Poliartritas

Poliartritas yra keturių ar daugiau sąnarių uždegimas. Jis gali būti pagrindinis pačių sąnarių ligų, pirmiausia RA ir psoriazinio artrito, požymis, tačiau jis taip pat pasireiškia kaip vienas iš įvairių reumatinių ir nereumatinių ligų simptomų. Pirmosiomis poliartrito dienomis ir savaitėmis pirmiausia reikia atmesti ligas, kurioms reikia skubios medicininės pagalbos.

Skubus, dažnai intensyvus, gydymas reikalingas tokioms sisteminėms reumatinėms ligoms, kurias lydi poliartritas, kaip sisteminė raudonoji vilkligė, mišri jungiamojo audinio liga, recidyvuojantis polichondritas, ūminis reumatinis karščiavimas. Be poliartrito, visos šios ligos paprastai turi ekstrasąnarinių apraiškų, kurios leidžia diagnozuoti. Tačiau jos ne visada būna akivaizdžios ir aptinkamos tik tikslinės paieškos metu. Sisteminėms reumatinėms ligoms diagnozuoti paprastai reikalingi papildomi tyrimai, kurių pobūdis ir apimtis priklauso nuo preliminarios diagnozės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia poliartritą?

Sisteminė raudonoji vilkligė

Jam būdinga:

• nestabilus, asimetrinis, migruojantis poliartritas arba oligoartritas bet kokioje lokalizacijoje;
• stiprus skausmo sindromas su vidutinio sunkumo eksudaciniais reiškiniais;
• dažnai pastebimas neuždegiminis smegenų skysčio pokyčių pobūdis
• poliartritas su nuolatiniu arba dažnai pasikartojančiu rankų sąnarių pažeidimu („reumatoidinio tipo“ artritas), kurio ypatumas yra vyraujantis sausgyslių aparato pažeidimas, palaipsniui vystantis pirštų deformacijoms (Jaccoudo sindromas);
• NVNU neefektyvumas ir sąnario destrukcijos radiologinių požymių nebuvimas net ir ilgalaikio poliartrito atveju.

Mišri jungiamojo audinio liga

Būdingas dažnai pažeidžiantis rankų sąnarius poliartritas („reumatoidinio tipo“ artritas), lydimas difuzinio rankų patinimo dėl tenosinovitas. Galimas lėtinis poliartritas, kai išsivysto RA būdingi destruktyvūs sąnarių pokyčiai ir deformacijos. Beveik visų pacientų kraujo serume yra didelis ANA (dėmėtojo švytėjimo) titras, kuris gali būti naudojamas kaip atrankos testas.

Sisteminis vaskulitas

Poliartritas galimas sergant visais sisteminiais vaskulitais, tačiau natūraliausiai jis išsivysto sergant hemoraginiu vaskulitu (Šonleino-Henocho liga): jam būdinga priepuolio tipo eiga, vyraujantis kelio ir čiurnos sąnarių pažeidimas, odos purpuros, kuri dažnai yra apčiuopiama („apčiuopiama purpura“), buvimas.

Recidyvuojantis polichondritas

Galimas daugiausia migruojantis, paroksizminis poliartritas, pažeidžiantis kelio, čiurnos ir smulkius rankų bei kojų sąnarius. Kai kuriais atvejais išsivysto nuolatinis didelių sąnarių pažeidimas, palaipsniui nykstant kremzlei. Žinomas šonkaulių sąnarių pažeidimas.

Ūminis reumatinis karščiavimas

Jam būdingas didelių ir vidutinių sąnarių oligo- ir poliartritas, simetriški pažeidimai, didelis skausmo intensyvumas („imobilizuojantis“ skausmas), migruojantis artrito pobūdis ir savaiminis atvirkštinis vystymasis.

