Pasikartojantis moterų cistitas - gydymas

Moterų pasikartojančio cistito gydymas turėtų būti išsamus (etiologinis ir patogeninis) ir pirmiausia skirtas pašalinti dažno apatinių šlapimo takų infekcijos pasikartojimo priežastis.

Cistitas yra infekcinė liga, todėl be patogeno infekcijos nėra.

Šiuo metu sukurti patogenetiškai pagrįsti algoritmai konservatyviam pasikartojančio cistito gydymui moterims. Patogenetiniai terapijos metodai apima chirurginį pasikartojančio cistito gydymą moterims, kuriuo siekiama ištaisyti anatominius pokyčius ir pašalinti urodinaminių sutrikimų priežastis.

Esant dideliems hiperplaziniams šlapimo pūslės kaklelio audinio pokyčiams, būtina atlikti chirurginį pasikartojančio cistito gydymą moterims, kuriuo siekiama pašalinti obstrukciją ir atkurti normalią anatomiją: meatotomiją, šlapimo pūslės kaklelio transuretrotomiją (TUR). Vidinės uretrotomijos ir šlapimo pūslės kaklelio TUR derinys prieš pradedant gydymą vaistais padeda pagerinti jo rezultatus. Esant šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinės šlaplės pseudopolipozei lėtinio cistito fone, pasirinkimo metodas yra transuretrinė šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinės šlaplės elektrovaporizacija, pašalinanti ligos priežastį ir esanti svarbiausia kompleksinės terapijos sudedamoji dalis, kuri 1,98 karto padidino gydymo efektyvumą.

Jei aptinkama šlaplės distopija, rekomenduojama chirurginiu būdu koreguoti šlaplės padėtį, atsižvelgiant į šlaplės perkėlimo dydį ir uretrohimenalinių sąaugų išardymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterinis pasikartojančio cistito gydymas moterims

Etiologinis pasikartojančio cistito gydymas moterims yra antibakterinis gydymas.

Antimikrobinio vaisto pasirinkimas turėtų būti pagrįstas mikrobiologinių tyrimų duomenimis. Jei ūminio nekomplikuoto cistito atveju pirmenybė turėtų būti teikiama trumpiems antibakterinio gydymo kursams (3–5 dienos), tai lėtinės pasikartojančios ligos atveju, siekiant visiškai išnaikinti sukėlėją, antibiotikų terapijos trukmė turėtų būti bent 7–10 dienų.

Remiantis Europos ir Amerikos urologų asociacijų rekomendacijomis dėl šlapimo takų infekcijų gydymo, standartinis empirinis antibakterinis gydymas suaugusioms nenėščioms moterims, sergančioms ūminiu cistitu, apima ko-trimoksazolą (sulfametoksazolą + trimetoprimą) arba trimetoprimą (jei regione nėra daugiau kaip 10–20 % atsparumo). Esant atsparumui šiems vaistams, pasirinkimo vaistai yra fluorokvinolonai, skirti vartoti per burną, skiriami tris dienas, nitrofurantoinas (septynias dienas), fosfomicinas ir trometamolis (viena 3 g dozė). Vaikams skiriami inhibitoriais apsaugoti penicilinai ir pirmos–trečios kartos cefalosporinai (geriami), nėščioms moterims – pirmos–trečios kartos cefalosporinai, fosfomicinas, trometamolis (viena dozė), nitrofurantoinas (antrąjį nėštumo trimestrą). Visi aukščiau išvardyti vaistai skiriami per burną ambulatoriškai. Pasikartojančių šlapimo takų infekcijų atveju antibakterinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į bakteriologinio tyrimo metu išskirtą patogeną ir jo jautrumą antibiotikams.

