Osteomielito gydymas

Visiems pacientams, sergantiems osteomielitu, gydymas grindžiamas aktyvaus chirurginio pūlingų žaizdų valdymo principais ir derina konservatyvias bei chirurgines priemones.

Idealus gydymo būdas yra kompleksinis požiūris, kuriame dalyvauja chemoterapijos, traumatologijos, pūlingos chirurgijos specialistai, plastikos chirurgai ir, jei reikia, kiti konsultuojantys gydytojai.

Daugiakomponentis intensyvus gydymas atliekamas pacientams, sergantiems bendromis uždegimo apraiškomis – sepsiu ir didelėmis žaizdomis. Jis apima šias sritis: infuziją, detoksikaciją ir antibakterinį gydymą; hemodinamikos, kvėpavimo ir mitybos palaikymą; imunokorekciją; giliųjų venų trombozės ir virškinamojo trakto streso opų susidarymo prevenciją (Rusijos žemės ūkio mokslų akademijos rekomendacijos, 2004 m.).

Chirurginis osteomielito gydymas

Šiuo metu chirurginis osteomielito gydymas grindžiamas keliais pagrindiniais visuotinai pripažintais principais:

• radikalus chirurginis gydymas;
• stabilios osteosintezės vykdymas;
• kaulų ertmių pakeitimas gerai vaskuliarizuotais audiniais;
• užtikrinant visišką minkštųjų audinių defektų pakeitimą. Pūlingo židinio chirurginis gydymas. Jo tikslas – pašalinti
• negyvybingi ir infekuoti audiniai, įskaitant nekrozines kaulo sritis. Kaulas gydomas tol, kol kaulas pradeda kraujuoti („kraujo rasos“ simptomas). Nekrozinį kaulo segmentą galima lengvai atpažinti, tačiau norint nustatyti negyvybingą kaulą ir infekuotą medžiagą kaulų čiulpų kanale, reikia didelių įgūdžių. Biopsija kartojama pasėlio ir citologinio įvertinimo tikslais pirmojo ir visų vėlesnių gydymo būdų metu.

Priklausomai nuo klinikinio vaizdo ir tyrimo rezultatų, atliekami įvairūs pūlingo-nekrozinio židinio chirurginio gydymo būdai. Tai apima:

• sekvestrektomija – operacija, kurios metu išpjaunami fistulės takai kartu su juose esančia laisva sekvestra;
• sekvestrinė nekrektomija – kaulinių sekvestrų pašalinimas su pakitusių kaulinių sienelių rezekcija;
• Ilgojo kaulo trepanacija atliekant sekvestrektomiją – užtikrina optimalią prieigą prie sekvestros, esančios kaulų čiulpų kanale; atliekama esant mozaikiniams kaulų pažeidimams, ypač hematogeninio osteomielito atveju;
• ilgojo kaulo osteoplastinė trepanacija su sekvestrine nekrektomija ir kaulų čiulpų kanalo atkūrimu – skirta pūlingo-nekrozinio židinio intraosezinei lokalizacijai;
• Kaulo rezekcija – atliekama esant ribiniam kaulinio audinio pažeidimui; terminalinė ir segmentinė – pažeidus ilgąjį kaulą daugiau nei per pusę jo apimties arba esant osteomielito ir pseudoartrozės deriniui.

Net ir tinkamai pašalinus visus nekrozinius audinius, likę audiniai vis tiek turi būti laikomi užterštais. Pagrindinė chirurginė intervencija, sekvestrinė nekrektomija, gali būti laikoma tik sąlyginai radikalia operacija. Siekiant padidinti chirurginio gydymo efektyvumą, naudojami fiziniai žaizdų gydymo metodai, tokie kaip pulsuojanti antiseptinių ir antibiotikų tirpalų srovė, vakuumavimas, žemo dažnio ultragarsinis poveikis per antibiotikų ir proteolitinių fermentų tirpalus.

Chirurginė osteomielito intervencija paprastai atliekama žaizdos, kaulo ertmės ir kaulų čiulpų kanalo srautiniu-aspiraciniu drenažu perforuotais vamzdeliais. Poreikis tinkamai drenuoti pooperacines žaizdas pirmiausia iškyla jas uždarius. Drenažas kaip savarankiškas metodas be radikalios chirurginės intervencijos nėra lemiamos reikšmės gydant osteomielitą. Jei nėra pasitikėjimo chirurginio gydymo radikalumu, patartina žaizdą tamponuoti.

Operacijos sėkmė labai priklauso nuo vietinio gydymo, kuriuo siekiama užkirsti kelią žaizdos paviršiaus pakartotinei infekcijai labai atspariais ligoninių mikroorganizmų kamienais. Šiuo tikslu naudojami vandenyje tirpūs antiseptiniai tepalai (levosinas, 10 % tepalas su mafenidu, hinifurilas, 1 % jodopirono tepalas, taip pat antiseptikai - 1 % jodopirono tirpalas, 0,01 % miramistino tirpalas, 1 % dioksidino tirpalas).

