Klinikinė osteoartrito diagnozė

Reikšminga pažanga suprantant osteoartrito patofiziologiją ir evoliuciją lėmė ne tik geresnę ligos diagnostiką, bet ir osteoartrito klinikinių tyrimų metodologijos bei metrologijos peržiūrą. Klinikinė osteoartrito diagnostika yra sudėtinga. Taip yra dėl daugelio veiksnių:

• dažnai besimptomė liga,
• radiologinio vaizdo ir klinikinių požymių disociacija,
• dažni neatitikimai tarp pažeistų sąnarių artroskopijos ir radiografijos duomenų,
• patikimų kremzlės metabolizmo biologinių žymenų, kurie atspindėtų osteoartrito progresavimą ir turėtų prognozinę vertę, trūkumas;
• individualūs kiekvienos osteoartrito lokalizacijos (rankų, kelių, klubo sąnarių ir kt.) vertinimo kriterijai, tačiau kartu jie netinka generalizuotai osteoartrito formai.

Dėl naujų vaistų osteoartrito gydymui atsiradimo farmacijos rinkoje ir daugybės publikacijų su kontroliuojamų tyrimų rezultatais, iškilo būtinybė sukurti vieningus veiksmingumo kriterijus. Rodiklių, kurie galėtų būti įtraukti į osteoartrozės klinikinio tyrimo protokolą, sąrašas yra gana didelis. Šiuos rodiklius sąlyginai galima suskirstyti į: subjektyvius (skausmo, funkcinio pajėgumo, gyvenimo kokybės rodiklius) ir objektyvius – apibūdinančius ligos progresavimą (pagal rentgeno, MRT, artroskopijos, ultragarso, radioizotopinio skenavimo duomenis; biologinius žymenis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skausmas

Dažniausiai osteoartritu sergančių pacientų skausmui įvertinti naudojama vizualinė skausmo skalė (Huskisson VAS) ir Likert skalė. Daugelio tyrimų rezultatai parodė jų didelį informacijos kiekį. Pirmoji yra vertikali arba horizontali 10 cm ilgio linija (0 cm – skausmo nėra, 10 cm – stipriausias skausmas), antroji yra ta pati linija, kurioje braižomi „skausmo balai“ nuo 0 (skausmo nėra) iki 5 (didžiausias skausmas). Klinikiniuose osteoartrito tyrimuose „klasikinių“ analoginių skalių variantai – chromatinė analoginė skalė ir kiti – naudojami retai. Kadangi skausmas yra subjektyvus simptomas, jo stiprumą atitinkamoje skalėje turėtų pažymėti pats pacientas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rytinis sustingimas

Rytinis sustingimas pacientams, sergantiems osteoartritu, yra nepastovus simptomas; palyginti su pacientais, sergančiais reumatoidiniu artritu, jo trukmė yra žymiai trumpesnė (ne daugiau kaip 30 min.). Todėl vertinant paciento, sergančio osteoartritu, būklę jis yra mažiau svarbus nei, pavyzdžiui, sąnarių skausmas. N. Bellamy ir WW Buchanan (1986) paprašė pacientų, sergančių osteoartritu, pačių įvertinti šio simptomo svarbą. Dauguma pacientų rytinį sustingimą laikė vidutiniškai svarbiu simptomu. Atsižvelgiant į trumpą šio simptomo trukmę, patartina vertinti jo sunkumą, o ne trukmę (kitaip nei reumatoidinio artrito atveju). Siekiant palengvinti vertinimą, rytinio sustingimo rodikliui buvo pritaikytos analoginės skalės.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laikas keliauti 50 pėdų

Šis rodiklis taikomas tik tiriant pacientus, sergančius apatinių galūnių sąnarių osteoartritu. N. Bellamy ir WW. Buchanan (1984) atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad net ir pacientams, sergantiems gonartroze ir koksartroze, šis rodiklis yra mažai informatyvus, todėl 50 pėdų ėjimo laiko rodiklio naudojimas klinikiniuose tyrimuose su pacientais, sergančiais osteoartroze, yra abejotinas.

Laikas lipti laiptais

Panašiai kaip ir ankstesnis, laiptų lipimo laiko indikatorius taikomas tik esant apatinių galūnių sąnarių pažeidimui. Jam nėra apibrėžtų standartų (pavyzdžiui, reikiamo laiptelių skaičiaus). Be to, nemažai gretutinių ligų ( širdies ir kraujagyslių ligos, nervų sistemos ligos ) gali reikšmingai paveikti šio testo atlikimą. Todėl laiptų lipimo laiko indikatoriaus naudojimas osteoartrito atveju taip pat netinkamas.

