Osteoporozė ir nugaros skausmas

Osteoporozė yra sisteminė metabolinė skeleto liga, kuriai būdingas kaulų masės sumažėjimas ir kaulinio audinio mikroarchitektūros pokyčiai, dėl kurių kaulai tampa trapūs ir linkę lūžti (PSO, 1994).

Osteoporozės patogeninė klasifikacija

• Pirminė osteoporozė
  • pomenopauzinė osteoporozė (1 tipo)
  • senatvinė osteoporozė (2 tipo)
  • jaunatvinė osteoporozė
  • idiopatinė osteoporozė
• Antrinė osteoporozė
  • endokrininės sistemos ligos
  • reumatinės ligos
  • virškinimo sistemos ligos
  • inkstų liga
  • kraujo ligos
  • genetiniai sutrikimai
  • kitos ligos (ooforektomija, LOPL, alkoholizmas, anoreksija, valgymo sutrikimai)
  • vaistai (kortikosteroidai, prieštraukuliniai vaistai, imunosupresantai, aliuminio turintys antacidai, skydliaukės hormonai)

Osteoporozės rizikos veiksniai: genetiniai

• Rasė (baltaodė, azijietė)
• Senatvė
• Paveldimumas
• Mažas kūno svoris (<56 kg) dėl hormonų
• Moteriška lytis
• Vėlyvas menstruacijų pradžia
• Amenorėja
• Nevaisingumas
• Ankstyvos menopauzės gyvenimo būdas
• Rūkymas
• Alkoholis
• Kofeinas
• Fizinis aktyvumas:
  • žemas
  • per didelis
• Kalcio ir vitamino D trūkumas maiste
• Vaistai
  • Gliukokortikoidai
  • Heparinas
  • Antikonvulsantai
  • Skydliaukės hormonai
• Kitos ligos
  • Endokrininė
  • Reumatinis
  • Navikai
  • Hematologinis
  • Kepenys
  • Inkstai
• Radiacinė terapija
• Ooforektomija

Lūžių rizikos veiksniai:

• vidiniai veiksniai (įvairios ligos arba su amžiumi susijęs neuromotorinės reguliacijos sumažėjimas, sumažėjęs stabilumas, raumenų silpnumas, klausos praradimas, senatvinė demencija, barbitūratų, raminamųjų, antidepresantų vartojimas);
• aplinkos veiksniai (ledas, palaidi kilimėliai, slidžios grindys, prastas apšvietimas viešose vietose, turėklų trūkumas laiptuose).

Instrumentinė osteoporozės diagnostika:

• Stuburo rentgeno nuotrauka:
  • - vėlyva diagnozė (diagnozuojamas daugiau nei 30 % kaulų masės praradimas)
  • - lūžių nustatymas (rentgeno morfometrija)

Kiekybinė kompiuterinė tomografija

• Ultragarsinė densitometrija (atrankos metodas)
• Dvigubos energijos rentgeno spindulių absorptiometrija, standartinis metodas: ankstyva diagnozė (1–2 % kaulų retėjimas)

Pagrindinis osteoporozės simptomas yra kaulų mineralinio tankio (KMT) sumažėjimas, kuris išsivysto visose raumenų ir kaulų sistemos srityse, tačiau didesniu mastu ir ankstesniuose vystymosi etapuose patologiniai pokyčiai veikia stuburą, todėl jį galima laikyti diagnostiniu „objektu“, su kuriuo galime nustatyti ankstyviausias osteoporozės apraiškas.

Vienas iš būdingų klinikinių osteoporozės požymių yra slankstelių lūžiai. Klinikiniai slankstelių lūžių požymiai (nugaros skausmas ir sulėtėjęs augimas) stebimi tik 1/3 pacientų, o likusiems pasireiškia osteoporozinė slankstelių deformacija be klinikinių apraiškų. Reformaciją tiksliausiai galima nustatyti įvertinus šonines rentgenogramas Th1V-ThXII, LII-LIV lygmenyse.