Tarptautiniame ARESC tyrime fosfomicinas, trometamolis, nitrofurantoinas ir ciprofloksacinas laikomi vaistais, kuriems patogenų jautrumas yra didesnis nei 90 %. Taigi, remiantis naujausiais tyrimais, empiriniam gydymui naudojami fosfomicinas ir trometamolis 3 g doze, nitrofurantoinas (penkias dienas), fluorokvinolonai (ciprofloksacinas, norfloksacinas tris dienas). Sisteminiai fluorokvinolonai (ciprofloksacinas, ofloksacinas, levofloksacinas, lomefloksacinas) laikomi pasirinkimo vaistais gydant pasikartojančias šlapimo takų infekcijas. Jie pasižymi labai dideliu aktyvumu prieš E. coli ir kitus gramneigiamus urologinių infekcijų sukėlėjus, sukurdami didelę koncentraciją audiniuose ir kraujo serume.

UTIAP-1 ir UTIAP-11 tyrimuose (2004 m.) nustatytas didelis E. coli atsparumas ampicilinui ir ko-trimoksazolui, todėl šių vaistų negalima rekomenduoti šlapimo takų infekcijoms gydyti. Ko-trimoksazolo vartojimas laikomas priimtinu tik tuose regionuose, kuriuose E. coli atsparumo dažnis neviršija 20 %. Jei nėra informacijos apie vietinį atsparumą antibiotikams, vaisto vartoti negalima.

Nefluorinti chinolonai – pipemidino rūgštis ir oksolino rūgštis – prarado savo pagrindinį vaidmenį dėl didelio patogenų atsparumo. Jiems priskiriamas vaistų vaidmuo, kuriuos galima vartoti sveikstant nesunkiomis šlapimo takų infekcijomis.

Jei nustatoma LPI, skiriamas antibakterinio gydymo kursas, įskaitant makrolidus, tetraciklinus ir fluorokvinolonus, siekiant sunaikinti patogeną. Tada atliekamas kontrolinis bakteriologinis tyrimas.

Nepaisant šiuolaikinių antibakterinių ir chemoterapinių vaistų, kurie leidžia greitai ir efektyviai slopinti šlapimo takų infekcijų pasikartojimus ir sumažinti jų dažnį, ilgą laiką skiriant mažas profilaktines vaistų dozes, antimikrobinis gydymas yra susijęs su daugybe problemų. Alternatyvus šlapimo takų infekcijų gydymo būdas yra paties paciento imuninių mechanizmų, nukreiptų prieš patogeninę mikroflorą, stimuliavimas per burną vartojant imunoterapinius vaistus. Vienas iš jų yra liofilizuotas baltymų ekstraktas, gaunamas frakcionuojant kai kurių E. coli padermių šarminį hidrolizatą. E. coli bakterijų lizatas (uro-Vaxom) tiekiamas kapsulėmis, kurių kiekvienoje yra 6 mg standartizuotų frakcijų. Nespecifinių imuninės gynybos mechanizmų stimuliavimas šiuo vaistu yra priimtina alternatyva, tokia pat veiksminga kaip ir mažų dozių ilgalaikė chemoprofilaktika, kuri laikoma visuotinai pripažintu šlapimo takų infekcijų prevencijos metodu. Vaistas vartojamas po vieną kapsulę per dieną nevalgius 3 mėnesius, po to po vieną kapsulę per dieną nevalgius 10 dienų per mėnesį (kurso trukmė – 6 mėnesiai). Vaistą rekomenduojama vartoti po specifinio gydymo.

Svarstant pasikartojančio cistito gydymą moterims, būtina atkreipti dėmesį į polivalentinių bakteriofagų vartojimą, kuris ypač svarbus pacientams, sergantiems polivalente alergija antibakteriniams vaistams arba esant daugiarezistentiškiems patogenams. Nepaisant to, kad placebu kontroliuojamų piobakteriofagų vartojimo tyrimų neatlikta, šių vaistų klinikinis veiksmingumas neabejotinas.

Žoliniai diuretikai naudojami šlapimo takų infekcijų pasikartojimo profilaktikai ir ambulatorinio tolesnio gydymo etape. „Canephron H1“ yra kombinuotas augalinis vaistinis preparatas, kurio sudėtyje yra širdažolės (Gentianaceae), gelsvės (Apiaceae) ir rozmarino (Lamiaceae). Jis pasižymi kompleksiniu poveikiu: diuretiku, spazmolitiniu, priešuždegiminiu, antioksidaciniu, antimikrobiniu ir nefroprotekciniu. Vaistas padidina antibakterinio gydymo veiksmingumą ir pailgina lėtinių šlapimo takų infekcijų atkryčių nebuvimo laikotarpį. Vartoti po 50 lašų arba dvi dražes tris kartus per dieną 2–3 mėnesius.

