Paralitinis strabizmas

Paralyžinis strabizmas atsiranda dėl vieno ar kelių okulomotorinių raumenų paralyžiaus arba parezės, kurią sukelia įvairios priežastys: trauma, infekcijos, navikai ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paralyžinio strabizmo simptomai

Jam pirmiausia būdingas ribotas arba visiškas žvairuojančios akies judrumas paralyžiuoto raumens kryptimi. Žiūrint šia kryptimi, atsiranda dvejinimasis akyse arba diplopija. Jei esant gretutiniam žvairumui, dvejinimasis akyse pašalinamas funkcine skotomomis, tai paralyžinio žvairumo atveju atsiranda kitas adaptacijos mechanizmas: pacientas pasuka galvą pažeisto raumens kryptimi, taip kompensuodamas jo funkcinį nepakankamumą. Taigi atsiranda trečiasis paralyžiniam žvairumui būdingas simptomas – priverstinis galvos pasukimas. Taigi, paralyžiavus atitraukiamąjį nervą (išorinio tiesiojo raumens disfunkcija), pavyzdžiui, dešinės akies, galva bus pasukta į dešinę. Priverstinis galvos pasukimas ir pakreipimas į dešinę arba kairę petį sergant ciklotropija (akies pasislinkimas į dešinę arba į kairę nuo vertikalaus meridiano) vadinamas kreivakauliu. Akių kreivakaulį reikia diferencijuoti nuo neurogeninio, ortopedinio (tortikolio), labirintinio (esant otogeninei patologijai). Priverstinis galvos sukimas leidžia fiksavimo objekto vaizdą pasyviai perkelti į centrinę tinklainės duobę, o tai pašalina dvigubą regėjimą ir užtikrina binokulinį regėjimą, nors ir ne visiškai tobulą.

Anksti prasidėjus ir ilgai trunkant paralyžiniam žvairumui, vaizdas žvairuojančioje akyje gali būti slopinamas, o diplopija – išnykti.

Paralyžinio žvairumo požymis taip pat yra pirminio žvairumo kampo (žvairios akies) ir antrinio nukrypimo kampo (sveikos akies) nelygumas. Jei paprašysite paciento žvairia akimi fiksuoti tašką (pavyzdžiui, žiūrėti į oftalmoskopo centrą), sveika akis nukryps žymiai didesniu kampu.

Paralyžinio strabizmo diagnozė

Esant paralyžiniam strabizmui, būtina nustatyti pažeistus akies judinamuosius raumenis. Ikimokyklinio amžiaus vaikams tai vertinama pagal akių judrumo laipsnį skirtingomis kryptimis (regėjimo lauko apibrėžimas). Vyresniame amžiuje naudojami specialūs metodai – koordinametrija ir dirbtinė diplopija.

Supaprastintas regėjimo lauko nustatymo metodas yra toks. Pacientas sėdi priešais gydytoją 50–60 cm atstumu, gydytojas kaire ranka fiksuoja paciento galvą ir prašo kiekviena akimi paeiliui (šiuo metu uždengiama antroji akis) sekti objekto (pieštuko, rankinio oftalmoskopo ir kt.) judėjimą 8 kryptimis. Raumenų nepakankamumas vertinamas pagal akių judrumo apribojimą viena ar kita kryptimi. Tam naudojamos specialios lentelės. Šiuo metodu galima nustatyti tik ryškius akių judrumo apribojimus.

Esant matomam vienos akies vertikaliam nuokrypiui, paretiniam raumeniui nustatyti galima naudoti paprastą adukcijos-abdukcijos metodą. Paciento prašoma pažvelgti į kokį nors objektą, jis judinamas į dešinę ir į kairę, ir stebima, ar vertikalus nuokrypis padidėja, ar sumažėja esant kraštutiniams žvilgsnio nukrypimams. Pažeistas raumuo šiuo metodu taip pat nustatomas naudojant specialias lenteles.

Šachmatų koordinačių matavimas pagrįstas dešinės ir kairės akių regėjimo laukų atskyrimu naudojant raudonus ir žalius filtrus.

Tyrimui atlikti naudojamas koordinačių-metrinis rinkinys, kurį sudaro tinklelio ekranas, raudoni ir žali žibintuvėliai bei raudonai žali akiniai. Tyrimas atliekamas pusiau tamsioje patalpoje, ant kurios vienos iš sienų pritvirtintas ekranas, padalintas į mažus kvadratėlius. Kiekvieno kvadrato kraštinė lygi trims kampiniams laipsniams. Centrinėje ekrano dalyje yra devyni kvadrato formos taškai, kurių padėtis atitinka izoliuotą akių judinamųjų raumenų fiziologinį veikimą.