Po operacijos pacientui, sergančiam osteomielitu, skiriamas lovos režimas ir pakelta galūnės padėtis 2 savaites. Iškart po operacijos skiriamas gydymas antikoaguliantais (natrio heparinu, fraksiparinu, kleksanu), kuris tęsiamas 7–14 dienų. Vėliau gydymas tęsiamas dezagregantais. Prireikus antibiotikai skiriami iki 6 savaičių po paskutinės chirurginės operacijos. Gydymo metu antibakterinis gydymas gali būti keičiamas, atsižvelgiant į pasėlių rezultatus ir kitus klinikinius duomenis. Po operacijos kas mėnesį atliekama rentgeno kontrolė, siekiant įvertinti kaulų regeneratų formavimąsi ir lūžių suaugimą.

Imobilizacijos metodai

Pacientų, sergančių nuolatiniu, sunkiai gydomu lėtiniu osteomielitu, gydymas esant nesuaugimams ir audinių defektams visada buvo sudėtinga problema klinikų specialistams. Išorinė osteosintezė yra saugiausias ir universaliausias fiksacijos metodas gydant pacientus, sergančius šia ligos forma. Esant hematogeniniam osteomielitui, patartina ilgą laiką nešioti įvairius ortopedinius įtvarus, o vėliau atlikti švelnias operacijas.

Išorinė osteosintezė

Išorinė osteosintezė segmentiniams kaulo defektams pakeisti sergant osteomielitu yra G. A. Ilizarovo pasiūlyto dozuotos transkaulinės suspaudimo-distrakcijos osteosintezės metodo, skirto ilgųjų kaulų segmentiniams defektams pakeisti, tąsa. Šis metodas pagrįstas distrakcinės osteogenezės principu, kurio metu atkuriamas paciento kaulas, atkuriant jo anatomiją ir funkciją. Vaskularizuotas kaulo transplantatas suformuojamas atliekant pusiau uždarą subperiostalinę ilgiausio iš likusių kaulo fragmentų osteotomiją, po kurios palaipsniui tempiamas, kol užpildomas kaulo defektas. Osteotomizuoto fragmento kraujotaką palaiko antkaulis ir minkštieji audiniai, panašiai kaip transplantatas ant nuolatinės pediklės. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nelaisvai vaskuliarizuotas kaulo transplantatas dozuojamas (1 mm/dieną) ir perkeliamas į ilgojo kaulo defektą. Esant nesudėtingai distrakcijos proceso eigai, susidariusioje diastazėje tarp kaulų fragmentų susidaro visavertis kaulo regeneratas, savo skerspjūviu atkartojantis ilgojo kaulo anatominę formą osteotomijos srityje, vėliau susiformuoja žievinis sluoksnis ir kaulų čiulpų kanalas. Reikėtų pažymėti, kad atliekant osteotomiją proksimalinėje metaepifizėje, daugeliu atvejų osteotomizuoto fragmento kraujotakoje dalyvauja ir aa. nutricijos.

Šis ilgųjų kaulų defekto pakeitimo metodas skiriasi nuo visų kitų tuo, kad jam nereikia transplantacijos, svetimkūnių ar sudėtingų lopų. Minkštųjų audinių defektas palaipsniui pakeičiamas paties paciento audiniais aplink žaizdą, žaizda uždengiama gimininga oda, o kaulo defektas užpildomas kaulo regeneratu. Tuo pačiu metu išlaikomas geras audinių aprūpinimas krauju ir inervacija, o tai prisideda prie jų atsparumo pūlingai infekcijai. 96 % potrauminio ilgųjų kaulų osteomielito gydymo atvejų šio tipo rekonstrukcinė chirurgija leidžia atkurti pažeistos galūnės anatominį ir funkcinį vientisumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Minkštųjų audinių defektų pakeitimas

Tinkamas minkštųjų audinių defektų aplink kaulus uždarymas yra būtina osteomielito gydymo sąlyga. Esant dideliam pažeidimui ir minkštųjų audinių defektams, žaizda, jei įmanoma, uždaroma vietiniais audiniais. Yra šie plastiniai metodai:

• laisvas odos atvartas;
• su atvartu ant laikinos maitinimo kojos (italų metodas);
• Filatovo migruojantis stiebinis atvartas;
• atvartas ant nuolatinio maitinamojo kraujagyslinio pedikulio.

Nedideli minkštųjų audinių defektai gali būti uždaryti odos perskeltu lopu. Šis metodas yra paprastas, lankstus ir patikimas. Tačiau jis turi ir trūkumų: dėl to, kad lopai negauna pakankamai kraujo, ilgainiui vystosi jungiamasis audinys, susidarantys šiurkštūs, lengvai pažeidžiami randai, kurie dažnai išopėja. Epidermio transplantacija ypač neturėtų būti atliekama ant atviro kaulo, atvirų raumenų ir sausgyslių, nes vėlesnis transplantato susiraukšlėjimas ir nelankstumas gali sukelti sunkių antrinių funkcinių sutrikimų, pasireiškiančių sustingimu ir kontraktūromis.

