Pasiruošimas endoskopijai dėl kraujavimo iš virškinamojo trakto

Pasirengimas fibroendoskopijai virškinimo trakto kraujavimo atveju atliekamas gaivinimo metu. Anestezija turėtų būti atliekama priklausomai nuo paciento būklės. Dažniausiai naudojama vietinė nejautra, tačiau taip pat taikoma bendroji nejautra (endotrachėjinė ir intraveninė). Pacientams, linkusiems į nekontroliuojamą vėmimą, patartina atlikti tyrimą taikant endotrachėjinę nejautrą – siekiant išvengti regurgitacijos. Pacientams, kuriems yra patologinė tyrimo baimė, ir epilepsija, psichikos sutrikimais sergantiems pacientams tyrimas atliekamas taikant intraveninę nejautrą.

Tyrimas turėtų būti atliekamas ant funkcinio stalo. Tyrimo metu pacientas guli ant kairiojo šono. Skrandžio plovimo prieš endoskopiją klausimas yra diskutuotinas. Skrandžio plovimas ne visada būtinas: pirma, mažąjį išlinkį ir antralinį pjūvį galima ištirti net ir turint pakankamą kiekį kraujo; antra, maždaug 10 % pacientų, sergančių kraujuojančia dvylikapirštės žarnos opa, skrandyje nėra kraujo, nes nesant šviežio kraujavimo epizodų, kraujas iš skrandžio į žarnyną gana greitai patenka; trečia, skrandžio plovimas ne visada veiksmingas, nes didelius kraujo krešulius sunku sutraiškyti, jie nepraeina pro zondą ir jį užkemša. Be to, plovimo metu skrandyje gali kauptis vanduo, todėl jį sunku apžiūrėti, o plovimo zondas gali pažeisti gleivinę, todėl sunku rasti pagrindinį kraujavimo šaltinį. Skrandžio plovimo poreikis turėtų būti nustatytas endoskopijos metu ir pasireiškia:

1. jei dėl didelio kiekio skysto kraujo ir jo krešulių neįmanoma atlikti skrandžio revizijos;
2. jei tyrimas buvo neįtikinamas dėl daugybės mažų krešulių ir raudono kraujo ant organo sienelių;
3. kai aptinkamas vienas paviršinis kraujavimo šaltinis (ūminė opa arba erozija) ir didelis kraujo kiekis organe neleidžia išsamiai ištirti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelių ir atmesti kitų kraujavimo šaltinių buvimo;
4. kilus menkiausiai abejonei dėl pirminio tyrimo kokybės.

Kai kraujavimo šaltinis lokalizuotas stemplėje, kraujas suteka į skrandį ir mažai trukdo stemplės apžiūrai. Jei pusė skrandžio tūrio užpildyta krauju ar skysčiu, sunku atlikti kokybišką visos gleivinės tyrimą. Tokiais atvejais skrandį būtina ištuštinti.

Jei skystas kraujas ir dideli kraujo krešuliai užima mažiau nei pusę ištiesinto skrandžio tūrio, išsamų tyrimą galima atlikti keičiant paciento padėtį. Pakėlus stalo kojūgalį, dugno ir didesnio išlinkimo srityje susikaupęs turinys netrukdo apžiūrėti kitų skrandžio dalių, o pakėlus stalo galvūgalį, tyrimui atlaisvinamos proksimalinės skrandžio dalys. Maži kraujo krešuliai gleivinės paviršiuje lengvai nuplaunami vandens srove iš kateterio.

Dvylikapirštės žarnos tyrimą ypač apsunkina kraujo krešuliai dėl mažo jos dydžio. Jei kraujo krešulys iš skrandžio pateko į dvylikapirštę žarną, jį galima lengvai nuplauti nuo gleivinės vandens srove arba perkelti biopsijos žnyplėmis. Jei bent opos defekto kraštas yra uždengtas krešuliu, diagnozė aiški ir krešulio judinti nereikia.