Kartu su bendrais gydymo metodais galima atlikti hidrokortizono suspensijos, natrio heparino ir kitų mukopolisacharidų, kurių struktūra panaši į šlapimo pūslės sienelės glikozaminoglikanus, įlašinimą, kuris padeda atkurti jo vientisumą ir stabilizuoti putliąsias ląsteles.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Moterų pasikartojančio cistito gydymo principai

Pacientams, sergantiems dažnai pasikartojančiomis nekomplikuotomis šlapimo takų infekcijomis (daugiau nei du paūmėjimai per 6 mėnesius ir daugiau nei trys paūmėjimai per vienerius metus), skiriamas profilaktinis gydymas. Yra 4 pagrindiniai profilaktinio antibakterinio gydymo metodai:

• Ilgalaikis profilaktinis mažų dozių vartojimas vieno iš fluorokvinolonų (norfloksacino 200 mg, ciprofloksacino 125 mg, pefloksacino 800 mg/savaitę) arba nitrofurantoino (50–100 mg), arba ko-trimoksazolo (240 mg), arba fosfomicino ir trometamolio (3 g) kas dešimt dienų 3 mėnesius. Nėštumo metu skiriamas cefaleksinas (125 mg/d.) arba cefakloras (250 mg/d.).
• Pacientams, sergantiems pasikartojančiomis nekomplikuotomis šlapimo takų infekcijomis, susijusiomis su lytiniais santykiais, rekomenduojama vartoti vaistą po lytinio akto. Šis profilaktinis režimas sumažina vaisto dozę, nepageidaujamų reakcijų dažnį ir atsparių padermių atranką.
• Pacientams, kuriems retais atvejais kartojasi nekomplikuotos šlapimo takų infekcijos ir kurie negali kreiptis į gydytoją, gali būti rekomenduojama savarankiškai vartoti antibakterinį vaistą. Norint patvirtinti patogeno pašalinimą, patartina atlikti bakteriologinį šlapimo tyrimą praėjus 1-2 savaitėms po vaisto vartojimo pabaigos.
• Moterims po menopauzės, nesant kontraindikacijų (nuo hormonų priklausomų navikų), rekomenduojama periuretriniu arba intravaginaliniu būdu vartoti hormoninius kremus, kurių sudėtyje yra estrogenų. Šios pacientų grupės gydymas turėtų apimti vietinių hormoninių vaistų vartojimą (atmetus nuo hormonų priklausomus vidaus lytinių organų navikus), tokių kaip estriolis (į makštį), siekiant normalizuoti estrogenų foną. Žvakutės arba kremas skiriami kasdien kelias savaites, po to po vieną žvakutę vakare kas antrą dieną savaitę, o vėliau pereinama prie palaikomojo kurso (du kartus per savaitę ilgą laiką - nuo metų ar ilgiau). Atliekamas dinaminis stebėjimas, siekiant laiku diagnozuoti hormoniškai aktyvias vidaus lytinių organų ligas.
• Griežtas invazinių urologinių procedūrų indikacijų laikymasis ir privalomas antibiotikų profilaktikos taikymas prieš jas atliekant.

Vaistinė cistito profilaktika po lytinio akto yra veiksminga, kai neįtraukiami tokie rizikos veiksniai kaip lytiškai plintančios infekcijos, lytinių organų uždegiminės ligos ir išorinės šlaplės angos vietos sutrikimai.

Lėtinis cistitas retai kada yra savarankiška liga. Todėl būtinas visapusiškas požiūris į diagnostiką (nustatant ligos priežastį), gydymą (turi būti etiologinis ir patogeninis) ir prevenciją.

