Panaricium

Panaritiumas (lot. panaritium) – tai ūminis, pūlingas piršto uždegimas. Jį sudaro kai kurie vietiniai pūlingi procesai, turintys nepriklausomą etiopatogenezę (užkrėsti lūžiai ir išnirimai, svetimkūniai, nudegimai ir kt.).

Kitaip nei vietinėje literatūroje, anglų literatūroje pūlingas piršto nago falangos poodinio audinio uždegimas vadinamas „nusikaltėliu“, o likusios falangos – „celiulitu“. Rankos flegmona (graikiškai flegmona) yra pūlingas audinio uždegimas, atsirandantis tiesiai ant rankos arba dėl pūlingo proceso išplitimo iš piršto.

Patologijos ypatumus lemia pirštų anatominė struktūra. Nuo odos iki pirštų falangų eina jungiamojo audinio tilteliai, kurie riboja pūlingą procesą jam vykstant; tačiau tuo pačiu metu jie yra laidininkai gilesniam uždegimui. Pagrindinė panaritų išsivystymo priežastis yra mikrotraumos.

Panaritiumas yra dažna patologija ir sudaro iki 30 % ambulatorinių apsilankymų. Dažniau jis pasireiškia vyrams, dirbantiems su dirgikliais ir esant mechaninių pažeidimų pirštams galimybei. Tačiau pūlingos pirštų žaizdos nepriklauso panaritų kategorijai.

Epidemiologija

Panaritis yra labiausiai paplitęs pūlingas procesas. Iš visų pacientų, kurie kreipiasi chirurginės pagalbos, pacientai, sergantys panaričiu ir rankos flegmona, sudaro 15–31 %. Be to, pastaraisiais metais pastebima šios patologijos augimo tendencija. Pūlingas procesas apsunkina daugiau nei 40 % nedidelių rankos traumų, todėl mikrotraumos yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių sunkių pūlingų procesų atsiradimą ant pirštų ir rankos.

Ekonominiai nuostoliai, susiję su laikina negalia dėl šios lokalizacijos pūlingų ligų, yra daug kartų didesni nei tie, kurie atsiranda dėl kitų lokalizacijų uždegiminių procesų, nes jie dažniau pasireiškia darbingo amžiaus vyrams (nuo 20 iki 50 metų) ir daugiausia pažeidžia dešinę ranką.

Panaritio gydymo sunkumai siejami su vėlyvu pacientų kreipimusi į gydytoją, sumažėjusiu antibakterinio gydymo veiksmingumu, nepagrįstai ilgu konservatyviu gydymu, neteisinga arba nepakankamai radikalia pirmine chirurgine intervencija, o tai lemia pacientų, sergančių pažengusiomis ir sudėtingomis ligos formomis, skaičiaus augimą. Beveik 60 % atvejų komplikacijų priežastimi laikoma neradikalus chirurginių intervencijų, atliekamų ambulatorinėse klinikose, pobūdis. Pakartotinės operacijos 25 % atvejų baigiasi pirštų ir plaštakos sužalojimu, dėl kurio 8,0 % pacientų tampa neįgalūs. Didžiausias nepatenkinamų rezultatų procentas pastebėtas gydant kaulų, sausgyslių, sąnarių, osteoartikulinį panaritiumą ir pandaktilitą, taip pat kombinuotą ir mišrią rankos flegmoną. 17–60 % pacientų, sergančių kaulų panaritiumu, atliekama pirštakaulių amputacija. Nepatenkinami pandaktilito gydymo rezultatai taip pat siekia 60 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia nusikaltėlį?

Pastaraisiais metais, veikiant galingam selektyviam antibakterinių vaistų poveikiui, įvyko reikšmingų pokyčių patogenų, sukeliančių panaritą, struktūroje. Į pirmą planą išėjo stafilokokai ir gramneigiamos bakterijos, priklausančios Enterobacteriaceae šeimai arba didelei vadinamųjų nefermentuojančių gramneigiamų bakterijų grupei. Staphylococcus aureus dominuoja 69–90 % atvejų, rečiau monokultūroje, dažniau asociacijose, o jo jautrumas penicilinams pastebimas ne daugiau kaip 10 % atvejų. Reikšmingą vaidmenį taip pat atlieka obligatinės nesporas formuojančios anaerobinės bakterijos ir oportunistinė mikroflora. Beta hemolizinis streptokokas retai išskiriamas. Padaugėjo mišrių gramteigiamų ir gramneigiamų mikroflorų, taip pat aerobinių-anaerobinių asociacijų.

