Osteoartrito diagnostika: radioizotopinė scintigrafija ir termografija

Sąnarių radioizotopinė scintigrafija atliekama naudojant osteotropinius radiofarmacinius preparatus (pirofosfatą, fosfoną, žymėtus ^99m Tc). Šie vaistai aktyviai kaupiasi aktyvios kaulų ir kolageno apykaitos srityse. Ypač intensyviai jie kaupiasi uždegimo pažeistuose sąnarių audiniuose, kas atsispindi sąnarių scintigramose.

Radioizotopinės scintigrafijos metodas naudojamas ankstyvai artrito diagnostikai, subklinikinių sąnarių pažeidimo fazių nustatymui, uždegiminių ir degeneracinių pažeidimų diferencinei diagnostikai.

Ankstyvai sąnarių patologinių pokyčių diagnostikai, reaktyvaus uždegimo nustatymui gali būti naudojama skeleto scintigrafija su pirofosfatu, žymėtu ^99m Tc. Esant reaktyviam sinovitui, pastebima hiperfiksacija su difuziniu radioizotopo pasiskirstymu. Hipovaskulinėse kaulų epifizių srityse išeminių zonų scintigramose matyti sumažėjusi radiofarmacinio preparato kaupimasis, o padidėjusio kraujo tiekimo srityse, kurios atitinka kaulų remodeliacijos sritis, jo kaupimasis tolygiai padidėja. Lyginant scintigrafijos duomenis su intraossealinės flebografijos ir intraossealinio slėgio matavimo rezultatais, pastebėta, kad veninė stazė ir padidėjęs slėgis kaulų čiulpų kanale yra derinami su neįprastai didele radiofarmacinio preparato absorbcija. Šiuo atveju jo absorbcijos laipsnis yra tiesiogiai proporcingas degeneracinio-distrofinio proceso stadijai. Radionuklidų pasiskirstymo analizė sergant koksartroze atskleidė padidėjusį žymėto junginio kaupimąsi padidėjusio krūvio srityse, daugiausia cistų ir osteofitų sienelėse, taip pat naujų kaulų formavimosi srityse.

Plačiąja prasme termografija yra objektų šiluminio lauko, t. y. jų infraraudonosios spinduliuotės lauko, grafinis įrašymas, atliekamas įvairiais metodais. Termograma yra fiksuotas dvimatis tiriamojo kūno dalies arba viso kūno temperatūros lauko vaizdas.

Termografija yra pagalbinis diagnostinis tyrimas, kuris turi būti interpretuojamas kartu su klinikiniais, laboratoriniais ir anamneziniais duomenimis, gautais pagal diagnostinį algoritmą. Pasak L. G. Rosenfeldo ir bendraautorių (1988), pagrindiniai termografijos privalumai yra šie:

1. Absoliutus saugumas. Žmogaus kūnas nėra veikiamas radiacijos ar kitaip pažeidžiamas. Galimi keli to paties subjekto tyrimai.
2. Tyrimo greitis. Priklausomai nuo termografo tipo, tai trunka nuo 1 iki 4 min. Paciento odos temperatūros ir aplinkos oro pusiausvyros laikas (15 min.) gali būti žymiai sutrumpintas, jei termografijos patalpa yra tinkamai įrengta.
3. Didelis tikslumas. Minimalus užfiksuotas temperatūros gradientas tarp dviejų taškų, esančių vieno milimetro atstumu, yra 0,1 °C. Toks tikslumas leidžia atlikti preliminarią pažeidimo vietinę diagnostiką.
4. Galimybė pasirinkti saugių tyrimų procedūrų seką nėščioms moterims ir vaikams.
5. Galimybė vienu metu įvertinti kelių kūno sistemų funkcinę būklę (su apžvalgine termografija).