Leukoplakija yra balkšva dėmė matomose gleivinėse (burnos ertmėje, šlapimo organuose, gimdos kaklelyje ir kt.). Morfologiškai ištyrus leukoplakijos sritis, atskleidžiama pereinamojo epitelio metaplazija į stratifikuotą plokščiąjį epitelį (kartais su keratinizacija). Nuo pirmojo šlapimo pūslės leukoplakijos aprašymo buvo pasiūlytos įvairios teorijos apie jos kilmę: embriono vystymosi defektai, specifinės infekcijos (tuberkuliozės, sifilio) įtaka, vitamino A trūkumas. Šios prielaidos dabar paneigtos. Ilgą laiką buvo priimta uždegiminė šlapimo pūslės leukoplakijos kilmės teorija, kuriai pritarė P. A. Herzenas (1910). Tačiau užsienio morfologų darbuose buvo įrodyta, kad epitelio metaplaziją lydi po ja esančių audinių edema ir kraujagyslių išsiplėtimas, bet ne ryškus uždegimas. Pagal analogiją su kitų lokalizacijų pažeidimais daugelis autorių šlapimo pūslės leukoplakiją laikė ikivėžine būkle, tačiau nėra nė vieno patikimo stebėjimo apie šlapimo pūslės leukoplakijos perėjimą į vėžį. Remiantis šiuolaikiniais tyrimais, leukoplakija yra patologinis procesas, kuriam būdingas stratifikuoto plokščiojo epitelio pagrindinių funkcijų pažeidimas (glikogeno susidarymo nebuvimas ir keratinizacijos atsiradimas, kurių normoje nėra).

Pateikti duomenys patvirtina urogenitalinių infekcijų (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) vaidmenį moterų uretrito ir cistito etiologijoje. Tuo pačiu metu įrodyta, kad urogenitalinių infekcijų sukėlėjai sukelia neįprastą uždegiminę šlapimo takų audinių pažaidą, kuri skiriasi nuo tos, kurią sukelia nespecifinė mikroflora (E. coli ir kt.). Moksliniai straipsniai parodė, kad reaguojant į infekcijos prasiskverbimą į urotelį, nuolat atsiranda įvairių formų distrofinė pažaida: keterinio sluoksnio ląstelių vakuolinė, balioninė ir tinklinė distrofija, nedideli akantolizės židiniai su kempininių pūslelių susidarymu. Plokščialąstelinės metaplazijos židiniai dažnai derinami su pereinamuoju epiteliu be proliferacijos požymių, bet dažniau su hiperplaziniu uroteliu. Proliferuojančiame ir neproliferuojančiame pereinamajame epitelyje stebima paviršinio sluoksnio skėtinių ląstelių disociacija ir deskvamacija. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems nuolatine dizurija ir staigiu šlapinimosi jausmu su bakteriurija arba be jos, cistoskopijos su biopsija metu nustatoma plokščialąstelinė metaplazija su įvairaus sunkumo submukozine fibroze. Įdomu tai, kad bakteriurijos nebuvo, o ryškūs morfologiniai pokyčiai buvo ryškūs. Infekcija yra urotelio pažeidimo ir metaplazijos formavimosi etiologinis veiksnys, o tolesni pokyčiai vyksta nepriklausomai nuo jos ir sukelia nuolatinę dizuriją. Pacientams, sergantiems plokščialąsteline metaplazija, pastebimas padidėjęs epitelio pralaidumas, adaptyvus urotelio restruktūrizavimas neįmanomas fiziologiškai užpildžius šlapimo pūslę, dėl to šlapimo komponentai difunduoja į intersticį ir atsiranda dažnas skausmingas šlapinimasis, skausmas virš gaktos, šlaplėje ir kt. Pagrindinė šlapimo pūslės leukoplakijos patogenezės stadija laikoma normalaus glikozaminoglikano sluoksnio šlapimo pūslės sienelėje sunaikinimu dėl urogenitalinių infekcijų. Net ir pašalinus sukėlėją po specifinio antibakterinio gydymo kurso, klinikiniai simptomai išlieka.