Judesio diapazono nustatymas

Judesių amplitudės nustatymas pacientams, sergantiems osteoartritu, taikomas tik kelio sąnariui. Ribotas judesių amplitudė kelio sąnaryje gali atspindėti ne tik sąnarinės kremzlės, bet ir sąnario kapsulės, periartikulinių raumenų bei raiščių aparato pokyčius. Kai galūnė sulenkta ties kelio sąnariu, šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių santykinė padėtis pasikeičia taip, kad standartinis mechaninis goniometras negalės teisingai išmatuoti kampo. Tačiau tinkamai apmokytas specialistas gali teisingai išmatuoti kelio sąnario lenkimo ir tiesimo kampus, tokiu atveju šis tyrimas gali būti įtrauktas į tyrimo protokolą. Reikėtų pažymėti, kad klinikinių tyrimų metu nustatytas statistiškai reikšmingas kelio sąnario judesių amplitudės skirtumas tarp pacientų, vartojančių aktyvų gydymą (NVNU), ir placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Atstumas tarp kulkšnių

Atstumas tarp kulkšnių, kai maksimaliai atitraukiamos apatinės galūnės. Šis testas, apibūdinantis klubo sąnario atitraukimo amplitudę, gali būti gana informatyvus, jei jį atlieka kvalifikuotas specialistas. Jo informatyvumas buvo įrodytas atliekant NVNU veiksmingumo tyrimus pacientams, sergantiems koksartroze. Tačiau, kaip ir kiti sąnario geometrijos rodikliai, šis testas nerekomenduojamas naudoti klinikiniuose tyrimuose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Atstumas tarp šlaunikaulių medialinių krumplių

Atstumas tarp šlaunikaulių medialinių krumplių, kai apatinės galūnės yra maksimaliai abdukuotos, yra daugialypis testas, apibūdinantis klubo sąnarių adukcijos ir išorinės rotacijos tūrius bei kelio sąnarių lenkimo tūrį. Jis gali būti informatyvus tik tuo atveju, jei jį atlieka apmokytas specialistas. Panašiai kaip ir ankstesnis, šio rodiklio informatyvumas buvo įrodytas klinikiniame NVNU vartojimo osteoartrito atveju tyrime. Poreikis įtraukti šį testą į tyrimo protokolą yra abejotinas.

Doyle'o indeksas

Doilio indeksas yra adaptuotas Ričio indeksas, sukurtas specialiai reumatoidiniam artritui ir osteoartritui. Tyrimo metodika apima sąnarių jautrumo įvertinimą palpuojant, judesių metu ir sąnarių patinimo įvertinimą naudojant taškų sistemą. Dėl nežinomų priežasčių jis nesukėlė reumatologų susidomėjimo; niekas nenustatė jo informatyvumo. Gali būti, kad atlikus papildomus tyrimus Doilio indeksas bus rekomenduojamas įtraukti į generalizuotos osteoartrozės pacientų klinikinių tyrimų protokolą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sąnarių patinimo įvertinimas

Sąnarių patinimo vertinimas atrodo prieštaringas, nes pacientams, sergantiems osteoartritu, jį gali sukelti ne tik minkštųjų audinių patinimas, bet ir kaulų augimas. Pirmuoju atveju atitinkamų rodiklių dinamikos galima tikėtis gydymo fone, antruoju – ne. Nepaisant to, kad sąnario apimties matavimas centimetrais buvo įtrauktas į kelių tyrimų protokolą, šio testo informatyvumas yra ribotas ir priklauso nuo tyrėjo pasirengimo lygio. Apimties matavimas taikomas tik kelio ir rankų sąnariams. Pirmuoju atveju galima naudoti standartinę centimetrinę matavimo juostą, antruoju – specialius plastikinius arba medinius žiedus, kurių dydis įvairus. Net ir klinikiniuose tyrimuose, kuriuose šio testo naudojimo patirtis yra daug didesnė, jis retai įtraukiamas į tyrimo protokolą.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Riešo jėgos įvertinimas

