Otomastoiditas kūdikiams: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Kūdikių otomastoidito tyrimus 1856 m. pradėjo žymus vokiečių otolaringologas A. Troltschas.

Polimorfiniai simptomai, dažnos komplikacijos, anatominės struktūros ypatybės, reikšmingi subjektyvūs ir objektyvūs sunkumai diagnozuojant ir gydant ūminį vidurinės ausies uždegimą leidžia šią ligą priskirti ypatingai kategorijai su specifiniais požymiais. Kūdikystėje uždegiminis procesas, kaip taisyklė, pažeidžia visus kvėpavimo takus ir vidurinės ausies struktūras, kurios dėl nepilno intrauterininio išsivystymo plačiai bendrauja tarpusavyje ir turi nuo infekcinės invazijos neapsaugotų embrioninių audinių liekanų, kuriose patogeninė flora dauginasi ypač prabangiai.

Otomastoidito epidemiologija kūdikiams. Pasak rumunų autoriaus I. Tesu (1964), otomastoiditas dažniausiai pasireiškia kūdikiams iki 6 mėnesių amžiaus, po to jo dažnis eksponentiškai mažėja iki suaugusiųjų. Remdamasis didele statistine medžiaga, gauta ištyrus 1062 kūdikius vaikų ligoninėje, skirtoje vaikams, sergantiems įvairiomis infekcinėmis ligomis, autorius nustatė otomastoiditą 112 vaikų (10,5 %), dauguma jų buvo jaunesni nei 4 mėnesių amžiaus; 67 atvejai (75 %) įvyko vasarą dizenterijos epidemijos metu, rudenį – 28 (31 %), o rudenį ir žiemą – 17 (19 %). Šie duomenys rodo, kad otomastoidito dažnis kūdikiams tiesiogiai priklauso nuo bendros organizmo būklės, kurią gali sutrikdyti įvairios dažnos infekcinės ligos ir priežastys, silpninančios imuninę sistemą (vaikų diatezė, alergijos, vitaminų trūkumas, mitybos nepakankamumas, distrofija, medžiagų apykaitos sutrikimai, nepalankūs socialiniai veiksniai ir kt.).

Priežastys. Kūdikių otomastoidito mikrobiotą sudaro streptokokai, pneumokokai, įskaitant gleivinę, ir rečiau stafilokokai. 50 % atvejų tai yra stafilokokų ir streptokokų simbiozė, 20 % – pneumokokų, 10 % – pneumokokų ir streptokokų, o 15 % – polimorfinė mikrobiota.

Otomastoidito patogenezė kūdikiams. Vietiniai veiksniai, prisidedantys prie otomastoidito vystymosi kūdikiams, yra platūs, tiesūs ir trumpi klausos vamzdeliai bei įėjimas į mastoidinę ertmę, kurie prisideda prie gero visų vidurinės ausies ertmių susisiekimo su nosiarykle, didelis mastoidinės ertmės tūris, apsuptas kempinės pavidalo, gausiai vaskuliarizuoto kaulo, kuris prisideda prie hematogeninio infekcijos plitimo per vidurinės ausies kaulų sistemas. Yra žinoma, kad vidurinė ausis embriogenezės procese susidaro iš nosiaryklės divertikulo, įaugančio į besiformuojantį smilkininį kaulą, o jos oro ertmės sudaro vieną ląstelių sistemą su prienosinių ančių kvėpavimo takais. Todėl pastaroji yra glaudžiai susijusi su vidurine ausimi. Daugeliu atvejų kūdikių otomastoidito atspirties taškas yra nosiaryklė, kurioje yra daug uždegiminių procesų (adenoiditas, rinosinusitas, faringitas ir kt.), taip pat klausos vamzdelio ligos, kurios yra šių procesų pasekmė ir kuri yra pagrindinė vidurinės ausies infekcijos „tiekėja“.