Geriau skrandį plauti lediniu vandeniu (+4-6 laipsnių). Žiemą į vandentiekio vandenį įberkite 1/3 smulkinto ledo, vasarą - 2/3 arba 3/4 smulkinto ledo. Vanduo bus paruoštas per 10 minučių. Tai suteikia hipoterminį poveikį kraujuojantiems indams. Patartina įdėti medžiagų, kurios stiprina hemostazę.

250–300 ml reikia suleisti vieną kartą. Ją reikia švirkšti lėtai, naudojant „Janet“ švirkštą. Evakuacija turi būti atliekama gravitacijos būdu praėjus 1–1,5 minutės po vandens susilaikymo skrandžio spindyje. Aktyvi evakuacija be vandens susilaikymo skrandžio spindyje skatina padidėjusį kraujavimą ir nepakankamą hipoterminį poveikį. Naudojamas tik storas skrandžio vamzdelis, per kurį galima pašalinti mažus krešulius. Skrandžio plovimo laikas turi atitikti plovimo vandens spalvos aktyvumo pokytį. Jei per 10–15 minučių nėra polinkio balintis, plovimas nutraukiamas – reikalinga radikalesnė pagalba. Jei yra polinkis balintis, plovimas tęsiamas iki 30–40 minučių. Vandens kiekis yra iki 10 litrų. Bet koks plovimas, kai kraujavimas tęsiasi, turėtų būti derinamas su bendra hemostazine terapija.

Būtina atsižvelgti į tai, kad kraujavimo metu pakinta organų gleivinės endoskopinis vaizdas. Tai lemia, viena vertus, plonas kraujo ir fibrino sluoksnis ant sienelių, sugeriantis didelį kiekį šviesos spindulių, kita vertus, gleivinės blyškumas dėl išsivysčiusios pohemoraginės anemijos. Nesant anemijos kraujavimo įkarštyje, plonas kraujo sluoksnis, dengiantis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę, suteikia jai rausvą spalvą ir maskuoja defektus. Sergant vidutinio sunkumo ir sunkia anemija, gleivinė, priešingai, tampa blyški, matinė, negyva, uždegiminė hiperemija aplink kraujavimo šaltinį sumažėja ir visiškai išnyksta. Kontrasto tarp „sergančių“ ir „sveikų“ audinių sumažėjimas ir išnykimas sukelia vienodą gleivinės spalvą, o tai apsunkina kraujavimo šaltinio paiešką ir iškreipia endoskopinį vaizdą. Tai gali sukelti diagnostinių klaidų: arba kraujavimo šaltinio negalima aptikti (dažniau esant paviršinėms opoms – erozijoms, ūminėms opoms), arba jis neteisingai interpretuojamas (esant gerybinėms ir piktybinėms opoms).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Stemplės varikozės venos

Daugeliu atvejų pacientai, sergantys stemplės varikoze, niekada nekraujuoja iš jų. Tačiau kai jos kraujuoja, jis paprastai būna sunkesnis nei kraujavimas iš kitų viršutinės virškinimo trakto dalies šaltinių.

Endoskopiškai diagnozė nekelia abejonių, jei tyrimo metu aptinkamos kraujuojančios stemplės venų varikozės. Preliminari diagnozė – kraujavimas iš tokių venų – gali būti nustatyta tais atvejais, kai stemplėje aptinkamos venų varikozės ir nerandama kitų galimų kraujavimo šaltinių nei skrandyje, nei dvylikapirštėje žarnoje. Šviežių plyšimų pėdsakai (pigmentinės dėmės ant išsiplėtusių venų paviršiaus) yra papildomas neseniai prasidėjusio kraujavimo iš stemplės venų varikozės įrodymas.

