Radiologinė osteoartrito diagnostika

Nepaisant sparčios tokių modernių medicininio vaizdavimo metodų kaip MRT, rentgeno kompiuterinė tomografija plėtros pastaraisiais metais, ultragarsinės diagnostikos galimybių išplėtimo, osteoartrito rentgeno diagnostika išlieka labiausiai paplitusiu objektyviu osteoartrito gydymo diagnozavimo ir veiksmingumo stebėjimo metodu. Taip yra dėl šio metodo prieinamumo, tyrimų paprastumo, ekonomiškumo ir pakankamo informacijos kiekio.

Apskritai osteoartrozės radiologinė diagnostika pagrįsta sąnario tarpo susiaurėjimo, subchondrinės osteosklerozės ir osteofitų (OS) nustatymu, o pirminę diagnostinę reikšmę turi radiologinio sąnario tarpo susiaurėjimo laipsnis. Sąnario rentgenogramose gali būti matomos sąnario kapsulės kaulėjimo sritys (vėlyvoji osteoartrozė). Esant mazgelinei osteoartrozės formai, didžiausia diagnostinė reikšmė yra osteofitų nustatymas, kartais lydimas didelio sąnario paviršių pažeidimo (vadinamoji erozinė artrozė).

Rentgeno spindulių sąnario ertmė, užpildyta kremzle ir sinovinio skysčio sluoksniu, kurie rentgeno nuotraukoje nesukuria vaizdo, atrodo kaip skaidresnė juostelė tarp sąnarinių paviršių.

Bendras sąnarinės kremzlės storis rentgenogramose nustatomas matuojant radiologinio sąnario tarpo plotį tarp kaulų epifizių sąnarinių paviršių. Reikėtų pažymėti, kad radiologinio sąnario tarpo plotis vis dar naudojamas kaip pagrindinis rodiklis diagnozuojant osteoartritą, o standartinė kelio sąnarių radiografija tiesioginėje ir šoninėje projekcijose yra rekomenduojama PSO ir ILAR kaip pasirinkimo metodas vertinant sąnario kremzlės pokyčių dinamiką klinikinių vaistų tyrimų metu. Radiologinio sąnario tarpo susiaurėjimas atitinka sąnario kremzlės tūrio sumažėjimą, o subchondrinė osteosklerozė ir osteofitai sąnarinių paviršių kraštuose dauguma tyrėjų laikomi kaulinio audinio reakcija į padidėjusią mechaninę sąnario apkrovą, kuri savo ruožtu yra degeneracinių pokyčių ir sąnario kremzlės tūrio sumažėjimo rezultatas. Tai svarbu ne tik osteoartrito diagnozei, bet ir ligos progresavimo bei gydymo įvertinimui.

Nurodyti radiologiniai simptomai laikomi specifiniais osteoartritui ir yra įtraukti į radiologinių kriterijų, skirtų diagnozuoti šią ligą, sąrašą kartu su klinikiniais.

Osteoartrito radiologinės diagnostikos optimizavimo metodai

Kaip jau minėta, osteoartrito progresavimo vertinimo metodai pagrįsti sąnarių radiologinės dinamikos nustatymu. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad osteoartrito radiologinių pokyčių dinamikai būdingas lėtas greitis: pacientams, sergantiems gonartritu, radiologinio sąnario tarpo susiaurėjimo greitis yra maždaug 0,3 mm per metus. Ilgalaikių radiologinių pokyčių tyrimų, atliktų su pacientais, sergančiais kelio sąnarių osteoartritu ir gavusiais nehormoninį priešuždegiminį gydymą, rezultatai parodė, kad po 2 stebėjimo metų ligos radiologinės progresavimo nebuvo, o skirtumai tarp gydytų pacientų ir kontrolinės grupės buvo minimalūs. Patikimų pokyčių nebuvimas ilgalaikiuose tyrimuose leidžia manyti, kad standartinėje sąnarių radiologijoje osteoartrito radiologiniai simptomai ilgą laiką išlieka santykinai stabilūs. Todėl norint įvertinti pokyčių dinamiką, pageidautina naudoti jautresnes rentgeno technologijas, viena iš jų – sąnarių mikrofokusinė radiografija.