Be minėtų naujagimio vidurinės ausies struktūros anatominių ypatybių, J. Lemoin ir H. Chatellier aprašė tam tikrą ausies diafragmą, egzistuojančią kūdikiams iki 3 mėnesių amžiaus, kuri padalija vidurinę ausį į dvi dalis – viršutinę-užpakalinę dalį, esančią virš ir už epitimpaninės įdubos, mastoidinę ertmę ir jos įėjimą, ir apatinę dalį – pačią būgninę ertmę. Ši diafragma centre turi angą, kuri, tačiau, neužtikrina pakankamo susisiekimo tarp ertmės ir būgninės ertmės, o tai apsunkina nutekėjimą iš pastarosios į būgninę ertmę ir toliau į klausos vamzdelį. Po 3 mėnesių ši diafragma rezorbuojasi. Be to, kūdikiui vidurinės ausies submukoziniame sluoksnyje ilgiau išlieka palaidų embrioninių audinių liekanos, kurios yra palanki terpė mikroorganizmams vystytis. Prisidėjęs veiksnys, lemiantis otomastoidito vystymąsi žindomam kūdikiui, yra horizontali kūdikio padėtis maitinimo metu, nes šioje padėtyje patologinis nosiaryklės turinys ir skystas maistas bei regurgitacija lengviausiai prasiskverbia iš nosiaryklės per klausos vamzdelį į vidurinės ausies ertmę. Taigi, metileno mėlynasis, patekęs į ryklės ertmę, po kelių minučių gali būti aptiktas ausies būgnelyje.

Kūdikių otomastoidito patogenezėje išskiriami trys infekcijos keliai: „mechaninis“ kelias iš nosiaryklės per klausos vamzdelį tiesiai į ausies būgnelį, limfogeninis ir hematogeninis kelias. Hematogeninio kelio egzistavimą įrodo tuo, kad kūdikiams, sergantiems bet kokia bendra infekcija, pavyzdžiui, tymais ar skarlatina, vienu metu pasireiškia abipusis otomastoiditas.

Kūdikių otomastoidito simptomai. Yra trys klinikinės kūdikių vidurinės ausies uždegimo formos: akivaizdi, latentinė ir paslėpta arba vadinamoji pediatrinė forma, nes jos egzistavimą daugiausia palaiko pediatrai, tačiau dauguma otologų atmeta.

Akivaizdi forma dažniausiai pasireiškia eutrofinės konstitucijos vaikams, gerai maitinamiems ir prižiūrimiems, vadinamiesiems sveikiems vaikams. Liga prasideda staiga – pirmiausia arba kaip ūminio adenoidito, dažniausiai abipusio uždegiminio proceso, kurio pasireiškimas vienoje ir kitoje ausyse trunka kelias valandas ar dienas, pasekmė. Kūno temperatūra greitai pasiekia 39–40 °C. Vaikas rėkia, skuba, trina galvą į pagalvę, priglaudžia ranką prie skaudamos ausies arba yra letargiškos būsenos (apsvaigęs), nemiega, nevalgo; dažnai stebimi virškinimo trakto sutrikimai, vėmimas, kartais traukuliai. Endoskopiškai nustatomi ūminio vidurinės ausies uždegimo požymiai. Paspaudus prieštrachėjinę ir mastoidinę sritį, vaikas pradeda rėkti iš skausmo (Wacherio simptomas). Po paracentezės otitas gali išnykti per kelias dienas, tačiau vėliau gali išsivystyti į mastoiditą. Pastaruoju atveju išorinėje klausos landoje padidėja pūlių kiekis, jie pulsuoja, įgauna gelsvai žalią spalvą, klausos landa susiaurėja dėl užpakalinės viršutinės sienelės išsikišimo, edematinė, labai hipereminė gleivinė gali iškristi per perforaciją, sukurdama polipo (netikro arba „ūminio“ polipo) įspūdį. Retroaurikulinėje srityje aptinkamas odos patinimas ir aštrus skausmas palpacijos metu, taip pat vietinis ir kaklo limfadenitas. Atsiradus mastoiditui, bendrieji uždegiminio proceso požymiai vėl sustiprėja, kaip ir ligos pradžioje. Laiku atlikta antrotomija lemia greitą išgydymą, tačiau jos atlikimo atidėjimas dažniausiai sukelia subperiostalinio retroaurikulinio absceso atsiradimą, o ausiai išsikišus į priekį ir žemyn, retroaurikulinė raukšlė išsilygina. Absceso susidarymas ir pūlių proveržis į subperiostalinę erdvę ir toliau po oda, susidarant pūlingai fistulei, pagerina bendrą vaiko būklę ir dažnai veda prie savaiminio pasveikimo. Pasak daugelio autorių, subperiostalinis abscesas kūdikiams 20% atvejų atsiranda nesant akivaizdžių otito požymių, kai vaiko bendra būklė yra gana patenkinama.