Kai kuriems pacientams infekcinis procesas rankoje progresuoja į sunkią patologiją – anaerobinę neklostridinę viršutinės galūnės flegmoną. Iš įvairių neklostridinių anaerobų reikėtų išskirti šias kliniškai svarbias grupes: anaerobinius nesporas formuojančius gramneigiamus lazdeles (Bacteroides ir Fusobacterium), anaerobinius gramteigiamus kokus (Peptococcus ir Peptostreptococcus) ir gramteigiamus nesporas formuojančius lazdeles (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaritiumas daugeliu atvejų yra traumos pasekmė. Odos vientisumo pažeidimas, net ir dėl mikrotraumos, yra būtina šios patologijos vystymosi sąlyga. Viena iš rankos flegmonos atsiradimo priežasčių esant sunkiam uždegiminio proceso eigai turėtų būti laikomos žaizdomis nuo įkandimų ar dantų sumušimų. Jiems ypač būdingos anaerobinės ir puvimo infekcijos.

Simptomai

Pagrindinis bet kokio panaritiumo simptomas yra skausmas. Skausmo intensyvumas svyruoja nuo varginančio iki nepakeliamo; jis gali būti pulsuojantis, sustiprėti naktį ir neleisti pacientams miegoti. Dėl skausmo pacientai beveik visada skaudamą ranką laiko pakeltoje padėtyje. Būdinga, kad savaime išpučiant pūliams į išorę, skausmo sindromas gerokai sumažėja, todėl pacientams susidaro klaidingas įspūdis apie piršto būklės pagerėjimą. Beveik tuo pačiu metu padidėja minkštųjų audinių patinimas, kurio sunkumas gali būti įvairus – nuo tik perioguminės raukšlės pažeidimo sergant paronichija iki staigaus viso piršto sustorėjimo sergant tendovaginitu ar pandaktilitu.

Hiperemija yra gana dažnas panaritiumo simptomas, tačiau giliose ligos formose ji gali būti nereikšminga arba net nebūti. Tuo pačiu metu beveik nuolat pasireiškia vietinė pažeisto piršto odos hipertermija. Ligai progresuojant, išryškėja piršto funkcijų pažeidimas, ypač judesių apribojimas. Tai aiškiausiai pasireiškia giliose panaritiumo formose, kai pūlingame procese dalyvauja sąnariai ar sausgyslės. Panaritio vystymąsi dažnai lydi bendros pacientų būklės pablogėjimas, kūno temperatūros padidėjimas, silpnumas ir bendras negalavimas. Šie reiškiniai ypač ryškūs esant limfogeninėms vietinio uždegiminio proceso komplikacijoms.

Odos panaritiumas yra pūlių kaupimasis tarp epidermio ir pačios odos ir pasireiškia kaip būdingas sindromas „burbulo“ pavidalu su susikaupusiu pūlingu eksudatu, dažnai komplikuojamu limfangitu.

Paronichija yra nago raukšlės uždegimas. Jis dažnai atsiranda po manikiūro ar kabančio nago pašalinimo. Būdingi yra edema, odos hiperemija ir skausmas nago raukšlės srityje. Nepaisant akivaizdaus šios patologijos gydymo paprastumo, kai kuriais atvejais liga gali tapti lėtinė. Nago plokštelės pagrindo arba krašto srityje pasireiškia granuliacijų (vadinamosios laukinės mėsos) perteklius su ilgalaikiu seroziniu-pūlingu eksudacija, kuri vėliau gali sukelti nago falangos kaulinį irimą.

Su subungualiniu panaritiumu po nago plokštele kaupiasi pūlingas eksudatas. Paprastai tai atsiranda dėl pūlingo proceso progresavimo paronichijoje arba po injekcijos po laisvu nago kraštu.

Poodinis felonas yra pūlingas-destrukcinis poodinio audinio uždegimas. Jis išsivysto po piršto odos mikro- arba makrotraumos. Tuo pačiu metu, piršto delno paviršiuje, dėl poodinio audinio struktūros pagal „korio“ tipą, greitai padidėja vidinis audinių slėgis ir nekrozė atsiranda net ir be laisvo pūlingo eksudato.

Sausgyslės panaritio sinonimas yra pūlingas tendovaginitas. Būdingas simptomų kompleksas, kurį sukelia pūlingo eksudato kaupimasis siauroje sausgyslės makšties erdvėje, pasireiškia pirminės lenkiamojo raumens sausgyslės makšties mikrotraumos metu arba kaip poodinio panaritio komplikacija. Tiksli pirštų audinių palpacija sagos formos zondu padeda nustatyti tikslią diagnozę, kuri atskleidžia maksimalų skausmą palei pažeistą sausgyslę.