Viso storio odos atvartas neturi minėtų epidermio atvarto trūkumų. Jis yra atsparesnis traumoms ir judresnis. Tačiau reikšmingas tokio atvarto trūkumas yra žymiai mažesnis jo gebėjimas įsišakniti dėl storio. Odos atvartai kartu su poodiniais riebalais retai įsišaknija, todėl jų platus naudojimas turėtų būti laikomas nepagrįstu.

Žaizdų plastinė chirurgija su Filatovo stiebu turi nemažai trūkumų: migracijos stadijų trukmė, priverstinė paciento padėtis, stiebo odos elastingumo sumažėjimas, odos sekrecinės funkcijos nutraukimas, kraujotakos greičio sumažėjimas stiebe, išsivystant jo išemijai. Atliekant plastinę chirurgiją su stiebo atvartu, per atstumą paimtas atvartas turi atlikti kelis „žingsnius“, kol pasiekia savo tikslą. Didelių stiebų formavimasis jauname amžiuje nėra visiškai pageidautinas, nes atvirose vietose lieka šiurkštūs randai. Šiuo metu šis metodas praktiškai nenaudojamas dideliems minkštųjų audinių defektams pakeisti.

Esant giliems minkštųjų audinių defektams arba nepilnai minkštųjų audinių membranai, į defektą gali būti perkelti vietiniai odos ir raumenų arba raumenų atvartai ant nuolatinės pedikulos iš gretimų sričių. Priklausomai nuo pažeidimo vietos, naudojami įvairūs raumenys: gracilis mm., dvigalvis šlaunikaulio raumuo, latako įtempiklis, tiesusis šlaunikaulio raumuo, vidinis raumuo, šoninis raumuo, blauzdinis blauzdos raumuo, padinis raumuo, ilgasis pirštų tiesiamasis raumuo.

Šis metodas netinka raumenų netekusiose vietose, ypač distalinėje blauzdos ir pėdos dalyje. Tokiose situacijose buvo taikomas transdermomioplastikos metodas ant laikino pedikulos. Šios taktikos neigiama pusė yra ilgalaikė priverstinė padėtis ir paciento judesių ribojimas, kol užgis perkeltas atvartas. Raumenų atvartas ant pedikulos atlieka drenažo funkciją, neleidžia kauptis žaizdos eksudatui kaulo ertmėje ir galiausiai pašalinti pūlingos ertmės.

Šiuo metu ilgųjų kaulų osteomielito minkštųjų audinių defektams pakeisti dėl jų atsparumo infekcijoms dažniau naudojami atvartai su ašiniu kraujo tiekimo tipu. Visuotinai priimta, kad atvarto ilgis neturėtų viršyti jo pločio daugiau nei tris kartus; išimtis yra atvartai, kur per pedikulą praeina dideli maitinimo indai – tokiu atveju atvartas gali būti ilgas ir siauras. Jie tinka tiek laisvai plastinei chirurgijai, tiek žaizdų ant maitinimo kraujagyslinio pedikulos plastinei chirurgijai. Tai apima: torocodorsalinį raumenų ir odos atvartą (su poslinkiu av thorocodorsalis), mentės fasciokutaninį atvartą (av circumflexa scapula), plačiausiojo nugaros raumens atvartą (av thorocodorsalis), kirkšnies fasciokutaninį atvartą (av epigastrica inferior), blauzdos fasciokutaninį atvartą (av saphenus), radialinį atvartą nuo dilbio priekinio paviršiaus su pertvaros kraujagyslėmis (av radialis), šoninį peties atvartą (av collaterialis humeri posterior).

Laisvas vaskuliarizuotas lopinėlis tinka neatidėliotinam atvirų kaulų, sausgyslių ir nervų uždarymui. Dėl gero lopinėlio kraujo tiekimo greitai nuslopinamas vietinis infekcinis procesas. Be to, vaskuliarizuotas audinių lopinėlis yra mažiau jautrus sklerozei, elastingesnis ir tinkamesnis dideliems sąnario srities defektams uždaryti.

Laisva transplantato transplantacija naudojant mikrokraujagyslių technologiją taikoma tik specializuotose ligoninėse, turinčiose atitinkamą įrangą ir kvalifikuotus specialistus. Pasak daugumos autorių, nereikėtų pamiršti, kad mikrochirurginė plastinė chirurgija yra sudėtinga, ilga ir itin daug darbo reikalaujanti operacija, susijusi su didele išeminės lopo nekrozės rizika dėl mikroanastomozės trombozės. Salos tipo lopo naudojimas visada yra geresnis nei laisvos lopo plastinė chirurgija, nes nereikia daryti kraujagyslių anastomozės. Todėl didžioji dauguma chirurgų laisvą lopo transplantaciją taiko tik tais atvejais, kai paprastesnių metodų taikymas neįmanomas.