Svarbus tikslaus termografijos atlikimo aspektas yra tinkama kabineto įranga, taip pat paciento paruošimas tyrimui. Kabinete turi būti sudarytos sąlygos stabilizuoti aplinkos veiksnių poveikį termodiagnostinei įrangai ir pacientui. Šiuo tikslu durys ir langai uždengiami storomis nuo šviesos apsaugančiomis užuolaidomis. Galimi IR spinduliuotės šaltiniai (centrinio šildymo baterijos) yra ekranuojami. Tyrimo patalpoje rekomenduojama palaikyti 22+1 °C temperatūrą, nes esant aukštesnei temperatūrai sumažėja termogramų kontrastas, o esant žemesnei temperatūrai pacientams pasireiškia kraujagyslių susiaurėjimas, kuris smarkiai sumažina metodo informacinį turinį. Santykinė oro drėgmė kabinete turėtų būti 40–70 %. Oro srauto greitis patalpoje neturėtų viršyti 0,15–0,2 m/s. Šiuos reikalavimus atitinka uždara patalpa su oro kondicionieriumi.

Sergant įvairių lokalizacijų sąnarių ligomis, paciento paruošimui termografiniam tyrimui reikia laikytis šių taisyklių:

A. Viršutinės galūnės:

• Rankos turi būti švarios, nuvalykite nagų laką.
• Dieną prieš tyrimą nenaudokite kremų, nevartokite kineziterapijos, kraujagysles plečiančių ar susitraukiančių vaistų.
• Tyrimo metu rankos atlaisvinamos nuo drabužių ir padedamos ant stalo-stovo.

B. Apatinės galūnės:

• Kojos atlaisvinamos nuo bet kokių tvarsčių ar kompresų ir paliekamos atviros, kad oda prisitaikytų prie kambario temperatūros.
• Dieną prieš tyrimą nevartokite jokių vaistų ir neatlikite jokių kineziterapijos procedūrų.
• Prieš naktį reikia išsimaudyti pėdų vonelėje, kad pašalintumėte riebalų perteklių ir atsisluoksniavusią epidermį; nuvalykite nagų laką.
• Pacientas apžiūrimas gulint ant nugaros, rečiau – stovint.

Prieš tyrimą turėtų būti atliekamas temperatūros adaptacijos laikotarpis, kuris suaugusiesiems trunka 10–15 minučių. Kadangi žmogaus kūno temperatūros rodikliai per dieną kinta kas 3–4 valandas, svyruodami 0,2–0,4 °C, rekomenduojama tuo pačiu metu atlikti lyginamuosius (dinaminius) tyrimus. Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad sveikų žmonių maksimali kūno temperatūra stebima 15–16 valandą.

Teisingas termogramų interpretavimas reikalauja bendrosios fiziologijos, anatomijos ir specialiųjų medicinos sričių žinių. Paprastai sveikas žmogus turi hiper- ir hipotermijos zonas, kurias sukelia įvairios priežastys. Hipertermijos zonų atsiradimą gali sukelti:

• padidėjęs metabolizmas tam tikrame organe ar audinyje per tam tikrą laikotarpį (pavyzdžiui, pieno liaukose laktacijos metu),
• „ertmės efektas“ (orbitų, bambos, tarpsėdmeninės raukšlės, pažastų, kirkšnių sričių, tarpupirščių tarpų, suartėtų apatinių galūnių medialinių paviršių arba prie kūno stipriai prispaustų viršutinių galūnių sritys).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Normalių termogramų topografinės ypatybės

Termogramose nugara ir stuburas pateikiami su homogenine termotopografija, juosmens srities vidurinėje dalyje pastebima nedidelė hipertermija. Kartais stebima vidutinė tarpmentinės erdvės hipertermija.

Nugaros termogramoje galima išskirti 4 pastovias hipertermijos zonas:

1. keterinių ataugų projekcijoje, pradedant nuo vidurinės krūtinės ląstos stuburo dalies lygio; pirmosios zonos plotis apatinėje krūtinės ląstos ir viršutinėje juosmens srityse yra šiek tiek didesnis, palyginti su apatine juosmens dalimi,
2. tarpsėdmeninės raukšlės projekcijoje,
3. dvi simetriškos kryžkaulio sąnarių projekcijos zonos (šoninės ir šiek tiek virš tarpsėdmeninės raukšlės),
4. inkstų projekcijoje (simetriškai išdėstytos netolygaus intensyvumo hipertermijos sritys).