Subperiostalinio absceso diagnozė kūdikiui paprastai nesukelia sunkumų, ji skiriasi nuo retroaurikulinio regiono adenoflegmono, kuris atsiranda esant išoriniam otitui.

Otomastoidito formos kūdikiams.

Latentinė forma pasireiškia nusilpusiems vaikams, turintiems hipotrofinę konstituciją, nepalankiose šeimose arba vaikams su nusilpusiu imunitetu, medžiagų apykaitos sutrikimais, persirgusiems bendra infekcine liga. Dažnai ši otito forma pasireiškia nesant vietinių uždegimo požymių arba jiems žymiai sumažėjus. Vietinius požymius maskuoja sunki bendra būklė, kurios priežastis ilgą laiką (dienas ir savaites) lieka neaiški. Latentinė otito forma kūdikiui gali pasireikšti vienu iš trijų klinikinių sindromų – choleros tipo arba toksinio, kachektinio ir infekcinio.

Toksinis sindromas yra sunkiausias ir jam būdingi gilaus kūno intoksikacijos požymiai: akys apgaubtos mėlynės, žvilgsnis įsmeigtas, pastebimi enoftalmo požymiai. Vaikas nejuda, neverkia, nevalgo, nemiega, veide matyti kančios ir baimės išraiška, galūnės šaltos, melsvos, oda blyški, švino atspalvio, sausa, jos turgoras smarkiai susiaurėjęs, momenėlis įsitraukęs. Kvėpavimas dažnas, paviršutiniškas, tachikardija, susilpnėję širdies tonai, kartais girdimas sistolinis ūžesys, gali būti toksinio miokardito požymių. Pilvas minkštas, padidėjusios kepenys ir blužnis. Stebimi virškinimo sutrikimų požymiai: vėmimas, viduriavimas iki 10–20 kartų per dieną, dehidratacija, kai kūno svoris sparčiai mažėja iki 100–300 g/parą, o tai yra grėsmingas prognostinis požymis. Kūno temperatūra svyruoja apie 38–40 °C, terminalinėje fazėje ji arba dar labiau pakyla, arba nukrenta žemiau 36 °C, o tai yra artėjančios mirties požymis. Kraujyje – leukocitozė iki (20–25)x109 ^/ l, anemija. Šlapimo analizė atskleidžia oliguriją, albuminuriją; atsiranda veido ir galūnių patinimas, rodantis inkstų pažeidimą. Medžiagų apykaitos sutrikimui būdinga hiperchloremija, kuri yra kontraindikacija natrio chlorido tirpalo intraveniniam vartojimui, pirmenybė teikiama gliukozės tirpalams.

Kacheksiniam sindromui būdingas laipsniškas vaiko mitybos blogėjimas, mažiau ryškūs bendrieji simptomai, lėtesnis kūno svorio mažėjimas ir padidėjusi kūno temperatūra, kuri išlieka tame pačiame lygyje (37,5...38,5°C).