Kaulų defektų plastinė chirurgija

Tinkamas chirurginis gydymas gali palikti didelį kaulo defektą, vadinamą „negyva sritimi“. Dėl nepakankamo kraujo tiekimo susidaro sąlygos vėlesnei infekcijai. Gydymas, susidarius negyvai sričiai po gydymo, yra skirtas sustabdyti uždegimą ir išlaikyti pažeisto segmento vientisumą. Gydymo tikslas – pakeisti negyvą kaulą ir randinį audinį gerai vaskuliarizuotu audiniu. Laisvas nevaskuliarizuotas kaulo persodinimas yra kontraindikuotinas osteomielito gydymui. Persodinant antkaulį reikia turėti omenyje, kad tik giliausias jo, vadinamasis kambialinis arba osteogeninis sluoksnis, esantis tiesiai greta kaulo, turi kaulą formuojančių savybių. Šis sluoksnis lengvai atskiriamas tik vaikams; suaugusiesiems jis yra glaudžiai susijęs su kaulu ir negali būti nuluptas. Todėl imant antkaulio transplantatą iš suaugusiojo, klaida jį tiesiog nulupti peiliu, nes į preparatą patenka tik paviršinis sluoksnis.

Vietiniai minkštųjų audinių atvartai ant pedikulio arba laisvi atvartai jau seniai naudojami negyvai vietai užpildyti. Skirtingai nuo fasciokutaninių ir raumenų atvartų, šiandien naudojamų vaskuliarizuotų kaulų transplantatų skaičius yra daug mažesnis. Jie dažniausiai formuojami iš šeivikaulio arba klubakaulio. Laisvą vaskuliarizuoto kaulo transplantato transplantaciją iš klubakaulio keteros ant paviršinių apvalių klubakaulio kraujagyslių pirmą kartą atliko J. Teilar ir kt. 1975 m. Laisvo vaskuliarizuoto klubakaulio keteros fragmento naudojimas yra techniškai paprastesnis nei šeivikaulio transplantato naudojimas, tačiau donorinės vietos uždarymas gali būti susijęs su daugybe komplikacijų, tokių kaip kirkšnies išvarža, hematoma ir limforėja. Mikrovaskulinių atvartų iš šonkaulių, stipinkaulio, padikaulio ir mentės naudojimas yra ribotas dėl nepakankamo kaulinio audinio dydžio ir žemos kokybės perkėlimui, ribotų galimybių įtraukti odą ir raumenis į atvartą bei komplikacijų donorinėje vietoje.

Pirmąjį chirurginį lėtinio šlaunikaulio osteomielito gydymą, naudojant laisvą vaskuliarizuoto didžiojo taukinės atvarto transplantaciją osteomielitinių ertmių tamponadai, 1976 m. atliko japonų mikrochirurgai. Autorių perkeltine išraiška tariant, „taukinė pasižymi puikiomis plastinėmis savybėmis ir yra negyvos zonos vaskuliarizatorius“.

Nemokama kaulų defektų plastinė chirurgija su vaskuliarizuotomis lopelėmis, naudojant mikrovaskulines technikas, taikoma išimtiniais atvejais, kai kiti metodai neduoda teigiamo rezultato.

Bioimplantai lėtinio osteomielito gydymui

Nuo 1893 m., kai G. Dreezmanas pirmą kartą paskelbė savo medžiagą apie kaulų ertmių pakeitimą gipsu, kuriame yra 5 % karbolio rūgšties, atsirado daug pasiūlymų, kaip užpildyti kaulų ertmes įvairiais plombomis. Tuo tarpu didelis plombų atmetimų ir osteomielito recidyvų skaičius privertė persvarstyti požiūrį į šio metodo taikymą. Kaulų ertmių užpildymo metodas buvo pripažintas patogenetiškai nepagrįstu ir neefektyviu, o atsiradus raumenų plastikos chirurgijai, prarado savo reikšmę.

Vis dėlto idėja sukurti universalią, lengvai naudojamą ir neinvazinę medžiagą, panašią į kaulinio audinio struktūrą, išlieka viliojanti. Naujas perspektyvas sprendžiant likusios kaulo ertmės pakeitimo po radikalaus dezinfekavimo operacijos problemą atveria šiuolaikinių biokompozitinių biologiškai skaidžių medžiagų naudojimas. Tokie implantai tarnauja kaip karkasas, skirtas pirminių kraujagyslių ir osteoblastų augimui iš kaulinio sluoksnio į defekto sritį. Osteolaidininkai palaipsniui biologiškai skaidomi ir yra pakeičiami naujai susiformavusiu kaulu. Šios vaistų klasės atstovas, vaistas „Kollapan“, susideda iš hidroksiapatito, kolageno ir įvairių imobilizuotų antimikrobinių medžiagų. Eksperimentiniai tyrimai įrodė, kad ant „Kollapan“ granulių, implantuotų į kaulo ertmę, paviršiaus vėliau susidaro visavertis kaulinis audinys, nesusidarant jungiamojo audinio sluoksniams tarp granulių ir kaulinių trabekulų. Antibakterinių medžiagų imobilizavimas ant hidroksiapatito granulių padeda slopinti infekciją. JAV oficialiai patvirtintas klinikiniam naudojimui susmulkintas alogeninis akytasis kaulas ir kalcio sulfatas – „Osteoset“. Be to, pažymima, kad dar du vaistai turi didelį klinikinio panaudojimo potencialą – kolageno kempinė ir polilaktido-poliglikolidas (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Osteomielito gydymo metodo pasirinkimas

Osteomielito gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į ligos tipą. Sergant meduliniu osteomielitu (I tipo), norint visiškai pašalinti užkrėstą medulinio kanalo turinį, reikalinga kaulo kortikotomija arba trepanacija „galutinės rezekcijos“ būdu.