Taigi, atsižvelgiant į nuolat didėjančią pirminių nesudėtingų šlapimo takų infekcijų ir lėtinių procesų, kuriems dažnai pasireiškia recidyvai, dalį uždegiminių urologinių ligų struktūroje, pasireiškiančią besimptomės urogenitalinės infekcijos fone, pastarosios etiologinis vaidmuo nesudėtingų šlapimo takų infekcijų patogenezėje reikalauja tolesnių tyrimų ir gydymo taktikos kūrimo šiai pacientų kategorijai.

Remiantis kai kuriais duomenimis, 2005–2007 m. buvo tirtos 70 pacienčių nuo 16 iki 40 metų amžiaus, sergančių pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis ir nuolatine dizurija. Visoms joms atlikta bendroji šlapimo analizė ir bakteriologinis tyrimas. LPI diagnozei atlikti buvo atliktas tyrimas, naudojant PGR serologinę diagnostiką dviejuose biotopuose – iš gimdos kaklelio ir šlaplės kanalų. Visoms pacientėms atliktas makšties tyrimas ir O'Donnello testas. Cistoskopija atlikta 54 moterims, kurių liga truko ilgiau nei dvejus metus. Mikrofloros augimas bakteriologiniame šlapimo tyrime nustatytas 44 (63 %) pacientėms, o E. coli išskirta 30 (43 %) mėginių. LPI sukėlėjai PGR metodu nustatyti 51 (73 %) pacientei: Ureaplasma urealyticum (biovaras Parvo) – 24 (34 %), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II tipo – 16 (23 %); likusioms pacientėms nustatyta mišri infekcija. Makšties tyrimo metu 24 moterims, sergančioms pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis, nustatyta išorinės šlaplės angos makšties ektopija. Iš pacienčių, kurioms atlikta cistoskopija, 4) 26 diagnozuota šlapimo pūslės kaklelio ir pūslių trikampio leukoplakija su morfologiniu plokščialąstelinės epitelio metaplazijos ir glikozaminoglikanų sluoksnio irimo vaizdu. Dviem moterims nustatyta plokščialąstelinė papiloma, trims tirtoms moterims – šlapimo pūslės kaklelio pseudopolipozė.

Nepaisant to, kad endoskopinis šlapimo pūslės leukoplakijos vaizdas yra gana būdingas („tirpstančio sniego“ vaizdas), histologinis diagnozės patvirtinimas yra būtinas. Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama su plokščialąsteliniu papilomos naviku ir retais atvejais su šlapimo pūslės vėžiu.

Po morfologinio diagnozės patvirtinimo galima atlikti gydymą. Patogenetiniu požiūriu pagrįstas leukoplakijos gydymas laikomas lytiškai plintančių infekcijų sukėlėjų išnaikinimu.

Deja, vien antibakteriniu gydymu pažeistas urotelis neatsistato ir klinikinis vaizdas neregresuoja. Tikėtina, kad būtinas tęstinis gydymas, kuriuo siekiama atkurti sunaikintą glikozaminoglikanų sluoksnį. Šiuo metu atliekami klinikiniai tyrimai dėl egzogeninių glikozaminoglikanų analogų (natrio heparino, hialurono rūgšties, chondroitino sulfato, natrio pentozano polisulfato ir kt.) intravezikinio vartojimo šiai pacientų kategorijai. Preliminarūs duomenys rodo didelį šio gydymo metodo efektyvumą. TUR atliekama tik tuo atveju, jei gydymas neefektyvus arba esant pseudopolipams.