Latentinė forma. Kaip minėta pirmiau, ši vadinamojo „okultinio“ arba „vaikų“ otomastoidito forma kūdikiams pasireiškia be jokių objektyvių vietinių ar subjektyvių požymių ir dažniausiai yra pediatrų „prielaidos diagnozė“, kurie dažnai reikalauja antrotomijos dėl šios bendros objektyviai nediagnozuotos ligos klinikinės eigos. Vaikų otologai (LOR specialistai) dažniausiai atmeta šios formos buvimą. Statistiniai duomenys rodo, kad vaikams, sergantiems tam tikra toksine būkle, paracentezės ar antrotomijos metu (neaptikus pūlingų išskyrų į vidurinę ausį) pediatro reikalavimu pasveikimas įvyksta tik 11% atvejų. Kitais chirurginio „gydymo“ atvejais bendros ligos klinikinė eiga nesustojo. Šiais atvejais chirurginė intervencija ne tik nesustabdo bendro patologinio proceso, bet ir gali smarkiai pabloginti vaiko būklę ir, remiantis užsienio statistika, sukelti mirtį (50–75%).

Įtarus infekcijos šaltinį otomastoidinėje srityje, gydytojo dėmesys pirmiausia turėtų būti sutelktas į klausos vamzdelio ir ryklės limfadenoidinių darinių būklę. Pasak daugelio autorių, gausiai inervuoti nosiaryklės audiniai, jei juose yra infekcijos šaltinis, gali būti patologinių refleksų generavimo centras, kurių kaupimasis sukelia organizmo autonominės reguliacijos disbalansą ir sustiprina infekcijos šaltinius, įskaitant viršutinius kvėpavimo takus, o tai sukelia tam tikrą infekcinių ir toksinių-alerginių procesų apibendrinimą. Ši koncepcija leidžia aukščiau aprašytas būkles vadinti neurotoksikozėmis, o tai lemia metodų ir priemonių, normalizuojančių nervų sistemos būklę, naudojimą kompleksiniame gydyme.

Klinikinę otomastoidito eigą kūdikiui lemia jo bendra fizinė būklė, imuninės sistemos aktyvumas, lėtinių infekcijos židinių buvimas ar nebuvimas ir latentinės bendrosios ligos (rachitas, diatezė, vitaminų trūkumas, nepakankama mityba ir kt.). Kuo geresnė bendra vaiko fizinė būklė, tuo akivaizdesni vidurinės ausies uždegimo proceso požymiai, bet tuo efektyviau organizmas kovoja su infekcija ir tuo veiksmingesni taikomi gydymo metodai. Susilpnėjusiems vaikams uždegiminis procesas yra lėtesnis, tačiau jo pasekmės gali būti pavojingesnės ir kupinos rimtų komplikacijų.

Aukščiau aprašytų otomastoidito formų prognozė kūdikiams yra labai rimta ir priklauso nuo gydymo veiksmingumo.

Prognozė priklauso nuo ligos formos. Atvira forma paprastai yra palanki, o tinkamai gydant, pasveikimas įvyksta per 10–15 dienų be jokių morfologinių ar funkcinių neigiamų pasekmių. Latentinės formos atveju, kaip aprašyta aukščiau, prognozė yra labai rimta, nes mirtinų baigčių procentas, remiantis užsienio statistika, XX amžiaus viduryje svyravo nuo 50 iki 75.

Otomastoidito komplikacijos kūdikiams. Pavojingiausia komplikacija yra meningoencefalitas, pasireiškiantis traukuliais, sujaudinimu ar depresija, padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu ir momenėlio išsipūtimu. Pastarąjį pradūrus, smegenų skystis ištrykšta dideliu slėgiu. Jo citologinis, biocheminis ir mikrobiologinis tyrimas rodo meningito buvimą.

Tokios komplikacijos kaip sinusų trombozė, smegenų abscesas, labirintitas ir veido nervo pažeidimas pasitaiko itin retai.

Vėlyvuoju ligos laikotarpiu arba proceso įkarštyje „per atstumą“ gali pasireikšti bronchopneumonija, piodermija, daugybiniai poodiniai abscesai, abscesai injekcijos srityje. Bendros komplikacijos pasireiškia toksikozės ir sepsio forma.