Juosmens-kryžkaulio radikulinis sindromas pasireiškia kojos odos temperatūros sumažėjimu šios šaknies inervacijos zonoje 0,7–0,9 °C, kartu esant nedidelei segmento hipertermijai atitinkamų jungiamųjų simpatinio kamieno šakų lygyje. Pažeistos šaknies novokaino blokada normalizuoja adekvačios galūnės dermatomo paviršiaus temperatūrą ir sumažina segmento temperatūrą juosmens-kryžkaulio srityje 0,2–0,3 °C. Praėjus 10–12 minučių po juosmens simpatinių mazgų novokaino arba trimekaino blokados, atitinkamos pusės pėdos ir blauzdos odos temperatūra padidėja 0,7–0,9 °C, ir šis poveikis trunka 2–3 minutes.

Vidutinė odos temperatūra nugaros ir stuburo srityje yra 33,5–34,2 °C.

Viršutinės galūnės

Abiejų viršutinių galūnių termografiniams vaizdams būdinga simetrija, nors, pasak G. M. Frolovo ir bendraautorių (1979), pastebima nedidelė viršutinių galūnių terminė asimetrija, kurią sukelia vyraujantis dešinės arba kairės galūnės išsivystymas arba arterinio slėgio skirtumas.

Viršutinių galūnių termogramose hipertermijos zonos paprastai nustatomos kraujagyslių pluoštų srityje – peties vidiniame paviršiuje, alkūnės sąnaryje, dilbyje, pažasties srityje. Santykinė hipotermija būdinga peties ir dilbio išoriniam paviršiui, pirštams (palyginti su delnais). Rankos pirmojo piršto srityje, tarpupirščiuose, palei stambiąsias venas plaštakos nugarėlėje, pastebima vidutinio sunkumo hipertermija. Vidutinė odos temperatūra viršutinių galūnių srityje (išskyrus pirštus) yra 31,2–32,6 °C, pirštų – 27,2–28,6 °C.

Apatinės galūnės

Abiejų apatinių galūnių termografinis vaizdavimas taip pat simetriškas. Viršutiniame ir viduriniame blauzdų trečdaliuose nustatomos ryškios hipertermijos zonos, o kelio sąnario, apatinio blauzdos trečdalio ir pėdos srityje – hipotermijos sritys.

Pėdų nugarinio paviršiaus termogramos rodo nevienalytį vaizdą, kai hipertermija linkusi mažėti iš viršaus į apačią – pirštų srityje nustatoma hipotermijos zona. Pėdų plantariniame paviršiuje hipertermijos intensyvumas ryškesnis išilgai medialinio krašto, ypač pėdos skliauto projekcijoje. Hipotermijos zonos registruojamos išilgai šoninio krašto ir pirštų srityje.

Šlaunų gale, sėdmenų projekcijoje, nustatoma ryškios hipotermijos zona, o viršutiniame šlaunų trečdalyje, pakinklio duobėje ir viršutiniame blauzdų trečdalyje – hipertermijos zona. Blauzdoms būdingas polinkis mažėti hipertermijos intensyvumui distaline kryptimi. Hipotermijos zona nustatoma virš Achilo sausgyslės. Vidutinė apatinių galūnių (išskyrus pirštus) odos temperatūra yra 32,1–32,4 °C, o pirštų – 23,3–23,9 °C.

Termogramų analizė ir apdorojimas atliekamas pagal šias termografines savybes:

• terminės asimetrijos aptikimas,
• asimetrinio pjūvio (hipo- arba hipertermijos zonos) ploto tyrimas: matmenys, homogeniškumo laipsnis, ribų charakteristikos ir kt.,
• temperatūros gradiento nustatymas ir jo koeficiento, išreiškiančio temperatūros skirtumo tarp taškų ir atstumo tarp jų santykį, apskaičiavimas,
• simetriškų sekcijų maksimalios, minimalios ir vidutinės absoliutinės temperatūros nustatymas,
• termografinio indekso (TI) nustatymas, kuris yra kiekvienam izoterminiam laukui atitinkamų temperatūrų sumos ir bendro patologinės terminės asimetrijos zonos ploto santykis.