Pacientas su raudonai žaliais akiniais sėdi 1 m atstumu nuo ekrano. Dešinei akiai apžiūrėti jam duodamas raudonas žibintuvėlis (raudonas stiklas priešais dešinę akį). Tyrėjas laiko žalią žibintuvėlį, kurio šviesos spindulį pakaitomis nukreipia į visus devynis taškus, ir prašo paciento suderinti žalią šviesos dėmę su raudono žibintuvėlio šviesos dėme. Bandydamas suderinti abi šviesos dėmes, pacientas paprastai padaro tam tikrą klaidą. Gydytojas užfiksuoja fiksuotos žalios ir sulygiuotos raudonos dėmės padėtį diagramoje (milimetrinio popieriaus lape), kuri yra sumažinta ekrano kopija. Apžiūros metu paciento galva turi nejudėti.

Remiantis vienos akies koordinametrinio tyrimo rezultatais, neįmanoma įvertinti okulomotorinio aparato būklės, būtina palyginti abiejų akių koordinametrijos rezultatus.

Remiantis tyrimo rezultatais sudarytoje diagramoje regėjimo laukas sutrumpėja susilpnėjusio raumens veikimo kryptimi, o tuo pačiu metu stebimas kompensacinis sveikos akies regėjimo lauko padidėjimas paveikto žvairuojančios akies raumens sinergisto veikimo kryptimi.

Haab-Lancaster metodas akių motoriniam aparatui tirti esant sukeltai diplopijai pagrįstas fiksuojančios ir nukrypusios akies vaizdų erdvinės padėties įvertinimu. Diplopija sukeliama priglausus prie žvairuojančios akies pridedamas raudonas stiklas, kuris leidžia vienu metu nustatyti, kuris iš dvigubų vaizdų priklauso dešinei, o kuris – kairei akiai.

Devynių taškų tyrimo schema yra panaši į naudojamą koordinatrijoje, tačiau jų yra tik viena (ne dvi). Tyrimas atliekamas pusiau tamsioje patalpoje. Šviesos šaltinis yra 1–2 m atstumu nuo paciento. Paciento galva turi būti nejudanti.

Kaip ir koordinometrijos atveju, atstumas tarp raudono ir balto vaizdų fiksuojamas devyniose žvilgsnio pozicijose. Interpretuojant rezultatus, būtina naudoti taisyklę, pagal kurią atstumas tarp dvigubų vaizdų didėja žiūrint pažeisto raumens kryptimi. Jei koordinometrijos atveju fiksuojamas matymo laukas (jis mažėja esant parezei), tai esant „išprovokuotai diplopijai“ – atstumas tarp dvigubų vaizdų, kuris mažėja esant parezei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paralyžinio strabizmo gydymas

Paralyžinio žvairumo gydymą pirmiausia atlieka neurologas ir pediatras. Oftalmologas patikslina diagnozę, nustato refrakciją, paskiria akinius esant ametropijai ir atlieka okliuziją. Esant lengvai parezei, naudingi ortopediniai pratimai. Dvejopo regėjimo pašalinimui naudojami akiniai su prizmėmis. Skiriama medikamentinė rezorbcija ir stimuliuojanti terapija. Atliekama pažeisto raumens elektrinė stimuliacija ir pratimai, skirti akių judrumui lavinti. Esant nuolatiniam paralyžiui ir parezei, nurodomas chirurginis gydymas. Operacija atliekama ne anksčiau kaip po 6–12 mėnesių nuo aktyvaus gydymo ir suderinus su neurologu.

Chirurginis gydymas yra pagrindinis paralyžinio strabizmo gydymo būdas.

Dažnai indikuotina plastinė chirurgija. Taigi, esant atitraukiamojo nervo paralyžiui ir nesant akies obuolio judesių į išorę, prie išorinio tiesiojo raumens galima prisiūti viršutinio ir apatinio tiesiojo raumens skaidulas (1/3–1/2 raumens pločio).

Įstrižinių raumenų, ypač viršutinio įstrižinio, chirurginiai metodai yra sudėtingesni dėl jų anatominės eigos sudėtingumo. Jiems, taip pat ir vertikaliems tiesiesiems raumenims (viršutiniam ir apatiniam tiesiesiems raumenims), buvo pasiūlytos įvairios intervencijos. Pastarieji taip pat gali būti recesuoti (susilpninti) arba rezektuoti (sustiprinti).

Atliekant ekstraokulinių raumenų operacijas, su jais reikia elgtis atsargiai, nepažeidžiant natūralios raumenų plokštumos krypties, ypač jei tai nėra kliniškai pagrįsta. Specialios operacijos, atliekamos esant sudėtingiems žvairumo tipams, gali pakeisti ne tik raumenų veikimo jėgą, bet ir kryptį, tačiau prieš jas atliekant, būtina atlikti išsamų diagnostinį tyrimą.

Vienas iš paralyžinio strabizmo gydymo metodų yra prizminė korekcija. Ji dažniausiai padeda gydant neseniai išsivysčiusią akių judinamųjų raumenų parezę ir paralyžių suaugusiesiems, pavyzdžiui, po galvos traumos.

Prizminiai akiniai sujungia dvigubus vaizdus, užkertant kelią diplopijai ir priverstiniam galvos sukimui pacientui. Paralyžinis strabizmas taip pat gali būti gydomas vaistais ir fizioterapija.