Riešo jėgos įvertinimas pneumatiniu dinamometru retai įtraukiamas į osteoartrozės tyrimų protokolus, tikriausiai todėl, kad šie tyrimai retai sutelkia dėmesį į plaštakos osteoartritą. Šį testą tikrai turėtų atlikti apmokytas tyrėjas. Suspaudus dinamometrą pirmuoju ir antruoju pirštais, galima atskirai įvertinti paciento, sergančio osteoartritu, pirmąjį riešo ir delno sąnarį. Riešo jėgos rodiklio dinamikos interpretavimo sunkumai sumažina testo vertę klinikiniams tyrimams.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Skausmą malšinančių vaistų vartojimas

Vertinant simptominių vaistų, naudojamų osteoartrito gydymui, veiksmingumą, pagrindinis kriterijus yra sąnarių skausmas. Tokiais atvejais papildomam skausmo sindromo dinamikos įvertinimui naudojamas analgetikų vartojimo rodiklis. Tam dažniausiai vartojamas paracetamolis. Kartu su tiriamuoju vaistu pacientui rekomenduojama tyrimo metu prireikus vartoti paracetamolį, privalomai pildant specialiai tam skirtą dienoraštį. Papildomam nesimptominių vaistų (pvz., chondroprotektorių) poveikio skausmui įvertinimui vietoj paracetamolio galima vartoti NVNU, vėliau perskaičiuojant vartojamą dozę į diklofenako ekvivalentą. Atsižvelgiant į didesnį šalutinio poveikio dažnį skiriant NVNU, pirmenybė vis tiek turėtų būti teikiama paracetamoliui. Siekiant objektyvizuoti skausmą malšinančių vaistų apskaitą, kuriami specialūs indeliai su dangtelyje įdėta mikroschema, kurioje fiksuojamas indelio atidarymų skaičius.

NVNU dozės, atitinkančios 150 mg diklofenako (Prancūzijos sveikatos ministerijos rekomendacijos dėl klinikinių osteoartrito tyrimų atlikimo)

NVNU	Dozė, atitinkanti 150 mg diklofenako, mg
Naproksenas	1100
Ibuprofenas	2400
Indometacinas	100
Flurbiprofenas	300
Ketoprofenas	300
Piroksikamas	20

[ 35 ], [ 36 ]

Bendras įvertinimas

Šis metodas gali būti naudojamas vertinant:

• gydymo veiksmingumas,
• gydymo toleravimas,
• paciento funkcinis pajėgumas,
• skausmo sindromo sunkumas.

Pirmus tris balus gydytojas ir pacientas vertina atskirai, paskutinį – tik pacientas. Paprastai bendras vertinimas atliekamas naudojant balų sistemą.

[ 37 ], [ 38 ]

Sveikatos įvertinimas

Osteoartritu sergančių pacientų sveikatos vertinimo metodus galima suskirstyti į specifinius ir bendrinius. Šis skirstymas yra šiek tiek dirbtinis, tačiau jis leidžia atskirti metodus, taikomus visiems sąnariams vienu metu (specifiniai), ir metodus, taikomus atskiroms sąnarių grupėms (bendriniai).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC indeksas (Vakarų Ontarijo ir Makmasterio universitetų osteoartrito indeksas)

WOMAC testas yra klausimynas, skirtas pacientui pildyti savarankiškai, susidedantis iš 24 klausimų, apibūdinančių skausmo stiprumą (5 klausimai), sąstingį (2 klausimai) ir funkcinį gebėjimą (17 klausimų) pacientams, sergantiems gonartroze ir koksartroze. WOMAC klausimynui užpildyti reikia 5–7 minučių. WOMAC indeksas yra labai informatyvus rodiklis, kuris gali būti naudojamas vertinant medikamentinio ir nemedikamentinio (chirurginio, fizioterapinio) gydymo veiksmingumą.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Lequesne algofunkciniai indeksai (AFI).

M. Lequesne sukūrė du AFI – kelio ir klubo sąnarių osteoartritui. Lequesne testai taip pat yra klausimynai, kuriuos pacientas gali pildyti savarankiškai, klausimai suskirstyti į tris grupes – skausmas ar diskomfortas, maksimalus nueinamas atstumas ir kasdienė veikla. Klausimas apie paciento lytinę sferą, kurį autorius įtraukė į koksartrozės klausimyną, nėra būtinas tiriant antireumatinių vaistų veiksmingumą. EULAR rekomendavo Lequesne indeksus kaip efektyvumo kriterijų atliekant klinikinius tyrimus su pacientais, sergančiais osteoartritu (PSO, 1985), o kartu su WOMAC indeksu – vertinant vadinamųjų lėtai veikiančių vaistų (SADOA) veiksmingumą. Statistiškai WOMAC ir Lequesne indeksų informatyvumas ir patikimumas yra vienodi.

