stafilokokai - 11,7%,
  • Enterococcus spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. - 8,4% ir kt.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerobinė ne klostridijų sukelta minkštųjų audinių infekcija

Neklostridiniai anaerobai yra normalios žmogaus mikrofloros atstovai ir laikomi oportunistiniais patogenais. Tačiau esant atitinkamoms klinikinėms sąlygoms (sunki trauma, audinių išemija, minkštųjų audinių infekcijos išsivystymas pooperaciniu laikotarpiu ir kt.), anaerobinė neklostridinė infekcija sukelia sunkią ir plačią audinių infekciją.

Mikrobų profilyje yra ne klostridinių anaerobų, aerobinių ir fakultatyvinių anaerobinių mikroorganizmų asociacija.

Pagrindiniai anaerobinių ne klostridinių infekcijų patogenai yra šie tipai:

• gramneigiamos lazdelės - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• gramteigiami kokai - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• gramteigiamos nesporas formuojančios lazdelės - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gramneigiami kokai – Veillonella spp.

Anaerobinių neklostridinių infekcijų sukėlėjai gali būti gramteigiami kokai – 72 % ir Bacteroides genties bakterijos – 53 %, rečiau gramteigiamos nesporas formuojančios lazdelės – 19 %.

Aerobinę mikroflorą, susijusią su anaerobine ne klostridijų sukelta infekcija, reprezentuoja gramneigiamos Enterobacteraceae šeimos bakterijos: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Žaizdos infekcijos etapai

• 1 fazė – pūlinga žaizda. Vyrauja uždegiminė audinių reakcija į žalingus veiksnius (hiperemiją, edemą, skausmą), būdingos pūlingos išskyros, susijusios su atitinkamos mikrofloros išsivystymu žaizdos minkštuosiuose audiniuose.
• 2 fazė – regeneracijos fazė. Sumažėja mikrobų invazija (mažiau nei 103 ^mikrobų 1 g audinio), padidėja jaunų jungiamojo audinio ląstelių skaičius. Žaizdoje pagreitėja reparaciniai procesai.

Pooperacinės komplikacijos

Pooperacinių infekcinių komplikacijų dažnis priklauso nuo chirurginės intervencijos srities ir sąlygų:

• Planinės širdies, aortos, arterijų ir venų operacijos (be uždegimo požymių), minkštųjų audinių plastinės operacijos, sąnarių keitimas (infekcinės komplikacijos) – 5 %.
• Operacijos (aseptinėmis sąlygomis) virškinimo trakte, šlapimo sistemoje, plaučiuose, ginekologinės operacijos - 7-10% infekcinių komplikacijų.
• Operacijos (uždegiminės ir infekcinės būklės) virškinimo trakte, šlapimo sistemoje ir ginekologinės operacijos - 12-20% pūlingų komplikacijų.
• Operacijos esant nuolatiniam infekciniam procesui širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo trakto, Urogenitalinės sistemos, raumenų ir kaulų sistemos, minkštųjų audinių organuose - daugiau nei 20% komplikacijų.

Odos ir minkštųjų audinių infekcijų diagnozė

Ultragarsas - minkštųjų audinių būklės (infiltracijos) ir infekcinio proceso plitimo (nutekėjimo) nustatymas.

KT ir MRT – patologiškai pakitusių, infekuotų audinių nustatymas. Žaizdos paviršiaus audinių citologinis ir histologinis tyrimas. Leidžia nustatyti žaizdos proceso fazę ir indikacijas žaizdos paviršių plastiniam uždarymui.

Bakteriologinis tyrimas – bakterioskopija, žaizdos mikrofloros pasėlis. Tyrimai atliekami dinamiškai, todėl galima nustatyti patogeninės mikrofloros tipą, jautrumą antibakteriniams vaistams, indikacijas pakartotinėms chirurginėms intervencijoms ir plastinėms operacijoms.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Odos ir minkštųjų audinių infekcijų gydymas

Intensyvi pacientų, sergančių plačiais minkštųjų audinių infekciniais pažeidimais, terapija atliekama radikalaus chirurginio gydymo fone.

Minkštųjų audinių infekcijos chirurginė taktika apima radikalų visų negyvybingų audinių pašalinimą, peržiūrint gretimus minkštuosius audinius. Anaerobinių infekcijų minkštieji audiniai yra prisotinti serozinėmis drumstomis išskyromis. Chirurginė intervencija lemia plataus pooperacinio žaizdos paviršiaus susidarymą ir kasdienių trauminių tvarsčių poreikį anestezijos metu, stebint minkštųjų audinių būklę.

Didelės minkštųjų audinių masės (kelių anatominių struktūrų) infekcija pasireiškia bendromis SIRS apraiškomis dėl biologiškai aktyvių medžiagų patekimo į kraują iš pažeistų audinių ir sepsio išsivystymo. Klinikiniai simptomai yra odos edema, hipertermija (38–39 °C), leukocitozė, anemija, sunkios sepsio klinikiniai simptomai (vidaus organų disfunkcija ar nepakankamumas, sunki intoksikacija, sąmonės sutrikimas).