Paprastai termografinis indeksas svyruoja nuo 4,62 iki 4,94, o vidurkis yra 4,87.

Pasak N. K. Ternovoy ir bendraautorių (1988), sergant pirmos radiologinės stadijos osteoartritu pagal N. K. Kosinskają, stebima sąnarių terminė asimetrija, hipotermijos zona virš sąnario srities, palaipsniui pereinanti į hipertermijos zoną virš ir žemiau galūnės segmentų. Temperatūros gradientas hipotermijos zonoje yra 0,6+0,2 °C.

II–III stadijos osteoartritu sergančių pacientų termogramose matyti terminė asimetrija, įvairaus reljefo ir sunkumo hipertermijos zona virš pažeisto sąnario, rodanti sąnario hipervaskuliarizaciją ir aseptinį uždegimą sąnario sinovinėje membranoje ir paraartikuliariniame audinyje. Patologiškai pakitusio sąnario temperatūros gradientas yra 1±0,2 °C.

Efektyvaus gydymo atveju termogramai būdingas temperatūros asimetrijos sumažėjimas, hipertermijos intensyvumo sumažėjimas, temperatūros gradiento kritimas iki 0,4–0,8 °C.

Ukrainos reumatologijos centre buvo atliktas osteoartrito pažeistų kelio sąnarių nuotolinės kompiuterinės termografijos (RCT), radiografijos ir ultragarso duomenų ryšio tyrimas.

Tyrime dalyvavo 62 pacientai, sergantys kelio osteoartritu, atitinkančiu ACR klasifikacijos kriterijus (1986 m.), iš jų 43 (69,4 %) moterys ir 19 (30,6 %) vyrai nuo 47 iki 69 metų amžiaus (vidurkis 57,4±6,2 metų), sirgę 1,5–12 metų (vidurkis 5,6±2,6 metų). Monosartikuliniai kelio sąnarių pažeidimai nustatyti 44 (71 %) pacientams, abipusiai – 18 (29 %), taigi iš viso pagrindinės grupės pacientams buvo ištirta 80 kelio sąnarių. Rentgeno požiūriu I stadija pagal Kellgren ir Lawrence diagnozuota 23 (28,8 %) pacientams, II – 32 (40 %), III – 19 (23,8 %) ir IV – 6 (7,4 %) pacientams. Palyginimui buvo panaudotos 27 kontrolinės grupės asmenų, kurių anamnezėje nebuvo duomenų apie trauminius ar kitokius kelio sąnarių, taip pat apatinių galūnių kraujagyslių, minkštųjų audinių, kaulų ir kitų sąnarių pažeidimus, 54 kelio sąnarių rentgeno nuotraukos. Tarp 27 kontrolinės grupės asmenų buvo 18 (66,7 %) moterų ir 9 (33,3 %) vyrų, kurių amžius buvo nuo 31 iki 53 metų (vidutiniškai 41,5 + 4,9 metų).

Kelio sąnarių rentgeno tyrimas atliktas anteroposteriorinėje projekcijoje, naudojant standartinį metodą. Osteoartrito rentgeno kriterijų įvertinimas nuo 0 iki 3 laipsnių (sąnarinio tarpo aukščio sumažėjimas ir osteofitozė) atliktas naudojant Y. Nagaosa ir kt. (2000) „Kelio sąnarių osteoartrito įvertinimo atlasą“.