Mikrofokusavimo rentgeno aparatai naudoja specialius rentgeno spindulių vamzdelius su taškiniu spinduliuotės šaltiniu. Kiekybinė mikrofokusavimo radiografija su tiesioginiu vaizdo didinimu pasižymi pakankamu jautrumu nustatant nedidelius kaulų struktūros pokyčius. Šiuo metodu osteoartrito progresavimas ir gydymo poveikis gali būti užfiksuoti ir tiksliai išmatuoti per gana trumpą laiką tarp tyrimų. Tai pasiekiama standartizuojant tyrimą ir naudojant radiografinio matavimo procedūrą, pagerinant gautų sąnarių rentgenogramų kokybę su tiesioginiu vaizdo didinimu, kuri leidžia užfiksuoti struktūrines kaulų detales, nematomas standartinėse rentgenogramose. PSO/ILAR rekomenduoja rankiniu būdu išmatuoti radiografinio sąnario tarpo plotį Lequesne metodu, naudojant didinamąjį stiklą, ir apskaičiuoti radiografinio sąnario tarpo plotį skirtinguose taškuose. Tokie matavimai rodo, kad pakartotinių matavimų variacijos koeficientas yra 3,8 %. Mikrokompiuterių ir vaizdo analizės technologijų plėtra leidžia tiksliau įvertinti sąnario anatomijos pokyčius nei rankiniai metodai. Skaitmeninis sąnario rentgeno vaizdo apdorojimas leidžia automatiškai išmatuoti sąnario tarpo plotį naudojant kompiuterį. Tyrėjo klaida praktiškai neįmanoma, nes pakartotinių matavimų tikslumą nustato pati sistema.

Diagnostinio efektyvumo, paprastumo ir naudojimo patogumo požiūriu ypač įdomūs pasaulinėje praktikoje plačiai naudojami mobilūs rentgeno diagnostikos prietaisai su daugiapoziciniu C formos stovu. Šios klasės prietaisai leidžia apžiūrėti pacientą bet kokiose projekcijose nekeičiant jo padėties.

Vertas dėmesio kelio sąnarių funkcinės rentgenografijos metodas, kurio metu atliekami 2 iš eilės kelio sąnario rentgeno vaizdai pacientui stovint tiesioginėje priekinėje projekcijoje, daugiausia remiantis į tiriamąją galūnę (1 vaizdas – su visiškai ištiesintu kelio sąnariu, 2 – sulenktu 30° kampu). Rentgeno spindulių ir sąnario tarpą sudarančių kaulų elementų kontūrai iš 1-os ir 2-os rentgenogramų buvo perkelti ant popieriaus ir skeneru nuosekliai įvesti į kompiuterį, po to kelio sąnario hialininės kremzlės pažeidimo laipsnis buvo nustatytas pagal šoninių ir medialinių plotų santykio skirtumą tarp 1-os ir 2-os rentgenogramų (osteoartrozės stadija buvo įvertinta pagal Hellgeną). Normaliomis sąlygomis jis buvo 0,05 ± 0,007; I stadijai – 0,13 ± 0,006; II stadijai – 0,18 ± 0,011; III stadijai – 0,3 ± 0,03. Tarp normalių ir I stadijos verčių yra statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001): tarp I ir II stadijų skirtumas yra patikimas (p<0,05), tarp II ir III osteoartrito stadijų – statistiškai reikšmingas (p<0,001).

Gauti duomenys rodo, kad kelio sąnario rentgeno planimetrija atliekant funkcinę rentgenografiją objektyviai parodo kelio sąnario osteoartrozės stadiją.

Funkcinės radiografijos su krūviu metodas leido nustatyti, kad 8 pacientams, kuriems tradicine radiografija patologinių pokyčių neaptikta, pradinis radiologinio sąnario tarpo aukščio sumažėjimas. 7 pacientams nustatytas sunkesnis pažeidimo laipsnis. Taigi, 15 (12,9+3,1%) pacientų diagnozė buvo pakeista.