Nemažai autorių mano, kad medulinio osteomielito atveju pasirinkimo operacija tapo Wiro metodo (1892 m.) modifikacija – ilgojo kaulo osteoplastinė trepanacija. Ši operacija leidžia plačiai pasiekti pažeidimo vietą ir atlikti visišką sekvestrinę nekrektomiją, atkuriant kaulų čiulpų kanalo praeinamumą. Ši intervencija laikoma plastine, nes nesukelia audinių defektų ir nepažeidžia kaulo vientisumo.

Gydant lėtinio šlaunikaulio ir blauzdikaulio osteomielito ertmines formas, pasiūlėme naują osteoplastinės trepanacijos modifikaciją – „maišelio-maišelio“ operaciją. Metodo esmė ta, kad iš ilgojo kaulo sienelės ant maitinančio minkštųjų audinių pedikulio suformuojamas vaskuliarizuotas „kaulinis atvartas“. Šiuo atveju ant šlaunikaulio sukuriamas odos-raumenų-kaulų atvartas, o ant blauzdikaulio – odos-kaulų atvartas. Tam elektriniu pjūklu virš pažeidimo atliekama 15–30 cm ilgio išilginė osteotomija. Viena sienelė perpjaunama visiškai, priešinga – 2/3 storio. Pjūvio galai skersine kryptimi pailginami 1–1,5 cm. Rezultatas – raidės „C“ formos osteotomija. Į kaulo pjūvį įkišami keli osteotomai, kurie veikia kaip svirtys, perkeliančios kaulo atvartą į šalį, atverdami plačią prieigą prie kaulų smegenų kanalo arba kaulo ertmės. Kaulas primena atvirą lagaminą. Sekvesterinė nekrektomija atliekama prieš pasireiškiant „kraujo rasos“ simptomui, privalomai atliekant biopsiją bakteriologiniam ir morfologiniam tyrimui. Kai šerdies kanalas užkertamas kelią, jis gręžiamas, kol atkuriamas praeinamumas (36-3 pav.). Prieiga prie šlaunikaulio yra išilgai išorinio ir priekinio-išorinio šlaunies paviršiaus, o prie blauzdikaulio – išilgai blauzdikaulio priekinio-vidinio paviršiaus. Šiuo atveju virš pažeidimo atliekamas mažiau traumuojantis lanko formos odos pjūvis. Raumenys stratifikuojami, o ne perpjaunami.

Dėl kraujotakos sutrikimų kaule rizikos reikia atsargiai elgtis su antkauliu. Todėl pastarasis skalpeliu išpreparuojamas pagal siūlomos osteotomijos liniją, nenulupant jo nuo kaulo. Norint išsiurbti skystį iš kaulo kanalo, elektriniu grąžtu virš ir po kaulo vožtuvu išgręžiamos dvi 3-4 mm skersmens skylutės. Per jas perveriamas perforuotas vamzdelis, kurio galai per atskirus pjūvius išvedami ant odos. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, drenažo vamzdelis kaulo kanale gali būti 2-4 savaites. Tada vaskuliarizuotas minkštųjų audinių-kaulo vožtuvas grąžinamas į ankstesnę padėtį – „maišelis“ uždaromas. Vožtuvas fiksuojamas susiuvant minkštuosius audinius.

Ant klubo sąnario minkštieji audiniai drenuojami antru perforuotu vamzdeliu, kuris, jei eiga palanki, pašalinamas 2–3 dieną po operacijos. Esant stipriam uždegimui ir abejojant chirurginio gydymo radikalumu, žaizda tamponuojama. Po pakartotinės chirurginės intervencijos žaizda uždaroma vėliau (po 7–10 dienų). Siūlai pašalinami 10–14 dieną. Tokia operacija leidžia atlikti pilną sekvestrinę nekrektomiją ir atkurti kaulų čiulpų kanalą nesukeliant sveikų audinių defekto. Po operacijos būtinas antibakterinis gydymas. Jo trukmė, priklausomai nuo klinikinės situacijos, yra 2–4 savaitės.

Intraosseinis išgręžimas, atsižvelgiant į paprastą techninį atlikimą, taip pat gali turėti teisę egzistuoti kaip alternatyva sudėtingiems ir traumuojantiems metodams, net jei jie duoda geresnių rezultatų.