Rentgenomorfometrinis tyrimas susideda iš slankstelių kūnų aukščio keitimo iš ThIV į LIV šoninėje rentgenogramoje trijuose jų pjūviuose: priekiniame (A reikšmė), viduriniame (M reikšmė) ir užpakaliniame (P reikšmė). Atsižvelgiant į tai, kad slankstelių kūnų dydžiai gali kisti priklausomai nuo paciento lyties, amžiaus, kūno dydžio, ūgio, siekiant didesnio patikimumo, patartina analizuoti ne absoliučias gautų dydžių reikšmes, o jų santykius – slankstelių kūnų indeksus. Pagal tris absoliučius dydžius išskiriami šie indeksai:

• A/P indeksas - priekinis/užpakalinis indeksas (slankstelio kūno priekinio krašto aukščio ir užpakalinio krašto aukščio santykis)
• M/R indeksas – vidurinis/užpakalinis indeksas (slankstelio vidurinės dalies aukščio ir slankstelio užpakalinio krašto aukščio santykis)
• indeksas P/P1 – užpakalinis/užpakalinis indeksas (slankstelio užpakalinio krašto aukščio ir dviejų viršutinių bei dviejų apatinių slankstelių užpakalinio krašto aukščio santykis).

Deformacijos laipsnis nustatomas Felsenbergo metodu – pagal atskirų slankstelių kūnų dalių aukščio santykį procentais. Paprastai indeksas yra 100%, tai yra, visi slankstelių kūno matmenys yra vienodos vertės. Minimali osteoporozinė deformacija pasižymi 99–85% indeksu (jei nėra uždegiminių ir neuždegiminių stuburo ligų).

[ 1 ], [ 2 ]

Osteoporozės simptomus sudaro trys pagrindinės požymių grupės:

• Neskausmingos apraiškos, susijusios su struktūriniais slankstelių ir skeleto kaulų pokyčiais (laikysenos pokyčiai, sumažėjęs ūgis ir kt.)
• Nespecifinis, bet beveik visada pasireiškiantis skausmo sindromas, nuo nedidelio iki stipraus, skirtingos lokalizacijos ir sunkumo.
• Psichoemocinės sferos pokyčiai

Kliniškai reikšmingi neskausmingi osteoporozės požymiai yra krūtinės ląstos kifozė, dažnai sukelianti sutrumpėjimą, paciento liemens suspaudimą, žemą šonkaulių padėtį, beveik ant klubakaulių keterų. Juosmens lordozė padidėja arba suplokštėja. Fiziologinių linkių ir laikysenos pokyčiai lemia stuburo raumenų sutrumpėjimą, skausmo dėl raumenų patempimo atsiradimą (vyraujanti tokio skausmo lokalizacija yra paravertebralinė, skausmas sustiprėja ilgai būnant vertikalioje padėtyje, sumažėja intensyvumas einant). Svarbus diagnostinis kriterijus yra paciento ūgio sumažėjimas daugiau nei 2,5 cm per metus arba 4 cm per gyvenimą. Atstumai nuo galvos iki simfizės ir nuo simfizės iki pėdos paprastai yra vienodi, pirmojo atstumo sumažėjimas iki antrojo daugiau nei 5 cm rodo osteoporozę. Tiksliai matuojant ūgį, jo sumažėjimas 6 mm gali rodyti slankstelio kūno kompresinį lūžį.

Nugaros skausmas yra dažniausias pacientų, sergančių osteoporoze, skundas, kuriuo kreipiasi į gydytoją. Skiriamas ūminis ir lėtinis skausmas. Ūminis skausmo sindromas dažniausiai siejamas su slankstelio kompresinio lūžio išsivystymu dėl minimalios traumos (atsirandančio savaime arba krentant iš ne didesnio nei (žmogaus ūgis) aukščio, kurį sukelia kosulys, čiaudulys ar staigus judesys). Skausmas gali plisti radikuliniu tipu į krūtinę, pilvą, šlaunį ir smarkiai apriboti motorinę veiklą. Intensyvus skausmas sumažėja po 1-2 savaičių, kol per 3-6 mėnesius sustoja padidėjusios juosmens lordozės ar krūtinės kifozės fone arba tampa lėtinis.

Lėtinis skausmas gali būti epizodinis, susijęs su svorių kilnojimu, nekoordinuotais judesiais, arba nuolatinis, skaudantis, lydimas nuovargio, sunkumo jausmo nugaroje, tarpmentinėje srityje. Šiuo atveju skausmas sustiprėja ilgai vaikščiojant, po to, kai esate priverstas išbūti vienoje padėtyje. Intensyvumas sumažėja po poilsio gulint. NVNU daugeliu atvejų skausmo nemalšina arba šiek tiek sumažina jo intensyvumą. Skausmo stiprumas tam pačiam pacientui svyruoja nuo nereikšmingo iki stipraus.