Jei minėtų skubių situacijų nėra arba jos atmetamos, būtinas nuoseklus, sistemingas paciento tyrimas, atidžiai ir tikslingai išnagrinėjus nusiskundimus, anamnezę ir tiesioginio tyrimo rezultatus. Svarbus yra ligos pradžios amžius ir paciento lytis. Pavyzdžiui, žinoma, kad sisteminė raudonoji vilkligė ir mišrios jungiamojo audinio ligos daugiausia vystosi jaunoms moterims, RA – moterims apskritai, o Bechterevo liga – jauniems vyrams. Kai kurių ligų (Behceto ligos) atveju pastebimas etninis polinkis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaip atpažinti poliartritą?

Anamnezė yra ypač svarbi diagnozuojant daugelį ūminių infekcijų, buvusių prieš poliartritą, tokių kaip infekcijos, kurios pasireiškia tipiškomis egzantemomis (raudonukė, parvovirusinė infekcija) arba pasireiškia ūminiais žarnyno ar urogenitalinės sistemos sutrikimais (salmoneliozė, dizenterija, chlamidija). Reikėtų atsižvelgti į epidemiologinę anamnezę, ypač jei pacientas neseniai lankėsi regionuose, nepalankiuose artritogeninėms infekcijoms. Kartais, ypač spondiloartrito atveju, šeimos anamnezė yra diagnostinės vertės. Vertingos informacijos galima gauti analizuojant gretutines ligas ir jų gydymo metodus (alergines reakcijas į vaistus, vakcinas ir serumus). Reikėtų išsiaiškinti poliartrito lokalizaciją, skausmo pojūčių ypatybes (naktinis skausmas rodo ryškų artritą ir (arba) kaulų struktūrų pažeidimą) ir kitus galimus nusiskundimus, tokius kaip parestezija (susijęs periferinės nervų sistemos pažeidimas) arba raumenų silpnumas (šiuo atveju reikėtų atlikti tyrimus, siekiant objektyviai įvertinti atskirų raumenų jėgą).

Tiesioginis paciento, sergančio poliartritu, tyrimas

Poliartrito lokalizacija, jo derinys su kitų raumenų ir kaulų sistemos anatominių struktūrų pažeidimais, taip pat su ekstraartikuliariniais pokyčiais turi tam tikrą diagnostinę ir diferencinę diagnostinę vertę.

• Poliartritas su simetriniais (arba beveik simetriškais) riešo ir pirštų sąnarių (metakarpofalangealinių ir proksimalinių tarpfalanginių) pažeidimais. Dažniausios priežastys yra RA, psoriazė, ūminės virusinės infekcijos (parvovirusas B19, raudonukė, hepatitas B), alerginės ir anafilaksinės reakcijos. Jis taip pat gali pasireikšti sergant SLE, CTD, sisteminiu vaskulitu, hiperparatiroidizmu.
• Poliartritas, pažeidžiantis distalinius tarpfalanginius rankų sąnarius. Dažniausia priežastis – psoriazė, kai kuriais atvejais – ReA. Panašūs pokyčiai pastebimi ir esant daugiacentrei retikuliohistiocitozei bei erozinei osteoartritui.
• Poliartritas su „ašiniu“ pirštų sąnarių pažeidimu (vienu metu pažeidžiami visi trys vieno piršto sąnariai). Dažniausios priežastys yra seronegatyvus spondiloartritas ir sarkoidozė.
• Poliartritas su rankų sąnarių pažeidimu ir ryškia difuzine minkšta edema (tenosinovitas). Dažniausios priežastys yra remituojantis seronegatyvus simetriškas sinovitas, lydimas minkštos edemos: RA (vyresnio amžiaus pacientams), reumatinė polimialgija, poliartrito delnų aponeurozės sindromas, CTD.
• Poliartritas, pažeidžiantis ašinio skeleto sąnarius (krūtinkaulio raktikaulinius sąnarius, krūtinkaulio sąnarius, krūtinkaulio sąnarius, gaktos simfizę, kryžkaulio sąnarius). Dažniausios priežastys yra seronegatyvus spondiloartritas, SAPHO sindromas, bruceliozė.
• Didelių ir vidutinių sąnarių, daugiausia apatinių galūnių, poliartritas, kartu su entezitu (ypač kulno srityje) ir (arba) pirštų sausgyslių tenosinovitas (daktilitas). Dažniausios priežastys yra seronegatyvus spondiloartritas; sarkoidozė.
• Poliartritas kartu su juosmens slankstelių ir (arba) kryžkaulio sąnarių pažeidimu. Dažniausia priežastis – seronegatyvus spondiloartritas.