Antibakterinis gydymas

Klinikinė anaerobinės ne klostridijų sukeltos minkštųjų audinių infekcijos diagnozė apima aerobinės ir anaerobinės mikrofloros sąveiką ir reikalauja plataus spektro vaistų vartojimo. Ankstyva empirinio antibakterinio gydymo pradžia turėtų būti atliekama vaistais iš karbapenemų grupės (imipenemas, meropenemas 3 g/d.) arba sulperazonu 2–3 g/d.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antibakterinio gydymo korekcija

Vaistų skyrimas pagal jautrumą – atliekamas po 3–5 dienų, remiantis mikrofloros bakteriologinių kultūrų rezultatais. Kontroliuojant pakartotines bakteriologines kultūras, skiriami šie vaistai (aerobinė mikroflora):

• amoksicilino/klavulano rūgšties 1,2 g tris kartus per dieną į veną,
• III-IV kartos cefalosporinai - cefepimas 1-2 g du kartus per dieną, į veną,
• cefoperazonas 2 g du kartus per dieną į veną,
• amikacinas 500 mg 2–3 kartus per dieną

Atsižvelgiant į žaizdos proceso dinamiką, galima pereiti prie fluorokvinolonų kartu su metronidazolu (1,5 g) arba klindamicinu (900–1200 mg) per parą.

Antibakterinis gydymas atliekamas kartu su priešgrybeliniais vaistais( ketokonazolu arba flukonazolu). Grybų sėjimas iš skreplių, kraujo yra flukonazolo arba amfotericino B intraveninės infuzijos indikacija.

Tinkamumo kontrolė – pakartotinės bakteriologinės kultūros, t. y. kokybinis ir kiekybinis mikrofloros nustatymas užkrėstuose minkštuosiuose audiniuose.

Esant plačiai minkštųjų audinių infekcijai, vandens ir elektrolitų netekimui koreguoti būtina infuzinė terapija [50–70 ml/(kg x parą)], kuri taip pat priklauso nuo žaizdos paviršiaus ploto. Skiriami koloidiniai, kristaloidiniai ir elektrolitų tirpalai.

Tinkamumo kontrolė – periferiniai hemodinamikos parametrai, centrinio veninio slėgio lygis, valandinė ir paros diurezė.

Anemijos, hipoproteinemijos ir kraujo krešėjimo sutrikimų korekcija (pagal indikacijas) – eritrocitų masė, albuminas, šviežiai užšaldyta ir supernatantinė plazma.

Kontrolė – klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, koagulograma. Detoksikacijos terapija atliekama naudojant GF, UV, plazmaferezės metodus (pagal indikacijas).

Tinkamumo kontrolė – kokybinis ir kiekybinis toksinių metabolitų nustatymas dujų-skysčių chromatografijos ir masių spektrometrijos metodais, neurologinės būklės įvertinimas (Glazgo skalė).

Imunokorekcija (antrinis imunodeficitas) – pakaitinė terapija imunoglobulinais.

Kontrolė - ląstelinio ir humoralinio imuniteto rodiklių dinamikos nustatymas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enterinė ir parenterinė mityba

Esant plačiai paplitusiai minkštųjų audinių infekcijai, būtina intensyviosios terapijos metu koreguoti baltymų ir energijos nuostolius. Rekomenduojama kuo anksčiau pradėti mitybą.

Baltymų-energijos ir vandens-elektrolitų nuostolių lygis priklauso ne tik nuo metabolizmo katabolinės fazės, hipertermijos, padidėjusių azoto nuostolių per inkstus, bet ir nuo pūlingos infekcijos trukmės bei žaizdos paviršiaus ploto.

Dėl didelio žaizdos paviršiaus pirmajame žaizdos gijimo proceso etape papildomai prarandama 0,3 g azoto, t. y. apie 2 g baltymų 100 ^cm2.

Ilgalaikis baltymų ir energijos nuostolių nuvertinimas lemia mitybos trūkumų atsiradimą ir žaizdų nykimą.

Mitybos nepakankamumo išsivystymas pacientams, sergantiems chirurgine infekcija

Infekcijos trukmė, dienos	Vidutinis mitybos nepakankamumas (kūno masės deficitas 15%)	Sunkus mitybos sutrikimas (kūno svorio sumažėjimas daugiau nei 20%)
Mažiau nei 30 dienų (% pacientų)	31%	6%
30–60 dienų (% pacientų)	67%	17%
Daugiau nei 60 dienų (% pacientų)	30%	58%

Terapinės mitybos veiksmingumo stebėjimas - azoto balanso lygis, bendro baltymo ir albumino koncentracija plazmoje, kūno svorio dinamika.

Taigi, plačios odos ir minkštųjų audinių infekcijos, ypač išsivystant anaerobinei neklostridijų infekcijai arba nosokominei (ligoninės) infekcijai, reikalauja daugiakomponentės ir ilgalaikės intensyvios terapijos.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]