Pasikartojantis moterų cistitas - priežastys ir patogenezė

Daugiau nei 95 % nesunkių šlapimo takų infekcijų sukelia vienas mikroorganizmas. Dažniausi sukėlėjai yra gramneigiamos enterobakterijos, dažniausiai Escherichia coli (70–95 % atvejų). Antras pagal dažnumą aptinkamas sukėlėjas yra Staphylococcus saprophyticus (5–20 % visų nesunkių šlapimo takų infekcijų), kuris šiek tiek dažniau išskiriamas jaunoms moterims. Daug retesnės pasikartojančio cistito priežastys moterims yra Klebsiella spp. arba Proteus mirabilis. 1–2 % atvejų nesunkių šlapimo takų infekcijų sukėlėjai yra gramteigiami mikroorganizmai (B ir D grupės streptokokai). Cistito sukėlėjais gali būti Mycobacterium tuberculosis ir retai – blyškioji treponema. Tačiau 0,4–30 % atvejų pacientų šlapime patogeninės mikrofloros nerandama. Neabejotinai svarbų vaidmenį moterų uretrito ir cistito etiologijoje vaidina urogenitalinė infekcija (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis). Yra mokslinių įrodymų, kad, pavyzdžiui, U. urealiticum, kaip taisyklė, savo savybes realizuoja kartu su kitais patogeniniais (oportunistiniais) mikroorganizmais, o uždegiminio proceso vystymasis priklauso nuo išplitimo masyvumo. Šiuo atžvilgiu didelę reikšmę turi duomenys, rodantys, kad maždaug 80 % sveikų lytiškai aktyvaus amžiaus moterų urogenitalinius organus kolonizuoja U. urealiticum, kuris, matyt, kai kuriais atvejais gali realizuoti patogenines savybes. Ureaplazmos infekcija atlieka savotiško laidininko vaidmenį, palengvindama urogenitalinių organų užteršimą oportunistiniais mikroorganizmais (endogeniniais ir egzogeniniais) ir pastarųjų savybių realizavimą.

Nesudėtingoms šlapimo takų infekcijoms būdingas pasikartojimas, kuris 90 % atvejų yra susijęs su pakartotine infekcija. Nustatyta, kad 50 % moterų po cistito epizodo liga atsinaujina per metus, 27 % jaunų moterų liga atsinaujina per 6 mėnesius, o 50 % pacienčių liga atsinaujina daugiau nei tris kartus per metus. Tokį didelį pasikartojimo dažnį galima paaiškinti šiais veiksniais:

• moters kūno anatominės ir fiziologinės savybės - trumpa ir plati šlaplė, artumas prie natūralių infekcijos rezervuarų (tiesiosios žarnos, makšties);
• dažnos gretutinės ginekologinės ligos, uždegiminiai procesai makštyje, hormoniniai sutrikimai, sukeliantys makšties disbiozę ir patogeninės mikrofloros dauginimąsi joje;
• genetinis polinkis;
• gramneigiamų mikroorganizmų, sukeliančių infekcinį procesą šlaplėje ir šlapimo pūslėje, gebėjimas prilipti prie epitelio ląstelių, naudojant fimbrijas ir villi;
• Lytinių santykių dažnumas ir naudojamų kontraceptikų savybės.

Išsamiausia cistito klasifikacija laikoma AV Lyulko, kurioje atsižvelgiama į etiologiją ir patogenezę, uždegiminio proceso paplitimo laipsnį, ligos klinikinį vaizdą ir morfologinius pokyčius šlapimo pūslės sienelėje.

Pagal pasikartojančio cistito patogenezės ypatumus moterims:

• pirminis:
• antrinis.
• cheminė medžiaga;
• terminis;
• toksiškas;
• vaistas;
• neurogeninis;
• spinduliuotė;
• involiucinis;
• pooperacinis;
• parazitinis:
• virusinis.

Pasroviui:

• aštrus;
• lėtinis (latentinis, pasikartojantis).

Pagal uždegiminio proceso paplitimą:

• išsklaidytas:
• židinio (gimdos kaklelio, trigonitas).

Priklausomai nuo morfologinių pokyčių pobūdžio ir gylio:

• Aštrus:
  • katarinis;
  • hemoraginis;
  • granuliacija:
  • fibrininis:
  • opinis;
  • gangreninis;
  • flegmoninis.
• Lėtinis:
  • katarinis;
  • opinis;
  • polipinis;
  • cistinė;
  • inkrustacija;
  • nekrotinis.

Siūloma tokia lėtinio cistito klasifikacija.