Dreiserio algofunkcinis indeksas

Dreiserio algofunkcinis indeksas buvo sukurtas specialiai klinikiniams plaštakos sąnarių osteoartrito tyrimams ir yra dešimties klausimų klausimynas. Devyni iš dešimties klausimų susiję su plaštakos sąnarių funkcija, o dešimtasis (kaip noriai pacientas reaguoja į rankos paspaudimą) labiau atspindi skausmo sindromo sunkumą. Dreiserio indeksas yra gana naujas ir mažai ištirtas testas, todėl kol nebus nustatytas jo informatyvumas ir patikimumas, geriau jo neįtraukti į tyrimo protokolą.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Sveikatos vertinimo klausimynas

Sveikatos vertinimo klausimyną (SVK) Stanfordo universitete sukūrė J. F. Friesas ir kt. (1980 m.), todėl jis turi ir antrą pavadinimą – Stanfordo klausimyną. Klausimyną lengva naudoti, pacientas jį gali užpildyti per 5–8 minutes be gydytojo įsikišimo. Klausimynoje esantys klausimai suskirstyti į 2 kategorijas: savęs priežiūra (apsirengimas, kėlimasis iš lovos, asmeninė higiena ir kt.) ir judėjimas. Klausimynas yra informatyvus ir patikimas, jį rekomenduojama naudoti norint įvertinti paciento, sergančio generalizuota osteoartritu, sveikatą.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

TIKSLAI

AIMS (Artrito poveikio matavimo skalę) sukūrė RF Meenan ir kt. (1980). 46 AIMS klausimynu klausimai suskirstyti į 9 kategorijas: mobilumas, fizinis aktyvumas, vikrumas, socialinis vaidmuo, socialinė veikla, kasdienis gyvenimas, skausmas, depresija, nerimas. G. Griffiths ir kt. atliko lyginamąjį WOMAC, HAQ ir AIMS klausimynų tyrimą ir nustatė tam tikrą pirmojo pranašumą. Autoriai rekomenduoja WOMAC klausimyną naudoti kelio ir (arba) klubo sąnario osteoartrito tyrimuose, o HAQ ir AIMS klausimynus – generalizuoto osteoartrito tyrimuose.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Funkcinės būklės indeksą) sukūrė AM Jette ir OL Deniston (1978 m.) kaip bandomojo geriatrinio artrito projekto dalį. Yra dvi FSI versijos: „klasikinė“ versija, kurią sudaro 45 klausimai, suskirstyti į tris kategorijas (priklausomybė, skausmas, kasdienė veikla) ir kuriai užpildyti reikia 60–90 minučių, ir sutrumpinta (peržiūrėta) versija, kurią sudaro 18 klausimų, suskirstytų į 5 grupes (bendras mobilumas, rankų mobilumas, savęs priežiūra, namų ruoša, tarpasmeniniai kontaktai) ir kuriai užpildyti reikia 20–30 minučių. Ypatinga FSI ypatybė yra privalomas apklausėjo (gydytojo, tyrėjo) dalyvavimas pildant klausimyną. FSI gali būti naudojamas klinikiniuose tyrimuose su pacientais, sergančiais generalizuotu osteoartritu, nors pirmenybė vis tiek turėtų būti teikiama HAQ ir AIMS.

[ 63 ]

Gyvenimo kokybės vertinimo metodai

Iki šiol sukurta keletas gyvenimo kokybės vertinimo metodų. Keturi iš jų gali būti naudojami klinikiniuose tyrimuose su osteoartritu sergančiais pacientais: trumpoji 36 formos (SF-36) sveikatos būklės klausimynas, „EuroQol“, sveikatos paslaugų indeksas ir Notingemo sveikatos profilis.

Trumpąją 36 formos (SF-36) sveikatos būklės klausimyną sudaro 36 klausimai, kuriuos pacientas turi atsakyti per 5 minutes. SF-36 ir toliau pateikta „EuroQol“ klausimynai yra sudaryti taip, kad juos galėtų užpildyti apklausėjas telefonu arba išsiųsti pacientams paštu.