Paviršinio osteomielito (II tipo) atveju pagrindinis dėmesys skiriamas minkštųjų audinių uždarymui po chirurginio gydymo. Priklausomai nuo defekto vietos ir dydžio, tai gali būti atliekama naudojant vietinius audinius arba gali prireikti laisvo minkštųjų audinių transplantacijos. Lėtinio osteomielito atveju labiau indikuotini raumenų lopinėliai, nes jie yra atsparesni pūlingai infekcijai. Paviršinio osteomielito gydymui reikalinga didelė patirtis atliekant sudėtingą minkštųjų audinių perkėlimą. Išeminiai minkštieji audiniai išpjaunami, o atviras kaulo paviršius pašalinamas tangentiškai (dekortikacija), kol atsiranda „kraujo rasos“ simptomas. Plastinė chirurgija su pedikuliniu lopinėliu arba laisvai pasislinkusiu lopinėliu atliekama vienu metu arba kaip atidėta operacija.

Lokalizuotas (ribotas) osteomielitas (III tipas) apjungia ankstesnių dviejų tipų požymius – žievinę sekvestraciją su uždegiminiu procesu kaulų čiulpų ertmėje. Didžioji dalis riboto osteomielito pažeidimų yra potrauminiai. Šio tipo osteomielito chirurginis gydymas paprastai apima sekvestrektomiją, kaulų čiulpų dekompresiją, randinio audinio iškirpimą ir paviršinę dekortikaciją. Profilaktinė fiksacija yra būtina esant lūžio rizikai po išsamaus kaulų gydymo.

Raumenų transplantacija vaidina svarbų vaidmenį gydant šią osteomielito formą, kartu su chirurginiu gydymu ir antibakteriniu gydymu. Daugybė klinikinių tyrimų įrodė vietinių raumenų lopų ant kraujagyslės pedikulio ir audinių kompleksų transplantacijos, naudojant mikrovaskulinę technologiją, veiksmingumą kaulų ertmėms pakeisti osteomielito atveju. Radikali chirurginė procedūra ir teisingas lopo, kurio dydis leistų pakeisti kaulų ertmę nesudarant „negyvos“ erdvės, pasirinkimas yra pripažinti lemiamomis sėkmingo transplantacijos sąlygomis. Gydant lėtinį pasikartojantį galūnių osteomielitą, ypač kai procesas lokalizuotas distalinėje metafizėje su ryškiu randiniu procesu minkštuosiuose audiniuose, ir toliau naudojamas didysis taukinės atvartas. Pasižymėdami dideliu atsparumu pūlingai infekcijai ir plastiškumu, didžiojo taukinės atvartai gali užpildyti dideles netaisyklingos formos kaulų ertmes, kur negalima naudoti vietinio odos ir raumenų transplantacijos. Ribojantis veiksnys naudojant didįjį taukinę gali būti įvairių komplikacijų donoro srityje atsiradimas – pilvo skausmas, išvaržos ir pilvo organų pažeidimai.

Difuzinis osteomielitas (IV tipas) apjungia ankstesnių trijų tipų požymius, kai uždegiminiame procese dalyvauja visas kaulo segmentas ir kaulų čiulpų ertmė. Visi infekuoti lūžiai priskiriami šiam osteomielito tipui. Difuziniam osteomielitui dažnai būdingi segmentiniai kaulų pažeidimai. Šio tipo kaulai yra biomechaniškai nestabilūs prieš ir po chirurginio gydymo. Žymiai padidėja žaizdos ir kaulo komplikacijų (nesuaugusių ir patologinių lūžių) rizika. Difuzinio osteomielito gydymo metodus papildo privaloma galūnės fiksacija prieš arba po chirurginio gydymo. Ypač sunkiais atvejais nurodoma amputacija.

Standartinis chirurginis osteomielito gydymas ne visais atvejais įmanomas, todėl kai kuriems pacientams taikomas konservatyvus gydymas arba amputacija. Kraują tiekiančių lopinėlių transplantacijos metodų taikymas, išorinės fiksacijos prietaisų įvedimas, kontroliuojamos laipsniškos distrakcijos taikymas pagal G. A. Ilizarovą, šiuolaikinių implantų naudojimas kaulų ertmėms užpildyti ir tinkamas antibakterinis gydymas sudarė sąlygas išsamesniam chirurginiam gydymui. Tai lėmė reikšmingą gydymo rezultatų pagerėjimą daugiau nei 90 % atvejų.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Osteomielito antibakterinis gydymas