Atliekant DCT naudojant „Raduga-1“ termovizorių, vadovautasi L. G. Rosenfeldo (1988) rekomendacijomis. Kelio sąnario termogramoje buvo pasirinktos dvi simetriškos 35x35 mm dydžio sritys, kurios atitiko kelio sąnario blauzdikaulio-šlaunikaulio segmento (TFKJ) medialinę ir šoninę dalis, kuriose buvo nustatyta vidutinė temperatūra. DCT rezultatų matematiniam apdorojimui temperatūros gradiento indeksas buvo nustatytas pagal formulę:

ATm = Tm - Trm ir ATl = Tl - Trl,

Kur AT yra temperatūros gradientas, Tm ir Tl yra TFKS medialinės ir šoninės sričių projekcijos sričių temperatūros, Trm ir Trl yra TFKS medialinės ir šoninės sričių projekcijos sričių temperatūrų etaloninės vertės, gautos tiriant sveikus kontrolinės grupės asmenis.

Visiems tirtiesiems buvo atliktas kelio sąnarių ultragarsinis tyrimas SONOLINE Omnia (Siemens) aparatu su 7,5L70 linijiniu jutikliu (dažnis 7,5 MHz) „orto“ režimu standartinėse padėtyse. Buvo įvertinta kaulinių sąnarinių paviršių būklė (įskaitant žievinio sluoksnio „atsipalaidavimą“ ir jo defektus), sąnarių tarpų, periartikulinių minkštųjų audinių būklė, išsiliejimo buvimas, raiščių aparato pokyčiai ir kai kurie kiti parametrai.

Pagrindinės grupės pacientams taip pat buvo tiriami klinikiniai sąnarinio sindromo požymiai. Šiuo tikslu buvo naudojamas gonartrozės sunkumo Lequesne algofunkcinis indeksas (LAI), kuris buvo nustatomas pagal skausmo sindromo pobūdį (atsiradimo laiką, maksimalų nueitą atstumą be skausmo), rytinio sustingimo trukmę ir kt. Gonartrozės sunkumas buvo koduojamas balais (1-4 - silpnas, 5-7 - vidutinio stiprumo, 8-10 - stiprus, 11-13 - reikšmingai stiprus, daugiau nei 14 - stiprus). Skausmo sindromo intensyvumas buvo įvertintas naudojant vizualinę analoginę skausmo skalę (VAS), kur skausmo nebuvimas atitinka 0 mm, o maksimalus skausmas - 100 mm.

Gautų rezultatų statistinė analizė atlikta naudojant STATGRAPHICS plus v.3 kompiuterinę programą. Atliekant koreliacinę analizę, koreliacijos koeficientas r < 0,37 rodė silpną, 0,37 < r < 0,05 – vidutinį, 0,5 < r < 0,7 – reikšmingą, 0,7 < r < 0,9 – stiprų ir r > 0,9 – labai stiprų ryšį. p < 0,05 reikšmė buvo laikoma patikima.

Klinikinis pacientų tyrimas parodė, kad lengvas gonartrozės laipsnis nustatytas 8 (12,9 %) pacientams, vidutinio sunkumo – 13 (20,9 %), sunkus – 21 (33,9 %), reikšmingai sunkus – 15 (24,2 %) ir labai sunkus – 5 (8,1 %) pacientams. Devyni (14,5 %) pacientai nesiskundė skausmu pažeistuose sąnariuose, o dar 53 (85,5 %) skausmo intensyvumą pagal VAS įvertino nuo 5 iki 85 mm. Judesių amplitudės apribojimas nuo 75 iki 125° nustatytas 38 (61,2 %) pacientams, o tiesimosi amplitudės padidėjimas nuo 5 iki 20° – 19 (30,6 %) pacientų.

Klinikiniai sąnario sindromo požymiai tirtiems pacientams, sergantiems osteoartritu

Indikatorius	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
TAVO skausmas, mm	35,48±23,3
Lenkimo diapazonas, ° (normalus 130–150°)	128,15+20
Pratęsimo diapazonas, ° (įprastas 0")	3,23±5,7

Ištyrus kelio sąnario termogramas pacientams, sergantiems osteoartritu, nustatyta, kad vidutiniškai DTM buvo 0,69±0,26 °C, o DTL – 0,63+0,26 °C (p=0,061). Koreliacinė analizė atskleidė statistiškai reikšmingą ryšį tarp DTM ir visų tirtų klinikinių parametrų, taip pat tarp DTL ir Lekeno AFI, VAS skausmo ir lenkimo amplitudės.