Kaulinio panaritio pagrindas yra piršto kaulinio pagrindo destruktyvių pokyčių atsiradimas. Jis atsiranda kaip kitos panaritio formos komplikacija arba po didelės traumos su kaulų pažeidimu. Klinikinis vaizdas svyruoja nuo kolbos formos audinių edemos su svyravimais, hiperemija ir skausmu ūminio uždegimo metu iki praktiškai neskausmingo falangos pažeidimo su pūlinga fistule. Sunkumas yra tas, kad radiologiniai kaulų destrukcijos požymiai yra „vėlyvi“ nuo realių kaulinio audinio pokyčių 7–12 dienų, o tai yra dažna vėlyvos diagnozės priežastis.

Sąnarinis panaritiumas atsiranda dėl poodinio ir sausgyslinio panaritiumo progresavimo arba po traumos, kai pirminis pažeidimas yra tarpfalanginiame sąnaryje. Klinikiniame vaizde vyrauja ūminio uždegimo požymiai, kuriems būdinga edema pažeisto sąnario srityje, skausmas ir hiperemija. Sąnario judesiai ir ašinė apkrova jam yra smarkiai skausmingi. Rentgenogramoje dažnai matomas būdingas sąnario tarpo susiaurėjimas.

Osteosartikulinis panaritiumas, kaip taisyklė, yra sąnarinio panaritiumo pasekmė, jei pastarasis gydomas neteisingai. Diagnozuojant ligą, vienas iš svarbių klinikinių požymių yra patologinio šoninio paslankumo ir krepito atsiradimas sąnaryje. Taip pat svarbu, kad rentgenogramoje būtų būdingi požymiai (sąnario ertmės susiaurėjimas kartu su pažeidimo židiniais sąnariniuose galuose).

Pandaktilitas yra sunkiausia pūlinga piršto patologija. Jam būdingas visų piršto anatominių struktūrų (odos, audinių, sausgyslių, kaulų ir sąnarių) pažeidimas. Jis atsiranda dėl panaritiumo progresavimo arba po didelės piršto traumos, kai pažeidžiamos visos anatominės struktūros. Esminis skirtumas nuo osteoartikulinio panaritiumo yra išplitę destruktyvūs bent vienos sausgyslės pokyčiai, dėl kurių pastaroji reikalauja dalinės arba visiškos rezekcijos. Dažnai sergant pandaktilitu piršto išsaugoti neįmanoma, todėl atliekama falangų arba viso piršto amputacija.

Panaritio klasifikacija

Priklausomai nuo absceso vietos, panaritiumas skirstomas į paviršinį ir gilųjį. Gilusis panaritiumas, kaip taisyklė, yra paviršinių komplikacija, jei jie gydomi neteisingai, mikroflora yra labai virulentiška, yra gretutinių patologijų, kurios pablogina pūlingų procesų eigą (cukrinį diabetą, vitaminų trūkumą, imunodeficitą, onkologines ligas) ir mažina organizmo atsparumą.

Paviršiniai panaričiai

Visų tipų paviršiniams panaritiumams būdingi šie simptomai: piršto skausmas, plyštantis ar trūkčiojantis; patinimas ir hiperemija su neryškiais kraštais, plintantis į visą pirštą, bet labiausiai ryškus absceso srityje; skausminga piršto kontraktūra, sutrikdanti visos rankos funkciją. Atsižvelgiant į tai, nustatomi kiekvienam panaritiumo tipui būdingi požymiai, leidžiantys diferencijuoti jo formą.

1. Odos pažeidimas. Piršto edemos ir hiperemijos fone susidaro poodinės pūslelės (viena ar kelios), pripildytos pūlių. Atliekant operaciją, reikia būti atsargiems dėl „manžetės formos“ pažeidimo, kai yra gilus abscesas, atsivėręs į odą kaip fistulė.
2. Poodinis balinimas. Absceso lokalizacija poodiniame audinyje. Daugiausia pažeidžiami nagų falangos. Edema ir hiperemija yra plačiai paplitusios, tačiau virš absceso srities dažnai susidaro balkšvas plotas. Absceso lokalizacija nustatoma zondu („piršto pirštu neapčiuopiama!“), remiantis didžiausiu skausmu.
3. Periungualinė felonija (paronichija). Dažniausiai pasireiškia po manikiūro, nuplėšus odą nuo pakabinamų nagų. Abscesas lokalizuotas periungualinėje raukšlėje arba nago šoniniame paviršiuje. Mikroflora paprastai gali būti pūlinga arba grybelinė, kas pasitaiko dažniau.
4. Po nagais pasireiškiantis nusikaltėlis. Dažniausiai išsivysto esant jau esančiai paronichijai, kai iš nago raukšlės po nagu prasiskverbia pūliai. Diagnozė nėra sudėtinga, nes pūliai matomi po nagu.