Antibakterinis gydymas yra privalomas kompleksinio osteomielito gydymo komponentas jau daugiau nei 60 metų. Osteomielito antibakterinis gydymas, kuris yra etiotropinio pobūdžio, parenkamas atsižvelgiant į daugelį veiksnių – patogeno tipą, jo jautrumą vaistui, vaisto savybes ir paciento organizmo būklę. Antibakterinis gydymas visais atvejais atliekamas plataus spektro vaistais, atsižvelgiant į mikrofloros rūšinę sudėtį (aerobai, anaerobai) ir jautrumą. Be to, šiandien dauguma pirmaujančių specialistų yra įsitikinę, kad sergant lėtiniu osteomielitu, antibiotikų vartojimas be chirurginio gydymo yra neveiksmingas. Užkrėsti kaulų fragmentai, kuriems trūksta kraujo tiekimo, yra nepasiekiami vaistams ir tampa puikia mitybine terpe patogeninei mikroflorai. Tuo pačiu metu vaistų koncentracija kraujo serume kartais gali pasiekti pacientui nesaugų lygį. Ilgalaikis pūlingo židinio išlikimas, nesistemingas antibakterinių vaistų vartojimas neišvengiamai lemia ligoninės floros, atsparios tradiciškai vartojamoms antibiotikų grupėms, atranką osteomielitiniame židinyje, disbakteriozės ir grybelinės infekcijos vystymąsi iki jos apibendrinimo. Tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems lėtiniu osteomielitu, imuninės sistemos sutrikimai nebūdingi, todėl imuniniai vaistai (interferonas alfa-2, imunoglobulinai) skiriami tik pacientams, sergantiems septinėmis apraiškomis.

Idealiu atveju antibakterinių vaistų vartojimas turėtų būti pagrįstas išsamiu kaulinio audinio bakteriologiniu tyrimu, gautu atliekant biopsiją ar chirurginį gydymą. Pacientams, sergantiems fistuline osteomielitu, kai nėra ryškių pūlingo proceso apraiškų ir intoksikacijos be chirurginio gydymo, antibakterinis gydymas netinka. Tačiau esant ūminei klinikinei situacijai (atviri lūžiai su dideliu minkštųjų audinių pažeidimu, ūminis hematogeninis osteomielitas), antibakterinio gydymo negalima atidėlioti, kol bus gauti biopsijos duomenys. Tokiose situacijose vaistas parenkamas empiriškai, atsižvelgiant į infekcijos lokalizaciją ir sunkumą, kurie mikroorganizmai laikomi patogenais, ir jų labiausiai tikėtiną jautrumą antimikrobinėms medžiagoms. Atsižvelgiant į duomenis apie aktyvumą prieš pagrindinius chirurginės infekcijos patogenus, organotropizmą ir antibiotikų saugumą, šiuo metu, kartu su tradiciniais vaistais (karbenicilinu, gentamicinu, linkomicinu ir kt.), skiriamos ir naujos grupės – fluorokvinolonai, karbapenemai ir glikopeptidai.

Geros komplikuoto osteomielito perspektyvos atsirado įvedus į medicinos praktiką fluorokvinolonų grupės vaistus, nes jie pasižymi geru organotropiniu poveikiu kaulams ir minkštiesiems audiniams. Geriamasis fluorokvinolonų vartojimas gramneigiamoms infekcijoms gydyti plačiai taikomas suaugusiems pacientams, sergantiems osteomielitu. Fluorokvinolonai gali būti sėkmingai naudojami ilgiems pakopinio gydymo kursams (į veną-per burną). Antros kartos fluorokvinolonų (pefloksacino, ciprofloksacino, ofloksacino, lomefloksacino) vartojimas lėtinio osteomielito atveju yra mažiau veiksmingas, nes šie vaistai mažai veikia streptokokus, enterokokus ir anaerobinius mikroorganizmus. Trečios kartos chinolonai (levofloksacinas, gatifloksacinas) yra aktyvūs prieš streptokokus, tačiau turi minimalų poveikį anaerobams.

Šiuo metu sukaupta didelė patirtis taikant cefalosporinus kompleksiškai gydant pacientus, sergančius ūminiu ir lėtiniu osteomielitu. Dauguma tyrėjų teikia pirmenybę ceftriaksonui – trečios kartos cefalosporinui, atspariam beta laktamazėms, pasižyminčiam plačiu veikimo spektru, veikiančiu gramteigiamas ir gramneigiamas aerobines bei kai kurias anaerobines bakterijas. Ceftriaksono pranašumas, palyginti su kitais beta laktaminiais antibiotikais, yra ilgas pusinės eliminacijos laikas (apie 8 valandas), kuris leidžia palaikyti jo antibakterinę koncentraciją vienkartiniu dozavimu per dieną. Tarp esamų vaistų, skirtų pacientams, sergantiems osteomielitu ir plačiais pūlingais minkštųjų audinių pažeidimais, kai žaizdoje aptinkami anaerobinių ir aerobinių mikroorganizmų junginiai, veiksmingai vartojami III (cefotaksimas, ceftriaksonas) ir IV (cefepimas) kartų cefalosporinai, karbapenemai (imipenemas + cilastatinas), taip pat klindamicinas kartu su netilmicinu, ciprofloksacinu arba dioksidinu.