• Lėtinis latentinis cistitas:
  • lėtinis latentinis cistitas su stabilia latentine eiga (nėra nusiskundimų, laboratorinių ir bakteriologinių duomenų, uždegiminis procesas nustatomas tik endoskopiškai);
  • lėtinis latentinis cistitas su retais paūmėjimais (ūminio tipo uždegimo aktyvacija, ne daugiau kaip kartą per metus);
  • latentinis lėtinis cistitas su dažnais paūmėjimais (du kartus per metus ar dažniau, kaip ūminis ar poūmis cistitas).
• Lėtinis cistitas (nuolatinis) pats savaime - teigiami laboratoriniai ir endoskopiniai duomenys, nuolatiniai simptomai, jei nėra šlapimo pūslės rezervuaro funkcijos pažeidimo.
• Intersticinis cistitas (IC) yra nuolatinis skausmo sindromas, ryškūs klinikiniai simptomai, kartais sumažėjusi šlapimo pūslės rezervuarinė funkcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intersticinis cistitas

Intersticinis cistitas yra nepriklausoma nozologinė forma, kurią reikia atskirai apsvarstyti.

Vienas iš dažnesnės šlapimo pūslės infekcijos ir cistito išsivystymo moterims paaiškinimų laikomas jų šlapinimosi ypatumu: šlapimo rotacinė hidrodinamika šlapimo pūslės ištuštinimo metu gali būti lydima šlapimo pūslės infekcijos (uretrovezinio refliukso).

Rusijos tyrėjų duomenimis, iki 59 % moterų, kenčiančių nuo lėtinio nespecifinio apatinių šlapimo takų uždegimo, turi infravezikinės obstrukcijos požymių. Daugeliu atvejų obstrukcijos zona yra lokalizuota šlapimo pūslės kaklelyje ir proksimalinėje šlaplės dalyje. Yra tyrimų, kurie rodo fibroepitelinių polipų, sukeliančių IVO, vaidmenį, dėl kurio moterims, sergančioms ilgalaikiu cistitu, atsiranda antriniai šlapimo pūslės divertikulai, ureterohidronefrozė, lėtinis pielonefritas. Chlamidijos ir mikoplazma gali sukelti ūmines ir lėtines cistito formas, lydimas proliferacinių gleivinės pokyčių. Eksperimentu įrodyta, kad U. urealiticum patekimas į žiurkių šlapimo pūslę sukelia uždegiminio proceso vystymąsi, lydimą struvitinių šlapimo pūslės akmenų susidarymo ir gleivinės pažeidimo, daugiausia hiperplazinio pobūdžio. Be to, eksperimentiškai ir kliniškai įrodytas urogenitalinių infekcijų vaidmuo pasikartojančio cistito ir neobstrukcinio pielonefrito etiologijoje moterims. Remiantis kai kuriais duomenimis, urogenitalinės infekcijos PGR metodu buvo nustatytos 83% pacientų, sergančių pielonefritu, ir 72% pacientų, sergančių pasikartojančiu cistitu. Kylančios šlapimo pūslės infekcijos moterims koncepciją patvirtina daugybė užsienio ir šalies tyrėjų.

Įvairių priežasčių sukeltas lytinių organų gleivinės barjerinių savybių pažeidimas, urogenitalinių infekcijų buvimas, gretutinės ginekologinės ligos, sukelia šių zonų bakterijų kolonizaciją ir sudaro sąlygas infekcijos rezervuaro susidarymui išorinėje šlaplės angoje, o dažnai ir distalinėje jos dalyje. Atsižvelgiant į gretutines moterų lytinių organų infekcines ligas, galima daryti prielaidą apie antiinfekcinių atsparumo faktorių dekompensacijos tikimybę ir sąlygų mikroorganizmų, įskaitant U. urealiticum, invazijai į šlapimo pūslę sudarymą.

Bakterijų invazija į šlapimo pūslę nelaikoma pagrindine uždegiminio proceso vystymosi sąlyga, ir tai patvirtina klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai. Moterų šlapimo pūslė pasižymi dideliu atsparumu, kurį lemia daugybė antibakterinių mechanizmų, kurie nuolat ir efektyviai veikia sveikų moterų organizme. Urotelis gamina ir išskiria ant paviršiaus mukopolisacharidinę medžiagą, kuri padengia ląstelės paviršių ir sudaro apsauginį sluoksnį, veikiantį kaip antiadhezinis faktorius. Šio sluoksnio susidarymas yra nuo hormonų priklausomas procesas: estrogenai veikia jo sintezę, progesteronas – jo sekreciją epitelio ląstelėse. Normaliomis sąlygomis šlapimas turi bakteriostatinį poveikį, kurį lemia žema pH vertė, didelė karbamido koncentracija ir osmoliariškumas. Be to, šlapime gali būti specifinių arba nespecifinių bakterijų augimo inhibitorių IgA, G ir sIgA.