Gilūs nusikaltėliai

Iš pradžių jie vystosi labai retai ir daugeliu atvejų yra paviršinių panaritų komplikacija arba rezultatas.

1. Sausgyslės užkrėtimas. Pūlingas pačios sausgyslės uždegimas yra labai retas. Dažniau tai yra pereinamasis, reaktyvusis eksudacinio tipo uždegimas, turintis ryškią edemą ir sausgyslės makšties pažeidimą. Todėl reikia skubiai teikti pagalbą, nes sausgyslė gali tapti nekrotinė. Pacientą reikia skubiai siųsti į ligoninę. Klinikinis vaizdas ryškus: pirštas padėtas pusiau sulenktas; bandymai jį ištiesinti sukelia aštrų skausmą; sausgyslės palpacija Pirogovo tarpelyje ir raumens pilve yra labai skausminga.
2. Sąnarinė trauma. Morfologiškai apibrėžiama kaip destruktyvus artritas su sąnarinių paviršių nekroze, kuri turi būti patvirtinta rentgeno tyrimu. Tarpfalanginis sąnarys patinsta, virš jo atsiranda melsva hiperemija, pirštas įgauna „verpstės formos“ formą.
3. Kaulinis nusikaltėlis. Dažniausiai pažeidžiamas pirmojo piršto nago falanga. Ji įgauna „lazdos“ formą. Rentgeno nuotraukos atskleidžia kaulų pažeidimą osteomielitinio proceso pavidalu.
4. Pandaktilitas yra pūlingas visų piršto audinių uždegimas.

Panaritijų komplikacijos

1. Pūlingo proceso išplitimas į distalines rankos dalis, susidarant plaštakos ir Pirogovo tarpo abscesams arba flegmonoms. Jie pasireiškia tipišku klinikiniu vaizdu. Abscesai lokalizuojasi epi- arba subfascialiai, plaštakos nugarinėje arba delninėje pusėje.

2. Limfinių kraujagyslių (limfangitas) ir limfmazgių (limfadenitas) pažeidimas procese yra vienas iš nepakankamo vietinio gydymo rodiklių.

3. Veninių kraujagyslių įtraukimas į procesą, kai išsivysto tromboflebitas ir periflebitas, yra retas, tačiau reikalauja hospitalizacijos.

[ 6 ], [ 7 ]

Kaip atpažinti nusikaltėlį?

Praktikuojančiam gydytojui nusikaltėlio diagnozė, pagrįsta anamnezinių ir klinikinių požymių deriniu, paprastai nesukelia jokių sunkumų. Daug sunkiau ir nepaprastai svarbu nustatyti nusikaltėlio tipą priešoperaciniame etape, kuris daugiausia lemia chirurginę taktiką. Šiuo atžvilgiu, nagrinėjant kiekvieną klinikinį atvejį, pagrįstas toks diagnostinis algoritmas:

• kruopštus anamnezės rinkimas (pirminės traumos ar mikrotraumos pobūdis ir trukmė, skirtas gydymas, gretutinės patologijos buvimas);
• objektyvaus tyrimo rezultatų įvertinimas (pažeisto piršto tipas, odos pokyčiai, skausmo lokalizacija ir sunkumas atliekant tikslią palpaciją sagos formos zondu, patologinio judrumo buvimas sąnaryje ar kaulo krepitas ir kt.);
• pažeisto piršto radiografinių duomenų analizė.

[ 8 ]

Diferencinė diagnostika

Dėl didelio rankos aktyvumo ir prisilietimo ant pirštų gali susidaryti furunkulai, karbunkulai ir juodligės karbunkulai, kurie nesukelia jokių sunkumų atliekant diferencinę diagnostiką. Dažniau panaritijų tenka diferencijuoti nuo erysipiloido („kiaulės erysipelos“), kurį sukelia specifinė lazdelė. Jie užsikrečia pjaustydami žalią mėsą (dažniausiai kiaulieną) arba žuvį.

Skiriamasis bruožas yra cianozinė hiperemija su aiškiai apibrėžtomis ribomis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kaip užkirsti kelią nusikaltėliui?

Profesinių ir buitinių traumų mažinimas laikomas veiksmingiausiu panaritio prevencijos metodu. Visiškas nedidelių odos traumų sanitarinis pašalinimas, savalaikis pirminis žaizdų chirurginis gydymas gali iki minimumo sumažinti pūlingų komplikacijų riziką.

[ 13 ], [ 14 ]

Kokia yra nusikaltėlio prognozė?

Savalaikis ir visapusiškas panaritio gydymas leidžia mums teigti, kad pacientų gyvenimo prognozė yra palanki.