Atliekant koreliacinę analizę, nustatytas statistiškai reikšmingas tiesioginis ryšys tarp temperatūros gradiento vidurinėje TFJ ir sąnario tarpo aukščio sumažėjimo vidurinėje srityje, taip pat osteofitozės vidurinėje ir lateralinėje srityse, o lateralinės TFJ temperatūros gradientas koreliavo su sąnario tarpo aukščio sumažėjimu ir osteofitozėmis tik lateralinėje TFJ.

Remiantis ultragarso duomenimis, pacientams, sergantiems osteoartroze, nustatytas sąnario tarpo susiaurėjimas dėl sąnarinės kremzlės aukščio sumažėjimo (jutiklio skersinė padėtis), kaulinių išaugų (osteofitų) ir/ar kaulų sąnarinio paviršiaus defektų, sinovijos membranos pokyčių ir išsiliejimo sąnaryje, paraartikuliarinių minkštųjų audinių pokyčių (visos pozicijos). Jau pradinėse ligos stadijose (I stadija) buvo užfiksuoti kaulų sąnarinio paviršiaus žievinio sluoksnio paviršių pokyčiai (nelygumai, paviršiaus defektų susidarymas) ir maksimaliai išryškėjo III–IV stadijose.

Sąnario išsiliejimas užfiksuotas 28 pacientams (45,16 %), daugiausia esant II ir III osteoartrozės stadijoms, kurios daugiausia buvo lokalizuotos viršutinėje įduboje (32,3 % pacientų), šoninėje sąnario tarpo dalyje (17,7 %), rečiau vidurinėje (9,7 %) ir užpakalinėje įduboje (3,2 %). Klinikinių simptomų trukmės iki 1 mėnesio metu išsiliejimas turėjo homogeninę anechologinę echostruktūrą, o pacientams, kuriems buvo nuolatinio uždegimo klinikinių požymių, – nevienalytį su įvairaus dydžio ir echotankio intarpais. 24 (38,7 %) pacientams sinovijos membranos storis buvo padidėjęs, o 14 iš jų užfiksuotas netolygus jos sustorėjimas. Vidutinė ligos trukmė šioje grupėje buvo ilgesnė nei visoje grupėje (6,7 ± 2,4 metų), o pacientams, kuriems sinovijos membrana sustorėjo netolygiai, ji buvo dar ilgesnė (7,1 + 1,9 metų). Taigi, sinovito charakteristikos atspindėjo ligos trukmę ir eigos sunkumą tyrimo metu. Verti dėmesio duomenys, lyginantys DCT ir ultragarso rezultatus.

Remiantis koreliacinės analizės duomenimis, pastebėtas stiprus arba labai stiprus tiesioginis ryšys tarp temperatūros gradiento vidurinėje ir lateralinėje TFJ srityje, viena vertus, ir sąnario išsiliejimo bei sinovijos membranos sustorėjimo, nustatyto ultragarso duomenimis, kita vertus. Silpnesnis ryšys nustatytas tarp kaulinių auglių buvimo vidurinėje TFJ srityje (ultragarso duomenys) ir temperatūros gradiento visose tirtose sąnario srityse.

Nustatyta koreliacija tarp DKT duomenų, viena vertus, ir sąnario sindromo klinikinių charakteristikų tirtiems pacientams, sergantiems osteoartritu, ligos radiografinės stadijos ir ultragarso rezultatų, kita vertus. Gauti duomenys rodo, kad tikslinga naudoti instrumentinių diagnostikos metodų rinkinį, įskaitant radiografiją, DKT ir ultragarsą, kurie suteikia daugiau informacijos ne tik apie sąnarinių, bet ir užsąnarinių audinių būklę.