Tačiau bakterijų prilipimas prie uroepitelinių ląstelių yra vienas iš svarbių patogeninių veiksnių, lemiančių šlapimo takų infekcijos vystymąsi. Tai pasireiškia dviem būdais:

• sambūvis su šeimininko ląstele per vieningą glikokaliksą (išlikimas);
• glikokalikso pažeidimas ir sąlytis su ląstelės membrana.

Prilipę mikroorganizmai paprastai neaptinkami, nes jie nesukuria kolonijų maitinamosiose terpėse. Todėl jų dalyvavimas pasikartojančių infekcijų vystymesi yra nepakankamai įvertinamas. Uropatogeninės E. coli padermės turi baltymų struktūras (adhezinus, pilinus), atsakingas už bakterijų adhezinį gebėjimą. Mikroorganizmai jungiasi tarpusavyje per fimbrijas ir perneša genetinę medžiagą – plazmides, kuriomis transportuojami visi virulentiškumo faktoriai. Uropatogeninės E. coli padermės skiriasi adhezinais (fimbriniais ir nefimbriniais). Įvairūs adhezinų tipai (P, S, AFA) yra tropiniai skirtingų tipų epiteliui. E. coli padermės – adhezino P nešėjos – tvirtai auga kartu su pereinamuoju ir plokščiuoju šlaplės epiteliu ir demonstruoja tropizmą inkstų parenchimos atžvilgiu. Viena uropatogeninės E. coli padermė gali sintetinti genetiškai skirtingus adhezinus. Bakterijų apsauginių savybių įvairovė lemia mikroorganizmų išlikimo žmogaus urogenitalinėje sistemoje galimybę. Makroorganizmo genetiniai veiksniai lemia polinkį į pasikartojančią šlapimo takų infekciją ir specifinių receptorių, skirtų įvairiems mikroorganizmams, buvimą gleivinėse.

Moterims, kurioms lytinių santykių metu pasireiškia „šlaplės vaginalizacija“, gali būti pažeistas šlaplės epitelio sluoksnis, dėl ko susidaro sąlygos jį kolonizuoti žarnyno ir makšties mikroflorai. Norint atmesti šlaplės išorinės angos vietos sutrikimus, pacientę turėtų apžiūrėti ginekologas. Klinikinis tyrimas taip pat apima makšties prieangio gleivinės, šlaplės išorinės angos būklės įvertinimą, jos topografijos nustatymą O'Donnelio testu (į introitus įkišti plaštakos smiliai ir viduriniai pirštai išskleidžiami į šonus ir vienu metu spaudžiama užpakalinė makšties sienelė). Tuo pačiu metu įvertinamas himenalinio žiedo likučių standumas, sukeliantis šlaplės intravaginalinį poslinkį lytinių santykių metu, taip pat jo išsiplėtimas (nuolatinės apatinių šlapimo takų infekcijos veiksnys, prisidedantis prie lėtinio cistito išsivystymo ir dažno pasikartojimo). Šlaplės ir parauretrinių audinių būklė įvertinama palpacijos būdu.

15 % atvejų dažną skausmingą šlapinimąsi gali sukelti vaginitas.

Antibakterinio gydymo nepagrįstumas ir neracionalumas yra veiksniai, lemiantys proceso lėtinimą ir imunoreguliacijos mechanizmų sutrikimus. Pakartotinis tos pačios grupės antibiotikų skyrimas lemia atsparių padermių susidarymą.

Gana dažnai cistito atsiradimas yra susijęs su šlapimo pūslės kateterizacija po chirurginių intervencijų. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į pernelyg dažnų procedūrų, atliekamų be pakankamų indikacijų, pavojų. Intravezikinės manipuliacijos (pvz., šlapimo paėmimas kateteriu bakteriologinei analizei) taip pat gali sukelti lėtinio cistito, kurį sunku gydyti ir kurį sukelia polimikrobinė ligoninės mikroflora, atsiradimą.

Lėtinis cistitas gali pasireikšti šlapimo pūslės navikų, centrinės parezės, šlaplės striktūrų, tuberkuliozės ir praeities traumų fone.

Lėtinio cistito atveju patologiniame procese paprastai dalyvauja visi trys šlapimo pūslės sienelės sluoksniai, todėl pastarasis smarkiai sustorėja. Šlapimo pūslės fiziologinis pajėgumas yra žymiai sumažėjęs. Kaip ir ūminio cistito atveju, patologiniai pokyčiai užima Lieto trikampį ir šlapimo pūslės dugną, daugiausia lokalizuodamiesi aplink jos burną ir kaklą.