Tęsiantis kraujavimui, endoskopinio tyrimo metu stemplėje aptinkamas didelis kiekis skysto kraujo. Siekiant nepažeisti gleivinės, tyrimas atliekamas minimaliai įpučiant oro, o per biopsijos kanalą įkišamas kateteris arba praplovimui naudojamas švirkštas. Ezofagoskopijos metu matoma kraujo srovelė arba lašas nuo varikozinio kamieno paviršiaus, o tai apsunkina tyrimą. Gleivinės defektas paprastai nematomas. Varikozinis kamienas gali būti vieno išilginio kamieno, einančio nuo krūtinės ląstos vidurio iki kardijos, arba 2, 3 ar 4 kamienų formos. Atskiri varikoziniai mazgai paprastai nesukelia gausaus kraujavimo. Sustabdžius kraujavimą, venos gali sugriūti ir būti prastai diferencijuojamos (kraujo išskyros).

Kai stemplės gleivinėje nėra defektų, o skrandžio ir dvylikapirštės žarnos tyrimas neatskleidžia patologijos ir įtariama stemplės venų varikozė, galima atlikti stemplės venų užpildymo tyrimą: į skrandį įkišamas endoskopas, jo galas sulenkiamas prie kardijos ir laikomas 1,5–2,0 minutės, tada galas ištiesinamas, endoskopas ištraukiamas į apatinę krūtinės ląstos stemplės dalį ir stemplės venas, stebimas stemplės venų užpildymas (tik jei stemplės gleivinėje nėra defektų). Kraujavimo kiekį galima įvertinti pagal fibrino sankaupas ant veninių kamienų viršūnių; defekto zonoje iki periferijos gali būti intramukozinių hematomų.

Kraujavimą iš stemplės varikozinių venų geriausiai stabdo endoskopinė skleroterapija arba endoskopinė kraujuojančių varikozinių venų ligavimas. Skleroterapijai naudojamas 5 % varikocido tirpalas, 1 % arba 3 % trombovaro tirpalai arba 1 % natrio tetradecilsulfato tirpalas. Vena praduriama vizualiai kontroliuojant žemiau kraujavimo šaltinio ir į ją suleidžiama 2–3 ml sklerozuojančio preparato. Tada vena praduriama virš kraujavimo vietos ir į ją suleidžiamas toks pat preparato kiekis.

Po to venos atkarpa tarp punkcijos taškų kurį laiką spaudžiama endoskopo distaliniu galu, taip užkertant kelią vaisto plitimui išilgai kraujagyslių anastomozės į viršutinę tuščiąją veną. Endoskopinio tyrimo metu negalima trombuoti daugiau kaip dviejų ar trijų varikozinių venų, nes visiškas nutekėjimo per stemplės venas nutraukimas prisideda prie reikšmingo veninio slėgio padidėjimo širdies srityje, o tai gali sukelti gausų kraujavimą iš šios srities varikozinių venų. Pakartotinė likusių stemplės varikozinių venų skleroterapija atliekama po 2-3 dienų, o gydymo kursas apima 3-4 seansus. Gydymo veiksmingumas stebimas po 10-12 dienų naudojant rentgeno ir endoskopinius tyrimus.

Atliekant skleroterapiją, maždaug 20% atvejų atsiranda įvairių komplikacijų, tokių kaip išopėjimas, striktūros išsivystymas, stemplės motoriniai sutrikimai ir mediastinitas.

Endoskopinis kraujavimo iš stemplės varikozinių venų ligavimas taip pat yra gana efektyvus, o komplikacijų dažnis yra žymiai mažesnis. Abi manipuliacijos, kartojamos 5 ar daugiau kartų per 1-2 savaites, veda prie varikozinių venų išnykimo ir sumažina pasikartojančio kraujavimo tikimybę.

Kraujavimui sustabdyti taip pat naudojama balioninė tamponada kraujuojančioms stemplės varikozinėms venoms. Šiuo tikslu naudojami Sengstaken-Blakemore stemplės ir skrandžio vamzdeliai arba Minesotos-Linton skrandžio vamzdeliai. Teisingai sumontuoti vamzdeliai daugeliu atvejų leidžia sustabdyti kraujavimą. Tačiau atleidus manžetes, jis dažnai kartojasi. Dėl didelio galimų komplikacijų dažnio šiuos vamzdelius turėtų naudoti tik gydytojai, turintys pakankamai patirties juos montuojant.