Tam tikrų „extrasąnarinių“ apraiškų nustatymas objektyvaus pacientų tyrimo metu yra labai svarbus nustatant poliartrito nozologinę priklausomybę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Odos, gleivinių, nagų ir periartikulinių minkštųjų audinių pokyčiai

Odos ir nagų psoriazė. Būtina ištirti „paslėptas“ lokalizacijas (galvos odą, pažastis, tarpvietę, sėdmenų raukšles, bambą). Tipiškiausi psoriazinių nagų pažeidimų tipai yra daugybiniai taškiniai defektai (antpirščio formos nagai) ir ponagio hiperkeratozė.

Padų ir delnų keratoderma būdinga ReA, SAPHO sindromui (eriteminės dėmės virsta pustulėmis, o vėliau kūgio formos raguotomis papulėmis arba storomis, plutele padengtomis plokštelėmis).

Morbiliforminis geltonosios dėmės eriteminis bėrimas ant krūtinės, pilvo ir proksimalinių galūnių pacientams, sergantiems karščiavimu ir poliartritu. Būdingas Stilio sindromui. Bėrimas „žydi“ karščiavimo piko metu. Būdingas Kiobnerio fenomenas: odos trynimas „įtartinoje“ vietoje sukelia nuolatinio paraudimo ploto susidarymą, eriteminis bėrimas ant skruostų ir nosies („drugelis“) būdingas SRV, taip pat būdingas ūminei parvovirusinei infekcijai.

Nuolatinis eriteminis geltonosios dėmės bėrimas arba eriteminės papulės su žvyneliais virš sąnarių. Būdingas dermatomiozitui (dažnai derinamas su periorbitaline edema ir eriteminiais vokų pokyčiais), taip pat gali būti stebimas sergant SLE, CTD. Violetinės raudonos spalvos iškilę pažeidimai ant veido („šalčio vilkligė“): rusvai melsvi mazgeliai, maži arba didesni. Būdingas sarkoidozei. Sarkoidiniams mazgeliams būdingas „dulkių taškelių“ buvimas diaskopijos metu.

Retikulinė (dendritinė) livedo yra tipiška APS, SRV ir kai kurių sisteminio vaskulito (mazginio poliarterito) apraiška.

Apčiuopiama purpura (šiek tiek padidėjęs hemoraginis bėrimas, nesusijęs su trombocitopenija) pirmiausia būdingas hemoraginiam vaskulitui, tačiau gali pasireikšti ir sergant kitais vaskulitais, pažeidžiančiais mažo kalibro kraujagysles: krioglobulineminiu vaskulitu, Wegenerio granulomatoze, Churg-Strauss sindromu ir mikroskopiniu poliangitu.

RA būdinga taškinė neskausminga odos nekrozė pirštų minkštimo srityje ir aplink nago guolį (digitalinis arteritas). Ji gali būti pastebėta ir sergant sisteminiu vaskulitu.

Žiedinė eritema stebima sergant sistemine raudonąja vilklige (SRV), Laimo liga. Sergant ūmine reumatine karštine, žiedinė eritema (dažniausiai kelių elementų pavidalu) atsiranda ant liemens ir proksimalinių galūnių dalių, veido odos. Ji gali išnykti per kelias valandas, tačiau pasikartoti arba „stabiliai išlikti“ nurimus kitoms ligos apraiškoms. Žiedinė eritema gali būti vienas iš odos apraiškų tipų, sergant vadinamąja poūme raudonąja vilklige. Sergant Laimo liga, žiedinė eritema (vienas elementas) yra difuzinės eriteminės dėmės, atsirandančios erkės įkandimo vietoje, vystymosi stadija.

Ksantelazmos, ksantomos virš sąnarių ir sausgyslių stebimos sergant hipercholesterolemija.