„EuroQol“ (Europos gyvenimo kokybės klausimynas) susideda iš dviejų dalių – paties klausimyno su 5 klausimais ir VAS, pagal kurį pacientas vertina savo sveikatą.

Sveikatos paslaugų indekso klausimynas buvo sukurtas specialiai pacientams, sergantiems piktybiniais navikais. Klausimynas apima 8 požymius: regėjimą, klausą, kalbą, judrumą, vikrumą, kognityvinius gebėjimus, skausmą ir diskomfortą, emocijas. Šis klausimynas labai retai naudojamas reumatinį profilį turinčių pacientų gyvenimo kokybei įvertinti. Paprastai pirmenybė teikiama SF-36, rečiau – EuroQol.

Notingemo sveikatos profilio klausimyną sudaro 38 punktai, suskirstyti į 6 dalis: mobilumas, skausmas, miegas, socialinė izoliacija, emocinės reakcijos, aktyvumo lygis. Pacientas šį klausimyną taip pat gali užpildyti savarankiškai. Kaip ir ankstesnė klausimynas, Notingemo sveikatos profilis reumatologijoje naudojamas itin retai.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Vizualizacijos metodai

Iki šiol nebuvo įrodyta, kad jokia vaistinė medžiaga turi chondroprotekcinių savybių, apibrėžiamų kaip „...gebėjimas sulėtinti, sustabdyti arba panaikinti degeneracinį procesą hialininėje kremzlėje pacientams, sergantiems osteoartroze“. Taip yra daugiausia dėl to, kad chondroprotekcijos reiškinio nustatymo metodo klausimas ir radiografijos ar alternatyvių metodų (artroskopijos, MRT) galimybės šiuo klausimu dar nebuvo plačiai aptarinėjamos.

Rentgeno spinduliai

Pastaraisiais metais pasirodė daug publikacijų apie osteoartrozės pažeistų sąnarių radiografiją. Patobulėjo šaudymo technikos, atsirado daug kiekybinių (matuojant sąnario tarpo plotį) ir pusiau kiekybinių (vertinimas taškais, laipsniais) metodų osteoartritu sergančių pacientų radiografijoms įvertinti. Atliekant didelius kontroliuojamus tyrimus, radiografija yra labiausiai pageidaujamas vizualizavimo metodas, kuris gali netiesiogiai apibūdinti osteoartrozės pažeisto sąnario audinių morfologinių pokyčių dinamiką.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRT

MRT taikymą kontroliuojamuose osteoartrozės tyrimuose riboja didelė kaina ir mažas prieinamumas. Be to, yra įrodymų, kad MRT ir artroskopijos metu nustatyti sąnarinės kremzlės pažeidimai sutampa tik iš dalies. L. Pilch ir kt. (1994) nustatė klaidų kompiuterinėje programinėje įrangoje, naudojamoje sąnarinės kremzlės tūriniams tyrimams sergant osteoartritu. Todėl būtina toliau tirti MRT galimybes klinikiniuose tyrimuose su pacientais, sergančiais osteoartritu.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafija

P. Dieppe ir kt. (1993) patvirtino scintigrafijos gebėjimą numatyti sąnario tarpo susiaurėjimą sergant osteoartritu. Tačiau jos vaidmuo vertinant pažeistų sąnarių audinių morfologinių pokyčių dinamiką klinikinių tyrimų metu lieka abejotinas.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultragarsas

SL Myers ir kt. (1995) in vitro parodė, kad aukšto dažnio ultragarsas leidžia tiksliai išmatuoti žmogaus sąnarinės kremzlės storį ir sukuria tikslų jos paviršiaus vaizdą. Be to, ultragarsas yra gana prieinamas metodas, kuriam nereikia radiacijos poveikio. Tačiau galimybė nustatyti vaistų chondroprotekcines savybes ultragarsu nebuvo įrodyta. Reikia toliau tirti ultragarso galimybes šioje srityje.

Artroskopija

Artroskopija suteikia patikimiausią informaciją apie sąnarinės kremzlės ir sąnario ertmės audinių būklę. Sukurta daug chondrozės vertinimo sistemų. Nepaisant to, didelis metodo invaziškumas smarkiai riboja jo taikymą klinikiniuose tyrimuose.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]