Otomastoidito diagnozė kūdikiams visais atvejais yra labai sudėtinga dėl bendrų toksinių reiškinių vyravimo, palyginti su vietiniais pokyčiais, kurie juos maskuoja, taip pat dėl otoskopinio tyrimo sunkumų. Svarbų vaidmenį nustatant diagnozę atlieka tėvų apklausa, siekiant nustatyti ankstesnes ūmines ar lėtines ligas, kurios galėjo sukelti dabartinę ligą. Otoskopijos metu nustatomi uždegiminiai ausies būgnelio pokyčiai, pūlių buvimas išorinėje klausos landoje, išorinės klausos landos susiaurėjimas (jo užpakalinės viršutinės sienelės išsikišimas), mastoidito požymiai už ausies ir kt. Diagnozę papildo smilkinkaulių rentgenografija, kuri atskleidžia tipinius otoantrito ir mastoidito požymius.

Kūdikių, kenčiančių nuo įvairių formų otomastoidito, gydymas apima nechirurginių ir chirurginių metodų taikymą.

Nechirurginis gydymas pirmiausia apima dehidratacijos kovą su oda, į tiesiąją žarną arba į veną leidžiant tinkamus izotoninius natrio bikarbonato, gliukozės, taip pat plazmos ir jos pakaitalų tirpalus (pagal diferencijuotas indikacijas, atsižvelgiant į kraujo biocheminius parametrus ir vaiko kūno svorį). Anemijos atveju nurodomas nedidelis kraujo perpylimas (50–100 ml).

Ūminės ligos fazės metu per burną maitinimas turėtų apsiriboti keliais arbatiniais šaukšteliais gliukozės tirpalo. Pagrindinių organizmo sistemų (širdies, šlapimo, imuninės, virškinimo ir kt.) funkcijas turėtų prižiūrėti atitinkami specialistai. Antibakterinis gydymas veiksmingas tik esant akivaizdžiam vidurinės ausies uždegimui ir kaip priešoperacinis pasiruošimas, jei reikia chirurginio gydymo.

Chirurginis gydymas apima paracentezės, mastoidinio proceso trepanopunktūros, įskaitant urvą, antrotomijos ir antromastoidotomijos, naudojimą.

Aukščiau paminėtos chirurginės intervencijos atliekamos pagal griežtas indikacijas ir tik retais atvejais ex jubantibus diagnostikai ir tais atvejais, kai nustatomi aiškūs otomastoidito požymiai. Pagrindinė chirurginė intervencija yra antrotomija, kuri, jei yra indikacijų, gali būti tęsiama kaip mastoidektomija.

Antrotomija pradedama vietine nejautra, į operacinę sritį suleidžiant 0,5–1 % novokaino tirpalo, kurio dozė atitinka vaiko kūno svorį, įlašinant 1 lašą 0,1 % adrenalino tirpalo į 1 ml novokaino tirpalo. Audinių pjūvis retroaurikulinėje srityje atliekamas sluoksnis po sluoksnio labai atsargiai.

Antkaulis perpjaunamas skersai, tai palengvina jo atskyrimą ir apsaugo nuo pažeidimo. Kaulo trepanacija atliekama 3–4 mm už išorinės klausos kanalo užpakalinės sienelės. Tam naudojamas griovelis kaltas, aštrus šaukštas arba pjaustytuvas.

Atvėrus mastoidinės ataugos ertmę, atsargiai pašalinamas patologiškai pakitęs kaulas ir granuliacijos. Tuomet mastoidinės ataugos ertmė praplečiama, kyla rizika išnirti inkusui ir pažeisti veido kanalą bei horizontalią šoninio pusapvalio kanalo dalį. Jei būtina atlikti mastoidektomiją, yra riestinės ančio traumos rizika. Žaizda retroaurikulinėje srityje gali likti nesusiūta arba ant jos uždedamos 2–3 siūlės su gradacija. Oda aplink žaizdą apdorojama vazelinu.

Pooperacinis gydymas atliekamas prižiūrint pediatrui. Jį sudaro sistemingi tvarsčiai, simptominis ir patogenetinis bendras gydymas, nustatytų lėtinių infekcijos židinių sanitarija, bendros stiprinimo priemonės, atsižvelgiant į vaiko būklę.

[ 1 ]