Greta tradicinio kelio sąnario rentgeno tyrimo metodo – kelio sąnario tyrimo standartinėse projekcijose, pacientui esant horizontalioje padėtyje, – yra ir šio sąnario tyrimo metodas vertikalioje padėtyje. Pasak V. A. Popovo (1986), horizontalioje padėtyje padaryta kelio sąnario nuotrauka neatspindi tikrosios sąnario mechaninės būklės veikiant kūno svoriui. Jis pasiūlė atlikti kelio sąnario tyrimą ortostatinėje padėtyje, kai vyrauja atrama į tiriamąją galūnę. S. S. Messich ir kt. (1990) teigė, kad geriausia osteoartrito diagnozės padėtis yra kelio lenkimas 28° kampu, pacientui esant vertikalioje padėtyje, taip pat kai vyrauja atrama į tiriamąją galūnę, nes biomechaniniai tyrimai parodė, kad pradinis kelio sąnario hialininės kremzlės pažeidimas pastebimas užpakalinėse šlaunikaulio krumplių dalyse, esančiose 28° kampu sagitalinėje plokštumoje, nes būtent šioje padėtyje veikia pagrindinė mechaninė apkrova kremzlei (kelio sąnario fiziologinė padėtis). H. Petterson ir kt. (1995) pasiūlė kelio sąnario radiografijos su apkrova techniką, kurios metu apatinė kojos dalis yra 5–10° kampu plėvelės plokštumos atžvilgiu, o sąnarys papildomai sulenkiamas 10–15° kampu. Pasak autorių, šioje padėtyje centrinis spindulys nukreiptas liestinės link blauzdikaulio krumplio plokštumos, todėl sąnario ertmė vaizde bus pavaizduota teisingai.

Taigi, tikslingas klasikinės radiografijos galimybių panaudojimas, atsižvelgiant į klinikines apraiškas, daugeliu atvejų leidžia patvirtinti arba bent jau įtarti kelio sąnario raiščio-menisko komplekso konkrečios struktūros pažeidimo buvimą ir nuspręsti dėl papildomo paciento tyrimo poreikio naudojant kitas medicininio vaizdavimo priemones.

Rentgeno simptomai, reikalingi pirminio osteoartrito diagnozei nustatyti

Rentgenografinio sąnario tarpo susiaurėjimas yra vienas svarbiausių radiologinių simptomų, tiesiogiai susijęs su patologiniais sąnarinės kremzlės pokyčiais. Skirtingose sąnario dalyse radiologinis sąnario tarpas yra skirtingo pločio, o tai lemia netolygus sąnarinės kremzlės tūrio sumažėjimas skirtingose sąnarinio paviršiaus srityse. Remiantis PSO/ILAR rekomendacijomis, radiologinio sąnario tarpo plotis turėtų būti matuojamas siauriausioje vietoje. Manoma, kad patologiškai pakitusiame sąnaryje ši sritis patiria didžiausią mechaninį krūvį (kelio sąnariui dažniausiai tai yra medialinės dalys, klubo sąnariui – supermedialinės, rečiau – superolateralinės). Didelių sąnarių rentgenogramose sąnario tarpui matuoti naudojami anatominiai orientyrai:

• išgaubtiems paviršiams (šlaunikaulio galvai ir condyles) - kaulo sąnarinio paviršiaus galinės plokštės žievės sluoksnis;
• įgaubtiems paviršiams (acetabulumo kraštui, blauzdikaulio proksimaliniams krumplynams) - sąnarinio paviršiaus kraštas glenoidinės ertmės apačioje.

Subchondrinė osteosklerozė yra kaulinio audinio, esančio tiesiai po sąnarine kremzle, sutankinimas. Paprastai šis radiologinis simptomas atsiranda dėl atvirų sąnarinių nelygių sąnarinių kaulų paviršių trinties vienas į kitą. Jis aptinkamas vėlyvose osteoartrozės stadijose, kai sąnarinė erdvė smarkiai susiaurėja. Šis simptomas rodo gilų degeneracinį-destrukcinį procesą sąnarinėje kremzlėje arba net pastarosios išnykimą. Sąnarinės kremzlės vientisumo pažeidimas, prieš jos kiekybinį sumažėjimą, gali būti kortikalinio ir trabekulinio kaulinio audinio, esančio tiesiai po kremzle, sutankinimo pasekmė. Subchondrinio kaulinio audinio sutankinimas kaulų sąnarinių paviršių srityje matuojamas trijuose vienodai išdėstytuose taškuose išilgai sąnarinio krašto; matavimo rezultatus galima vidurkinti.