Mallory-Weiss sindromas

Mallory-Weiss sindromas dažniausiai pasireiškia žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, vėmimo judesiais dėl nekoordinuotų skrandžio sienelių susitraukimų. Kraujavimas atsiranda dėl gleivinės įtrūkimų, esančių giliai tarp išilginių raukšlių esančiuose grioveliuose. Jie visada yra palei stemplės užpakalinę sienelę ir kardiostemplės jungtį, nes juos sukelia gleivinės ryšys su submukoziniu sluoksniu. Gleivinės plyšimai atrodo kaip išilginės, iki 2-3 ir net 4-5 cm ilgio ir iki 1-5 mm pločio žaizdos, rausvos spalvos, linijinės formos. Dažniausiai plyšimai būna pavieniai, bet gali būti ir keli. Plyšimų apačioje prisipildo kraujo krešulių, iš kurių teka šviežias kraujas. Gleivinė žaizdų kraštuose prisisotina kraujo.

Tikslinio plovimo metu pašalinamas kraujas ir atidengiamas gleivinės defektas. Plyšimai gali apimti gleivinės, poodinio ir raumeninio sluoksnius, kartais stebimi visiški sienelės plyšimai. Plyšimo kraštų sluoksniavimasis lengvai nustatomas vidutiniškai nuolat įleidžiant orą į skrandį, nors taikant šią techniką kyla padidėjusio ar atsinaujinusio kraujavimo rizika.

Žaizdos kraštai išsišakoja, o jos sienelės yra atviros. Žaizdos gilumoje galima pamatyti atskiras raumenų skaidulas su pažeistomis ir išsaugotomis struktūromis, kurios yra išmestos siaurų juostelių pavidalu tarp sienelių.

Kraujavimas retai būna intensyvus. Endoskopinio tyrimo metu jį paprastai galima patikimai sustabdyti skleroterapiniu, elektro- arba fotokoaguliaciniu metodu. Jei nuo kraujavimo praėjo pakankamai ilgas laikas (4–7 dienos), tai endoskopijos metu randamos išilginės gelsvai baltos juostelės – gleivinės žaizdos, padengtos fibrinu. Jos atrodo kaip grioveliai su žemais kraštais. Įsiurbus oro, jų paviršius nedidėja. Gilūs skrandžio sienelės plyšimai užgyja per 10–14 dienų, dažnai susidarant išilginiam gelsvam randui, o paviršiniai – per 7–10 dienų, nepalikdami jokių pėdsakų.

Gleivinės plyšimai gali atsirasti ne tik sergant Mallory-Weiss sindromu, bet ir dėl trauminės kilmės.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kraujavimas iš naviko

Kraujavimas iš naviko gali būti gausus, tačiau retai užsitęsia, nes navike nėra pagrindinių kraujagyslių. Navikų išvaizda nėra sudėtinga, tačiau kartais jie gali būti visiškai padengti kraujo krešuliais išilgai didelio išlinkimo ir būti nematomi. Gleivinė virš gerybinių navikų yra paslanki. Ne visada patartina atlikti biopsiją, bet jei imate, tai iš tų vietų, kur nėra irimo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kraujavimas iš opos