Į klinikinę praktiką įtraukus oksazolidonų grupės vaistą linezolidą, geriamąjį ir intraveninį antibiotiką, išplečiamos pacientų, sergančių osteomielitu, kurį sukelia labai atsparios gramteigiamos floros padermės, įskaitant meticilinui atsparius stafilokokus, gydymo galimybės. Geras linezolido įsiskverbimas į kaulinį audinį, aktyvumas prieš vankomicinui atsparius enterokokus iškelia šį vaistą į pirmąją vietą gydant pacientus, sergančius įvairios lokalizacijos ir kilmės osteomielitu, infekcija po sąnario pakeitimo operacijos.

Nors optimali antibakterinio osteomielito gydymo trukmė dar nėra aiškiai apibrėžta, dauguma specialistų vaistus vartoja 4–6 savaites. Taip yra todėl, kad kaulinio audinio revaskuliarizacija įvyksta praėjus 4 savaitėms po chirurginio gydymo. Tačiau reikia pažymėti, kad nesėkmės nepriklauso nuo antibakterinio gydymo trukmės, o daugiausia yra dėl atsparių padermių atsiradimo ar nepakankamo chirurginio gydymo. Kai kuriais atvejais, kai chirurginis gydymas neįmanomas, pavyzdžiui, esant infekcijai aplink ortopedinius implantus, skiriami ilgesni slopinamojo antibiotikų gydymo kursai. Idealūs vaistai tam turėtų pasižymėti gera bioakumuliacija, mažu toksiškumu ir geru organotropiniu poveikiu kauliniam audiniui. Šiuo tikslu rifampicinas vartojamas kartu su kitais antibiotikais – fusido rūgštimi, ofloksacinu ir ko-trimoksazolu. Slopinamasis gydymas atliekamas iki 6 mėnesių. Jei nutraukus gydymą liga atsinaujina, pradedamas naujas ilgalaikis slopinamojo antibiotikų gydymo režimas.

Šiuo metu osteomielito atveju antibiotikų skyrimas į arteriją ir endolimfą yra nutrauktas. Pastebima tendencija didinti geriamųjų ir vietinių vaistų formų vartojimą. Remiantis daugelio klinikinių tyrimų rezultatais, įrodytas didelis klindamicino, rifampino, ko-trimoksazolo ir fluorokvinolonų vartojimo per burną veiksmingumas. Taigi, klindamicinas, kuris yra aktyvus prieš daugumą gramteigiamų bakterijų, vartojamas per burną po pradinio (1-2 savaičių) intraveninio gydymo.

Siekiant išvengti grybelinės infekcijos išsivystymo, kartu su antibakteriniais vaistais kiekvienu atveju skiriamas nistatinas, ketokonazolas arba flukonazolas. Normaliai žarnyno ekologijai palaikyti į kompleksinį gydymą būtina įtraukti monokomponentinius (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polikomponentinius (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) ir kombinuotus (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotikus.

Osteomielito gydymo sėkmė labai priklauso nuo vietinio antibakterinio gydymo, kuriuo siekiama užkirsti kelią žaizdos paviršiaus pakartotinei infekcijai labai atspariais ligoninių mikroorganizmų kamienais. Šiems tikslams pastaraisiais metais sėkmingai naudojami šie vaistai:

• vandenyje tirpūs antiseptiniai tepalai - levosinas, 10% tepalas su mafenidu, 5% dioksidino tepalas, dioksikolis, streptonitolis, chinifurilis, 1% jodopirono tepalas (povidono-jodo tepalas), protogentino ir levandų tepalai;
• antiseptikai - 1% jodopirono tirpalas (povidonas-jodas), 0,01% mira-mistino tirpalas, 1% dioksidino tirpalas, 0,2% poliheksanido tirpalas;
• putojantys aerozoliai - amitrozolas, dioksizolas;
• žaizdų tvarsčiai: gentacikolis, algiporas, algimafas.

Osteomielitu sergančių pacientų gydymui reikia naudoti ne tik naujus antibakterinius vaistus, bet ir alternatyvius vartojimo būdus. Įvairių bioimplantų naudojimas antibiotikams tiesiogiai į kaulą tiekti yra perspektyvus. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, šie pailginto atpalaidavimo vaistai gali būti vartojami kaip alternatyva sisteminei antibiotikų terapijai arba kaip jos papildas. Bioimplantai turi pranašumų, palyginti su sistemine antibakterine terapija, kai vaisto prasiskverbimas į prastai krauju aprūpinamą kaulą uždegimo vietoje yra sunkus. Šie vaistai geba ilgą laiką (iki 2 savaičių) sukurti didelę vaisto koncentraciją kauliniame audinyje be nepageidaujamo sisteminio vaisto šalutinio poveikio visam organizmui. Iki šiol labiausiai paplitę antibiotikų nešėjai, kurių veiksmingumas įrodytas, yra biologiškai neskaidomi (PMMA cementas ir Septopal) ir biologiškai skaidūs (gentacicol, kollapan, susmulkintas alogeninis akytasis kaulas, Osteoset) implantai. Šie vaistai yra maždaug vienodi antimikrobinio aktyvumo požiūriu. Pagrindinis biologiškai skaidžių implantų privalumas yra tai, kad nereikia pašalinti antibiotikų nešiklių, kai vaistų išsiskyrimas baigtas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]