Paracetamolio hepatotoksiškumas

Suaugusiesiems kepenų nekrozė išsivysto išgėrus bent 7,5–10 g vaisto, tačiau tikrąją vaisto dozę sunku įvertinti, nes vėmimas vystosi greitai, o anamnezės duomenys nepatikimi.

Alkoholis, indukuodamas fermentus, padidina paracetamolio hepatotoksinį poveikį, todėl sergantiems alkoholizmu kepenų pažeidimas gali išsivystyti vartojant vos 4–8 g vaisto per parą, o esant gretutinei kepenų ligai – dar mažesnę dozę.

Poliarinis paracetamolio metabolitas kepenyse daugiausia jungiasi su glutationu. Kai glutationo atsargos išeikvojamos, paracetamolio metabolitas arilina nukleofilines makromolekules, būtinas hepatocitų funkcijai, taip sukeldamas kepenų nekrozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai

Pykinimas ir vėmimas atsiranda per kelias valandas po toksinės paracetamolio dozės suvartojimo. Sąmonė nesutrinka. Akivaizdus pagerėjimas pasireiškia maždaug po 48 valandų; vėliau, maždaug 3–4 dieną, pacientų būklė pablogėja, atsiranda kepenų skausmas ir gelta. Padidėja transaminazių aktyvumas, sumažėja protrombino kiekis. Sunkesniais atvejais būklė sparčiai blogėja, išsivysto ūminė kepenų nekrozė. Negydant, ūminė kanalėlių nekrozė išsivysto 25–30 % atvejų. Pastebėta didelė hipoglikemija ir miokardo pažeidimas.

Histologiniai kepenų pokyčiai

Histologinis tyrimas atskleidžia 3 zonos nekrozę, riebalinės degeneracijos požymius ir nedidelę uždegiminę reakciją. Gali būti stebimas didelis kolageno skaidymas, tačiau tai nesukelia cirozės.

Lėtinė žala

Ilgalaikis (apie 1 metus) paracetamolio vartojimas (3–4 g/d.) gali sukelti lėtinį kepenų pažeidimą. Gretutinės kepenų ligos ir alkoholizmas sustiprina žalingą paracetamolio poveikį.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gydymas

Atliekamas skrandžio plovimas. Pacientas paguldomas į ligoninę. Kadangi kepenų nekrozės požymiai pasireiškia vėlai, klinikinis pagerėjimas neturėtų būti palankios prognozės pagrindas.

Priverstinė diurezė ir hemodializė nepadidina paracetamolio ir jo metabolitų, jau susijungusių su audinių baltymais, išsiskyrimo.

Gydymo tikslas – atkurti glutationo atsargas hepatocituose. Deja, glutationas prastai prasiskverbia į kepenų ląsteles. Todėl naudojami glutationo pirmtakai ir panašaus poveikio medžiagos. Gydymas vertinamas pagal paracetamolio koncentraciją plazmoje. Ši koncentracija vaizduojama pusiau logaritminėje koncentracijos ir laiko skalėje ir vertinama pagal tiesės, jungiančios taškus, atitinkančius 200 μg/ml po 4 valandų ir 60 μg/ml po 12 valandų, atkarpą. Jei paciento paracetamolio koncentracija yra mažesnė už šią atkarpą, kepenų pažeidimas yra lengvas ir gydymo gali neprireikti.

Suleidus į veną, acetilcisteinas (mukomistas, parvolex) greitai hidrolizuojamas į cisteiną. Jis skiriamas 150 mg/kg doze 200 ml 5 % gliukozės tirpalo 15 minučių, po to 50 mg/kg doze 500 ml 5 % gliukozės tirpalo 4 valandas ir vėliau.

100 mg/kg 1 l 5 % gliukozės tirpalo per kitas 16 valandų (bendra dozė 300 mg/kg 20 valandų). Šis gydymas skiriamas visiems pacientams, kuriems paracetamolis sukėlė kepenų pažeidimą, net jei nuo jo vartojimo praėjo daugiau nei 15 valandų. Jis taip pat gali būti naudingas esant kitoms FPN formoms.

N-acetilcisteino vartojimas per 16 valandų nuo vaisto vartojimo yra toks veiksmingas, kad kepenų pažeidimas dėl apsinuodijimo paracetamoliu dabar yra retas.

Žaibiškos eigos atveju gali prireikti kepenų transplantacijos. Išgyvenamumas yra geras, todėl psichologinę reabilitaciją atlikti nesunku.

Prognozė

Tarp visų pacientų, paguldytų į bendrojo lavinimo ligoninę, mirtingumas buvo 3,5 %. Vėlyva hospitalizacija, koma, padidėjęs protrombino laikas, metabolinė acidozė ir inkstų funkcijos sutrikimas pablogina prognozę.

Vaistų sukeltos traumos sunkumą galima įvertinti naudojant nomogramas, kuriose atsižvelgiama į paracetamolio koncentraciją kraujyje ir laiką po vaisto vartojimo. Mirtis ištinka 4–18 dieną.

Širdies ir plaučių bei inkstų nepakankamumas, dažnai pasireiškiantis vyresnio amžiaus žmonėms, padidina kepenų pažeidimo riziką net ir pavartojus vidutines paracetamolio dozes.

[ 17 ]