Ūminių opų endoskopinės diagnostikos efektyvumas yra didesnis, kuo mažiau laiko praėjo nuo kraujavimo pradžios ir kuo mažiau išreikšta pohemoraginė anemija. Endoskopijos diagnostinės vertės mažėjimas laikui bėgant paaiškinamas greitu paviršinių opų gijimu, uždegiminės hiperemijos išnykimu aplink defektą ir kraujavimo požymių nebuvimu tyrimo metu. Ūminės erozijos gali epitelizuotis per 2–5 dienas. Lėtinių opų, kaip skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujavimo priežasčių, diagnostika daugeliu atvejų nėra sudėtinga dėl joms būdingų endoskopinių požymių. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas trombuotų kraujagyslių aptikimui defektų apačioje, o tai leidžia nustatyti pasikartojančio kraujavimo riziką. Lėtinių opų su kraujavimu iš jų endoskopinio vaizdo ypatumas yra tas, kad sumažėja opų gylis ir kraštų aukštis, randai prastai matomi. Šie pokyčiai yra diagnostinių klaidų priežastis: lėtinės opos vertinamos kaip ūminės. Kraujuojanti opa gali būti padengta laisvu kraujo krešuliu arba hemolizuotu krauju, todėl ją sunku atpažinti. Kai matomas bent opos kraštas, diagnozė nekelia abejonių. Kraujuojant iš dvylikapirštės žarnos svogūnėlio opos, kraujas iš svogūnėlio teka per prievartį į skrandį, ko nebūna kraujavimo iš skrandžio opos atveju. Esant gausiam kraujavimui, opos nematyti.

Norint nustatyti kraujavimo lėtinių opų, endoskopinių skrandžio opų, gydymo taktiką, kraujavimo apraiškos skirstomos į tipus pagal Forrestą:

• IA - reaktyvinis arterinis kraujavimas iš opos,
• IB - kraujo prasiskverbimas iš opos defekto,
• IC - kraujas gaunamas iš po sandariai pritvirtinto krešulio,
• IIA - opa su trombuotu indu apačioje,
• IIB - fiksuoto kraujo krešulio buvimas,
• IIC - maži trombuoti indai opoje,
• III – nėra kraujavimo požymių (defektas po fibrinu).

Esant Forrest IA endoskopiniam vaizdui, indikuotina skubi chirurginė operacija. Esant IB, galimi bandymai endoskopiškai sustabdyti kraujavimą (elektrokoaguliacija, injekcija), tačiau jei bandymai nesėkmingi, endoskopuotojas turi laiku užleisti vietą chirurgui chirurginiam kraujavimo sustabdymui.

Reikėtų pažymėti, kad šis metodas yra šiek tiek supaprastintas, nes galimas pasikartojančio kraujavimo išsivystymas ir tinkamos gydymo taktikos pasirinkimas gali būti vertinamas pagal pačios lėtinės opos atsiradimą endoskopinio tyrimo metu. Esant opai su švariu balkšvu pagrindu, pasikartojančio kraujavimo tikimybė yra mažesnė nei 5%, o jei opos krateris turi plokščius pigmentuotus kraštus – maždaug 10%. Esant fiksuotam kraujo krešuliui, kurio negalima nuplauti nuo opos pagrindo, pasikartojančio kraujavimo rizika yra 20%, o jei virš aiškiai matomo indo aptinkamas didelis kraujo krešulys, pasikartojančio kraujavimo tikimybė padidėja iki 40%.

Jei endoskopijos metu nustatomas tęstinis arterinis kraujavimas ir bendra paciento būklė išlieka stabili, tais atvejais, kai endoskopinė hemostazė neatliekama, kraujavimo tęsimosi ar pasikartojimo tikimybė yra 80 %. Tokiu atveju, esant kiekvienam iš aukščiau išvardytų endoskopinių požymių, vėlesnių kraujavimo pasikartojimo rizika padidėja maždaug 2 kartus. Taigi, aprašytos lėtinės opos endoskopinės charakteristikos yra labai patogūs morfologiniai požymiai kraujavimo pasikartojimo tikimybei įvertinti.