Pasikartojančių šlapimo takų infekcijų gydymas

• Patogenetinis pasikartojančio cistito gydymas moterims.
  • Anatominių sutrikimų korekcija. Pacientams, kuriems išsivystė lėtinis cistitas dėl išorinės šlaplės angos „vaginizacijos“, rekomenduojama šlaplės perkėlimas ir uretrohimenalinių sąaugų išardymas ne lėtinio proceso paūmėjimo metu.
  • LPI gydymas. Pasirinkti vaistai: makrolidai (josamicinas, azitromicinas, midekamicinas), tetraciklinai (doksiciklinas), fluorchinolonai (moksifloksacinas, levofloksacinas, ofloksacinas).
  • Postkoitalinė profilaktika.
  • Uždegiminių ir disbiotinių ginekologinių ligų gydymas.
  • Higienos ir seksualinių veiksnių korekcija.
  • Imuninės sistemos sutrikimų korekcija. Naudojami nespecifiniai imunomoduliatoriai (dioksometiltetrahidropirimidinas 0,5 g 3 kartus per dieną 20–40 dienų).
  • Vietinis pasikartojančio cistito gydymas moterims. Į šlapimo pūslę infuzuojamos mukopolisacharidai (25 000 V natrio heparino kartą per dieną 10 dienų), struktūriškai panašūs į šlapimo pūslės sienelės glikozaminoglikanus, padedantys atkurti jos vientisumą ir stabilizuoti putliąsias ląsteles.
  • Diuretikai ir vaistažolių kombinuoti vaistai (Kanefronas) naudojami kaip šlapimo takų infekcijų pasikartojimo prevencijos metodas ir ambulatorinio tolesnio gydymo stadijoje.
• Etiologinis pasikartojančio cistito gydymas moterims yra antibakterinis gydymas.
  • Trukmė iki 7-10 dienų.
  • Vaistas turi būti parenkamas atsižvelgiant į izoliuoto patogeno jautrumą antibakteriniams vaistams.
  • Skiriami baktericidinio poveikio antibiotikai:
    • Nesudėtingoms apatinių šlapimo takų infekcijoms (jei neįtraukiamos lytiškai plintančios infekcijos) vartojamas fosfomicinas, trometamolis, fluorokvinolonai (norfloksacinas) ir nitrofurantoinas;
    • Esant lytiškai plintančioms infekcijoms (LPI), pasirinkimo vaistai yra makrolidai (josamicinas, azitromicinas, midekamicinas), tetraciklinai (doksiciklinas), fluorchinolonai (moksifloksacinas, levofloksacinas, ofloksacinas).
  • Antivirusinis pasikartojančio cistito gydymas moterims, kai nustatomas lytinių organų pūslelinė: acikloviras, valacikloviras, famcikloviras.
  • Imunobioterapija su Uro-Vaxom.

Vienas perspektyviausių vaistų yra „Lavomaks“ (tiloronas) – sintetinis mažos molekulinės masės interferono induktorius, veiksmingas vartojant per burną. Vaistas turi imunomoduliacinį ir antivirusinį poveikį. Duomenys apie „Lavomaks“ imunomoduliacinį poveikį rodo, kad jį tikslinga vartoti sergant įvairiomis infekcinėmis ir neinfekcinėmis ligomis, lydimomis imunodeficito būsenomis, ypač lėtiniu pasikartojančiu cistitu. Imunomoduliacinis vaisto aktyvumas taip pat pasireiškia padidėjusiu ląstelinio imuniteto ryšio aktyvumu.

Kompleksinės terapijos metu vaistas Lavomaks skatina greitesnį klinikinių cistito požymių išnykimą.

Vaisto Lavomaks įtraukimas į lėtinio cistito terapiją padeda sumažinti recidyvų dažnį.

Vaistas nėra biotransformuojamas ir nesikaupia organizme.

Lavomaks cistitui skiriamas pagal šią schemą: pirmą dieną, 0,125 g 2 kartus, po to 0,125 g kas 48 valandas. Gydymo kursas yra 1,25 g (10 tablečių). Tada vaistas skiriamas profilaktiškai, 0,125 g vieną kartą per savaitę 6 savaites. Profilaktinio gydymo kursas yra 0,75 g.

Herpes infekcijos gydymui Lavomaks skiriamas pagal šią schemą: 0,125 g pirmąsias dvi dienas, po to 0,125 g po 48 valandų. Kurso dozė yra 2,5 g.

Chlamidinės infekcijos gydymui naudokite tokį režimą: pirmąsias dvi dienas gerkite po 0,125 g per dieną, vėliau – po 48 valandų. Kursas – 1,25 g.