Blauzdos srities opos ir odos nekrozė būdingos RA, Krono ligai, sisteminiam vaskulitui, ypač krioglobulineminiam vaskulitui.

Behceto ligai būdingos skausmingos, pasikartojančios, savaime gyjančios opos išorinių lytinių organų ir kapšelio srityje.

Difuzinė odos hiperpigmentacija su bronziniu atspalviu yra hemichromatozės požymis.

Melsvai violetinė, skalūno pilkumo ausų ir nosies kremzlių spalva yra patognomoninė ochronozės forma (kuriai taip pat būdinga tamsi šlapimo, prakaito ir ašarų spalva).

Lokalus odos ir minkštųjų audinių sustorėjimas proksimalinių tarpfalanginių sąnarių srityje rankose. Yra du variantai:

• „pluoštiniai pirštų galiukai“ (sustorimas pastebimas tik virš sąnario galo);
• pachidaktilija (sustorėjimas pastebimas aplink visą sąnario perimetrą).

Eritema nodosum stebima sergant daugeliu ligų, tačiau kartu su poliartritu ji pirmiausia būdinga sarkoidozei. Reumatinėse ligose ji stebima retai.

Podagriniai poodiniai mazgeliai, dažniausiai esantys alkūnių sąnarių srityje, ant ausų kaušelių, ant pirštų, yra neskausmingi. Per odą galima matyti balkšvą trupininį turinį. Patogiausias objektas podagros diagnozei patvirtinti (turinio tyrimas poliarizuojančiu mikroskopu uratų kristalams aptikti).

Reumatoidiniai mazgeliai dažniausiai yra alkūnės sąnariuose, dilbių tiesiamajame paviršiuje, ant pirštų. Jie yra neskausmingi ir aptinkami pacientams, sergantiems serologiškai teigiamu RA variantu. Jie gali būti išsidėstę po periostealiniu sluoksniu, tokiu atveju jie yra nejudrūs. Išoriškai panašūs mazgeliai gali būti aptinkami sergant amiloidoze, podagra, hipercholesterolemija, sistemine raudonąja vilklige (SRV), minkštųjų audinių kalcifikacija, žiedine granuloma (odos liga) ir daugiacentre retikulohistiocitoze.

Pasikartojantis aftinis stomatitas yra būdingas Behceto ligai. Jis gali būti diagnozuotas sergant SLE, Krono liga.

ReA būdingos neskausmingos burnos gleivinės erozijos. Sergant psoriaze galimi židininiai burnos gleivinės pokyčiai.

ReA būdingas cirkinatinis (žiedo formos) balanitas (pūslelių susidarymas su vėlesniu neskausmingų erozijų susidarymu).

Gonorėjai būdingos vienos ar kelių neskausmingų hemoraginių dėmių ar papulių formos. Panašus bėrimas gali pasireikšti ir sergant meningokokine sepsiu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akių pokyčiai

• Iridociklitas (priekinis uveitas) būdingas seronegatyviam spondiloartritui, jaunatviniam artritui ir Behceto ligai.
• Sausas keratokonjunktyvitas yra būdingas Sjögreno sindromui ir ligai.
• Ūminis konjunktyvitas būdingas ReA.
• Episkleritas ir skleritas gali būti stebimi sergant RA ir sisteminiu vaskulitu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratoriniai tyrimai

Uždegiminių sąnarių ligų, kurių pagrindinis simptomas yra poliartritas, diagnostikai ir diferencinei diagnostikai atlikti reikalingi minimalūs laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, smegenų skysčio citologinė analizė, biocheminis kraujo tyrimas (šlapimo rūgšties, cholesterolio, kreatinino, kalcio, fosforo, geležies koncentracija, transaminazių aktyvumas, šarminė fosfatazė, kreatinkinazė ir kt.), C reaktyvaus baltymo (CRB), reumatoidinio ir ANF kiekio nustatymas kraujo serume. Kiti tyrimai (mikrobiologiniai, imunologiniai, smegenų skysčio analizė kristalams ir kt.) atliekami pagal indikacijas.