Osteofitai yra riboti patologiniai įvairių formų ir dydžių kaulų dariniai, atsirandantys esant produktyviam antkaulio uždegimui kaulų sąnarinių paviršių kraštuose – būdingas radiologinis osteoartrito simptomas. Pradinėse osteoartrito stadijose jie atrodo kaip išgalandimai arba maži (iki 1–2 mm) kaulų dariniai sąnarinių paviršių kraštuose ir sąnarių raiščių tvirtinimo vietose (kelio sąnariuose – palei blauzdikaulio tarpkrumplinių gumburėlių kraštus, kryžminių raiščių tvirtinimo vietose; klubo sąnariuose – palei šlaunikaulio galvos duobės kraštus, jos viduriniame paviršiuje, šlaunikaulio galvos raiščio tvirtinimo vietoje).

Didėjant osteoartrito sunkumui ir progresuojant sąnario tarpo siaurėjimui, osteofitai didėja, įgauna įvairias formas – „lūpų“ ar „kalnų“, tiesių ar „vešlių“ kaulinių išaugų ant plataus ar siauro pagrindo. Tokiu atveju sąnario galva ir įduba gali žymiai padidėti skersmeniu, tapti masyvesnės ir „suplokštėti“. Osteofitų skaičius abiejuose sąnariuose gali būti skaičiuojamas atskirai arba iš viso, o jų dydžiai nustatomi pagal plotį prie pagrindo ir ilgį. Osteofitų skaičiaus ir jų dydžių pokyčiai yra jautrus osteoartrito progresavimo ir jo gydymo veiksmingumo stebėjimo rodiklis.

Rentgenogramos nereikia pirminiam osteoartritui diagnozuoti

Periartikulinis kraštinio kaulo defektas. Nors šį radiologinį radinį, kuris gali būti matomas sergant osteoartritu, R. D. Altmanas ir kt. (1990) apibrėžė kaip „sąnarinio paviršiaus eroziją“, terminas „periartikulinis kraštinio kaulo defektas“ yra tinkamesnis, nes nėra tikslios histologinės šių radiologiškai aptinkamų pokyčių charakteristikos. Kraštiniai kaulo defektai taip pat gali būti pastebimi ankstyvosiose osteoartrito stadijose, o jų atsiradimą gali sukelti uždegiminiai sinovijos membranos pokyčiai. Panašūs pokyčiai aprašyti dideliuose sąnariuose ir rankų sąnariuose. Paprastai sergant osteoartritu šie defektai yra mažo dydžio, su osteosklerozės zona prie pagrindo. Skirtingai nuo tikrų erozijų, aptinkamų sergant reumatoidiniu artritu, kurios neturi sklerozinių pokyčių prie pagrindo ir dažnai nustatomos periartikulinės osteoporozės fone, kaulinis audinys aplink periartikulinį kraštinį defektą nėra retas sergant osteoartritu.

Subchondrinės cistos susidaro dėl kaulinio audinio rezorbcijos tose vietose, kur yra didelis intrasąnarinis slėgis (didžiausios sąnarinio paviršiaus apkrovos vietoje). Rentgenogramose jos atrodo kaip žiedo formos trabekulinio kaulinio audinio defektai subchondriniame kaule su aiškiai apibrėžtu skleroziniu apvadu. Dažniausiai subchondrinės cistos yra siauriausioje sąnario tarpo vietoje ir atsiranda ligos paūmėjimo metu. Jos būdingos klubo sąnarių osteoartritui ir gali būti aptinkamos tiek šlaunikaulio galvoje, tiek gūžduobės stoge. Subchondrinių cistų pokyčių dinamika vertinama pagal jų skaičių ir dydį.

Intrasąnarinės kalcifikuotos chondromos susidaro iš nekrozinės sąnarinės kremzlės sričių ir taip pat gali būti kaulinio audinio fragmentas (osteofitai) arba susidaryti sinovijos membranoje. Paprastai jos yra mažo dydžio, išsidėsčiusios tarp kaulų sąnarinių paviršių arba kaulų epifizių šone, yra įvairių formų (apvalios, ovalios, pailgos) ir nelygios, dėmėtos struktūros, kurią lemia kalcio turinčių medžiagų nusėdimas kremzliniame audinyje. Paprastai sąnaryje randama ne daugiau kaip 1-2 chondromos.

Kelio sąnaryje pakinklio duobėje esantis sezamoidinis kaulas (fabella) gali būti supainiotas su kalcifikuota chondroma, kuri, sergant kelio sąnario osteoartritu, taip pat keičia savo formą, padėtį ir dydį. Fabella deformacija yra vienas iš kelio sąnario osteoartrito simptomų.