Pacientams, sergantiems pepsine opa ir turintiems lėtinę skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opą su skaidriu balkšvu pagrindu arba plokščiais pigmentiniais kraterio kraštais, specialaus gydymo nereikia. Daugelis tyrimų parodė didelį endoskopinio gydymo metodų efektyvumą pacientams, kuriems opos dugne matomas kraujagyslė arba tebekraujuoja. Dažniausiai endoskopinio gydymo metodai yra adrenalino, praskiesto santykiu 1:10 000, injekcijos į opos kraštus, po to atliekama elektrotermokoaguliacija mono- arba bipoliniu elektrodu. Tokiu atveju reikia krešėti audinį (opos dugną ir kraštą), esantį šalia kraujagyslės. Tokiu atveju terminės nekrozės zona plinta į kraujagyslę, sukeldama joje trombo susidarymą ir sustabdydama kraujavimą. Tiesiai kraujagyslės krešėti neįmanoma, nes susidaręs šašas „privirinamas“ prie elektrotermozondo ir kartu su juo nuplėšiamas nuo kraujagyslės, sukeldamas kraujavimą. Po tokio gydymo maždaug 20 % pacientų pasireiškia pasikartojantis kraujavimas. Elektrotermokoaguliacija taip pat gali būti taikoma, kai aptinkama trombuota kraujagyslė, siekiant padidinti trombo ilgį ir sumažinti pasikartojančio kraujavimo riziką. Šiuo atveju taip pat būtina koaguliuoti audinius aplink indą.

Jei pacientams, kuriems yra didelė chirurginio gydymo rizika, pasikartojantis kraujavimas, galima bandyti antrą kartą atlikti endoskopinę hemostazę. Likusiems pacientams indikuotinas chirurginis gydymas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kraujavimas iš erozijų

Jei erozijos yra virš didelių kraujagyslių, jos gali būti masyvios. Erozijos atrodo kaip paviršiniai gleivinės defektai, apvalios arba ovalios formos. Gleivinės infiltracija, kaip opų atveju, nepastebėta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemoraginis gastritas

Dažniausiai jis išsivysto proksimalinėse skrandžio dalyse. Gleivinė yra padengta krauju, kuris lengvai nuplaunamas vandeniu, tačiau iš karto atsiranda kraujo „rasos lašai“, kurie visiškai padengia gleivinę. Gleivinėje nėra jokių defektų. Po ankstesnio kraujavimo matomi taškiniai intramukoziniai kraujavimai, kurie kartais, susiliedami į laukus, sudaro intramukozines hematomas, tačiau jų fone matomi taškiniai hemoraginiai intarpai.

Kraujavimas mezenterinės trombozės atveju

Skirtingai nuo opos, esant mezenterinei trombozei skrandyje nėra kraujo krešulių, nors kraujas teka. Jis atrodo kaip „mėsos likučiai“ ir lengvai išsiurbiamas. Dvylikapirštės žarnos gleivinėje paprastai nėra jokių defektų. Endoskopą reikia įkišti į nusileidžiančiąją dvylikapirštės žarnos dalį, kraują reikia išsiurbti ir stebėti iš ten, iš kur jis pateko: jei iš distalinių dalių – kraujavimas dėl mezenterinės trombozės.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Osler liga

Sustabdžius kraujavimą, matomos keisčiausios formos intramukozinės hematomos arba hemoraginiai spinduliai, besitęsiantys nuo periferijos iki pagrindinės zonos. Dydžiai nuo 2-3 iki 5-6 mm. Intramukozinės hematomos lokalizuojasi ne tik skrandžio gleivinėje, bet ir dvylikapirštės žarnos, stemplės ir burnos ertmės gleivinėse.

Kraujavimas iš kepenų

Hemobilijos forma, retai lydima kraujo refliukso į skrandį, dažniausiai dvylikapirštėje žarnoje. Klinikiniai požymiai melenos forma. Nesant matomų kraujavimo priežasčių, ypač pacientams, patyrusiems traumą, patartina atidžiai apžiūrėti dvylikapirštės žarnos gleivinę ir pabandyti išprovokuoti kraujo išsiskyrimą iš jos (paprašykite paciento aktyviai kosėti – padidėja intraabdominalinis slėgis). Apžiūrėkite endoskopu su šonine optika. Sergant hemobilija, dvylikapirštės žarnos lygyje stebimas kraujas ir hemoraginiai krešuliai.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]