Be kompresinio lūžio, skausmą gali sukelti dalinis lūžis su antkaulio kraujavimu, paravertebralinių raumenų sutrumpėjimu, raumenų ir raiščių suspaudimu. Šonkaulių išsidėstymo pažeidimas, krūtinės ląstos kifozė, gali sukelti spaudimą klubakaulių keteroms, tarpslanksteliniams sąnariams, dėl to gali atsirasti skausmas nugaroje, šonkauliuose, dubens kauluose, pseudoradikulinis skausmas krūtinėje. Rečiau sergant osteoporoze pasireiškia sąnarių skausmas, eisenos sutrikimai ir šlubavimas.

Dažnai skausmas atsiranda suspaudus krūtinę, rečiau stebimas difuzinis skausmas kauluose. Atliekamas netiesioginės apkrovos stuburui tyrimas: gydytojas spaudžia iš viršaus paciento ištiestas rankas. Sergant osteoporoze, pacientas jaučia stiprų stuburo skausmą. Kartais pacientai skundžiasi skausmu krūtinės ir juosmens srityje, kai staiga nusileidžia iš „ant pirštų galų“.

Dažnai skundžiamasi sumažėjusiu darbingumu, padidėjusiu nuovargiu, dirglumu, sujaudinimu, kartais – depresinio pobūdžio skundais.

Būdingas osteoporozės eigos bruožas yra būdingo klinikinio vaizdo nebuvimas, kol neatsiranda reikšmingų kaulinio audinio tankio ir architektūros pokyčių, provokuojančių osteoporozinių lūžių vystymąsi.

Osteoporozės gydymas

Osteoporozės gydymas priklauso nuo t kriterijaus vertės, nustatytos dvigubos energijos densitometrija, atspindinčia standartinių nuokrypių (SN) skaičių virš ir žemiau 30–35 metų amžiaus jaunų moterų didžiausios kaulų masės vidurkio ir osteoporozinių lūžių buvimą.

Osteoporozės gydymas skirstomas į tris aspektus:

• etiotropinis
• simptominis
• patogeninis.

Etiotropinis osteoporozės gydymas apima pagrindinės ligos gydymą antrinės osteoporozės atveju ir jatrogeninių vaistų nuo osteoporozės korekciją arba nutraukimą. Osteoporozės gydymui ir profilaktikai privalomi simptominės terapijos metodai. Tai įvairios mokyklos, švietimo programos, maksimalus poveikis modifikuojamiems rizikos veiksniams, žalingų įpročių atsisakymas, fiziniai pratimai pagal specialią programą, sukurtą pacientams, sergantiems osteoporoze. Prireikus svarstoma galimybė dėvėti klubo sąnario apsaugas žmonėms, kuriems yra didelė klubo lūžių rizika (liesiems žmonėms, žmonėms, kuriems jau yra buvę klubo lūžių, turintiems didelį polinkį griūti), net jei šiai žmonių grupei nėra patikimai patvirtintos osteoporozės diagnozės. Šiai grupei taip pat priskiriamas skausmą malšinančių vaistų vartojimas skausmo paūmėjimo laikotarpiais, masažas, chirurginiai terelomų gydymo metodai. Nemažai autorių kalcio terapiją priskiria simptominei terapijai, neneigdami jos neginčijamos prevencinės vertės, ypač paauglystėje, didžiausio kaulų masės formavimosi laikotarpiu.

Patogenetinio gydymo tikslas – atkurti normalų kaulų remodeliacijos procesą, įskaitant padidėjusios kaulų rezorbcijos slopinimą ir sumažėjusio kaulų formavimosi stimuliavimą. Osteoporozės terapija atliekama tiek kaip mono-, tiek kaip kombinuota terapija, priklausomai nuo etiologijos, osteoporozės sunkumo, somatinės būklės.

Patogenetinė terapija apima šių vaistų vartojimą:

• lėtinant kaulų rezorbciją: bisfosfonatai (alendronatas, alendronatas ir vitaminas D, zoledrono rūgštis), kalcitoninas, selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai, estrogenai, estrogenų-progestogenų vaistai, stroncio ranelatas.
• pirmiausia tie, kurie skatina kaulų formavimąsi: PTH, fluoridai, anaboliniai steroidai, androgenai, augimo hormonas, stroncio ranelatas.
• turintis daugialypį poveikį kauliniam audiniui: vitaminas D ir jo aktyvūs metabolitai, osteogenonas, oseino-hidroksiapatito kompleksas
• Kalcio druskos: vartojamos kaip kombinuotosios terapijos dalis arba pirminė osteoporozės profilaktika.